Asuhan Keperawatan pada Tn. A dengan Prioritas Masalah Kebutuhan Dasar Personal Higyene: Defisit perawatan Diri di Kelurahan Harjosari II Kecamatan Medan Amplas

Asuhan Keperawatan pada Tn.A dengan

Prioritas Masalah Kebutuhan Dasar Personal Hygiene:

Defisit Perawatan Diri di Kelurahan Harjosari II

Kecamatan Medan Amplas

Karya Tulis Ilmiah

Disusun dalam rangka Menyelesaikan

Program Studi DIII Keperawatan

Oleh

Desni Kristiany Zebua

122500031

Program Studi DIII Keperawatan

Fakultas Keperawatan

Universitas Sumatera Utara

2015

KATA PENGANTAR

Puji dan syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa yang telah melimpahkan berkat-Nya, sehingga penulis dapat menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah dengan

judul “Asuhan Keperawatan pada Tn. A dengan Prioritas Masalah Kebutuhan

Dasar Personal Higyene: Defisit perawatan Diri di Kelurahan Harjosari II Kecamatan Medan Amplas ”. Karya Tulis Ilmiah ini disusun sebagai salah satu syarat bagi penulis untuk menyelesaikan pendidikan dan mencapai gelar diploma di Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara Medan.

Penyusunan Karya Tulis Ilmiah ini telah banyak mendapat bantuan, bimbingan dan dukungan dari berbagai pihak. Oleh karena itu, penulis mengucapkan terimakasih kepada:

1. dr. Dedi Ardinata, M.Kes selaku Dekan Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara dan Erniyati, S.Kp, MNS selaku Pembantu Dekan I Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara.

2. Ibu Nur Afi Darti, S.Kp, M.Kep selaku Ketua Program Studi DIII

Keperawatan Universitas Sumatera Utara.

3. Ibu Erniyati, SKp., MNS selaku dosen pembimbing akademik yang telah memberikan arahan dan bimbingan selama masa perkuliahan di Fakultas Keperawatan.

4. Ibu Reni Asmara Ariga, S.Kp, MARS selaku dosen pembimbing Karya Tulis

Ilmiah yang telah menyediakan waktu serta dengan penuh keikhasan dan kesabaran telah memberikan arahan, bimbingan, dan ilmu yang bermanfaat selama masa perkuliahan di Fakultas Keperawatan dan selama penyusunan Karya Tulis Ilmiah ini.

5. Ibu Dewi Elizadiani Suza, S.Kp, MNS, Phd selaku dosen penguji yang telah memberikan saran dan kritikan sehingga Karya Tulis Ilmiah ini dapat lebih baik lagi serta ilmu yang bermanfaat selama masa perkuliahan di Fakultas Keperawatan.

6. Seluruh Dosen Fakultas Keperawatan khususnya jurusan DIII Keperawatan

Universitas Sumatera Utara. 7. Bapak Ahmad dan keluarga selaku pasien kelolaan saya yang telah banyak

membantu serta meluangkan waktunya untuk saya untuk melakukan asuhan keperawatan

8. Teristimewa kepada orangtua tercinta (S.Zebua & R. br Simarmata) dan abang tersayang (Roky Zebua) terimakasih karena selalu mendoakan keberhasilanku, menyayangi, dan memberikan doa, semangat, perhatian, bimbingan dan bantuan dana dalam menyelesaikan tugas akhir ini.

9. Para sahabat (Ruth,Mega,Elvira,Faisal,Jessicca,Sintya,Melsa,Sartika,Putri) trimakasih untuk kekompakan dan kesabarannya dalam menjalani perkuliahan serta memberikan saran dalam pengerjaan tugas akhir ini dan memberi dukungan satu sama lain.

10.Teman –teman sepermainan dan sedoping (Ayu purba,Debira,Jamal,Astika, Miftha) yang memberi saran untuk tugas akhir ini. Serta teman (Mr.RI, Syawal dan Mellytan) yang memberi motivasi dan tawa saat suntuknya dalam pengerjaan tugas akhir ini.

11.Semua pihak yang dalam kesempatan ini tidak dapat disebutkan namanya satu persatu yang telah banyak membantu penulis dalam penyelesaian Karya Tulis Ilmiah ini di Fakultas Keperawatan USU.

Semoga Tuhan Yang Maha Kuasa dan penuh kasih melimpahkan berkat dan karunia-Nya kepada semua pihak yang telah banyak membantu penulis. Harapan penulis semoga Karya Tulis Ilmiah ini dapat bermanfaat nantinya untuk pengembangan ilmu pengetahuan, terkhusus ilmu keperawatan.

Medan, Juni 2014

DAFTAR ISI Lembar Sampul

Lembar Pengesahaan ... i

Kata Pengantar ... ii

Daftar Isi ... iii

Bab I Pendahuluan A. Latar Belakang ... 1

B. Tujuan ... 3

C. Manfaat ... 3

Bab II Pengelolahan Kasus A. Konsep Asuhan Keperawatan Kebutuhan Dasar Personal Hygiene 1. Pengkajian ... 4

2. Analisa Data ... 7

3. Rumusan Masalah ... 10

4. Perencanaan ... 11

B. Asuhan Keperawatan Kasus 1. Pengkajian ... 13

2. Analisa Data ... 16

3. Rumusan Masalah ... 16

4. Diagnosa Keperawatan ... 18

5. Perencanaan ... 19

6. Implementasi ... 21

7. Evaluasi ... 21

Bab III Kesimpulan dan Saran 1. Kesimpulan ... 24

2. Saran ... 25

Daftar Pustaka ... 26 Lampiran

BAB 1 PENDAHULUAN A. Latar Belakang

Dalam kehidupan sehari-hari kebersihan merupakan hal yang sangat penting dan harus diperhatikan karena kebersihan akan mempengaruhi kesehatan, kenyamanan, keamanan, kesejahteraan klien, juga psikis seseorang. Praktik higine seseorang dipengaruhi oleh faktor pribadi, sosial dan budaya. Jika seseorang sakit, biasanya masalah kebersihan kurang diperhatikan. Hal ini terjadi karena kita menganggap masalah kebersihan adalah masalah sepele, padahal jika hal tersebut dibiarkan terus dapat mempengaruhi kesehatan secara umum. Sebagai seorang perawat hal terpenting yang diperlukan diperhatikan selama perawatan higiene klien adalah memberikan kemandirian bagi klien sebanyak mungkin, memperhatikan kemampuan klien dalam melakukan praktik higine, memberikan privasi dan penghormatan, serta memberikan kenyamanan fisik kepada klien (Laily, 2012).

Kebersihan itu sendiri sangat dipengaruhi oleh nilai individu dan kebiasaan. Jika seseorang sakit, biasanya masalah kebersihan kurang (Tarwoto wartonah, 2006). Personal Hygiene berasal dari bahasa Yunani yaitu personal yang artinya perorangan dan hygiene berarti sehat. Kebersihan perorangan adalah cara perawatan diri manusia untuk memelihara kesehatan mereka. Kebersihan perorangan diperlukan untuk kenyamanan individu, keamanan dan kesehatan (Potter & Perry, 2005).

Kebersihan perorangan yang bisa dilakukan adalah pemenuhan kebersihan baik pada kulit, rambut, gigi, mata, telinga, kaki dan kuku (Potter & Perry, 2005). Ukuran kebersihan atau penampilan seseorang dalam pemenuhan kebutuhan personal hygiene berbeda pada setiap orang sakit karena terjadi gangguan pemenuhan kebutuhan. Begitu pula pada penderita stroke yang mengalami gangguan aktivitas terutama pada dirinya sendiri dalam menjaga kebersihan perorangannya. Begitu pula pada penderita pasca stroke yang mengalami hemiplegia ataupun hemiparesis, personal hygiene juga diprioritaskan pada pasien yang mempunyai penyakit kronis seperti stroke.

Stroke atau gangguan peredaran darah otak (GPDO) merupakan penyakit neurologis yang sering dijumpai dan harus ditangani secara cepat dan tepat. Stroke merupakan kelaianan fungsi otak yang timbul mendadak yang disebabkan karena terjadinya gangguan peredaran darah otak dan bisa terjadi pada siapa saja dan kapan saja. Menurut WHO stroke adalah adanya tanda-tanda klinik yang berkembang cepat akibat gangguan fungsi otak fokal (global) dengan gejala-gejala yang berlangsung selama 24 jam atau lebih yang menyebabkan kematian tanpa adanya penyebab lain yang jelas selain vaskular. Stroke merupakan penyakit yang paling sering menyebabkan cacat berupa kelumpuhan anggota gerak, gangguan bicara, proses berpikir daya ingat, dan bentuk-bentuk kecatatan yang lain sebagai akibat gangguan fungsi otak (Muttaqin,2008).

Dalam beberapa tahun belakangan ini stroke juga disebut sebagai serangan otak. Dan di Indonesia sendiri, stroke merupakan pembunuh nomor satu menurut Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan (Balitbangkes) Kementrian Kesehatan Republik Indonesia. Data kejadian stroke dari Balitbangkes yaitu

prevalensi (angka kejadian) stroke bisa dilihat di hasil Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas) peningkatan prevalensi stroke dari 8,3 per 1.000 pada Riskesdas 2007 menjadi 12,1 per 100 pada Riskesdas 2013 (Untuk stroke responden usia 15 tahun ke atas). Umur 15-24 th (0,2 per seribu), umur 25-34 tahun (0,6 per seribu), umur 35-44 tahun (2,5 per seribu), umur 45-54 tahun (10,4 per seribu), umur 55-64 tahun (24 per seribu), umur 65-74 tahun (33,2 per seribu) dan umur > 75 tahun (43, 1 per seribu). Prevalensi pada laki lebih banyak dari pada wanita. Laki 7,1 per seribu, dan wanita 6,8 per seribu (Riskesdas 2013). Data dari stroke registry yang juga dilakukan oleh Balitbangkes sejak 2013 sampai 2014. Menunjukkan proporsi menurut kelompok umur dibanding total pasien stroke (angka proporsional). Kelompuk umur 21-30 tahun (0,74%), 31-40 tahun (4,5%),41-50 tahun (18,5%), 51-60 tahun (33,8%), dan > 60 tahun (42,1%) (Riskesdas, 2013).

Berdasarkan hal tersebut maka pentingnya kebersihan perorangan harus diperhatikan pada penderita stroke. Bahwa pada penderita stroke yang mempunyai keterbatasan dalam melakukan aktivitas, terutama kebersihan perorangan.

Untuk itu maka penulis tertarik untuk mengangkat judul “Asuhan Keperawatan Pada Tn. A dengan Prioritas Masalah Kebutuhan Dasar Personal Hygiene di Kelurahan Harjosari II Medan Amplas”.

B. Tujuan

1. Tujuan umum

Penelitian ini bertujuan untuk memberikan asuhan keperawatan kepada pasien dengan gangguan kebetuhan personal hygiene, khususnya gangguan personal hygiene pada Tn.A yang megalami stroke.

2. Tujuan khusus

A. Mampu melakukan pengkajian keperawatan pada Tn.A

B. Mampu merumuskan diagnosa keperawatan pada Tn.A

C. Mampu melakukan perencanaan tindakan keperawatan

pada Tn.A

D. Mampu melakukan intervensi keperawatan pada Tn.A

E. Mampu melakukan evaluasi tindakan keperawatan pada

Tn.A C. Manfaat Penelitian

1) Bagi Pendidikan Keperawatan

Memberikan informasi tentang pentingnya personal hygiene pada pasien stroke sehingga, untuk meningkatkan kualiatas pendidikan keperawatan bagi dosen, mahasiswa serta bagi pembaca.

2) Bagi Praktik Keperawatan

Bagi praktik keperawatan untuk meningkatkan asuhan keperawatan tentang personal hygiene pada pasien stroke.

Berguna untuk penatalaksanaan pelayanan kesehatan untuk meningkatkan derajat kesehatan dalam keperawatan.

3) Bagi Penulis

Untuk menambah pengetahuan bagi penulis tentang asuhan keperawatan terkhususnya perlunya kebutuhan personal hygiene dan memberi pengetahuan pada pasien stroke dengan kebutuhan dasar personal hygiene.

BAB 2

PENGELOLAAN KASUS

A. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan Dengan Masalah Kebutuhan Dasar Personal hygiene

1. Pengkajian

Kebersihan itu sendiri sangat dipengaruhi oleh nilai individu dan kebiasaan. Jika seseorang sakit, biasanya masalah kebersihan kurang (Tarwoto wartonah,2006). Personal Hygiene berasal dari bahasa Yunani yaitu personal yang artinya perorangan dan hygiene berarti sehat. Kebersihan perorangan adalah cara perawatan diri manusia untuk memelihara kesehatan mereka. Kebersihan perorangan diperlukan untuk kenyamanan individu, keamanan dan kesehatan (Potter & Perry, 2005).

Kebutuhan kebersihan diri dan lingkungan adalah bagian dari kebutuhan dasar manusia. Kebutuhan diri atau dikenal dengan personal hygiene merupakan kebutuhan perawatan diri sendiri atau perseorangan yang dilakukan untuk mempertahan kesehatan baik secara fisik maupun psikologis. (Hidayat,2012).

Kebersihan perorangan atau personal hygiene adalah suatu tindakan untuk memelihara kebersihan dan kesehatan seseorang untuk kesejahteraan, baik fisik maupun psikisnya. (isro’in,2012).

Untuk mengidentifikasi masalah personal hygiene dan mengumpulkan data guna menyusun suatu rencana keperawatan, perawat perlu melakukan pengkajian keperawatan. Menurut (Isro’in, 2012) hal-hal yang perlu di kaji adalah sebagai berikut:

a) Riwayat Keperawatan

Masalah yang berhubungan dengan higiene, perubahan fisik selama higiene, bantuan higiene, pola kebersihan tubuh, perlengkapan personal higiene yang diapakai, faktor-faktor yang mempengaruhi personal higiene.

b) Pemeriksaan Fisik

a. Rambut

Pada pemeriksaan rambut yang diperiksa yaitu: Keadaan kesuburan rambut, keadaan rambut yang mudah rontok, keadaan rambut yang kusam, keadaan tekstur rambut.

b. Kepala

Pada pemeriksaan kepala yaitu: Botak/alopesia, ketombe, berkutu, adakah eritema,kebersihan.

c. Mata

Pada pemeriksaan mata yaitu: Apakah sclera ikterik, apakah konjungtiva pucat, kebersihan mata, apakah gatal/ada bagian yang memerah, apakah menggunakan lensa kontak.

d. Hidung

Pada pemeriksaan hidung yaitu: Adakah pilek, adakah alergi, adakah perdarahan, adakah perubahan penciuman, Kebersihan hidung.

e. Mulut

Pada pemeriksaan mulut yaitu: Keadaan mukosa mulut, kelembabannya, adakah lesi ,kebersihan.

f. Gigi

Pada pemeriksaan gigi yaitu: Adakah karang gigi, adakah karies, kelengkapan gigi, pertumbuhan, kebersihan.

g. Telinga

Pada pemeriksaan telinga yaitu: Adakah kotoran, adakah lesi, bagaimana bentuk telinga, adakah infeksi.

h. Kulit

Pada pemeriksaan kulit yaitu: Kebersihan, adakah lesi/kerusakan pada kulit (peradangan), keadaan turgor, warna kulit, Suhu, tekstur, pertumbuhannya.

i. Kuku tangan dan kaki

Pada pemeriksaan kuku tangan dan kaki yaitu: Bentuknya bagaimana, warnanya, adakah lesi, pertumbuhannya.

j. Genetalia

Pada pemeriksaan genitalia yaitu: Kebersihan, pertumbuhan rambut pubis, keadaan, kulit, keadaan lubang uretra, keadaan skrotum, testis pada pria, cairan yang dikeluarkan, cairan yang dikeluarkan.

k. Tubuh secara umum

Pada pemeriksaan tubuh secara umum yaitu: Kebersihan, normal, keadaan postur.

c) Tanda-tanda pasien yang mengalami gangguan personal hygiene

1. Rambut: Keadaan rambut yang mudah rontok, kusam.

2. Kepala: Adanya ketombe, kulit kepala kotor.

3. Mata: Sclera ikterik, konjungtiva pucat, terdapat sekret pada mata, gatal/ memerah.

4. Hidung: Ada sekret.

5. Mulut: Keadaan mukosa mulut kotor, mulut kering, bau mulut.

6. Gigi: Ada karang gigi, Gigi kotor.

7. Telinga: Telinga kotor.

8. Kulit: Keadaan kulit kotor dan kering, warna kulit kecoklatan (kotor), kerusakan pada kulit (peradangan).

9. Kuku tangan dan kaki: Kuku panjang, kotor, kuku menghitam dan ada lesi.

I. Analisa Data

Data dasar adalah kumpulan data yang berisikan mengenai status kesehatan klien, kemampuan klien untuk mengelola kesehatan terhadap dirinya sendiri, dan hasil konsultasi dari medis atau profesi kesehatan lainnya. Data Fokus adalah data tentang perubahan-perubahan atau respon klien terhadap kesehatan dan masalah

kesehatannya serta hal-hal yang mencakup tindakan yang dilaksanakan terhadap klien (Potter & Perry, 2005).

Pengumpulan data adalah pengumpulan informasi tentang pasien yang dilakukan secara sistematis untuk menentukan masalah-masalah, serta kebutuhan-kebutuhan keperawatan dan kesehatan pasien. Pengumpulan informasi merupakan tahap awal dalam proses keperawatan. Dari informasi yang terkumpul, didapatkan data dasar tentang masalah-masalah yang dihadapi pasien. Selanjutnya data dasar tersebut digunakan untuk menentukan diagnosis keperawatan, merencanakan asuhan keperawatan, serta tindakan keperawatan untuk mengatasi masalah-masalah pasien. Pengumpulan data dimulai sejak pasien masuk ke rumah sakit (initial assessment), selama pasien dirawat secara terus-menerus (ongoing assessment), serta pengkajian ulang untuk menambah / melengkapi data (re-assessment) (Potter & Perry, 2005).

Tujuan Pengumpulan Data :

1.Memperoleh informasi tentang keadaan kesehatan pasien. 2.Untuk menentukan masalah keperawatan dan kesehatan pasien. 3. Untuk menilai keadaan kesehatan pasien.

4. Untuk membuat keputusan yang tepat dalam menentukan langah-langkah berikutnya.

Tipe Data :

1. Data Subjektif

Data yang didapatkan dari pasien sebagai suatu pendapat terhadap suatu situasi dan kejadian. Informasi tersebut tidak bisa ditentukan oleh perawat, mencakup persepsi, perasaan, ide pasien tentang status kesehatannya.

Misalnya tentang nyeri, perasaan lemah, ketakutan, kecemasan, frustrasi, mual, perasaan malu (Potter & Perry, 2005).

2. Data Objektif

Data yang dapat diobservasi dan diukur, dapat diperoleh menggunakan panca indera (lihat, dengar, cium, raba) selama pemeriksaan fisik. Misalnya frekuensi nadi, pernafasan, tekanan darah, edema, berat badan, tingkat kesadaran (Potter & Perry, 2005). Dan terdiri dari tiga karakteristik data sebagai berikut:

A. Lengkap

Data yang terkumpul harus lengkap guna membantu mengatasi masalah klien yang adekuat. Misalnya klien tidak mau makan selama 3 hari. Perawat harus mengkaji lebih dalam mengenai masalah klien tersebut dengan menanyakan hal-hal sebagai berikut: Apakah tidak mau makan karena tidak ada nafsu makan atau disengaja? Apakah karena adanya perubahan pola makan atau hal-hal yang patologis? Bagaimana respon pasien mengapa tidak mau makan (Potter & Perry, 2005).

B. Akurat dan Nyata

Perawat harus berpikir secara akurat dan nyata untuk membuktikan benar tidaknya apa yang didengar, dilihat, diamati dan diukur melalui pemeriksaan ada tidaknya validasi terhadap semua data yang mungkin meragukan. Apabila perawat merasa kurang jelas atau kurang mengerti terhadap data yang telah dikumpulkan, maka perawat harus berkonsultasi dengan perawat yang lebih mengerti. Misalnya, pada observasi : “pasien selalu diam dan sering menutup mukanya dengan kedua tangannya. Perawat berusaha mengajak pasien

berkomunikasi, tetapi pasien selalu diam dan tidak menjawab pertanyaan perawat. Jika keadaan pasien tersebut ditulis oleh perawat bahwa pasien depresi berat, maka hal itu merupakan perkiraan dari perilaku pasien dan bukan data yang aktual. Diperlukan penyelidikan lebih lanjut untuk menetapkan kondisi pasien. Dokumentasikan apa adanya sesuai yang ditemukan pada saat pengkajian (Potter & Perry, 2005).

C. Relevan

Pencatatan data yang komprehensif biasanya menyebabkan banyak sekali data yang harus dikumpulkan. Kondisi seperti ini bisa diantisipasi dengan membuat data komprehensif tetapi singkat dan jelas (Potter & Perry, 2005). Dengan mencatat data yang relevan sesuai dengan masalah pasien merupakan data fokus terhadap masalah pasien dan sesuai dengan situasi khusus berdasar sumber data terdiri dari:

1. Sumber data primer

Pasien adalah sumber utama data (primer) dan perawat dapat menggali informasi yang sebenarnya mengenai masalah kesehatan pasien (Potter & Perry, 2005).

2. Sumber data sekunder

Informasi dapat diperoleh melalui orang terdekat pada pasien seperti, orang tua, suami atau istri, anak, dan teman pasie. Jika pasien mengalami gangguan keterbatasan dalam berkomunikasi atau kesadaran yang menurun, misalnya pasien dalam kondisi tidak sadar (Potter & Perry, 2005).

3. Sumber data lainnya

Catatan kesehatan terdahulu dapat digunakan sebagai sumber informasi yang dapat mendukung rencana tindakan perawatan (Potter & Perry, 2005). (b). Riwayat penyakit

Pemeriksaan fisik dan catatan perkem)bangan merupakan riwayat penyakit yang diperoleh dari terapis. Informasi yang diperoleh adalah hal-hal yang difokuskan pada identifikasi patologis dan untuk menentukan rencana tindakan keperawatan (Potter & Perry, 2005).

(c). Konsultasi

Terapis memerlukan konsultasi dengan anggota tim kesehatan spesialis, khususnya dalam menentukan diagnosa medis atau dalam merencanakan dan melakukan tindakan medis. Informasi tersebut dapat diambil guna membantu menegakkan diagnosa (Potter & Perry, 2005).

(d). Hasil pemeriksaan diagnostik

Seperti hasil pemeriksaan laboratorium dan tes diagnostik, dapat digunakan perawat sebagai data objektif yang dapat disesuaikan dengan masalah kesehatan pasien. Hasil pemeriksaan diagnostik dapat digunakan membantu mengevaluasi keberhasilan dari tindakan keperawatan (Potter & Perry, 2005).

(e). Perawat lain

Jika pasien adalah rujukan dari pelayanan kesehatan lainnya, maka perawat harus meminta informasi kepada perawat yang telah merawat pasien sebelumnya (Potter & Perry, 2005).

(f). Kepustakaan

Data dasar pasien yang komprehensif, perawat dapat membaca literatur yang berhubungan dengan masalah pasien (Potter & Perry, 2005).

II. Rumusan Masalah

Diagnosis keperawatan adalah pernyataan yang jelas mengenai status kesehatan atau masalah aktual atau resiko dalam rangka mengidentifikasi

dan menentukan intervensi keperawatan untuk mengurangi,

menghilangkan, atau mencegah masalah kesehatan klien yang ada pada tanggung jawabnya (Tarwoto & Wartonah, 2009).

Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada gangguan personal higiene (NANDA dalam Potter & Perry, 2005) yaitu:

1. Risiko kerusakan integritas kulit yang berhubungan dengan

imobilisasi.

2. Defisit perawatan diri: berpakaian berhias yang berhubungan dengan imobilisasi fisik atau kelemahan.

3. Perubahan membran mukosa oral yang berhubungan dengan radiasi rongga mulut.

III. Perencanaan

Berdasarkan diagnosa keperawatan yang diperoleh, menurut Tarwoto dan Hartonah (2006) perlu dilkukan intervensi yang rasional yang terdapat dalam tabel dibawah ini:

No Diagnosa Keperawatan

Perencanaan keperawatan

1.

Gangguan integritas kulit

Tujuan:

- Setelah dilakukan asuhan

keperawatan diharapkan pola kebersihan diri pasien normal. kriteria hasil:

- Klien akan mengatakan badannya

terasa nyaman dan segar.

Rencana tindakan Rasional

- Kaji kembali pola kebutuhan

personal hygiene pasien

- Kaji keadaan luka pasien

- Jaga kulit agar tetap utuh dan kebersihan kulit pasien dengan cara membantu mandikan pasien - Jaga kebersihan tempat tidur,

selimut bersih dan kencang

- Lakukan perawatan luka dengan

teknik steril sesuai program - Observasi tanda-tanda infeksi - Lakukan pijat pada kulit dan

lakukan perubahan posisi setiap 2 jam

- Data dasar dalam melakukan

intervensi

- Menentukan intervensi lebih lanjut - Menghindari risiko infeksi kulit

- Mengurangi tekanan dan

menghindari luka dekubitus

- Penyembuhan luka

- Pencegahan infeksi secara mandiri

- Mencegah dekubitus

2.

Defisit perawatan diri

Tujuan:

- Setelah dilakukan tindakan

keperawatan diharapkan klien kebersihan diri sesuai pola Kriteria hasil:

- Klien akan mengatakan dirinya

merasa nyaman

Rencana tindakan Rasional

- Kaji kembali pola kebersihan diri

- Bantu kilien dalam kebersihan

badan, mulut, rambut, dan kuku

- Lakukan pendidikan kesehatan

Pentingnya kebersihan diri, Pola kebersihan diri, Cara kebersihan diri.

- Data dasar dalam melakukan

intervensi

- Mempertahankan rasa nyaman

- Meningkatkan pegetahuan dan

3.

Gangguan membran mukosa

Tujuan:

- Setelah dilakukan tindakan

keperawatan diharapkan klien keadaan mukosa mulut, lidah dalam keadaan utuh, warna merah muda. Kriteria hasil:

- Klien akan mengatakan rasa nyaman

- Klien akan mengatakan keadaan

mulutnya bersih.

Rencana tindakan Rasional

- Kaji kembali pola kebersihan

mulut

- Lakukan kebersihan mulut

sesudah makan dan sebelum tidur

- Gunakan sikat gigi yang lembut

- Gunakan larutan garam/baking

soda dan kemudian bilas dengan air bersih

- Lakukan pendidikan kesehatan

tentang kebersihan mulut.

- Data dasar dalam melakukan

intervensi

- Membersihkan kotoran dan

mencegah karang gigi

- Mencegah pendarahan

- Larutan garam/soda membantu

melembabkan mukosa, meningkatkan granulasi, dan menekan bakteri

B. Asuhan Keperawatan Kasus 1. Pengkajian

Berdasarkan penugasan dan sesuai dengan jadwal praktek mahasiswa di komunitas atau di kelurahan Harjosari II kecamatan Medan Amplas, pada tanggal 11 Mei 2015 mahasiswa melakukan pengkajian keperawatan pada pasien Tn.A. berikut deskripsi dari hasil pengkajian yang dilakukan dan secara lengkap terdapat di lampiran 1.

1. Biodata

Seorang laki – laki dengan inisial nama Tn.A, berusia 50 tahun dan sudah menikah serta memiliki 4 orang anak, Tn.A beragama Islam. Tn. A sebelum sakit memiliki pekerjaan sebagai tukang becak dan pendidikan terakhir Tn.A sebagai tamatan SMA, yang beralamat di JL. Bajak 2-H Lingkungan 9 Kelurahan Harjosari II Kecamatan Medan Amplas.

2. Keluhan Utama

Klien mengatakan terkadang dia merasakan sakit kepala yang datangnya secara tiba – tiba tanpa diketahui penyebabya. Serta pasien mengatakan ekstremitas bagian atas dan bawahnya lumpuh dan susah di gerakkan yang di akibatkan penyakit stroke yang berawal dari pasien mengidap hipertensi dengan TD : 200/104 mmHg sebelum terkena stroke.

3. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengatakan susah berjalan diakibatkan kelemahan dan kelumpuhan ektremitas bagian bawah dan atas kanan tubuhnya. Hal – hal yang memperbaiki

keadaan klien adalah dengan melakukan tirah baring. Klien mengatakan susah melakukan aktivitas diakibatkan kelemahan pada ekstremitasnya dan klien tampak lemah. Lokasinya di bagian tangan dan kaki sebelah kanan dan kelumpuhan anggota gerak yang dialami Tn. A tidak menyebar.

4. Riwayat Kesehatan Masa Lalu

Keluarga klien mengatakan sebelum Tn. A mengalami stroke pada tahun 2014, Tn. A mengidap Hipertensi sebelumnya dengan TD : 200/104 mmHg. Setelah Tn. A mengalami stroke dia pernah dirawat di Rumah Sakit Adam Malik selama 1 minggu . Tn. A tidak pernah dioperasi dan Tn. A tidak memiliki riwayat alergi. Tn. A mengatakan tidak mengingat riwayat imunisasinya.

5. Riwayat Kesehatan Keluarga

Saat dilakukan pengkajian didapatkan bahwa kedua orang tua Tn. A mengidap Hipertensi begitu juga dengan saudara kandung Tn. A mengidap Hipertensi. Saudara dari Tn. A tidak ada yang memiliki riwayat penyakit gangguan jiwa. Kedua orang tua Tn. A sudah meninggal yang di sebabkan penyakit faktor usia.

6. Riwayat Keadaan Psikososial

Klien mengatakan keadaan yang dialaminya saat ini sangat mengganggu aktivitasnya. Di dalam keluarga klien berperan sebagai ayah dan kepala keluarga, selama sakit sebagian besar aktivitas klien di bantu oleh anak dan istrinya. Keadaan emosi pasien saat ini tidak stabil, terkadang pasien mengamuk tanpa alas an yang tepat. Orang yang berarti pada pasien saat ini adalah anak dan istrinya. Hubungan klien dan keluarganya tampak baik. Hubungan klien dengan orang lain cukup baik dan tidak ada hambatan bagi klien selama berhubungan dengan orang

lain. Pasien menganut agama islam dan kegiatan ibadah pasien selama sakit cukup baik dengan melaksanakan ibadah sholat 5 kali sehari semalam.

7. Status Mental

Dari hasil pengkajian didapat tingkat kesadaran pasien compos mentis, penampilan rapi, pembicaraan lambat, alam perasaan lesu, afek datar dan interaksi selama wawancara kontak mata pasien baik.

8. Pemeriksaan Fisik

Secara umum didapati pasien sadar, lemah dan susah berjalan dan aktivitasnya dibantu oleh istri dan anaknya dengan suhu tubuh 36,5°C, tekanan darah 160/104 mmHg, nadi 76x/menit, pernafasan 24x/menit, skala nyeri 3 (1-10), tinggi badan 153 cm dan berat badan 47 kg. dalam melakukan pengkajian dilakukan juga pemeriksaan Head to Toe untuk memperoleh data pemeriksaan fisik lebih lengkap. Dalam pemeriksaan kepala dan rambut didapati bentuk kepala ovale dan simetris, ubun – ubun tepat di tengah dan tertutup dengan sempurna. Penyebaran rambut meraat, berwarna hitam, sedikit berbau seperti bau keringat. Pada pemeriksaan wajah, warna kulit klien sawo matang dengan struktur wajah ovale dan simetris. Mata lengkap dan simetris, palpebral merah muda, lembab, konjungtiva merah muda, sclera putih, pupil isokor dan coklat muda, kornea dan iris bening, ketajaman penglihatan baik dan tekanan bola mata baik.

Pada pemeriksaan hidung, tulang dan hidung dalam keadaan normal sptum nasi berada di tengah. Lubang hidung normal, simetris dan terdapat rambut hidung, bersih dan tidak ada sumbatan dan telinga pasien sedkit kotor. Tidak ada pernafasan menggunakan cuping hidung. Bentuk dan daun telinga normal dan

simetris, ukuran telinga simetris kiri dan kanan, lubang telinga bersih, ketajaman pendengaran baik.

Pada pemeriksaan mulut dan faring didapati bahwa bibir kering dan simetris, gigi pasien masih utuh dan terawatt dengan baik, keadaan lidah bersih, pita suara baik. Posisi trachea medial, tidak ada pembesaran kelenjar limfe, tidak ada distensi vena jugularis, denyut nadi karotis teraba.

Pada pemeriksaan integument, kebersihan integument tampak kotor. Akral teraba hangat, warna kulit dan kulit kering, dan ada kemerahan dibagian punggung klient, pernafasan (frekuensi, irama) 24x/menit dan tidak ada tanda kesulitan saat bernafas. Saat palpasi pemeriksaan paru gerak dada tampak normal, suara perkusi resonan dan saat auskultasi suara nafas vesikuler dan tidak ada suara tambahan.

Pada pemeriksaan muskuloskeletal (kesimetrisan, kekuatan otot, edema) otot tampak simetris, tidak ada edema, namun pasien mengalami penurunan kekuatan otot ekterimas atas dan bawah kanan dan terdapat sedikit atrofi. Fungsi motoric, pasien susah saat berjalan. Pasien dapat merasakan sentuhan, getaran, panas dingin dan tajam tumpul kecuali pada ekstremitas yang lumpuh.

9. Pola Kebiasaan Sehari - hari

Pasien biasa makan 2 kali sehari, ditambah dengan makan selingan, nafsu makan baik, tidak terdapat nyeri ulu hati, tidak ada mual dan muntah, tidak memiliki riwayat alergi pada makanan. Jumlah makan satu piring jenis makanan biasa, pasien tidak memisahkan diri saat makan.

10. Pola perawatan Diri

Tubuh pasien tampak kurang bersih, mulut kotor terdapat sisa-sisa makanan dan rajin pasien sikat gigi 1 kali dalam sehari. Kuku kaki pasien tampak kotor dan panjang.

11. Pola Kegiatan/ Aktivitas

Uraian aktivitas pasien untuk mandi, makan, eliminasi dan ganti pakaian secara umum aktivitas klien dibantu oleh istri, tingkat ketergantungannya 2 yaitu memerlukan bantuan dari orang lain untuk pertolongan, pengawasan dan pengajaran.

12. Pola Eliminasi

Pola BAB klien 1-2 kali/ hari dengan karakteristik feses lunak dan tidak ada perdarahan. Klien BAK di kamar mandi dengan karakteristik urin kuning terang dan klien tidak ada kesulitan dalam BAK. Tidak ada riwayat penyakit batu ginjal/ kandung kemih dan juga penggunaan diuretik.

NO DATA ETIOLOGI MASALAH KEPERAWATAN

1 DS: Pasien mengatakan lemas dan

tidak mampu beraktivitas sendirian seperti mandi. Klien tidak mampu mengeringkan tubuh sendirian dan mengambil perlengkapan mandi apabila jauh darinya.

DO : Pasien berbaring ditempat tidur dan terkadang duduk dikursi roda .

- Mandi/higiene dibantu oleh

keluarga

- TD: 160/100 mmhg

- N : 72x/i

- RR: 24x/i

- Rambut tampak kusam

- Gigi tampak kurang bersih

- Mulut tampak kotor

- Kuku panjang dan menghitam

Intoleransi aktivitas

Defisit perawatan

diri

2 DS : Klien mengatakan badan lemas,

punggung terasa panas dan gatal DO : - Klien tampak lemah

- Daerah punggung klien

tampak memerah

- Klien tampak

menggaruk-garuk bagian punggungnya

- Tampak adanya tanda-tanda

kerusakan lapisan kulit

(dermis)

Tirah baring

yang lama

Risiko kerusakan integritas kulit

2. Analisa Data dan Rumusan Masalah

Berdasarkan hasil pengkajian yang dilakukan pada tanggal 20 Mei 2015 dari data-data yang diperoleh dilakukan analisa data dengan mengelompokkan data objek dan data subjek. Dari analisa data yang dilkukan ditemukan dua masalah keperawatan yaitu: defisit perawatan diri, dan resiko kerusakan integritas kulit. 3. Diagnosa keperawatan

Masalah keperawatan kemudian dirumuskan dalam bentuk diagnosa keperawataan berdasarkan keterkaitan dan faktor-faktor yang menandai masalah yaitu data subjek dan data objek yang telah di kaji. Dari hasil perumusan diperoleh dua diagnosa (Hermand, 2012) yaitu:

- Defisit perawatan diri berhubungan dengan kerusakan muskuluskeletal

- Risiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan imobilisasi fisik 4. Perencanaan Keperawatan dan Rasional

Setelah melakukan pengkajian keperawatan, dari data yang diperoleh dilakukan analisa dan menemukan masalah-masalah keperawatan kemudian dirumuskan dalam diagnosa keperawatan. Pada saat itu juga perawat melakukan perencanaan tindakan keperawatan untuk memberi asuhan keperawatan kepada Tn. A. Perencanaan keperawatan dan rasional dari setiap diagnosa dapat dilihat di tabel berikut:

Tabel 2.1. Perencanaan tindakan keperawatan dengan diagnosa defisit perawatan diri berhubungan dengan kerusakan muskuluskeletal menurut Hermand, T.H (2012)

No Dx

Perencanaan Keperawatan Dx. 1 Tujuan:

1. Setelah dilakukan tindakan keperawatan defisit perawatan diri teratasi Kriteria hasil:

1. Klien menunjukan perubahan gaya hidup untuk kebutuhan merawat diri.

2. Klien mampu melakukan aktivitas perawatan diri sesuai dengan tingkat kemampuan

3. Klien dapat melakukan perawatan diri dengan bantuan.

Rencana Tindakan Rasional

1. Monitor kemampuan

klien untuk perawatan diri yang mandiri. 2. Bantu klien dalam

kebersihan badan, mulut, rambut dan kuku.

3. Lakukan pendidikan

kesehatan tentang pentingnya kebersihan diri,pola kebersihan diri dan cara kebersihan, seperti: memelihara kebersihan kulit, mulut, gigi, telinga, faktor yang mempengaruhi kebersihan diri.

4. Pantau tanda-tanda vital

1. Mengetahui kemampuan klien dalam merawat

dirinya secara mandiri tanpa bantuan orang lain

2. Mempertahankan rasa nyaman pada klien

3. Meningkatkan pengetahuan dan membuat klien

lebih kooperatif.

4. Memantau tingkat kelelahan pasien pada saat melakukan aktivitas seperti personal higiene

Tabel 2.2. Perencanaan tindakan keperawatan dengan diagnosa risiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan immobilisasi fisik ( Hermand, 2012).

No Dx

Perencanaan Keperawatan

Dx. 2 Tujuan:

1. Klien akan memiliki kulit yang utuh selama perawatan.

2. Klien akan bebas bau badan selama perawatan.

Kriteria hasil:

1. Kulit tanpa kemerahan. Kulit akan hangat, lembut, halus,dan terhidrasi baik. Bau berkurang atau hilang.

2. Drainase atau sekresi akan berkurang atau tidak ada.

Rencana Tindakan Rasional

1. Anjurkan klien mandi setiap hari

2. Anjurkan klien

menggunakan lotion pada kulit setelah mandi.

3. Anjurkan klien

mengeringkan kulit dengan teliti setelah setiap mandi.

1. Pembersihan mengangkat minyak yang

berlebihan, keringat, sel kulit mati, dan kotoran yang meningkatkan perkembangan bakteri.

2. Emolien menghaluskan kulit dan mencegah

kehilangan kelembaban.

3. Kelembaban yang berlebihan menyebabkan

maserasi kulit, yang meningkatkan perkembangan bakteri.

5. Implementasi dan Evaluasi

Hari/ Tanggal

No. Dx

Pukul Implementasi Keperawatan Evaluasi

Rabu/ 20 Mei 2015

Dx 1 16.00

WIB

16.30 WIB

17.15 WIB

- Memonitor kemampuan klien

untuk perawatan diri yang mandiri.

- Membantu klien dalam

kebersihan badan, mulut, rambut dan kuku.

- Melakukan pendidikan kesehatan

tentang pentingnya kebersihan diri,pola kebersihan diri dan cara kebersihan diri, seperti:

memelihara kebersihan kulit, gigi, telinga, tangan, kaki, dan kuku. Dan menjelaskan faktor yang mempengaruhi personal hygiene.

- Memantau tanda-tanda vital

pasien S: Klien mengatakan badan lemas O: - Klien tampak lemah. - Rambut tampak kurang bersih. - Kemampuan klien untuk perawatan dirinya belum dilakukan secra mandiri dan dibantu oleh istrinya.

- TD: 130/90

mmHg. HR: 80x/menit. RR: 20x/menit. T: 36,5ºC. A: Masalah belum teratasi (karena implementasi baru diberi kepada klien) P: Intervensi dilanjutkan oleh keluarga Jumat/ 22 Mei 2015

Dx 2 16.30

WIB

- Menganjurkan klien mandi setiap

hari.

- Menganjurkan klien

S: Pasien

mengatakan bagian punggungnya terasa panas dan gatal.

17.00 WIB

17.30 WIB

mengeringkan kulit dengan teliti setelah setiap kali pembersihan.

- Menganjurkan klien

menggunakan lotion pada kulit setelah mandi.

- Mengkaji TTV klien

O:

- Klien

tampak menggaruk-garuk bagian punggung

- Bagian

punggung ada sedikit kemerahan.

- TD: 110/80

mmhg

- RR: 20 x/i

- HR: 78 x/i

A: Masalah teratasi sebagian. (Klien mengatakan badan lumayan segar tetapi punggung panas masih terasa gatal).

P: Intervensi dilanjutkan oleh keluarga.

BAB 3

KESIMPULAN DAN SARAN

A. Kesimpulan

Setelah dilakukan pengkajian pada pasien Tn. A, dilakukan analisa data untuk memperoleh diagnosa keperawatan yang ditemukan yaitu; defisit perawatan diri berhubungan dengan kerusakan muskuluskeletal dan risiko kerusakan integritas kulit. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kerusakan muskuluskeletal pada pasien yang ditandai dengan pasien mengatakan badan lemas dan pasien berbaring ditempat tidur dan terkadang duduk dikursi roda. Makan, minum, mandi/higiene dibantu oleh keluargaTD: 160/100 mmhg N:72x/i RR: 24x/i, rambut tampak kusam gigi tampak kurang bersih dan mulut tampak kotor. Risiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan immobilisasi fisik pada pasien ditandai dengan klien mengatakan badan lemas, punggung terasa panas dan gatal, daerah punggung klien tampak mulai memerah, klien menggaruk-garuk bagian punggungnya dan sudah mulai adanya tanda-tanda kerusakan lapisan kulit.

Personal hygiene adalah sebagai diagnosa prioritas. Kemudian dilakukan perencanaan tindakan keperawatan. Perubahan yang terjadi selama dilakukan asuhan keperawatan, diagnosa defisit perawatan diri teratasi sebagian, karena setalah dilakukannya asuhan keperawatan pada Tn.A badan segar rambut, gigi, mulut dan kuku bersih dan diagnosa keperawatan kerusakan integritas kulit teratasi sebagian, karena setelah dilakukannya asuhan keperawatan kulit klien tidak lengket kemerahan

dipunggung berkurang, tidak banyak perubahan yang terjadi pada pasien karena waktu yang diberikan untuk memberikan asuhan keperawatan hanya 1 minggu dan juga pasien kurang kooperatif seperti pasien susah untuk ditemui karena pasien mempunyai jadwal untuk terapi dan terkadang pasien juga sering mengamuk ketika terlalu banyak diajak berbicara karena pasien mempunyai jam istrahat.

B. Saran

a. Bagi Pelayanan Kesehatan

Diharapkan perawat lebih optimal dalam memberikan pelayanan terhadap kebutuhan dasar personal hygiene pada pasien yang mengalami immobilisasi fisik sehingga dapat mencegah masalah kebutuhan dasar kebersihan diri pasien yang lebih buruk.

b. Bagi Institusi Pendidikan

Diharapkan bagi staf pengajar dapat meningkatkan pengayaan, penerapan, dan pengajaran asuhan keperawatan kepada mahasiswa, meningkatkan ilmu pengetahuan dan memberikan keterampilan yang lebih kepada mahasiswa dan menambah referensi tentang pemahaman kebutuhan personal hyiene, serta pada mahasiswa dapat memahami kesenjangan antara teori dan aplikasi asuhan keperawatan pada pasien dengan gangguan personal hyiene.

DAFTAR PUSTAKA

Muttaqin, Arif. (2008). Pengantar Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem Persarafan. Jakarta: Salemba Medika

Isro’in & Andarmoyo. (2012). Personal Hygiene: Konsep, Proses dan Aplikasi

dalam Praktik Keperawatan. Yogyakarta: Graha Ilmu

Dingwall, Lindsay. (2014). Higiene Personal Keterampilan Klinis Perawat. Jakarta: ECG

Hidayat & Uliyah. (2012). Buku Ajar Kebutuhan Dasar Manusia. Editor: Moh

Potter & Perry. (2006). Fundamental keperawatan. Edisi 4 volume 1. Jakarta: EGC.

Potter & Perry. (2005). Fundamental keperawatan. Edisi 4 volume 2. Jakarta: EGC.

Herdman, T. Heather. (2013). Diagnosis Keperawatan: Defenisi dan klasifikasi 2012-2014. Jakarta: ECG

Tarwoto dan Wartonah. (2006). Kebutuhan dasar manusia dan proses keperawatan. Jakarta: Salemba Medika.

Lampiran 1 PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

FAKULTAS KEPERAWATAN USU

FORMAT PENGKAJIAN PASIEN DI KOMUNITAS I.

BIODATA

IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. A

Jenis Kelamin : Laki - laki

Umur : 50 tahun

Status Perkawinan : Menikah

Agama : Islam

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Jalan Bajak 2-H Lingkungan 9 Kelurahan

Harjosari 2 Kecamatan Medan Amplas

Tanggal Masuk RS : -

No. Register : -

Ruangan/ Kamar : -

Golongan Darah : A

Tanggal Pengkajian : 20 Mei 2015

Tanggal Operasi : -

Diagnosa Medis : -

II. KELUHAN UTAMA

Pada saat pengkajian, Tn. A mengatakan sakit kepala secara tiba – tiba, ekstremitas kanan atas dan bawah terasa lemah dan susah untuk di gerakkan yang mengganggu aktivitasnya.

III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG A. Provocative/ palliative

1. Apa penyebabnya : Riwayat Hipertensi

diketahui sudah 5 tahun dapat memicu terjadinya penyakit stroke yang dialami klien.

2. Hal – hal yang memperbaiki keadaan : Klien hanya melakukan tirah baring.

B. Quantity/ quality

1. Bagaimana dirasakan : Klien mengatakan pada

ekstremitas kanan atas dan bawah terasa susah untuk digerakkan.

2. Bagaimana dilihat : Klien tampak terbaring

lemah. C. Region

1. Dimana lokasinya : Di bagian ekstremitas kanan

klien.

2. Apakah menyebar : Tidak menyebar.

D. Severity

Klien mengatakan bahwa keadaan ini mengganggu aktivitasnya. E. Time

Klien mengatakan nyeri yang dialaminya datang secara tiba – tiba di daerah kepala.

IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU A. Penyakit yang pernah dialami

Keluarga Tn. A mengidap Hipertensi. B. Pengobatan/ tindakan yang dilakukan

Klien dibawa ke rumah sakit. C. Pernah dirawat/ di operasi

Keluarga mengatakan Tn. A pernah mendapat tindakan medis sebelumnya di Rumah Sakit Adam Malik Medan.

D. Lama dirawat

Tn. A pernah dirawat selama 1 minggu di RS. Adam Malik Medan. E. Alergi

Klien tidak memiliki riwayat alergi. F. Imunisasi

V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA A. Orangtua

Kedua orangtua mengidap Hipertensi. B. Saudara kandung

Saudara Tn. A juga memiliki riwayat Hipertensi.

C. Penyakit keturunan yang ada Hipertensi.

D. Anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa

Tidak ada anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa. E. Anggota keluarga yang meninggal

Kedua orangtua dari klien sudah meninggal. F. Penyebab meninggal

Klien mengatakan penyebab kedua orangtuanya meninggal karena faktor usia.

VI. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL A. Pesepsi klien tentang penyakitnya

Klien mengatakan ekstremitas yang lumpuh pada kanan atas dan bawah yang dirasakan saat ini sangat mengganggu aktivitasnya.

B. Konsep diri

1. Gambaran diri : klien mengatakan menyukai semua bagian

tubuhnya.

2. Ideal diri : Klien memiliki kemauan untuk

sembuh dan dapat bekerja kembali.

3. Harga diri : Klien merasa diperhatikan oleh istri

dan anak.

4. Peran diri : Klien berperan sebagai suami dan

ayah.

5. Identitas diri :Selama sakit, sebagian besar

aktivitas klien dibantu oleh istri dan anaknya. C. Keadaan emosi

D. Hubungan social

1. Orang yang berarti : Orang yang berarti bagi klien

adalah anak dan istrinya.

2. Hubungan dengan keluarga : Hubungan klien dengan

keluarga baik.

3. Hubungan dengan orang lain : Hubungan klien dengan

orang lain yaitu tetangga cukup baik

4. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : Tidak ada

hambatan dalam berhubungan dengan orang lain.

E. Spiritual

1. Nilai dan keyakinan : Klien beragama Islam dan

dalam kehidupan sehari – hari klien melakukan aktivitas sesuai dengan ajaran agama dari keyakinannya.

2. Kegiatan ibadah :Klien melakukan ibadah sesuai

ajaran dan keyakinannya dengan melaksanakan shalat 5 kali sehari semalam.

VII. STATUS MENTAL

1. Tingkat kesadaran : Compos mentis

2. Penampilan : Acak dan kurang rapi

3. Pembicaraan : Lambat

4. Alam perasaan : Sedih

5. Afek : Stabil

6. Interaksi selama wawancara : kontak mata cukup

7. Memori : Gangguan daya ingat jangka

panjang

VIII. PEMERIKSAAN FISIK A. Keadaan Umum

Compos mentis B. Tanda – tanda vital

1. Suhu tubuh : 36,5°C

3. Nadi : 76x/menit

4. Pernafasan : 24x/menit

5. Skala nyeri : 3 (1-10)

6. TB : 153 cm

7. BB : 47 kg

C. Pemeriksaan Head to toe a. Kepala dan rambut

1. Bentuk : Simetris dan ovale

2. Ubun – ubun : Tepat di tengah dan tidak ada

benjolan

3. Kulit kepala : Bersih dan sedikit berbau

b. Rambut

1. Penyebaran dan keadaan rambut :Rambut tumbuh merata dan

keadaan rambut bersih

2. Bau : Rambut sedikit berbau

keringat

3. Warna kulit : Sawo matang

c. Wajah

1. Warna kulit : Sawo matang

2. Struktur wajah : Oval dan simetris

d. Mata

1. Kelengkapan dan kesimetrisa : Mata lengkap dan simetris

2. Palpebra : Merah muda dan lembab

3. Konjungtiva dan sclera : Merah muda dan sclera

putih

4. Pupil : Isokor

5. Cornea dan iris : Bening

6. Visus : Ketajaman penglihatan baik

e. Hidung

1. Tulang hidung dan posisi septumnasi :Tulang hidung simetris dan posisi septumnasi di tengah

2. Lubang hidung : Lubang hidung normal,

bersih dan tidak ada sumbatan

3. Cuping hidung : Pernafasan tidak

menggunakan cuping hidung f. Telinga

1. Bentuk telinga : Daun telinga normal dan

simetris

2. Ukuran telinga : Simetris kiri dan kanan

3. Lubang telinga : Lubang telinga paten dan

bersih

4. Ketajaman pendengaran : Baik

g. Mulut dan faring

1. Keadaan bibir : Lembab

2. Keadaan gusi dan gigi : Gigi dan gusi tampak

terawatt dengan baik

3. Keadaan lidah : Lidah bersih

4. Orofaring : Pita suara baik

h. Pemeriksaan integument

1. Kebersihan : Kulit tampak kotor

2. Kehangatan : Akral hangat

3. Warna : Warna kulit sawo matang

4. Turgor : Turgor kulit baik, CRT<3

detik

5. Kelembaban : Kelembaban kulit kurang

baik

i. Pemeriksaan muskuloskeletal/ ekstremitas (kesimetrisan, kekuatan otot, edema) :

Otot tampak tidak simetris, tidak ada edema, namun klien mengalami atrofi otot di bagian ekstremitas kanan.

j. Fungsi motoric Klien susah berjalan

k. Fungsi sensorik (identifikasi sentuhan, tes tajam tumpul, panas dingin, getaran) :

Klien dapat merasakan sentuhan, getaran, panas dingin dan tajam tumpul kecuali ekstremitas bagian kanan.

IX. POLA KEBIASAAN SEHARI – HARI A. Pola makan dan minum

1. Frekuensi makan/ hari : Klien biasa makan 3 kali

sehari ditambah makanan selingan

2. Nafsu/ selera makan : Klien tampak selera makan

3. Nyeri ulu hati : Tidak ada nyeri ulu hati

4. Alergi : Klien tidak memiliki

riwayat alergi

5. Mual dan muntah : Klien tidak mual dan

muntah

6. Waktu pemberian makan : Pagi, siang dan malam

7. Jumlah dan jenis makan : Satu piring makanan biasa

8. Waktu pemberian cairan/ minum : Sebelum dan sesudah makan

kurang lebih 1,5 L/ hari

9. Masalah makan dan minum (kesulitan menelan, mengunyah)

Klien memiliki sedikit masalah atau kesulitan dalam menelan dan dalam mengunyah makanan klien tidak mempunyai masalah. B. Perawatan diri/ personal hygine

2. Kebersihan gigi dan mulut : Mulut dan gigi klien kotor masih ada terdapat sisa-sisa makanan.

3. Kebersihan kuku kaki dan tangan : Kuku kaki dan tangan

tampak kotor dan menghitam

C. Pola kegiatan/ aktivitas

1. Uraian aktivitas klien untuk mandi, makan, eliminasi, ganti pakaian dilakukan secara mandiri, sebahagian atau total.

Klien mampu mandi, eliminasi, makan, ganti pakaian terkadang membutuhkan bantuan dari keluarganya.

2. Uraian aktivitas ibadah klien selama dirawat/ sakit

Selama masa perawatan klien tampak melaksanakan kegiatan ibadah shalat dan berdoa.

D. Pola eliminasi 1. BAB

a) Pola BAB : 1-2 kali/ hari

b) Karakter feses : Lunak

c) Riwayat perdarahan :Tidak ada riwayat

perdarahan

d) Diare : Tidak ada diare

e) Penggunaan laktasif : Tidak ada

penggunaan laktasif 2. BAK

a) Pola BAK : Tidak menentu

b) Karakter urin : Kuning berbau khas

c) Nyeri/ rasa terbakar/ kesulitan BAK : Tidak ada kesulitan BAK

d) Riwayat penyakit ginjal/ kandug kemih : Tidak ada riwayat penyakit ginjal/ kandung kemih

e) Penggunaan diuretik : Tidak

f) Upaya mengatasi masalah : -

E. Mekanisme koping

Adaptif, menyelesaikan masalah dengan berdiskusi dengan anggota keluarga, teman dan berpasrah serta berserah diri pada Yang Maha Kuasa dan menerima keadaannya yang sekarang.

Lampiran II CATATAN PERKEMBANGAN Hari/ Tanggal No. Dx

Pukul Implementasi Keperawatan Evaluasi

Kamis/ 21 Mei 2015

Dx 1 16.00

WIB

16.30 WIB

17.15 WIB

- Memonitor kemampuan klien

untuk perawatan diri yang

mandiri.

- Membantu klien dalam

kebersihan badan, mulut, rambut dan kuku.

- Melakukan pendidikan kesehatan

tentang pentingnya kebersihan diri,pola kebersihan diri dan cara kebersihan

- Memantau tanda-tanda vital

pasien

S: Klien mengatakan badan,mulut dan rambut terasa segar setelah mandi. O: - Klien tampak lebih bersih - Rambut klien tampak

bersih dan

tidak kusam lagi.

- Kemampuan

klien untuk perawatan dirinya belum dilakukan secra

mandiri dan masih dibantu oleh istrinya.

- TD: 130/90 mmHg. HR: 80x/menit. RR: 20x/menit. T: 36,5ºC.

A: sebagian

masalah teratasi.

(klien mengatakan badan terasa segar dan nyaman stelah mandi)

P: Intervensi

dilanjutkan oleh

keluarga Sabtu/

23 Mei 2015

Dx 2 16.30

WIB 17.00 WIB 17.30 WIB 17.50

- Menganjurkan klien mandi setiap

hari.

- Menganjurkan klien untuk

mengubah posisi secara teratur minimal 2 jam sekali

- Menganjurkan klien

mengeringkan kulit dengan teliti setelah setiap kali pembersihan.

- Menganjurkan klien

menggunakan lotion pada kulit setelah mandi.

S: Pasien mengatakan tubuhnya terasa segar dan gatal dipunggungnya berkurang. O: - Klien tampak segar.

- Kulit bersih

dan tidak

WIB _- Mengkaji TTV klien - Kemerahan pada badan klien

berkurang.

- TD: 120/80

mmhg

- RR: 20 x/i

- HR: 72 x/i

A: Masalah teratasi sebagian. (klien mengatakan gatal dan kemerahan berkurang)

P: Intervensi dilanjutkan. Oleh keluarga.

f) Upaya mengatasi masalah : -

E. Mekanisme koping

Adaptif, menyelesaikan masalah dengan berdiskusi dengan anggota keluarga, teman dan berpasrah serta berserah diri pada Yang Maha Kuasa dan menerima keadaannya yang sekarang.

Lampiran II CATATAN PERKEMBANGAN Hari/ Tanggal No. Dx

Pukul Implementasi Keperawatan Evaluasi

Kamis/ 21 Mei 2015

Dx 1 16.00 WIB

16.30 WIB

17.15 WIB

- Memonitor kemampuan klien untuk perawatan diri yang mandiri.

- Membantu klien dalam kebersihan badan, mulut, rambut dan kuku.

- Melakukan pendidikan kesehatan tentang pentingnya kebersihan diri,pola kebersihan diri dan cara kebersihan

- Memantau tanda-tanda vital pasien

S: Klien mengatakan badan,mulut dan rambut terasa segar setelah mandi.

O:

- Klien tampak lebih bersih - Rambut

klien tampak bersih dan tidak kusam lagi.

- Kemampuan klien untuk perawatan dirinya belum dilakukan secra

mandiri dan masih dibantu oleh istrinya.

- TD: 130/90 mmHg. HR: 80x/menit. RR: 20x/menit. T: 36,5ºC.

A: sebagian masalah teratasi. (klien mengatakan badan terasa segar dan nyaman stelah mandi)

P: Intervensi dilanjutkan oleh keluarga

Sabtu/ 23 Mei 2015

Dx 2 16.30 WIB 17.00 WIB 17.30 WIB 17.50

- Menganjurkan klien mandi setiap hari.

- Menganjurkan klien untuk mengubah posisi secara teratur minimal 2 jam sekali

- Menganjurkan klien

mengeringkan kulit dengan teliti setelah setiap kali pembersihan.

- Menganjurkan klien

menggunakan lotion pada kulit setelah mandi.

S: Pasien mengatakan tubuhnya terasa segar dan gatal dipunggungnya berkurang. O: - Klien tampak segar.

- Kulit bersih dan tidak lengket.

WIB - Mengkaji TTV klien - Kemerahan pada badan klien

berkurang. - TD: 120/80

mmhg - RR: 20 x/i - HR: 72 x/i

A: Masalah teratasi sebagian. (klien mengatakan gatal dan kemerahan berkurang)

P: Intervensi dilanjutkan. Oleh keluarga.