Lampiran 1 PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN
FAKULTAS KEPERAWATAN USU FORMAT PENGKAJIAN PASIEN DI KOMUNITAS
I. BIODATA
IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. A
Jenis Kelamin : Laki - laki
Umur : 50 tahun
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jalan Bajak 2-H Lingkungan 9 Kelurahan
Harjosari 2 Kecamatan Medan Amplas Tanggal Masuk RS
: - No. Register
: - Ruangan Kamar
: - Golongan Darah
: A Tanggal Pengkajian
: 20 Mei 2015 Tanggal Operasi
: - Diagnosa Medis
: - II.
KELUHAN UTAMA
Pada saat pengkajian, Tn. A mengatakan sakit kepala secara tiba – tiba,
ekstremitas kanan atas dan bawah terasa lemah dan susah untuk di gerakkan yang mengganggu aktivitasnya.
III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG
A. Provocative palliative
1. Apa penyebabnya
: Riwayat
Hipertensi diketahui sudah 5 tahun dapat memicu terjadinya penyakit stroke yang
dialami klien.
2. Hal – hal yang memperbaiki keadaan
: Klien hanya melakukan
tirah baring.
B. Quantity quality
1. Bagaimana dirasakan
: Klien mengatakan pada ekstremitas kanan atas dan bawah terasa susah untuk digerakkan.
2. Bagaimana dilihat
: Klien tampak terbaring lemah.
C. Region
1. Dimana lokasinya
: Di bagian ekstremitas kanan klien.
2. Apakah menyebar
: Tidak menyebar. D.
Severity
Klien mengatakan bahwa keadaan ini mengganggu aktivitasnya.
E. Time
Klien mengatakan nyeri yang dialaminya datang secara tiba – tiba di
daerah kepala.
IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
A. Penyakit yang pernah dialami
Keluarga Tn. A mengidap Hipertensi.
B. Pengobatan tindakan yang dilakukan
Klien dibawa ke rumah sakit.
C. Pernah dirawat di operasi
Keluarga mengatakan Tn. A pernah mendapat tindakan medis sebelumnya di Rumah Sakit Adam Malik Medan.
D. Lama dirawat
Tn. A pernah dirawat selama 1 minggu di RS. Adam Malik Medan.
E. Alergi
Klien tidak memiliki riwayat alergi.
F. Imunisasi
Klien mengatakan tidak mengingat riwayat imunisasinya.
V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
A. Orangtua
Kedua orangtua mengidap Hipertensi.
B. Saudara kandung
Saudara Tn. A juga memiliki riwayat Hipertensi.
C. Penyakit keturunan yang ada
Hipertensi.
D. Anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa
Tidak ada anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa.
E. Anggota keluarga yang meninggal
Kedua orangtua dari klien sudah meninggal.
F. Penyebab meninggal
Klien mengatakan penyebab kedua orangtuanya meninggal karena faktor usia.
VI. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL
A. Pesepsi klien tentang penyakitnya
