Asuhan Keperawatan Kasus Pengkajian pasien

yang susah untuk melakukan aktivitas. Tanda-tanda vital pasien, TD=2000100 mmHg, HR=85xmenit, RR=20xmenit, Temp=36,5 C. Pengkajian riwayat kesehatan sekarang ditemukan data pasien sering merasa terganggu dalam melakukan mobilisasi, sehingga membuat pasien semakin susah dalam melakukan aktivitas karna ekstremitas sebelah kanan sudah tidak dapat lagi digerakkan. Jika pasien merasa lelah, biasanya pasien langsung istirahat di tempat tidur. Saat melakukan pengkajian didapati kekuatan otot dengan skala 4. Jika dilihat dari ekspresi wajah nya, pasien tampak tidak lelah ,karena selalu di opname di Rumah sakit beberapa tahun ini Pengkajian riwayat kesehatan masa lalu diperoleh data pasien pernah mangalami penyakit gula dengan kadar gula darah yang tinggi, KGD = 450. Pasien dibawa ke rumah sakit dan dilakukan pengobatan medis. Pasien pernah menggunakan insulin selama 1 bulan, tetapi pasien tidak meneruskannya karena tidak terlalu menghiraukan penyakitnya. Pasien kembali di rawat di rumah sakit karena kadar gula darah tinggi dan pasien kembali menggunakan insulin. Sampai saat ini penyakit gula yang diderita masih tetap dikontrol. Pengkajian riwayat kesehatan keluarga diperoleh data terdapat riwayat penyakit DM dari orangtua pasien, ibu pasien meninggal akibat Diabetes Melitus sedangkan ayah pasien meninggal akibat hipertensi yang berujung kepeda struk , saudara pasien anak ke 2,4,5 meninggal akibat menderita penyakit Diabetes Melitus, anak ke 6 meninggal karena kanker payudara dan saudara pasien yang ke 3 meninggal akibat jantung dan pasien mempunyai riwayat keturunan dari orang tua pasien . Pukul 12.00 WIB ditegakkan diagnosa keperawatan pertama yaitu gangguan mobilitas fisik. Kemudian dilakukan intervensi keperawatan pada pukul 12.30 WIB kepada pasien. Pukul 14.30 dilakukan evaluasi kepada pasien dengan intervensi keperawatan yang telah dilakukan sebelumnya dengan hasil gangguan mobilitas belum teratasi Tanggal 19 mei 2015 pukul 08.30-10.00 WIB dilakukan pemeriksaan fisik kepada pasien. Dalam pemeriksaan kepala dan rambut didapati bentuk kepala simetris, tidak ada benjolan pada ubun-ubun, kebersihan kepala terjaga. Rambut tumbuh merata, kulit kepala bersih dan tidak berminyak. Pada pemeriksaan wajah warna kulit tampak kuning langsat dengan struktur wajah oval dan simetris. Mata lengkap dan simetris, palpebra merah, lembab, konjungtiva anemis, sklera coklat muda, pupil coklat muda, kornea bulat merata, iris simetris berbatas jelas, ketajaman penglihatan kurang baik,karna ada penumpukan protein di sklera ,dilakukan visus pasien tidak mampu lagi melihat tanpa bantuan lensa, tekanan pada saat penekanan bola mata tidak terasa sakit. Saat pengkajian ditemukan juga adanya kantung mata bengkak, terdapat lingkar hitam pada mata, dan setelah dikaji pasien mengatakan susah tidur nyenyak, sering terbangun pada malam hari. Pada pemeriksaan hidung, posisi septum nasi simetris, lubang hidung normal, bersih dan tidak ada sumbatan, tidak ada pernafasan cuping hidung. Bentuk daun telingan normal, dan simetris, ukuran telinga simetris kiri dan kanan, lubang telinga paten dan bersih, ketajaman pendengaran baik. Pada pemeriksaan mulut dan faring didapati bahwa bibir tidak kering, keadaan gigi pasien tidak baik, pasien menggunakan gigi palsu, keadaan lidah bersih tidak ada jamur, pita suara baik. Posisi trachea normal, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, suara normal. Tidak ada pembesaran kelenjar limfe, tidak ada distensi vena jugularis, denyut nadi karotis teraba. Pada pemeriksaan integumen kebersihan integumen terjaga dengan baik karena pasien selalu dibantu keluarga untuk mandi. Akral hangat, warna kulit normal, tidak ada cianosis, turgor kulit kurang baik, CRT 5 detik, kelembaban kulit baik, kelainan pada kulit tidak ada kelainan pada kulit. Pada pemeriksaan thoraksdada normal, simetris, pernafasan frekuensi, irama 28xmenit dan tidak ada tanda kesulitan saat bernafas. Saat palpasi pemeriksaan paru gerak dada tampak normal, suara perkusi resonan dan saat auskultasi suara nafas vesikuler. Pada pemeriksaan jantung tidak didapati sianosis, tampak denyut jangtung pada celah intercosta 4, 5, 6 sebelah kiri, pulsasi teraba, suara dullnes saat perkusi, bunyi jantung 1 dan 2 normal, tidak ada bunyi tambahan. Abdomen terlihat normal, simetris, ditemukan pembesaran hati, ada nyeri saat di tekan bagian kuadran kanan bawah. Frekuensi peristaltik usus : 9xmenit. Perkusi suara abdomen timpani pemeriksaan kelamin dan daerah sekitarnya genitalia rambut pubis, lubang uretra Tidak ada kelainan pada anus perineum. Pemeriksaan musculoskeletalekstremitaskesimetrisan, kekuatan otot, edema. Ekstremitas atas Tidak ada edema, jumlah jari lengkap, kekuatan otot kanan 5, kiri 4.Ekstremitas bawah edema, jumlah jari kaki lengkap, kekuatan otot kaki kanan 4, kaki kiri 2. Pemeriksaan neorologi nervus cranialis N I : Fungsi indera penciuman baik N II : Fungsi indera penglihatan baik N III, IV, VI : Baik N V : Baik N VII : Persepsi pengecapan baik N VIII : Keseimbangan klien kurang baik N IX, X : Klien mampu menelan dengan baik N XI : Baik N XII : Lidah simetris, indera pengecapan baik Fungsi motorik pada bagian yang ekstremitas bawah kanan terganggu, klien belum mampu menggerakkan kaki kanan khususnya kaki kanan karena apabila digerakkan maka akan sulit untuk digerakkan. Fungsi motorik pada organ yang lain baik. Fungsi sensorik identifikasi sentuhan, tes tajam tumpul, panas dingin, getaran. Klien dapat mengetahui area kulit yang diberi sentuhan, klien mampu mengidentifikasi benda tajam dan tumpul, klien mampu membedakan rasa panas dan dingin, pasien tidak mampu merasakan getaran yang diberi pada daerah wajah. Refleks bisep terangsang dengan baik kanan dan kiri, refleks trisep terangsang dengan baik kanan dan kiri, refleks brachioradialis terangsang dengan baik kanan dan kiri, refleks patelar, tendon achiles, dan plantar pada kaki tidak dilakukan karena kondisi sendi klien yang sudah bergeser Dari pengkajian tersebut maka ditemukan data tambahan yang menjadi masalah kepererawatan tentang gangguan pola tidur pasien dan Pukul 10.30 ditegakkan diagnosa keperawatan kedua yaitu gangguan pola tidur. Pukul 11.00 WIB dilakukan intervensi kembali kepada pasien dengan diagnosa keperawatan pertama dan Pukul 13.00 WIB dilakukan intervensi keperawatan juga kepada pasien dengan diagnosa gangguan pola tidur. Pukul 13.30 WIB dilakukan evaluasi terhadap intervensi yang telah dilakukan dan diperoleh hasil gangguan mobilitas fisik belum teratasi dan gangguan pola tidur belum teratasi. Tanggal 21 mei 2015 pukul 14.00 WIB dilakukan pengkajian tentang keadaan umum pasien dan pasien mengatakan masih merasakan lelah , pasien juga mengatakan tidurnya semalam tidak nyenyak. Maka pukul 14.15 WIB dilakukan intervensi keperawatan kembali kepada pasien dengan diagnosa gangguan mobilitas fisik dan gangguan pola tidur yang belum teratasi. Pukul 14.35 WIB dilakukan mobilitas fisik sudah teratasi sebagian, gangguan pola tidur belum teratasi. Tanggal 21 mei 20015pukul 14.45 WIB dilakukan pengkajian kembali kepada pasien tentang kebiasaan makan sehari-hari pasien. Pola kebiasaan makan sehari-hari pasien makan 3 kali sehari pagi, siang, malam, namun sejak di rawat di rumah sakit pasien sering tidak selera makan, mual dan muntah ketika makan dan setelah makan. Jumlah makanan satu piring setiap makan , jenis makanan lembek dan berlemak. Berat badan pasien saat ditimbang BB=65 kg. Penulis menyadari bahwa pasien mengalami masalah pada nutrisi sejak hari pertama. Tapi pada hari keempat penulis mendapatkan data tambahan yang menunjukkan bahwa nutrisi pasien lebih dari berat badan pasien. Dari hasil pengkajian tersebut diperoleh masalah nutrisi pada pasien dan pukul 15.30 WIB ditegakkan diagnosa keperawatan tentang nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh. Pukul 16.00 WIB dilakukan intervensi kepada pasien dengan diagnosa gangguan pola tidur yang belum teratasi dan Pukul 17.30 dilakukan intervensi keperawatan kepada pasien dengan diagnosa keperawatan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh. Pukul 19.30 WIB dilakukan evaluasi terhadap intervensi yang telah dilakukan dan diperoleh hasil gangguan pola tidur sudah teratasi dan nutrisi kurang dari kebutuhan tidur belum teratasi. Tanggal 22 mei 2015 pukul 09.00 WIB dilakukan intervensi kembali terhadap pasien dengan diagnosa nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh. Pukul 14.30 WIB dilakukan evaluasi terhadap intervensi yang telah dilakukan dan diperoleh hasil dengan diagnosa nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh belum teratasi dan intervensi selanjutnya diserahkan kepada perawat di ruangan karena waktu dinas lapangan sudah selesaI.

2. Analisa Data

Berdasarkan hasil pengkajian yang dilakukan pada tanggal 18 mei 2015 dari data-data yang diperoleh dilakukan analisa data dengan mengelompokkan data objek dan data subjek. Tabel 2.1. Analisa data subjektif, data objektif, etiologi dan masalah keperawatan. No Data Etiologi Masalah keperawatan 1. 2. DS : Klien mengatakan pernah dirawat di rumah sakit Mitra sejati medan tanggal 9 mei dan pulang dari rumah sakit tanggal 15 mei akibat tekanan darah yang tinggi Klien mengatakan sulit untuk bergerak khususnya pada ekstremitas sebelah kanan bawah DO : klien tidak mampu melakukan aktivitas sehari-hari secara mandiri, kekuatan otot 2, tingkat kemampuan aktivitas klien 2,ekstremitas kanan bawah klien tidak dapat lagi digerakkan, drajat kekuatan otot 4, pergeseran sendi lutut kanan, lutut kanan bengkak ,jika dipalpasi sendi lutut tidak lagi menyatu sendi kanan ekstremitas bawah lutut susah digerakkan DS: Klien mengatakan susah tidur karena nyeri yang dirasakannya pada persendian ekstremitas bawah khususnya ekstremitas Tekanankekerasan langsung ↓ Terputusnya kontinuitas tulang ↓ Deformitas ↓ Ektremitas tidak dapat berfungsi dengan baik ↓ Keterbatasan Mobilitas Peningkatan asam urat ↓ Nyeri pada sendi ↓ Hambatan mobilitas fisik Gangguan pola tidur 3. sebelah kiri dibagian sendi lutut ,pasien sering terbangun DO: TD:1607O mmHg N: 85× menit RR: 29×menit Wajah klien pucat karena kurang tidur,asam urat 11 meningkat ,gelisah, mata bengkak ,dan berlingkar hitam, jumlah jam tidur 4 jam, DS : klien mengatakan sering mengkonsumsi makanan yang tinggi lemak. DO : TB 160cm BB Saat ditimbang 65 kg IMT : 25,39 Tingkat aktivitas kurang gerak Obat obatan perangsang selera makan Pemenuhan makanan yang tidak memenuhi kebutuhan sehari hari Mengkonsumsi makanan yang tinggi dengan lemak Gelisah ↓ Gangguan pola tidur Mengkonsumsi vitamin ↓ Peningkatan selera makan ↓ Makanan yang tinggi lemak ↓ Konsumsi serat sedikit ↓ Kurang aktivitas ↓ Gangguan nutrisi Gangguan nutrisi