Perumusan Masalah Manfaat Penelitian Pendahuluan Kerangka Konsep

penyebab infeksi dapat berbeda ditiap daerah dikarenakan adanya perbedaan pola mikroba patogen Pohan HT, 2006. Data infeksi oportunistik untuk kandidiasis oral pada penderita HIVAIDS di RSUP H. Adam Malik Medan dari Januari sampai Desember 2007 sekitar 171 orang, untuk Januari sampai Desember 2008 sekitar 65 orang, pada Januari sampai Desember 2009 sekitar 205 orang, pada 2010 sekitar 16 orang dan pada 2011 sekitar 2 orang. Sudjana, 2009; VCT Pusyansus RSUP. HAM. Pada kandidiasis oral ada beberapa ragi genus Candida memiliki kemampuan menyebabkan kandidiasis oral seperti: Candida albicans, Candida glabrata, Candida tropicalis, Candida parapsilosis, Candida guilliermondii, Candida dubliniensis, dan Candida krusei. Sehubungan dengan uraian diatas, maka perlu dilakukan penelitian mengenai gambaran kandidiasis oral pada pasien HIVAIDS di RS H Adam Malik Medan.

1.2. Perumusan Masalah

Bagaimanakah gambaran kandidiasis oral yang terdapat pada pasien HIVAIDS di bangsal rawat inap RSUP H. Adam Malik Medan? 1.3. Tujuan Penelitian 1.3.1. Tujuan Umum Untuk mengetahui jenis kandidiasis oral dan karakteristik pasien HIVAIDS dengan kandidiasis oral di RSUP H. Adam Malik Medan.

1.3.2. Tujuan Khusus

1 Untuk mengetahui karakteristik pasien HIVAIDS dengan kandidiasis oral di bangsal rawat inap RSUP H. Adam Malik Medan. 2 Untuk melihat gambaran klinis pasien, jenis jamur, dan jumlah koloni yang ditemui Universitas Sumatera Utara

1.4. Manfaat Penelitian

1 Menambah pengetahuan dalam melaksanakan penelitian khususnya tentang gambaran kandidiasis oral pada pada pasien HIVAIDS di RSUP H. Adam Malik Medan. 2 Sebagai informasi bagi rumah sakit dan fakultas kedokteran universitas sumatera utara tentang jenis jamur yang sering dijumpai dan karakteristik pasien dengan kandidiasis oral BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Pendahuluan

Human immunodeficiency virus HIV terus merupakan tantangan besar dan masalah kesehatan di seluruh dunia. Dua jenis HIV telah diidentifikasi. HIV-1 adalah penyebab utamainfeksi HIV di seluruh dunia. HIV-2 merupakan penyebab umum dari infeksi HIV di AfrikaBarat dan semakin diidentifikasi di daerah lain. HIV-2 kurang virulen dibandingkan HIV-1Hirosi, 2008. Manifestasi kutaneus, yang mungkin merupakan tanda awal imunosupresi virus terkait,sering terjadi pada pasien yang terinfeksi HIV. Oral candidiasis OC, adalah istilah kolektif yang diberikan kepada sekelompok gangguan mukosa oral yang disebabkan oleh patogen fugalmilik genus Candida. Asosiasi OC dengan human immunodeficiency Virus HIV telah dikenalsejak munculnya pandemik sindrom defisiensi imun yang diakuisisi AIDS. OC adalah salahsatu manifestasi awal penyakit HIV pada individu berisiko tinggi yang tidak menjalanikemoterapi Universitas Sumatera Utara dan juga prediktor kuat risiko penyakit berikutnya yang terkait AIDS ataukematian. Dengan kemajuan dalam terapi HIV, seperti terapi anti-retroviral aktif ART, prevalensi dan fitur klinis OC telah berubah pada orang yang terinfeksi HIV, terutama di negara-negara industri. Adanya OC pada pasien HIV-positif yang terkontrol mungkin indikatif ketidakpatuhan pasien atau kemungkinan kegagalan terapi antiviral Hirosi, 2008. 2.2. HIVAIDS 2.2.1. Definisi HIVAIDS Human Immunodeficiency Virus HIV adalah retrovirus yang termasuk dalam famili lentivirus. Dua jenis HIV yang secara genetiknya berbeda tetapi sama dari antigennya berhubungan yaitu HIV-1 dan HIV-2 diisolasi dari penderita AIDS. HIV-1 lebih banyak dijumpai pada penderita AIDS di Amerika Serikat, Eropah, dan Afrika Tengah, manakala HIV-2 lebih banyak dijumpai di Afrika Barat Kumar et al., 2007. HIV-1 lebih mudah ditransmisi berbanding HIV-2. Periode antara infeksi pertama kali dengan timbul gejala penyakit dalah lebih lama dan penyakitnya lebih ringan pada infeksi HIV-2 WHO, 2008. Infeksi HIV berdasarkan gejala klinis terdiri dari 3 fase yaitu serokonversi akut, infeksi asimptomatik dan AIDS. Semasa serokonversi akut, akan berhasil sekumpulan proviral akibat dari infeksi. Kumpulan ini terdiri dari sel yang terinfeksi terutama makrofag, bersedia untuk melepaskan virus. Virus ini akan menambahkan lagi bilangan sel yang terinfeksi juga menghasilkan infeksi aktif yang baru. Kumpulan proviral ini dapat diukur melalui DNA polymerase chain reaction PCR. Pada waktu ini, viral load sangat tinggi, dan CD4+ turun dengan sangat mendadak. Tetapi dengan respon sel T CD8 dan antibodi anti HIV, viral load akan menurun dan CD4+ akan meningkat semula walaupun sedikit lebih rendah berbanding sebelum infeksi. Antara simptom yang muncul selama fasa ini ialah demam, hidung berair, limfadenopati, dan ruam yang muncul pada sebahagian mereka yang terinfeksi HIV. Fasa seratokonversi ini berlaku selama beberapa minggu hingga beberapa bulan. Semasa fasa asimtomatik infeksi HIV, penderita tidak menunjukkan simptom atau tanda selama beberapa tahun hingga beberapa dekad. Replikasi virus tetap berterusan dan respon imun sangat efektif semasa fasa ini. Belum adanya bukti yang dapat menunjukkan terapi pada masa awal fasa ini efektif walaupun keterlambatan pengobatan akan menghasilkan respon yang kur ang efektif. AIDS merupakan fase terakhir yang Universitas Sumatera Utara menunjukkan sistem imun sudah sangat menurun di mana infeksi opportunistik akan mula terinfeksi. Pada salah satu penelitian di Amerika Serikat, jumlah sel T CD4+ apabila kurang dari 200µL, akan didiagnosa AIDS, walaupun terdapat infeksi opportunistik yang menginfeksi ketika CD4+ di atas 200µL dan sesetengah orang masih sehat walaupun CD4+ sudah di bawah 200µL WHO, 2008. Menurut Centers For Disease Control and Prevention CDC, HIV ditransmisi melalui kontak seksual dengan orang yang terinfeksi, memakai jarum bekas terutama untuk injeksi obat dengan orang yang terinfeksi, melalui transfusi darah dengan darah yang terinfeksi atau faktor pembekuan darah walaupun kasus ini sangat jarang pada negara yang memeriksa darah untuk antibodi HIV. Wanita yang terinfeksi dengan HIV juga boleh menginfeksi bayi mereka sebelum atau semasa kelahiran dan juga semasa penyusuan selepas dilahirkan. Dalam bidang kesehatan, petugas paramedik akan terinfeksi dengan HIV jika tertusuk dengan jarum yang mengandung darah yang terinfeksi dengan HIV atau melalui luka pada petugas dan juga pada membran mukosa mereka mata ataupun dalam hidung CDC, 2007. Walaupun HIV dapat ditularkan melalui ahli keluarga dengan penggunaan alat di dalam rumah, ini adalah yang sangat jarang berlaku. Hal Ini terjadi bisa akibat daripada kontak kulit atau membran mukosa dengan darah yang terinfeksi CDC, 2007. HIV boleh terdapat hampir pada semua cairan badan seperti air mata, urin dan saliva walaupun konsentrasi HIV yang rendah, berlaku sangat jarang. Transmisi dapat terjadi melalui batuk, bersin, ataupun digigit nyamuk belum ada lagi kasus yang dilaporkan WHO, 2008.

2.2.2. Epidemiologi

Menurut data dari World Health Organization WHO dan Joint United Nations Programme on HIVAIDS UNAIDS, sebanyak 33.2 juta orang yang hidup dengan HIV yang terdiri daripada 30.8 juta orang dewasa, 15.4 juta orang wanita dan 2.1 juta orang anak – anak di bawah usia 15 tahun. Lebih kurang 6800 infeksi HIV baru dalam sehari dalam tahun 2007 yang terdiri dari 5800 dewasa di mana hampir 50 adalah wanita, dan 40 terdiri dari golongan muda yang berumur antara 15–24 tahun. Jumlah penderita lebih kurang 1200 orang anak–anak berumur di bawah 15 tahun dan lebih 96 dari negara golongan pendapatan rendah dan sederhana WHO dan UNAIDS, 2007. Universitas Sumatera Utara Pada anak–anak yang didiagnosa AIDS ketika berumur kurang dari 13 tahun, 90 dari mereka mendapat infeksi melalui ibu mereka yang terinfeksi HIV ke fetus atau anak yang baru lahir Kumar et al., 2007. Di Indonesia, jumlah kasus kumulatif menurut faktor resiko yang terbanyak adalah transmisi melalui heteroseksual ke heteroseksual yaitu sebanyak 9166 kasus dan menurut golongan umur pula menunjukkan umur di antara 20 hingga 29 tahun yang terbanyak yaitu 9142 kasusdari data sehingga 2009 Ditjen PP PL Depkes RI, 2009. AIDS merupakan penyakit yang sangat berbahaya kerana mempunyai Case Fatality Rate 100 dalam 5 tahun, dimana pengertiannya dalam waktu 5 tahun setelah sesorang ditegakkan diagnosa AIDS, maka dia akan meninggal dunia Rasmaliah, 2001.

2.2.3. Mekanisme infeksi HIVAIDS

Infeksi HIV menyerang dua komponen utama dalam badan manusia yaitu sistem imun dan sistem saraf pusat. Apabila masuk ke dalam tubuh, HIV akan mengikat pada beberapa jenis sel darah putih terutama limfosit T helper. Limfosit T helper akan diaktifkan dan mengkordinasi sel lain dalam sistem imun. Terdapat reseptor CD4 pada permukaan limfosit yang membolehkan HIV untuk mengikat pada reseptor itu. HIV menyimpan informasi genetiknya sebagai asam ribonukleat RNA. Apabila telah berada di dalam limfosit CD4+, sejenis enzim yang dipanggil reverse transcriptase digunakan oleh virus tersebut untuk membuat salinan RNA nya ke dalam bentuk asam deoksiribonukleat DNA. HIV mudah bermutasi pada waktu ini karena reverse transcriptase mudah melakukan kesalahan semasa perubahan dari RNA ke DNA. DNA virus tadi memasuki nukleus dan dengan bantuan integrase, DNA virus berintegrasi dengan sel DNA. Genetik limfosit akan mereplikasi virus HIV tersebut yang akhirnya akan memusnahkan limfosit. Setiap sel yang terinfeksi akan menghasilkan beribu virus baru dan dalam beberapa hari, di dalam darah dan cairan genital akan mengandungi banyak virus dan CD4+ limfosit akan menurun. Oleh karena jumlah virus yang banyak, orang yang baru terinfeksi dengan virus HIV juga dapat menyebarkannya pada orang lain Kumar et al, 2007. Di antara tanda dan simptom yang ditonjolkan semasa infeksi primer HIV-1 hilang sendiri walaupun sebagian simptom seperti lemah badan akan menetap sehingga beberapa bulan. Simptomnya secara general dan dimulai pada waktu yang singkat, seperti demam, yang disertai atau tidak dengan keringat malam danlimfadenopati yang biasanya muncul pada minggu kedua Universitas Sumatera Utara terutama di aksila, osipital dan nodus servikal. Eritema klasik, nonpruritus, dan ruam makulopopular biasanya simetri, berukuran 5 hingga 10 mm yang biasanya terdapat pada muka dan ekstrimitas. Selain itu terdapat juga ulserasi pada orofaring, nyeri akibat pergerakan mata, kandidiasis, dan fotofobia. Penyakit yang berlanjutan lebih lama dari 14 hari mempunyai prognosis yang jelek Schuitemaker and Miedema, 2000. 2.3. Kandidiasis Oral 2.3.1. Epidemiologi kandidiasis oral Kandidiasis oral atau dikenal juga dengan thrush adalah infeksi oportunistik umum pada rongga mulut yang disebabkan oleh pertumbuhan yang berlebihan dari spesies Kandida. Penyakit ini kerap terjadi pada pasien HIVAIDS yang jumlah CD4+ dibawah 200selmm³ Akpan, 2008; Gabler et al, 2008. Kira-kira 40 dari populasi mempunyai spesies Kandida di dalam mulut dalam jumlah kecil sebagai bagian yang normal dari mikroflora oral, dengan berbagai hal mikroflora oral normal ini bisa menjadi pathogen pada keadaan: imunokompromise, obat-obatan antibiotik, kortikosteroid, chemotherapy, diabetes mellitus, produksi saliva yang menurun, dan protese Lewis, 1998; Suhonen, 1999. Hasil penelitian menunjukkan bahwa angka prevalensi untuk kandidiasis oral pada pasien HIVAIDS di India sekitar 43,2, di Rumah sakit Eduardo de Menezes di Brazil sekitar 50, di Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo Jakarta sekitar 80,8, Rumah Sakit Dr. Hasan Sadikin Bandung sekitar 27, RSUP H Adam Malik Medan jumlah kasus kandidiasis oral dari tahun 2008 sampai tahun 2009 terdapat 28,7 Gabler IG, et al. 2008; Sudjana P, 2009; VCTPusyansus RSUP. HAM Medan, 2012. 2.3.2. Pembagian kandidiasis oral berdasarkan bentuk lesi klinis 2.3.2.1. Kandidiasis pseudomembran akut Disebut juga Oral thrush, kandidiasis pseudomembran akut. Tampak plak pseudomembran, putih seperti sari susu, mengenai mukosa bukal, lidah dan permukaan oral lainnya. Pseudomembran tersebut terdiri atas kumpulan hifa dan sel ragi, sel radang, bakteri, sel epitel, Universitas Sumatera Utara debris makanan dan jaringan nekrotik. Bila plak diangkat tampak dasar mukosa eritematosa atau mungkin berdarah dan terasa nyeri sekali Ross, 1989; Suhonen, 1999; Jacob, 2001; Unandar et al,2004.

2.3.2.2. Kandidiasis atrofi akut

Disebut juga midline glossitis, kandidiasis antibiotik, glossodynia, antibiotic tongue, kandidiasis eritematosa akut mungkin merupakan kelanjutan kandidiasis pseudomembran akut akibat menumpuknya pseudomembran. Daerah yang terkena tampak khas sebagai lesi eritematosa, simetris, tepi berbatas tidak teratur pada permukaan dorsal tengah lidah, sering hilangnya papilla lidah dengan pembentukan pseudomembran minimal dan ada rasa nyeri. Sering berhubungan dengan pemberian antibiotik spektrum luas, kortikosteroid sistemik, inhalasi maupun topikal Lewis Michael, 1998; Unandar et al, 2004; Rossie, 2005.

2.3.2.3. Kandidiasis atrofi kronis

Disebut juga denture stomatitis. Bentuk tersering pada pemakai protese 1 diantara 4 pemakai dan 60 diatas usia 65 tahun, wanita lebih sering terkena. Gambaran khas berupa eritema kronis dan edema disebagian palatum di bawah prostesis maksilaris. Ada tiga stadium yang berawal dari lesi bintik-bintik pinpoint yang hiperemia, terbatas pada asal duktus kelenjar mukosa palatum. Kemudian dapat meluas sampai hiperemia generalisata dan peradangan seluruh area yang menggunakan protese. Bila tidak diobati pada tahap selanjutnya terjadi hiperplasia papilar granularis Akpan, 2008; Gayford, 1993; Rossie, 2005. Pada kandidiasis atrofi kronis sering disertai kheilitis angularis, tidak menunjukkan gejala atau hanya gejala ringan. Candida albicans lebih sering ditemukan pada permukaan gigi palsu daripada di permukaan mukosa. Bila ada gejala umumnya pada penderita dengan peradangan granular atau generalisata, keluhan dapat berupa rasa terbakar, pruritus dan nyeri ringan sampai berat Unandar et al, 2004; Jacob, 2001; Rossie, 2005.

2.3.2.4. Kandidiasis hiperplastik kronis

Disebut juga leukoplakia kandida. Gejala bervariasi dan bercak putih, yang hampir tidak teraba sampai plak kasar yang melekat erat pada lidah, palatum atau mukosa bukal. Keluhan umumnya rasa kasar atau pedih di daerah yang terkena. Tidak seperti kandidiasis pseudomembran, plak Universitas Sumatera Utara disini tidak dapat dikerok. Harus dibedakan dengan leukoplakia oral oleh sebab lain yang sering dihubungkan dengan rokok dan keganasan. Terbanyak pada pria, umumnya diatas 30 tahun dan perokok Gayford, 1993; Midgley, 1999; Unandar et al, 2004.

2.3.2.5. Glositis rhomboid median

Merupakan bentuk lanjutan atau varian kandidiasis hiperplastik kronis. Pada bagian tengah permukaan dorsal lidah terjadi atrofi papilla Akpan, 2008; Midgley, 1999; Unandar et al, 2004.

2.3.2.6. Kheilosis kandida

Sinonim perleche, angular cheilitis, angular stomatitis. Khas ditandai eritema, fisura, maserasi dan pedih pada sudut mulut. Biasanya pada mereka yang mempunyai kebiasaan menjilat bibir atau pada pasien usia lanjut dengan kulit yang kendur pada komisura mulut. Juga karena hilangnya dimensi vertical pada 13 bawah muka karena hilangnya susunan gigi atau pemasangan gigi palsu yang jelek dan oklusi yang salah. Biasanya dihubungkan dengan kandidiasis atrofi kronis karena pemakaian protese Akpan, 2008; Midgley, 1999; Ross, 1989; Suhonen,1999; Unandar et al, 2004.

2.3.2.7. Black Hairy tongue

Ditandai dengan hipertrofi papilla lidah khas, mungkin invasi sekunder Candida albicans dari papilla filiformis hipertrofi pada sisi dorsum lidah Unandar et al, 2004; Rippon, 1988; Rossie, 2005.

2.3.3. Beberapa spesies ragi genus Candida penyebab kandidiasis oral

1. Candida albicans 2. Candida tropicalis 3. Candida glabrata 4. Candida krusei Universitas Sumatera Utara 5. Candida guilliermondii 6. Candida parapsilosis 7. Candida dubliniensis 8. Candida stellatoidea 9. Candida lusitaniae. Dari sembilan spesies Candida diatas 80 penyebab tersering untuk kandidiasis oral adalah: Candida albicans, Candida glabrata, dan Candida tropicalis, dari hasil isolasi Akpan, 2008; Suhonen, 1999; Dismukus et al, 2003.

2.3.4. Patogenesis

Secara alamiah Candida ditemukan di permukaan tubuh manusia mukokutan, bila terjadi suatu perubahan pada inang, jamur penyebab atau keduanya maka terjadi infeksi. Beberapa faktor virulensi Candida albicans antara lain: kemampuan adhesi, kemampuan mengubah diri secara cepat dari ragi kehifa, memproduksi enzim hidrolitik proteinase asam dan fosfolipase perubahan fenotip dan ketidakstabilan kromosom, variasi antigenik, mimikri, dan produksi toksin. Faktor inang yang menyebabkan infeksi baik lokal maupun invasive oleh Candida. Pemakaian antibiotika menyebabkan proporsi jamur meningkat, kapasitas imun inang menurun akibat lekopenia dan pemberian kortikosteroid, pada AIDS fungsi sel T yang terganggu karena intervensi virus HIV melalui kulit dan mukosa yang dimungkinkan karena peran lektin yang spesifik pada sel dendrite, DC-SIGN sehingga mampu berikatan dengan virus HIV meskipun tidak mampu mengantarkan masuk kedalam sel, tetapi memudahkan transport HIV oleh dendrite ke organ limfoid dan menambah jumlah limfosit T yang terinfeksi. Munculnya lesi pada mukosa akibat intervensi HIV yang diperantarai peran lektin dan DC-SIGN yang mengakibatkan infeksi jamur pada mukosa mulut dan mukosa lain ditubuh, mengawali munculnya infeksi sekunder pada mulut penderita. Hifa Candida albicans memiliki kemampuan untuk menempel erat pada epitel manusia dengan perantara protein dinding hifa, hal ini dimungkinkan karena protein ini memiliki susunan asam amino mirip dengan substrat transaminase keratinosit mamalia sehingga Universitas Sumatera Utara diikat dan menempel pada sel epithelial. Selain itu pada jamur ini terdapat mannoprotein yang mirip integrin vertebrata sehingga jamur ini mampu menempel ke matriks ekstraseluler seperti fibronektin kolagen, dan laminin. Selain itu hifa juga mengeluarkan proteinase dan fosfolipase yang mencerna sel epitel inang sehingga invasi lebih mudah terjadi Kenneth et al, 2008; Nasronudin, 2007; Sudjana, 2008. 2.3.5. Diagnosis Kandidiasis Oral 2.3.5.1. Gambaran Klinis Pada rongga mulut oral tampak infeksi yaitu sariawan, terutama terjadi pada selaput mukosa pipi dan tampak sebagai bercak-bercak putih yang sebahagian besar terdiri atas pseudomeselium dan epitel yang terkelupas dan hanya terdapat erosi minimal pada selaput Jawetz, 2005; Jagdish, 2002.

2.3.5.2. Pemeriksaan Laboratorium

Dengan bahan terdiri atas apusan swab permukaan lesi. Pemeriksaan dilakukan dengan cara : 1. Pemeriksaan langsung mikroskopis Usapan mukokutan diperiksa dengan sediaan apus yang diwarnai dengan Gram, untuk mencari pseudohifa dan sel-sel bertunas Arayu et al, 2008; Winn et al, 2006 ; Jawetz, 2005. 2. Pemeriksaan Biakan Bahan yang akan diperiksa ditanam dalam Sabaroud’ s Dextrosa Agar SDA pada suhu 37 ⁰c dalam Inkubator selama 24 – 48 jam. Koloni tumbuh berupa Yeast Like Form Jawetz, 2005. 3. Serologi Ekstrak karbohidrat Candida kelompok A memberikan reaksi presipitin yang positif dengan serum pada 50 orang normal dan pada 70 orang dengan kandidiasis mukokutan Jagdish C, 2002. 4. Tes Kulit Skin Test Universitas Sumatera Utara Tes Candida pada orang dewasa normal hampir selalu positif. Tes tersebut digunakan sebagai indikator kompetensi imunitas seluler Jagdish C, 2002. 2.3.6. Pengobatan Kandidiasis Oral 2.3.6.1. Umum • Mengurangi dan mengobati faktor predisposisi, bila karena pemakaian protese perlu melepas protese setiap hari, terutama pada malam hari saat tidur dan mencuci dengan antiseptik seperti khlorheksidin. • Selama pengobatan tidak dianjurkan merokok, karena akan menghambat reaksi adekuat terhadap pengobatan Unandar et al, 2004 .

2.3.6.2. Topikal

1. Nistatin suspensi oral: - Dosis: 4-6 ml 400.000- 600.000μ, 4 x hari sesudah makan - Harus ditahan di mulut beberapa menit sebelum ditelan - Dosis untuk bayi 2 ml 200.000μ, 4 x hari - Perlu 10 – 14 hari untuk kasus akut atau beberapa bulan untuk yang kronis Blignaut, 2007; Unandar et al, 2004. 2. Amfoterisin B: Bekerja melalui pengikatan pada sterol dalam membran sel jamur dan mengubah permeabilitas membran sel, tidak diserap pada saluran pencernaan sehingga dianjurkan pemberian secara topikal. Sediaan : - Suspensi oral 100 mg ml - Salep 3 - Lozenge 10 mg Akpan, 2008; Unandar et al, 2004. Universitas Sumatera Utara 3. Mikonazol. Ini sejenis Imidazole dapat digunakan sebagai aplikasi lokal dalam mulut, akan tetapi pemakaian dengan cara ini terbatas karena efek samping seperti muntah dan diare. Obat lain yang termasuk kelompok ini klotrimazol dan ketokonazol. Sediaan: Gel oral 25mgml, krem 2, tablet 250 mg. Pengobatan diteruskan sampai 2 hari sesudah gejala tidak tampak. 4. Solusio gentian violet 1 – 2 : Masih sangat berguna, tetapi memberi warna biru yang tidak menarik. Dapat dipertimbangkan untuk kasus sulit dan kekambuhan. Dioleskan 2 x hari selama 3 hari Akpan, 2008; Michael, 1998; Unandar, et al. 2004. 2.3.6.3. Sistemik 1. Ketokonazol 200mg – 400 mg hari selama 2 – 4 minggu, untuk infeksi kronis perlu 3 – 5 minggu 2. Itrakonazol 100 – 200 mg hari selama 4 minggu 3. Flukonazol 50 – 200 mg hari selama 1- 2 minggu 4. Vorikonazol Adalah triazole yang memiliki struktur kimia seperti flukonazol, menjadi salah satu pilihan bila kurang sensitive terhadap flukonazol Kwon Chung, 1992; Unandar, et al. 2004; Depkes RI, 2009; Dismukes et al, 2003. BAB 3 KERANGKA KONSEP DAN DEFINISI OPERASIONAL

3.1. Kerangka Konsep

Pada penelitian gambaran kandidiasis oral pada pasien HIVAIDS ini akan diuraikan berdasarkan variabel-variabel karakteristik pasien yang mencangkup gejala klinis dan Universitas Sumatera Utara sosiodemografi dan kandidiasis oral yang mencangkup jenis kandidiasis, jumlah koloni, dan proporsi kandidiasis oral pada pasien HIVAIDS.

3.2. Variabel dan Definisi Operasional