31 mempunyai gejala gangguan disfungsi kortikal serebral.
Pasien biasanya mempunyai gambaran CT sken MRI kepala normal atau infark lakunar dengan diameter 1,5 mm di
daerah batang otak atau subkortikal. d. Stroke Akibat dari Penyebab lain yang Menentukan
1. Non – Aterosklerosis Vaskulopati • Non inflamasi
• Inflamasi non infeksi • Infeksi
2. Kelainan Hematologi atau Koagulasi e. Stroke Akibat dari Penyebab lain yang Tidak Dapat Ditentukan
II.1.4. Faktor Risiko Stroke
Beberapa faktor diketahui meningkatkan penyakit stroke, dan telah dilakukan banyak studi berskala luas. Faktor risiko untuk terjadinya stroke dapat
diklasifikasikan berdasarkan kemungkinannya untuk dimodifikasi atau tidak nonmodifiable, modifiable, atau potentially modifiable dan bukti yang kuat well
documented atau less well documented Goldstein, 2006
1. Non modifiable risk factors: 1. Usia
2. Jenis kelamin 3. Berat badan lahir rendah
4. Rasetnis 5. Genetik
2. Modifiable risk factors:
Universitas Sumatera Utara
32 1. Well-documented and modifiable risk factors
a. Hipertensi b. Paparan asap rokok
c. Diabetes d. Atrial fibrilasi dan beberapa kondisi jantung tertentu
e. Dislipidemia f. Stenosis arteri karotis
g. Sickle cell diseases h. Terapi hormonal pasca menopause
i. Diet yang buruk j. Inaktifitas fisik
k. Obesitas 3. Less well-documented and modifiable risk factors:
1. Sindroma metabolik 2. Penyalahgunaan alcohol
3. Penggunaan kontrasepsi ora 4. Sleep-disoerdered breathing
5. Nyeri kepala migren 6. Hiperhomosisteinemia
7. Peningkatan lipoprotein a 8. Peningkatan lipoprotein-associated phospholipase
9. Hypercoagulability 10. Inflamasi
11. Infeksi
II.1.5. Patofisiologi
Universitas Sumatera Utara
33 Pada stroke iskemik, berkurangnya aliran darah ke otak menyebabkan
hipoksia daerah regional otak dan menimbulkan reaksi berantai yang berakhir dengan kematian sel sel otak dan unsur-unsur pendukungnya. Misbach,2007
Iskemia dapat dibagi lagi menjadi tigamekanisme yang berbeda: trombosis, emboli, danpenurunan perfusi sistemik. Caplan, 2009
1. Trombosis Trombosis mengacu pada obstruksi aliran darah karena proses oklusi
lokaldalam satu atau lebih pembuluh darah. Lumen pembuluh darah yang menyempit atau tersumbat oleh perubahan dalam dinding pembuluh darah
disertai pembentukan bekuan. Jenis yang paling umum dari patologi vaskular adalah aterosklerosis, di mana jaringan fibrous dan otot tumbuh terlalu cepat
pada subintima,dan materi lemak membentuk plak yang dapatmengganggu pada lumen. Selanjutnya, platelet atau trombosit menempel ke celah-celah plak
dan membentuk yang berfungsi sebagainidus untuk pengendapan fibrin, trombin, danclot. Caplan, 2009
2. Emboli Pada emboli, materi terbentuk di tempat lain dalamsistem vaskular pada
arteri dan memblok aliran darah. Penyumbatan bisa bersifat sementara atau dapat bertahan selama berjam-jam atau berhari-hari sebelum berpindah ke
area yang lebih distal. Berbeda dengan trombosis, blok emboli lumen tidak disebabkan oleh proses lokal yang berasal pada arteri yang tersumbat.Materi
yang muncul proksimal, paling seringdari jantung, dari arteri utama sepertiaorta,
karotis, dan arteri vertebralis, dan darivena sistemik. Caplan,2000
3. PenurunanPerfusisistemik
Universitas Sumatera Utara
34 Dalampenurunan perfusisistemik,
berkurangnyaaliran kejaringan
otakdisebabkan olehtekanan perfusi sistemik yang rendah. Penyebab yang palingumum adalahkegagalan pompa jantungpaling sering karenainfark
miokardatauaritmia danhipotensisistemik
karena kehilangan darah atauhipovolemia.Dalam kasus tersebut,
berkurangnyaperfusiadalahlebih umumdaripadatrombosislokalatau embolidan mempengaruhiotaksecara
difusdanbilateral.Caplan, 2009 Secara umum daerah regional otak yang iskemik terdiri dari bagian inti
core dengan tingkat iskemia terberat dan berlokasi di sentral. Daerah ini akan
menjadi nekrotik dalam waktu singkat jika tidak ada reperfusi. Di luar daerah core
iskemik terdapat daerah penumbra iskemik. Sel sel otak dan jaringan pendukungnya belum mati akan tetapi sangat berkurang fungsi – fungsinya
menyebabkan juga defisit neurologis. Tingkat iskemiknya makin ke perifer makin ringan. Daerah penumbra iskemik, di luarnya dapat dikelilingi oleh suatu
daerah hiperemik akibat adanya aliran daerah kolateral luxury perfusion area. Daerah penumbra iskemik inilah yang menjadi sasaran terapi stroke iskemik
akut supaya dapat direperfusi dan sel sel otak berfungsi kembali. Reversibilitas tergantung pada faktor waktu dan jika tidak terjadi reperfusi, daerah penumbra
dapat berangsur angsur mengalami kematian. Misbach,2007 Iskemik otak mengakibatkan perubahan dari sel neuron otak secara
bertahap, yaitu Sjahrir, 2003: Tahap 1:
a. Penurunan aliran darah b. Pengurangan O2
c. Kegagalan energy
Universitas Sumatera Utara
35 d. Terminal depolarisasi dan kegagalan homeostasis ion
Tahap 2: a. Eksitoksisitas dan kegagalan homeostasis ion
b. Spreading depression Tahap 3: Inflamasi
Tahap 4: Apoptosis Perdarahan otak merupakan penyebab stroke kedua terbanyak setelah
infark otak, yaitu 20 – 30 dari semua stroke di Jepang dan Cina. Sedangkan di Asia Tenggara ASEAN, pada penelitian stroke oleh Misbach 1997
menunjukkan stroke perdarahan 26, terdiri dari lobus 10, ganglionik 9, serebellar 1, batang otak 2 dan subrakhnoid 4. Misbach, 2011
Pecahnya pembuluh darah di otak dibedakan menurut anatominya atas perdarahan intraserebral dan subarakhnoid.Sedangkan berdasarkan
penyebabnya, perdarahan intraserebral dibagi menjadi perdarahan intraserebral primer dan sekunder. Misbach 2011
Perdarahan intraserebral biasanya timbul karena pecahnya mikroaneurisma Berry aneurysm akibat hipertensi maligna. Hal ini paling
sering terjadi di daerah subkortikal, serebelum, dan batang otak. Hipertensi kronik menyebabkan pembuluh arteriola berdiameter 100 – 400 mikrometer
mengalami perubahan patologi pada dinding pembuluh darah tersebut berupa lipohialinosis, nekrosis fibrinoid serta timbulnya aneurisma tipe Bouchard. Pada
kebanyakan pasien, peningkatan tekanan darah yang tiba-tiba menyebabkan rupturnya arteri yang kecil. Keluarnya darah dari pembuluh darah kecil
membuat efek penekanan pada arteriole dan pembuluh kapiler yang akhirnya
Universitas Sumatera Utara
36 membuat pembuluh ini pecah juga. Hal ini mengakibatkan volume perdarahan
semakin besar. Caplan, 2000 Elemen-elemen vasoaktif darah yang keluar serta kaskade iskemik
akibat menurunnya tekanan perfusi, menyebabkan neuron-neuron di daerah yang terkena darah dan sekitarnya lebih tertekan lagi. Gejala neurologik timbul
karena ekstravasasi darah ke jaringan otak yang menyebabkan nekrosis. Caplan, 2000
Pada perdarahan intraserebral, pembuluh yang pecah terdapat di dalam otak atau massa pada otak, sedangkan pada perdarahan subrakhnoid,
pembuluh yang pecah terdapat di ruang subarakhnoid, di sekitar sirkulus arteriosus Willisi. Pecahnya pembuluh darah disebabkan oleh kerusakan
dinding arteri arteriosklerosis atau karena kelainan kongenital atau trauma. Misbach, 2011
II. 2 Menopause II.2.1. Defenisi
Menopause didefinisikan sebagai usia pada periode menstruasi terakhirtahun tanpa memiliki periode menstruasi selama minimal 12 bulan
berturut-turut.Hefler, 2005 Kok dkk 2006.Istilahmenopausemengacu
padasuatu fase waktuyang diikuti1 tahunsetelahberhentinya menstruasi. Postmenopause menjelaskantahun-tahun setelahfase ini. Hoffman dkk 2012
Menurut WHO,
menopause adalah berhentinya menstruasi secara permanen akibat tidak bekerjanya folikel ovarium. Untuk
menentukan onset dilakukan secara retrospektif, dimulai dari amenorea spontan sampai 12 bulan kemudian, seiring dengan
Universitas Sumatera Utara
37
peningkatan kadar serum follicle stimulating hormone FSH.
Ahlborg dkk 2003
II.2.2. Epidemiologi
Sensus memperkirakan jumlah wanita pascamenopause di dunia sekitar 476 juta jiwa pada tahun 1990. Setidaknya pada tahun 2030 jumlah ini akan
bertambah menjadi 1.200 juta jiwa. Hal ini dipengaruhi antara lain oleh pertumbuhan penduduk dan meningkatnya usia harapan hidup secara perlahan
dan progresif. Dengan usia harapan hidup rata-rata lebih dari 78-80 tahun dan usia menopause relatif stabil yaitu pada usia 50-51 tahun, wanita akan
menghabiskan lebih dari sepertiga hidupnya dalam masa menopause. Sehingga terdapat kemungkinan untuk mengalami berbagai penyakit kronik
selama hidupnya yang diperkirakan 46 untuk penyakit jantung koroner, 20 untuk stroke, 15 untuk fraktur panggul, 10 untuk kanker payudara, dan
2.6 untuk kanker endometrium. Di Amerika Utara, sebanyak 7-8 orang berusia 75-84 tahun terkena demensia tipe Alzheimer dan wanita
pascamenopause memiliki risiko 1.4-3 kali lipat untuk penyakit Alzheimer dibandingkan laki-laki, sedangkan risiko untuk terkena kanker kolorektal adalah
sekitar 6 di mana lebih dari 90 kasus terjadi setelah usia 50 tahun. Mortalitas dan morbiditas yang terjadi pada kasus ini dilaporkan berhubungan
dengan patofisiologi penyakit yang didasari oleh rendahnya kadar estrogen dan progesteron tubuh.Rachman I.A dkk 2004
Sebuah survei di India yang dilakukan baru-baru ini oleh Institute for Social and Economic Change ISEC
telah membawa fenomena baru yang mengkhawatirkan dari menopause dini diantara perempuan India. Data untuk
Universitas Sumatera Utara
38 penelitian ini berdasarkan pada 1998-1999 National Family Health Survey
menarik sampel dari 100000 perempuan pada rentang usia 15-50 tahun, pada 26 negara. Temuan menyoroti survei ISEC bahwa rata-rata hampir 4 dari
perempuan India sudah menopause antara usia 29-34 tahun, salah satu ambang batas terendah untuk menopause di seluruh dunia. Laporan, yang
diajukan di Parlemen, mengatakan bahwa 3,1 wanita yang sudahmenopause pada usia 30-34 tahun dan insiden meningkat menjadi 8 untuk kelompok usia
35-39 tahun. Chakraborti R. 2013 Di Inggris, usia rata-rata untuk menopause adalah 50 tahundan 9
bulan.Hal ini telah berubah sangat sedikit selama 100 tahun terakhir meskipun penurunan rata-rata usiamenarche. Onset rata-rata perimenopause adalah
antara 45,5 dan 47,5 tahun, Dan itu berlangsung untukrata-rata 4 tahun. Rymer dkk 2009
Hoffman dkk 2012 meneliti rata-rata usiawanitamengalamiperiode menstruasiterakhir merekaadalahpada usia
51,5tahun,namunpenghentianmenstruasikarena kegagalanovariumdapat
terjadipada setiapusia.Kegagalan ovarium prematurmengacu padaberhentinyamenstruasisebelum usia 40dan
berhubungandenganpeningkatan kadar folliclestimulatinghormone FSH
.Hoffman,dkk,2012
II.2.3. Faktor yang Mempengaruhi Menopause
