DOKUMEN USULAN

DOKUMEN USULAN

PENERIMA SERTIFIKAT PENDIDIK SECARA LANGSUNG

Disusun Oleh:

(NAMA GURU)

(NAMA SEKOLAH/INSTITUSI) (KABUPATEN/KOTA) (PROVINSI)

79 Pedoman Penyusunan Portofolio Sertifikasi Guru Tahun 2013

IDENTITAS PESERTA

Lampiran RAMBU-RAMBU RELEVANSI/KESERUMPUNAN PROGRAM PASCASARJANA NON-KEPENDIDIKAN

1 Nomor Peserta

Prodi S2/S3 Non-Kependidikan yang 2 NUPTK

Mata Pelajaran/Bidang

Relevan atau Serumpun 3 Nama (Lengkap dgn gelar akademik)

No

Satuan Pendidikan

Keahlian

Psikologi, Matematika, Fisika, Biologi, 5 Bidang Studi/Mapel yang Disertifikasi

4 Pola Sertifikasi

: PF / PSL

Kimia, Linguistik / Sastra, Sejarah, 6 NIP / NIK

PAUD/TK/RA

Guru Kelas

Geografi, Agama 7 Pangkat/Golongan (Khusus PNS)

Psikologi, Matematika, Fisika, Biologi, 8 Masa Kerja sebagai Guru

Kimia, IPA, Bahasa Indonesia, Bahasa 9 Jenis Kelamin

Tahun

Bulan (sesuai dokumen potofolio)

Inggris, Linguistik/Sastra, Sejarah, 10 Tempat, Tanggal Lahir

SD/MI/SDLB

Guru Kelas

Geografi, Ekonomi, Sosiologi 11 Pendidikan Terakhir/Program Studi

Ilmu Agama Islam, Sosiologi Agama, 12 Jenis/Jenjang Pend. Tempat Tugas

: SMA / DI/ DII / DIII / S1 / S2 / S3,

3 SD/MI/SDLB;

Ilmu Filsafat 13 Mata Pelajaran / Guru Kelas

: SD / SMP / SMA / SMK / SLB

SMP/MTs/SMPLB;

Pendidikan Agama Islam

SMA/MA/SMALB/SMK

14 Beban Kerja per minggu

Jam Tatap Muka

Siswa (Guru BK)

15 Tugas Tambahan

/MAK

16 Sekolah Tempat Bertugas

Ilmu Agama Katolik, Sosiologi Agama, a. Nama Sekolah

4 SD/MI/SDLB;

SMP/MTs/SMPLB;

Ilmu Filsafat

Pendidikan Agama Katholik

b. Alamat Sekolah

SMA/MA/SMALB/SMK /MAK

c. Kecamatan

Ilmu Agama Kristen, Sosiologi Agama, d. Kabupaten/Kota

5 SD/MI/SDLB;

ilmu Filsafat e. Provinsi

SMP/MTs/SMPLB;

SMA/MA/SMALB/SMK Pendidikan Agama Kristen

f. Nomor Telepon Sekolah

/MAK

g. Nomor Statistik Sekolah

6 SD/MI/SDLB;

Ilmu Agama Hindu, Sosiologi Agama,

SMP/MTs/SMPLB;

Ilmu Filsafat

SMA/MA/SMALB/SMK

Pendidikan Agama Hindu

Mengetahui

Kepala Dinas Pendidikan,

Kepala Sekolah,

Peserta,

/ MAK

Prov/Kab/Kota ________________

7 SD/MI/SDLB;

Ilmu Agama Budha, Sosiologi Agama,

SMA/MA/SMALB/SMK Pendidikan Agama Budha /MAK

SMP/MTs/SMPLB;

Ilmu Filsafat

8 SD/MI/SDLB;

Ilmu Agama Konghucu, Sosiologi

NIP

NIP/NIK

NIP/NIP

SMP/MTs/SMPLB;

Pendidikan Agama

Agama, ilmu Filsafat

SMA/MA/SMALB/SMK Konghucu /MAK

9 SD/MI/SDLB;

Ilmu Budaya, Humaniora,

SMP/MTs/SMPLB;

Seni Budaya

Sinematografi

SMA/MA/SMALB/SMK /MAK

81 Pedoman Penyusunan Portofolio Sertifikasi Guru Tahun 2013

Prodi S2/S3 Non-Kependidikan yang No

Mata Pelajaran/Bidang

Prodi S2/S3 Non-Kependidikan yang

Mata Pelajaran/Bidang

Satuan Pendidikan

No

Satuan Pendidikan

Relevan atau Serumpun 10 SD/MI/SDLB;

Keahlian

Relevan atau Serumpun

Keahlian

Linguistik/Sastra, Linguistik Terapan, SMP/MTs/SMPLB;

Keolahragaan, Kesehatan

Sastra Anak SMA/MA/SMALB/SMK

Pendidikan Jasmani dan

Masyarakat, Gizi

26 SMA/MA/SMK/MAK

Bahasa Mandarin

Fisika, Biologi, Kimia, Ilmu /MAK

Kesehatan

27 SMP/MTs/SMPLB;

Ilmu Pengetahuan Alam

Lingkungan, Teknik Kimia, Kimia

SMALB

(IPA)

11 SMP/MTs/SMPLB;

Hukum, Administrasi Negara, Ilmu

Farmasi

SMA/MA/SMALB/SMK

Pendidikan

Politik, Sospol, Ketahanan Nasional,

Kewarganegaraan (PKn)

Biologi, Ilmu Lingkungan, IPA, Fisika

dan FisikaTerapan, Biologi dan 12 SMP/MTs/SMPLB;

/MAK

Kependudukan/Demografi

28 SMA/MA/SMK/MAK

Biologi

Biologi Terapan, Kimia dan kimia SMALB

Ilmu Pengetahuan Sosial

Sejarah, Geografi, Ekonomi,

(IPS)

Sosiologi, Antropologi,

Terapan, Farmasi, Geografi

Fisika, Fisika Terapan, Geofisika, 13 SMA/MA/SMK/MAK

Sosioantropologi

Sejarah

Sejarah, Antropologi

29 SMA/MA/SMK/MAK

Fisika

Instrumentasi dan Elektronika, Teknik Nuklir,

14 SMA/MA/SMK/MAK

Sosiologi

Sosiologi, Antropologi, Sosiatri, Hubungan Internasional/Politik

30 SMA/MA/SMK/MAK

Kimia

Kimia, Teknik Kimia, Kimia Terapan, Kimia Lingkungan

15 SMA/MA/SMK/MAK

Antropologi

Antropologi, Sosiologi, Sejarah

Geografi, Ilmu Lingkungan 16 SMP/MTs/SMPLB

31 SMA/MA/SMK/MAK

Geografi

Matematika

Matematika, Statistika

SMA/MA/SMALB/SMK

Ekonomi, Manajemen, Studi 17 /MAK

Matematika, Statistika, Ilmu

Pembangunan, Akuntansi, Bisnis 18 SMP/MTs; SMA/MA

Matematika

Komputer

32 SMA/MA/SMK/MAK

Ekonomi

Teknologi Informasi dan

Ilmu Komputer, Teknik Informatika,

Manajemen, Administrasi Niaga,

Komunikasi (TIK)

Manajemen Informatika

Perniagaan

Keterampilan Komputer

Ilmu Komputer, Teknik Informatika,

Psikologi Insdustri, Bisnis dan

33 SMK/MAK

Kewirausahaan

19 SMK/MAK

dan Pengelolaan Informasi

Manajeman Informatika

Manajemen, Perniagaan

Bimbingan dan Konseling, Psikologi 20 SMP/MTs/SMPLB;

(KKPI)

SMP/MTs/SMPLB;

Bimbingan dan

Linguistik/Sastra, Linguistik Terapan,

34 SMA/MA/SMALB/SMK

Konseling/Konselor

SMA/MA/SMALB/SMK

Bahasa Indonesia

Sastra Anak

/MAK

/MAK

Teknik Sipil, Teknik Arsitektur 21 SD/MI/SDLB;

35 SMK

Teknik Konstruksi Baja

Linguistik/Sastra, Linguistik Terapan,

Teknik Konstruksi Kayu

SMP/MTs/SMPLB;

Sastra Anak

Teknik Konstruksi Batu dan

SMA/MA/SMALB/SMK

Bahasa Inggris

Beton

/MAK

Teknik Gambar Bangunan Teknik Plambing dan

Teknik Sipil, Teknik Arsitektur, Teknik 22 SMA/MA/SMK/MAK

Bahasa Arab

Linguistik/Sastra, Linguistik Terapan,

Sastra Anak

Sanitasi

Lingkungan

Linguistik/Sastra, Linguistik Terapan,

23 SMA/MA/SMK/MAK

Bahasa Jerman

37 Teknik Furnitur

Teknik Sipil, Teknik Arsitektur, Desain

Sastra Anak

Interior

24 SMA/MA/SMK/MAK

Bahasa Perancis

Linguistik/Sastra, Linguistik Terapan,

38 Teknik Survey dan

Teknik Sipil, Teknik Lingkungan,

Sastra Anak

Pemetaan

Teknik Geodesi

Linguistik/Sastra, Linguistik Terapan,

25 SMA/MA/SMK/MAK

Bahasa Jepang

Sastra Anak

83 Pedoman Penyusunan Portofolio Sertifikasi Guru Tahun 2013

Prodi S2/S3 Non-Kependidikan yang No

Mata Pelajaran/Bidang

Prodi S2/S3 Non-Kependidikan yang

Mata Pelajaran/Bidang

Satuan Pendidikan

No

Satuan Pendidikan

Keahlian

Relevan atau Serumpun

Keahlian

Relevan atau Serumpun

39 Teknik Pembangkit Tenaga

Teknik Listrik, Teknik Elektro,

Desain dan Produksi Kria

Desain dan Produksi Kria, Pengkajian

Listrik

Instrumentasi, Teknik Industri

48 Tekstil

dan Penciptaan Seni

Teknik Distribusi Tenaga Listrik Desain dan Produksi Kria Kulit Teknik Transmisi Tenaga

Desain dan Produksi Kria

Listrik

Keramik

Teknik Instalasi Tenaga

Desain dan Produksi Kria

Listrik

Logam

Teknik Otomasi Industri

Desain dan Produksi Kria

40 Teknik Audio-Video

Teknik Elektro, Teknik Elektronika,

Kayu

Teknik Elektronika Industri

Instrumentasi

49 Seni Musik Klasik

Seni Pertunjukkan, Kerawitan,

Teknik Mekatronika

Seni Musik Non Klasik

Pedalangan, Pengkajian dan

41 Teknik Transmisi

Teknik Telekomunikasi, Teknik

Seni Tari

Penciptaan Seni

Telekomunikasi

Elektro, Teknik Elektronika,

Seni Karawitan

Instrumentasi

Seni Pedalangan

Teknik Suitsing

Seni Teater

42 Teknik Telekomunikasi, Teknik

50 Usaha Perjalanan Wisata

Pariwisata dan restoran, Manajemen

Teknik Jaringan Akses

Elektro, Teknik Elektronika,

Akomodasi Perhotelan

Pemasaran, Ilmu Gizi

Instrumentasi

Jasa Boga

43 Rekayasa Perangkat Lunak

Teknik Komputer, Teknik Informatika,

Patiseri

Teknik Komputer dan

Teknik Komputer dan Informatika,

Jaringan Kecantikan Kulit Ilmu Komputer, Manajemen 51 Pengkaian dan Penciptaan Seni,

Multi Media

Informatika

Kecantikan Rambut

Farmasi Kosmetikologi

Animasi 44 Keperawatan

Kesehatan, Ilmu Gizi, Kesehatan

52 Busana Butik

Pengkaian dan Penciptaan Seni, Seni

Keperawatan Gigi

Masyarakat

Pertunjukan, Teknologi Tekstil,

Analisis Kesehatan

Manajemen Pemasaran, dan Teknik

45 Farmasi

Farmasi, Farmasi Klinik, Farmasi

Industri

Farmasi Industri

Indusktri, Manajemen Farmasi, Ilmu kimia

Teknik Pendinginan dan

Teknik Mesin, Konversi Energi, Teknik

53 Tata Udara

Produksi, Rekayasa Perancangan dan

46 Perawatan Sosial

Ilmu Keperawatan, Kesehatan

Teknik Pemesinan

Manufaktur, Majanemen Industri

Masyarakat

Teknik Pengelasan

47 Seni Lukis

Seni Rupa dan Desain, Pengkajian

Teknik Fabrikasi Logam

Seni Patung

dan Penciptaan Seni, Desain Interior

Teknik Pengecoran Logam

Desain Komunikasi Visual

Teknik Gambar Mesin

Desain Produksi Interior

Teknik Pemeliharaan

dan Landscaping

Mekanik Mesin

85 Pedoman Penyusunan Portofolio Sertifikasi Guru Tahun 2013

Prodi S2/S3 Non-Kependidikan yang No

Mata Pelajaran/Bidang

Prodi S2/S3 Non-Kependidikan yang

Mata Pelajaran/Bidang

Satuan Pendidikan

No

Satuan Pendidikan

Keahlian

Relevan atau Serumpun

Keahlian

Relevan atau Serumpun

54 Teknik Kendaraan Ringan

Teknik Mesin/Otomotif, Konversi

Teknik Konstruksi Kapal

Teknik Perkapalan, Teknik Mesin,

Teknik Sepeda Motor

Energi, Majanemen Industri

Baja

Majanemen Industri

Teknik Perbaikan Bodi Otomotif Teknik Konstruksi Kapal Kayu Teknik Alat Berat

Teknik Konstruksi Kapal

Teknik Ototronik

Fiberglass

55 Teknik Instrumentasi Gelas

Instrumentasi Industri, Majanemen

Teknik Instalasi Pemesinan

Teknik Instrumentasi

Teknik Pengelasan Kapal

Kontrol Proses

60 Nautika Kapal Penangkap

Pelayaran

Kontrol Mekanik

Ikan Teknika Kapal Penangkap

Teknik dan Manajemen

56 Produksi Ikan

Teknik Industri, Majanemen Industri

Nautika Kapal Niaga

Teknik dan Manajemen Pergudangan

Teknika Kapal Niaga

Teknik dan Manajemen Transportasi

61 Teknik Pemintalan Serat

Teknologi Tekstil

Buatan Teknik Pembuatan Benang

Teknik Produksi

57 Perminyakan Teknik Pembuatan Kain Industri

Teknik Perminyakan, Majanemen

Teknik Penyempurnaan

Teknik Pemboran Minyak

Tekstil

Teknik Pengolahan Minyak, Gas, dan Petro Kimia Garmen

62 Agribisnis Tanaman Pangan

Agribisnis Produksi Tanaman

58 Air Frame dan Power Plant

Teknologi Pesawat Udara,

dan Hortikultura

Pemesinan Pesawat Udara

Majanemen Industri

Agribisnis Tanaman

Konstruksi Badan Pesawat

Perkebunan

Udara

Agribisnis Pembibitan dan

Konstruksi Rangka Pesawat

Kultur Jaringan Tanaman

Udara

Agribisnis Ternak

Peternakan

Kelistrikan Pesawat Udara

63 Ruminansia

Elektronika Pesawat Udara

Agribisnis Ternak Unggas

Pemeliharaan dan

Agribisnis Aneka Ternak

Perbaikan Instrumen

Perawatan Kesehatan

Elektronika Pesawat Udara

Ternak

(Avionic Electronic

Agribisnis Perikanan

Instrumentation

Agribisnis Rumput Laut

Maintenance and Repair)

87 Pedoman Penyusunan Portofolio Sertifikasi Guru Tahun 2013

Prodi S2/S3 Non-Kependidikan yang No

Mata Pelajaran/Bidang

Satuan Pendidikan

Keahlian

Relevan atau Serumpun

Teknologi Pengolahan Hasil

Teknologi pertanian atau Kehutanan

64 Pertanian Pengawasan Mutu

Penyuluhan Pertanian Kehutanan (4 Tahun) Administrasi Perkantoran

Bisnis dan Manajemen, Administrasi 65 Publik, Administrasi Niaga, Manajemen, Ilmu Administrasi

66 Akuntansi

Ekonomi, Manajemen, Studi

Perbankan

Pembangunan, Administrasi Niaga,

Pemasaran

Perniagaan, Bisnis dan Manajemen

Catatan: 1. Prodi S2/S3 nonkependidikan dianggap relevan apabila nama prodi/bidang keahlian/spesialisasinya sama dengan nama mata pelajaran/bidang studi/bidang keahlian yang diampu; atau bila paling tidak 75% materi dalam S2/S3 itu sama dengan materi dalam mata pelajaran/bidang studi/bidang keahlian yang diampunya.

2. Prodi S2/S3 nonkendidikan dianggap serumpun apabila paling tidak 40 - 74% materi yang ada di S2/S3 sama dengan materi dalam mata pelajaran /bidang studi/bidang keahlian yang diampunya.

89