MELENGKAPI RIWAYAT MEDIS STERILISASI ATAU DTT Sterilisasi:
23
KEHAMILAN, PERSALINAN DAN NIFAS NORMAL
ASUHAN ANTENATAL
Tabel 2.2. Riwayat medis untuk dilengkapi pada kunjungan pertama
IDENTITAS RIWAYAT KEHAMILAN SEKARANG
Nama Hari pertama haid terakhir, siklus haid
Usia Taksiran waktu persalinan
Nama suami jika ada Perdarahan pervaginam
Alamat Keputihan
No. Telepon Mual dan muntah
Tahun menikah jika sudah menikah Masalahkelainan pada kehamilan ini Agama
Pemakaian obat dan jamu-jamuan Suku
Keluhan lainnya
RIWAYAT KONTRASEPSI RIWAYAT MEDIS LAINNYA
Riwayat kontrasepsi terdahulu Penyakit jantung
Riwayat kontrasepsi terakhir
Hipertensi sebelum kehamilan ini
Diabetes melitus DM
RIWAYAT OBSTETRI LALU
Penyakit hati seperti hepatitis Jumlah kehamilan
HIV jika diketahui
Jumlah persalinan Infeksi menular seksual IMS
Jumlah persalinan cukup bulan Tuberkulosis TB
Jumlah persalinan prematur Alergi obat makanan
Jumlah anak hidup, berat lahir, Penyakit ginjal kronik
serta jenis kelamin Talasemia dan gangguan hematologi lainnya
Cara persalinan Malaria
Jumlah keguguran Asma
Jumlah aborsi Epilepsi
Perdarahan pada kehamilan, Alergi obat, makanan
persalinan, dan nifas terdahulu Riwayat penyakit kejiwaan
Adanya hipertensi dalam Riwayat operasi
kehamilan pada kehamilan Obat yang rutin dikonsumsi
terdahulu Status imunisasi tetanus
Riwayat berat bayi 2,5 kg atau Riwayat transfusi darah
4 kg Golongan darah
Riwayat kehamilan sungsang Riwayat penyakit di keluarga: diabetes,
Riwayat kehamilan ganda hipertensi, kehamilan ganda, dan kelainan
Riwayat pertumbuhan janin kongenital
terhambat
Riwayat kecelakaan trauma
Riwayat penyakit dan kematian perinatal, neonatal, dan kematian
janin
24
KEHAMILAN, PERSALINAN DAN NIFAS NORMAL
ASUHAN ANTENATAL RIWAYAT OBSTETRI LALU
RIWAYAT MEDIS LAINNYA
Adanya masalah lain selama kehamilan, persalinan dan nifas
terdahulu Durasi meyusui eksklusif
RIWAYAT SOSIAL EKONOMI
Usia ibu saat pertama menikah Kebiasaan merokok, menggunakan obat-
Status perkawinan, berapa kali obatan, dan alkohol
menikah dan lama pernikahan Pekerjaan dan aktivitas sehari-hari
Respon ibu dan keluarga terhadap Pekerjaan pasangan kehamilan dan kesiapan persalinan
Pendidikan Jumlah keluarga di rumah yang
Penghasilan bila mungkin membantu
Kehidupan seksual dan riwayat seksual Siapa pembuat keputusan dalam pasangan
keluarga Kekerasan dalam rumah tangga
Kebiasaan atau pola makan minum Pilihan tempat untuk melahirkan Kondisi rumah, sanitasi, listrik,
Pilihan pemberian makanan bayi dan alat masak