Hubungan Kadar D dimer Pasien Pneumonia Komunitas Terhadap Derajat Skor CURB-65 Pada Saat Awal Masuk Rumah Sakit

(1)

HUBUNGAN KADAR D DIMER PASIEN PNEUMONIA

KOMUNITAS TERHADAP DERAJAT SKOR CURB-65

PADA SAAT AWAL MASUK RUMAH SAKIT

TESIS

Oleh

HERLINA YANI

NIM : 097101003

DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

MEDAN

(2)

HUBUNGAN KADAR D DIMER PASIEN PNEUMONIA

KOMUNITAS TERHADAP DERAJAT SKOR CURB-65

PADA SAAT AWAL MASUK RUMAH SAKIT

TESIS

Diajukan sebagai salah satu syarat untuk memperoleh Gelar

Magister Ilmu Penyakit Dalam dan Spesialis Penyakit Dalam

dalam Program Studi Ilmu Penyakit Dalam pada Fakultas Kedokteran

Universitas Sumatera Utara

Oleh

HERLINA YANI

NIM : 097101003

DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

MEDAN

(3)

Judul Tesis : HUBUNGAN KADAR D DIMER

PADA PASIEN PNEUMONIA

KOMUNITAS TERHADAP DERAJAT

SKOR CURB-65 PADA SAAT AWAL

MASUK RUMAH SAKIT

Nama Mahasiswa

: Herlina Yani

NIM

: 097101003

Program Studi : Spesialis Ilmu Penyakit Dalam

Menyetujui,

Pembimbing Tesis I Pembimbing Tesis II

(dr. Alwinsyah Abidin, Sp.PD-KP) (dr. E. N. Keliat, Sp.PD-KP NIP. 195104011977111001 NIP. 195207131982031002

)

a/n. Ketua Program Studi Ketua Departemen Departemen Ilmu Penyakit Dalam Ilmu Penyakit Dalam

Dr. Zainal Safri, SpPD, SpJP

NIP. 19680504 199903 1 001 NIP. 19540514 198110 1002 Dr. Salli R Nasution, SpPD-KGH

(4)

Judul Tesis : HUBUNGAN KADAR D DIMER

PADA PASIEN PNEUMONIA

KOMUNITAS TERHADAP DERAJAT

SKOR CURB-65 PADA SAAT AWAL

MASUK RUMAH SAKIT

Nama Mahasiswa

: Herlina Yani

NIM

: 097101003

Program Studi : Magister Kedokteran Klinik- Ilmu

Penyakit Dalam

Menyetujui,

Pembimbing Tesis I Pembimbing Tesis II

(dr. Alwinsyah Abidin, Sp.PD-KP) (dr. E. N. Keliat, Sp.PD-KP NIP. 195104011977111001 NIP. 195207131982031002

)

a/n. Ketua Program Studi Ketua TKP PPDS Ilmu Penyakit Dalam

Dr. Zainal Safri, SpPD, SpJP

NIP. 19680504 199903 1 001 NIP. 195406201980111001 Dr. Zainuddin Amir, SpP (K)

(5)

HALAMAN PERNYATAAN ORISINALITAS

Tesis ini adalah hasil karya penulis sendiri,

dan semua sumber baik yang dikutip maupun dirujuk

telah penulis nyatakan dengan benar.

Nama

: Herlina Yani

NIM

: 097101003

(6)

HALAMAN PERNYATAAN PERSETUJUAN PUBLIKASI

KARYA ILMIAH UNTUK KEPENTINGAN AKADEMIS

Sebagai sivitas akademik Universitas Sumatera Utara, saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Herlina Yani

NIM : 097101003

Program Studi : Magister Kedokteran Klinik Konsentrasi : Ilmu Penyakit Dalam Jenis Karya : Tesis

demi pengembangan ilmu pengetahuan, menyetujui untuk memberikan kepada Universitas Sumatera Utara Hak Bebas Royalti Non-eksklusif (Non-exclusive Royalty Free Right) atas tesis saya yang berjudul :

HUBUNGAN KADAR D DIMER PASIEN PNEUMONIA

KOMUNITAS TERHADAP DERAJAT SKOR CURB-65

PADA SAAT AWAL MASUK RUMAH SAKIT

beserta perangkat yang ada (jika diperlukan). Dengan Hak Bebas Royalti Non-eksklusif ini, Universitas Sumatera Utara berhak menyimpan, mengalihmedia/formatkan, mengelola dalam bentuk database, merawat, dan mempublikasikan tesis saya tanpa meminta izin dari saya selama tetap mencantumkan nama saya sebagai penulis dan sebagai pemilik hak cipta.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Dibuat di : Medan

Pada tanggal : 24 Juni 2013 Yang menyatakan

(7)

Telah diuji

Pada Tanggal : 20 Juni 2013

PANITIA PENGUJI TESIS

Ketua : Prof. dr. Sutomo Kasiman, SpPD, SpJP (K) Anggota : Dr. Abdurrahim Rasyid Lubis, SpPD-KGH

DR. Dr. Juwita Sembiring, SpPD-KGEH Dr. Santi Syafril, SpPD-KEMD

(8)

Telah diuji

Pada Tanggal : 20 Juni 2013

PANITIA PENGUJI TESIS

Ketua : Prof. dr. Sutomo Kasiman, SpPD, SpJP (K) Anggota : Dr. Abdurrahim Rasyid Lubis, SpPD-KGH

DR. Dr. Juwita Sembiring, SpPD-KGEH Dr. Santi Syafril, SpPD-KEMD

(9)

Abstrak

“ Hubungan Kadar D dimer Pasien Pneumonia Komunitas Terhadap Derajat Skor CURB-65 Pada Saat Awal Masuk Rumah Sakit”

Herlina Yani, E.N. Keliat, Alwinsyah Abidin, Divisi Pulmonologi dan Alergi Immunologi

Departemen Ilmu Penyakit Dalam

Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara RSUP.H.Adam Malik Medan

Latar Belakang

Pada penderita pneumonia komunitas, melakukan penilaian derajat keparahan pada awal pasien masuk sangat penting sebab akan menentukan beratnya penyakit dan rencana tatalaksana selanjutnya. D dimer (DD) dikenal sebagai biomarker koagulasi yang berguna untuk menilai derajat keparahan PK pada saat awal masuk. DD dapat berperan dalam diagnosis dan prognosis penderita PK

Tujuan :

Untuk mengetahui hubungan kadar DD terhadap skor CURB-65 pada saat awal pasien dengan pneumonia komunitas datang ke rumah sakit.

Bahan dan Cara :

Penelitian dilakukan dengan cara potong lintang (cross sectional study). Subjek dengan pneumonia komunitas yang masuk dari instalasi gawat darurat, setelah memenuhi kriteria dilakukan penilaian skor CURB-65 (Confusion,Urea, Respiratory rate, Blood pressure, Age >65 years), DD, laboratorium darah, kultur sputum dan darah. Selanjutnya skor CURB-65 dihubungan dengan DD dan parameter lainnya.

Hasil :

Dari total 57 subjek penelitian, terdapat 10 subjek (100%) dengan kadar DD < 500 μg/ L termasuk skor CURB-65 ringan-sedang, 12 subjek (100%) dengan kadar DD 500-999 μg/ L termasuk skor CURB-65 ringan-sedang, 11 subjek (100%) dengan kadar DD 500-999 μg/ L termasuk skor CURB-65 ringan-sedang, dan dari 24 subjek dengan kadar DD > 2000 μg/ L ada sebanyak 2 subjek (8,3%) termasuk

skor CURB-65 ringan-sedang dan 22 subjek (91,7%) termasuk skor skor CURB-65 berat. Setelah dilakukan uji korelasi pearson diperoleh hubungan signifikan antara derajat skor CURB-65 dengan peningkatan kadar DD (p= 0,000)

Kesimpulan :

D dimer merupakan biomarker koagulasi yang memiliki hubungan dengan derajat keparahan PK yang dinilai dengan skor CURB-65 sehingga D dimer dapat digunakan untuk menentukan prognosis pasien PK sejak awal masuk rumah sakit.

(10)

Abstract

The Correlation Between D dimer Levels in Community Acquired Pneumonia Patients on the degree of CURB-65 score at Early Admission in

Hospital

Herlina Yani, E.N. Keliat, Alwinsyah Abidin, Pulmonology and Allergy-Immunology Internal Medicine Department Division

Faculty of Medicine University of Sumatera Utara H. Adam Malik General Hospital Medan

Background

The assessment of level severity in patient with community acquired pneumonia (CAP) is very important to determine the next management of disease. D dimer (DD) is known as one of biomarker coagulation may be helpful in predicting the severity of CAP at the early admission in hospital. The application of DD is known to be used in diagnosis and to help clinician to make prognosis.

Objective :

To determine the correlation between D dimer and CURB-65 score in CAP patients at the early admission in hospital.

Materials and Methods :

This was an cross-sectional study. We had examined CAP subject with CURB-65(Confusion, Urea, Respiratory rate, Blood pressure, Age >65 years), DD, other laboratory assessment and sputum and blood culture at the early admission at emergency room (ER). We had correlate the DD levels with CURB-65 to determined prognostic utility of DD.

Result:

Total of CAP subject was 57, there were 10 subjects (100%) with DD <500 μg/ L

included in the mild-moderate CURB-65, 12 subjects (100%) with DD 500-999 μg/

L included in the mild-moderate CURB-65, 11 subjects (100%) with DD 500-999

μg/ L included in the mild-moderate CURB-65, and from 24 subjects with DDl > 2000 μg/ L consists of 2 subjects (8.3%) included in the mild-moderate CURB-65

and 22 subjects (91.7%) included severe CURB-65

Conclusion :

D dimer is a biomarker of coagulation that has correlation with clinical scoring system CURB-65. D dimer can be use to determine the prognosis in CAP at early admission.

Key Word : community acquired pneumonia, CURB-65 score, D dimer,

(11)

KATA PENGANTAR

Alhamdulillah, puji dan syukur penulis panjatkan kehadirat Allah Subhanahu wa Ta’ala, yang telah memberikan rahmat dan karuniaNya, sehingga penulis dapat menyelesaikan tesis ini. Penulis sangat menyadari bahwa tanpa bantuan dari semua pihak, tesis ini tidak mungkin dapat penulis selesaikan. Oleh karena itu perkenankanlah penulis mengucapkan terima kasih serta penghargaan yang setinggi-tingginya kepada semua pihak yang telah membantu penulis dalam menyelesaikan tesis ini, baik secara langsung maupun tidak langsung. Rasa hormat, penghargaan dan ucapan terima kasih sebesar - besarnya penulis sampaikan kepada:

1. Dr. Salli Roseffi Nasution, SpPD-KGH, selaku Ketua Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK USU yang telah memberikan kesempatan pada penulis untuk mengikuti pendidikan serta senantiasa membimbing, memberi dorongan dan kemudahan selama penulis menjalani pendidikan.

2. Dr. Zulhelmi Bustami, SpPD-KGH dan Dr. Zainal Safri, SpPD, SpJP

selaku Ketua dan Sekretaris Program Studi Ilmu Penyakit Dalam FK USU yang telah dengan sungguh-sungguh membantu, membimbing, memberi dorongan dan membentuk penulis menjadi dokter Spesialis Penyakit Dalam yang siap mengabdi pada nusa dan bangsa.

3. Dr. H. Zainuddin Amir

4. Khusus mengenai karya tulis ini, penulis mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada Dr. Alwinsyah Abidin, Sp.PD-KP dan Dr. E.N.Keliat,Sp.PD-KP sebagai pembimbing tesis, yang telah memberikan

, SpP (K) sebagai ketua TKP-PPDS FK USU ketika saya diterima sebagai peserta pendidikan Spesialis Penyakit Dalam, serta yang bersedia memberikan rekomendasi kepada penulis untuk mengikuti ujian masuk Program Pendidikan Dokter Spesialis Ilmu Penyakit Dalam. Demikian juga kepada Dr. Adlin Hery, Sp.PD dan Dr. Ilhamd, SpPD yang bersedia memberi rekomendasi dan motivasi untuk terus berjuang agar penulis bisa mengikuti pendidikan ini. Semoga semua jasa dan budi baik ini dibalas oleh Tuhan Yang Maha Esa.

(12)

juga telah banyak meluangkan waktu dan dengan kesabaran membimbing penulis sampai selesainya karya tulis ini. Kiranya Allah SWT memberikan rahmat dan karunia kepada beliau beserta keluarga.

5. Para Guru Besar, Prof. Dr. Harun Rasyid Lubis, SpPD-KGH, Prof. Dr. Bachtiar Fanani Lubis, KHOM, Prof. Dr. Habibah Hanum, SpPD-KPsi, Prof. Dr. Sutomo Kasiman, SpPD, SpJP, Prof. Dr. Azhar Tanjung, SpPD-KP-KAI, SpMK, Prof. Dr. OK. Moehadsyah, SpPD-KR, Prof. Dr. Lukman Hakim Zain, SpPD-KGEH, Prof. Dr. M. Yusuf Nasution, SpPD-KGH, Prof. Dr. Abdul Majid, SpPD-KKV, Prof. Dr. Azmi S. Kar, SpPD-KHOM, Prof. Dr. Gontar Alamsyah Siregar, SpPD-KGEH, Prof. Dr. Harris Hasan, SpPD, SpJP, Prof. Dr. Harun Al Rasyid Damanik, SpPD-KGK, yang telah memberikan bimbingan dan teladan selama penulis menjalani pendidikan.

6. Seluruh staf pengajar Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK USU, para guru penulis : Dr. Zulhelmi Bustami, SpPD-KGH, Dr. Salli Roseffi Nasution, SpPD-KGH, Dr. Abdurrahim Rasyid Lubis, SpPD-KGH, Dr. A Adin Sutan Bagindo, SpPD-KKV, Dr. Lufti Latief, SpPD-KKV, Dr. Nur Aisyah, SpPD-KEMD, Dr. T. Bachtiar Panjaitan, SpPD; Dr. Syafii Piliang, SpPD-KEMD (alm), Dr. OK. Alfien Sjukran, SpPD-KEMD (alm), Dr. Chaerul Bahri, SpPD-KEMD (alm), Dr. R. Tunggul Ch Sukendar, SpPD-KGH (alm), Dr. Faisal SA Lubis, SpPD (alm), Dr. Betthin Marpaung, SpPD-KGEH (alm), semoga Allah SWT memberikan tempat yang terbaik bagi para almarhum di sisi-Nya; Dr. Refli Hasan, SpPD, SpJP (FIHA), Dr. Zainal Safri, SpPD, SpJP, DR. Dr. Dharma Lindarto, SpPD-KEMD, Dr. Mardianto, SpPD-KEMD, Dr. Santi Syafril, SpPD-KEMD, Dr. Sri Maryuni Sutadi, SpPD-KGEH, Dr. Mabel Sihombing, SpPD-KGEH, DR. Dr. Juwita Sembiring, SpPD-KGEH, Dr. Leonardo Basa Dairi, SpPD-KGEH, Dr. Dasril Effendi, SpPD-KGEH, Dr. Rustam Effendi YS, SpPD-KGEH, Dr. Dairion Gatot, SpPD-KHOM, Dr. Sugiarto Gani, SpPD, Dr. Savita Handayani, SpPD, Dr. Yosia Ginting, SpPD-KPTI, Dr. Umar Zein, SpPD-KPTI, DTM&H, Dr. Armon Rahimi, SpPD-KPTI, Dr. Tambar Kembaren, SpPD, Dr. Alwinsyah

(13)

Abidin, KP, Dr. E.N. Keliat, KP, Dr. Zuhrial Zubir, SpPD-KAI, Dr. Pirma Siburian, SpPD-KGer, DR. Dr. Blondina Marpaung, SpPD-KR, Dr. Calvin Damanik, SpPD, Dr. Masrul Lubis, SpPD-KGEH, Dr. Herryanto Tobing, SpPD-KGEH, Dr. Ilhamd, SpPD, Dr. Syafrizal Nasution, SpPD, Dr. Deske Muhadi, SpPD, Dr. Franciscus Ginting, SpPD, Dr. Endang Sembiring, SpPD, Dr. Saut Marpaung, SpPD, Dr. Imelda Rey, SpPD, Dr. Wika Hanida Lubis, SpPD, Dr. Anita Rosari Dalimunthe, SpPD, Dr. Radar Radius Tarigan, SpPD, Dr. Lenni Evalena Sihotang, SpPD, Dr. Henny Syahrini Lubis, SpPD, Dr. Riri Andri Muzasti, SpPD, Dr. Alwi Thamrin, SpPD, serta para guru lainnya yang tidak dapat penulis sebutkan satu persatu, yang dengan kesabaran dan perhatiannya senantiasa membimbing penulis selama mengikuti pendidikan. Penulis haturkan rasa hormat dan terima kasih yang tak terhingga.

7. Direktur dan mantan Direktur Rumah Sakit Umum Pusat H. Adam Malik Medan dan RSU Dr. Pirngadi Medan, yang telah memberikan fasilitas dan kesempatan yang seluas - luasnya kepada penulis dalam menjalani pendidikan.

8. Rektor Universitas Sumatera Utara, Dekan dan Ketua TKP PPDS Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara yang telah memberikan kesempatan kepada penulis untuk mengikuti Program Pendidikan Dokter Spesialis Ilmu Penyakit Dalam di Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.

9. DR. Dr. Arlinda Sari Wahyuni, M.Kes dan Drs Abdul Jalil Amri Arma, M.Kes, selaku pembimbing statistik yang telah banyak meluangkan waktu untuk membimbing dan berdiskusi dengan penulis dalam penyusunan tesis ini.

10. Prof. Dr. Bachtiar Fanani Lubis, SpPD-KHOM yang telah memberikan rekomendasi kepada penulis untuk mengikuti ujian masuk PPDS Ilmu Penyakit Dalam dan yang telah membantu membuka jalan bagi penulis untuk menjadi bagian dari keluarga besar Ilmu Penyakit Dalam.

(14)

Elisabet Sipayung, Dr. Budiman, Dr. M. Azhari, Dr. Ratna Karmila, Dr. Nelila Fitriani, Dr. Katherine, Dr. Agustina, Dr. Wirandi Dalimunthe, Dr. Doharjo Manullang, Dr. Ester Morina Silalahi dan Dr. Sari Harahap serta seluruh rekan seperjuangan peserta PPDS Ilmu Penyakit Dalam FK USU, yang telah mengisi hari-hari penulis dengan persahabatan dan kerja sama dalam menjalani kehidupan sebagai residen.

12. Seluruh perawat/paramedik di berbagai tempat di mana penulis pernah bertugas selama pendidikan, terima kasih atas bantuan dan kerja sama yang baik selama ini.

13. Para pasien yang telah bersedia ikut dalam penelitian ini sehingga penulisan tesis ini dapat terwujud.

14. Bapak Syarifuddin Abdullah, Kakanda Lely Husna Nasution, Saudara Deni dan Erjan, Saudari Tanti, Maya, Anjani, Yanti, Wanti, Fitri dan Ita serta seluruh pegawai administrasi Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK USU, yang telah banyak membantu memfasilitasi penulis dalam menyelesaikan tugas pendidikan.

Sembah sujud dan terima kasih tak terhingga penulis haturkan kepada

kedua orangtua penulis tercinta, ayahanda Husni Sufi dan ibunda Mahyuni, atas segala jerih payah, pengorbanan, dan kasih sayang tulus telah melahirkan, membesarkan, mendidik, mendoakan tanpa henti, memberikan dukungan moril dan materil, serta mendorong penulis dalam berjuang menapaki hidup dan mencapai cita-cita. Tak akan pernah bisa penulis membalas jasa - jasa Ayahanda dan Ibunda. Semoga allah SWT senantiasa memberikan kesehatan, rahmat dan karuniaNya kepada orang tua yang sangat saya cintai dan sayangi.

Terima kasih tak terhingga juga penulis haturkan kepada Bapak/Ibu mertua, Nasir Tarigan dan Hj. Nuriah Idris yang telah mendukung, mendoakan, serta memberikan semangat bagi penulis.

Teristimewa, penulis menyampaikan terima kasih yang sedalam- dalamnya kepada suami tercinta, Teguh Imanda Tarigan, ST atas cinta kasih yang tulus, pengertian, perhatian, kesabaran, dukungan moril dan materil serta telah memberikan pengertian yang dalam atas segala waktu yang terabaikan untuknya,

(15)

pengorbanan luar biasa darinya yang menjadi kekuatan bagi penulis dalam menjalani pendidikan.

Terima kasih sebesar-besarnya kepada adik - adik kandung penulis,

Helvi Anggraini AmKeb beserta keluarga, Hari Syahputra, Haiyum Sidqi,

serta seluruh keluarga besar penulis yang telah banyak memberikan bantuan moril, semangat dan doa tanpa pamrih selama pendidikan, sehingga penulis dapat sampai di titik ini, yang tak lain merupakan pencapaian keluarga besar yang dicita - citakan bersama.

Terima kasih yang sebesar - besarnya juga kepada abang dan kakak ipar penulis, Yoan Wahyudi, SE beserta keluarga, dr.Rehulina Br Tarigan yang juga merupakan sahabat sejati yang telah banyak memberikan perhatian, kasih sayang, bantuan moril, semangat dan doa tanpa pamrih selama pendidikan, sehingga penulis dapat sampai di titik ini, yang tak lain merupakan pencapaian keluarga yang dicita - citakan bersama.

Terima kasih yang sebesar - besarnya juga kepada Prof.dr. Habibah Hanum Nst, Sp.PD-KPsi beserta keluarga, dr. Savita Handayani, Sp.PD

beserta keluarga yang telah banyak membantu memberi semangat, doa dan dorongan selama pendidikan, yang telah diberikan kepada penulis sehingga dapat menyelesaikan pendidikan ini.

Akhirnya kepada berbagai pihak lain yang tidak dapat penulis sebutkan satu per satu pada kesempatan ini penulis ucapkan terimakasih yang setulus-tulusnya. Izinkanlah penulis menyampaikan permohonan maaf kepada semua pihak yang terkait atas segala kekurangan dan kesalahan selama penulis mengikuti pendidikan Ilmu Penyakit Dalam dan dalam penulisan tesis ini.

Semoga Allah SWT. senantiasa memberikan rahmat dan karuniaNya kepada kita semua dan semoga penelitian ini dapat bermanfaat bagi kita dan masyarakat.

Medan, Mei 2013

(16)

DAFTAR ISI

Halaman Abstrak... I

Abstract... ii

Kata Pengantar... iii

Daftar Isi... viii

Daftar Tabel... x

Daftar Gambar... xi

Daftar Singkatan dan Lambang... xii

Daftar Lampiran... xiv

BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang... 1

1.2 Perumusan Masalah... 3

1.3 Hipotesis... 3

1.4 Tujuan Penelitian... 4

1.5 Manfaat Penelitian... 4

BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Biomarker pada Pneumonia…... 5

2.2 D dimer... 6

2.3 Hubungan D dimer dengan Pneumonia... 8

2.4 Gangguan koagulasi dan fibrinolisis pada pneumonia.. 10

2.5 Skor Klinis Pneumonia... 12

2.6 Skor CURB-65... 13

2.7 Sepsis Akibat Pneumonia Komunitas... 14

2.8 Gangguan Koagulasi pada Sepsis... 16

2.9 Kultur Sputum... 18

2.10 Kultur Darah... 19

BAB III KERANGKA KONSEP 3.1 Kerangka Konsep... 21

3.2 Definisi Operasional…... 21

BAB IV METODOLOGI PENELITIAN 4.1 Desain Penelitian…... 23

4.2 Waktu dan Tempat Penelitian …... 23

4.3 Subjek Penelitian………. 23

4.4 Kriteria Inklusi………. 23

4.5 Kriteria Eksklusi……….. 23

4.6 Besar Sampel………... 24

4.7 Cara Kerja……… 25

4.8 Analisa Data……… 27

4.8 Ethical Clearance dan informed concent……… 25

4.9 Kerangka Operasional………. 28

BAB V HASIL DAN PEMBAHASAN 28 5.1 Hasil Penelitian... 29

(17)

5.2 Pembahasan………. 33

BAB VI KESIMPULAN DAN SARAN

6.1 Kesimpulan... 37 6.2 Saran... 37 DAFTAR KEPUSTAKAAN... 38

(18)

DAFTAR TABEL

Nomor Judul Halaman

2.6.1 Skor CURB-65... 13 5.1.1 Data karakteristik dasar subjek dengan pneumonia

komunitas...

5.1.2 Korelasi antara D dimer dengan skor CURB-65... 30 5.1.3 Hubungan D dimer terhadap skor CURB-65... 31 5.1.4 Rerata kadar D dimer pada penderita PK yang sepsis dan non

sepsis...

5.1.5 Korelasi antara nadi, laju pernapasan, ureum, lekosit dengan D dimer...

(19)

DAFTAR GAMBAR

Nomor Judul Halaman

2.2.1 Degradasi bekuan fibrin ... 8

2.3.1 Hubungan D dimer dengan PSI... 9

2.4.1 Patogenesis penumpukan fibrin intrapulmoner... 11

2.8.1 Patofisiologi sepsis ... 17

3.1.1 Kerangka konseptual... 21

4.10.1 Kerangka operasional... 28

(20)

DAFTAR SINGKATAN DAN LAMBANG

SINGKATAN Nama

ACCP The American College of Chest Physician

ALI Acute lung injury

APACHE Acute Physiology and Chronic Health Evaluation

APC Activated protein C

ARDS Acute Respiratory Distress Syndrome)

ATS American Thoracic Society

AUC Area Under Curve

BACTEC Best Patient Care Drug Neutralization Capabilities

BAL Broncoalveolar lavage

BTS British Thoracic Society

CURB-65 Confusion, Ureum, Respiratory rate, Blood pressure, Age 65.

DD D dimer

DIC Disseminated Intravascular Coagulation Dkk Dan kawan-kawan

DVT Deep Vein Thrombosis

FDP Fibrin degradation product

g/dl Gram per desiliter

HCAP Health-Care Associated Pneumonia

ICU Intensive care unit

IDSA Infectious Disease Society of American

IL Interleukin

m-ATS Modified ATS

mmHg Millimeter air raksa

MSOF Multy system organ failure

n Jumlah subjek penelitian

ng/ml Nanogram/ milliliter

p Tingkat kemaknaan

PAI Plasminogen activator inhibitor PF.1.2 Prothrombin fragment 1.2

PK Pneumonia Komunitas

PORT Patients Outcomes Research Team Score

PSI Pneumonia Severity Index

PT Prothrombine time

ROC Receiving Operating Curve

SCCM The Society for Critical Care Medicine

SD Standar Deviasi

SE Standar Error

SIRS Systemic Inflammatory Response Syndrome

(21)

SLE Sistemik Lupus Eritematosus

ST Sensitivity test

TF Tissue factor

TFPI Tissue factor pathway inhibitor

TNF-α Tumor necrosis factor

TREM-1 Triggering receptor expressed on myeloid cell-1

Z α Deviat baku untuk α

Z β Deviat baku untuk β

μg/L Mikrogram per Liter

(22)

DAFTAR LAMPIRAN

Nomor Judul Halaman

1 Surat Persetujuan Komite Etik... 41 2 Lembar Penjelasan Kepada Calon Subjek Penelitian... 42 3 Surat Persetujuan Setelah Penjelasan... 43 4 Kertas Kerja Profil Peserta Penelitian... 44 5

Daftar Riwayat Hidup... Hasil Statistik………...

45 49

(23)

Abstrak

“ Hubungan Kadar D dimer Pasien Pneumonia Komunitas Terhadap Derajat Skor CURB-65 Pada Saat Awal Masuk Rumah Sakit”

Herlina Yani, E.N. Keliat, Alwinsyah Abidin, Divisi Pulmonologi dan Alergi Immunologi

Departemen Ilmu Penyakit Dalam

Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara RSUP.H.Adam Malik Medan

Latar Belakang

Tujuan :

Untuk mengetahui hubungan kadar DD terhadap skor CURB-65 pada saat awal pasien dengan pneumonia komunitas datang ke rumah sakit.

Bahan dan Cara :

Hasil :

Kesimpulan :

(24)

Abstract

The Correlation Between D dimer Levels in Community Acquired Pneumonia Patients on the degree of CURB-65 score at Early Admission in

Hospital

Herlina Yani, E.N. Keliat, Alwinsyah Abidin, Pulmonology and Allergy-Immunology Internal Medicine Department Division

Faculty of Medicine University of Sumatera Utara H. Adam Malik General Hospital Medan

Background

Objective :

To determine the correlation between D dimer and CURB-65 score in CAP patients at the early admission in hospital.

Materials and Methods :

Result:

Total of CAP subject was 57, there were 10 subjects (100%) with DD <500 μg/ L

included in the mild-moderate CURB-65, 12 subjects (100%) with DD 500-999 μg/

L included in the mild-moderate CURB-65, 11 subjects (100%) with DD 500-999

μg/ L included in the mild-moderate CURB-65, and from 24 subjects with DDl > 2000 μg/ L consists of 2 subjects (8.3%) included in the mild-moderate CURB-65

and 22 subjects (91.7%) included severe CURB-65

Conclusion :

D dimer is a biomarker of coagulation that has correlation with clinical scoring system CURB-65. D dimer can be use to determine the prognosis in CAP at early admission.

Key Word : community acquired pneumonia, CURB-65 score, D dimer,

(25)

BAB I PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang

Pneumonia memiliki angka morbiditas dan mortalitas yang tinggi di seluruh dunia. Di Indonesia, berdasarkan data studi mortalitas dari Survei Kesehatan Rumah Tangga (SKRT) tahun 2001 mencatat kematian akibat pneumonia dan infeksi saluran nafas sebanyak 34/100.000 penduduk (pada pria) dan 28/100.000 penduduk (pada wanita) (SKRT, 2001). Hardiyanto, dkk melaporkan dari 235 pasien yang dirawat di R.S. Hasan Sadikin Bandung, sebanyak 75,3% menderita pneumonia komunitas (PK) (Dahlan Z, 2000). Di negara maju seperti Amerika Serikat, PK menyebabkan angka rawatan 1,3 juta orang per tahun(De Frances CJ dkk, 2008; Mikaeilli H dkk, 2009; Mira JP dkk, 2008) dan tercatat sebagai penyebab terbesar sepsis berat dan kematian terbanyak akibat infeksi. Tingginya angka kejadian dan dampak mortalitas diikuti oleh tingginya biaya kesehatan terutama pada penderita PK berat (Mikaeilli H dkk, 2009; Mira JP dkk, 2008).

Pneumonia secara umum adalah radang dari parenkim paru, dengan karakteristik adanya konsolidasi dari bagian yang terkena dan alveolar terisi oleh eksudat, sel radang dan fibrin. Pneumonia yang berkembang diluar rumah sakit atau dalam 48 jam sejak masuk rumah sakit disebut dengan pneumonia komunitas (PK) dan tidak memenuhi kriteria Health-Care Associated Pneumonia (HCAP) (Abidin A, 2010).

Berbagai sistem untuk memeriksa keparahan penyakit dan resiko kematian pada PK telah ada dan dipakai secara luas, antara lain PSI (Pneumonia Severity index), PORT (Patients Outcomes Research Team Score), sistem CURB65

(Confusion, Urea, Respiratory rate, Blood pressure, Age ≥ 65 years) serta pentingnya peran biomarker dalam diagnosis, penatalaksanaan, maupun sebagai faktor prediktor untuk menilai prognosis pada PK. Ada beberapa biomarker koagulasi yang potensial yang dapat digunakan yaitu Protein C, D dimer (DD),

(26)

thromboplastin time waveform analysis (Mira JP dkk, 2008; Abidin A, 2010; Crain MC dkk, 2010).

Mikaelli dkk, melaporkan bahwa nilai DD lebih tinggi pada pasien yang memiliki derajat keparahan PK yang berat dengan nilai (p <0,001) (Mikaeilli H dkk, 2009).

D dimer dikenal sebagai produk degradasi cross linked yang merupakan hasil akhir dari pemecahan bekuan fibrin oleh plasmin dalam sistem fibrinolitik (Mikaeilli H dkk, 2009; Shorr AF dkk, 2002).

Agapakis dkk, melaporkan bahwa DD sebagai biomarker koagulasi pada PK memiliki sensitivitas 90% dan spesifitas 78% untuk menentukan perlunya perawatan di rumah sakit, dengan nilai cut-off point DD 600 ng/ml, sedangkan AT-III memiliki sensitivitas 80% dan spesifisitas 75% (Agapakis DI dkk, 2010).

D dimer (DD) menandakan adanya aktivasi sistem koagulasi. Kadar DD akan meningkat pada kelainan yang dapat memicu pembentukan fibrin dan katabolisasinya, kelainan ini antara lain adalah emboli paru, deep vein thrombosis (DVT), tumor solid, leukemia, infeksi berat, trauma atau post-operatif, disseminated intravascular coagulation (DIC), kehamilan, stroke akut, sickle-cell anemia, gagal jantung kongestif (Shorr AF dkk, 2002; Arslan S, 2010; Castro DJ, 2001).

(Arslan S dkk,2010) dan juga oleh nekrosis yang disebabkan oleh kerusakan pembuluh darah pada pneumonia berat (Karalezli A dkk, 2009; (Guneysel dkk, 2004).

(27)

yang erat antara angka mortalitas dan nilai DD pada penderita PK. Nilai mean DD 3,786 ± 2,646 ng/ml pada pasien yang meninggal, dan 1,609 ± 1,808 ng/ml pada pasien yang hidup. Mereka juga berhasil menemukan bahwa pasien PK dengan PSI kategori IV dan V yang memiliki nilai DD yang tinggi lebih dari 2000 ng/ml memiliki resiko kematian yang lebih tinggi. Sedangkan nilai DD yang rendah pada pasien PK (< 500 ng/ml) pada saat awal masuk ke rumah sakit ternyata menurunkan resiko untuk mengalami kematian lebih awal atau morbiditas yang berat (Ribelles JMQ dkk, 2004) Chalmer dkk, juga melaporkan bahwa nilai DD < 500 ng/ml pada pasien PK yang diperiksa pada saat awal masuk rumah sakit memiliki nilai duga negatif (negative predictive value) yang tinggi untuk menyingkirkan terjadinya PK yang berat (Ribelles JMQ dkk, 2004). Meskipun sistem untuk memeriksa keparahan penyakit dan resiko kematian pada PK telah ada dan dipakai secara luas seperti PSI, PORT sistem CURB 65, namun sistem tersebut terlalu rumit untuk digunakan dalam praktek sehari-hari sehingga diperlukan biomarker yang potensial dapat memberikan informasi mengenai prognosis yang setara dengan sistem skoring yang telah ada (Mikaeilli H dkk, 2009; Crain MC dkk, 2010). Oleh sebab itu, peneliti berminat melakukan suatu melakukan suatu penelitian yang mencari hubungan antara kadar D dimer terhadap skor prognostik, dalam hal ini CURB-65 pada awal pasien PK datang ke rumah sakit. Selain itu, hingga saat ini penelitian sejenis belum pernah dilakukan di Medan.

1.2. Perumusan Masalah

Apakah terdapat hubungan kadar D dimer terhadap skor CURB-65 pada saat awal pasien dengan pneumonia komunitas datang ke rumah sakit.

1.3. Hipotesis

Semakin tinggi kadar D-dimer pada saat awal penderita pneumonia komunitas datang ke rumah sakit semakin berat derajat skor CURB-65.

(28)

1.4. Tujuan Penelitian

Diketahuinya hubungan kadar D dimer terhadap skor CURB-65 pada saat awal pasien dengan pneumonia komunitas datang ke rumah sakit.

1.5. Manfaat Penelitian

1.5.1. Dapat membantu klinisi dalam mengidentifikasi hubungan derajat keparahan pneumonia dengan petanda koagulasi sehingga dapat menentukan tatalaksana pasien pneumonia komunitas sejak dini.

1.5.2. Membantu meyakinkan klinisi dalam mengambil keputusan untuk pemberian antibiotika sejak awal.

1.5.3 Sebagai data dasar untuk penelitian selanjutnya, memberi pemahaman akan penggunaan petanda koagulasi dan menambah pengetahuan mengenai karakteristik PK di Medan sehingga bermanfaat dalam prediktor dan menurunkan angka mortalitas.

(29)

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Biomarker pada Pneumonia

Pneumonia merupakan kumpulan gejala (demam, nyeri pleuritik, sesak nafas) dan tanda (infiltrat paru) yang berasal dari sistem pernapasan namun dapat mempengaruhi penderitanya secara sistemik (Lim WS, 2009). Sebagai penyakit infeksi, PK dapat menstimulasi proses inflamasi dimana terjadi pelepasan sitokin proinflamasi dan mediator lipid ke sistemik serta menyebabkan gangguan sistem hemostasis yang ditandai dengan keadaan hiperkoagulasi (Kaplan V dkk, 2003).

Selain masalah morbiditas dan mortalitas yang tinggi, seringkali pneumonia tidak memberi tanda klinik yang jelas. Hal ini menimbulkan hambatan diagnosis yang akhirnya menyebabkan keterlambatan terapi (Capelastegui A dkk,2006). Dalam suatu analisis receiving operating characteristic (ROC) yang bertujuan untuk menilai akurasi diagnostik dari PK, didapatkan kelemahan gambaran klinik (demam, batuk, produksi sputum, temuan auskultasi yang abnormal) dalam mendiagnosis PK dengan area under curve (AUC) sebesar 0,79 (Mira JP dkk, 2008).

Hingga saat ini, biomarker belum memiliki definisi yang universal. Akan tetapi, biomarker dipahami sebagai suatu biomolekul yang timbul akibat suatu proses fisiologik maupun patologik. Biomarker yang ideal adalah suatu biomarker yang tidak dapat dideteksi atau yang nilainya sangat rendah dalam keadaan non inflamasi dan akan meningkat dalam keadaan inflamasi yang selanjutnya akan mengalami penurunan saat proses inflamasi mereda (Capelastegui A dkk,2006).

Dalam hal membantu tegaknya diagnosis pneumonia, beberapa biomarker telah dikenal, seperti: CRP, leukosit total, immunoglobulin, PCT dan Triggering receptor expressed on myeloid cell-1 (TREM-1). Beberapa biomarker lain yang masih dalam tahap studi untuk penggunaannya pada pneumonia antara lain:

(30)

dikatakan memiliki potensi dalam menilai risiko kematian penderita PK. Salah satu biomarker koagulasi yang paling banyak diteliti adalah D-dimer (Rabello dkk, 2011).

Aktifasi sistem koagulasi dan aktifitas fibrinolisis merupakan gambaran yang dijumpai pada keadaan sepsis berat (Crain MC dkk, 2010; Milbrandt EB dkk, 2009). Hal ini didukung oleh studi yang dilakukan oleh Kollef dkk yang melaporkan bahwa adanya DD yang beredar dalam sirkulasi tidak hanya berkaitan dengan mortalitas tetapi juga insiden sepsis, ARDS (Acute Respiratory Distress Syndrome), MSOF (Multy system organ failure) dan trombosis vaskular (Shorr AF, 2002).

2.2. D dimer

D dimer dikenal sebagai produk degradasi cross linked yang merupakan hasil akhir dari pemecahan bekuan fibrin oleh plasmin dalam sistem fibrinolitik (Mikaeilli H, 2009; Shorr AF dkk, 2010).

Dalam proses pembentukan bekuan normal, bekuan fibrin terbentuk sebagai langkah akhir dari proses koagulasi yaitu dari hasil katalisis oleh trombin yang memecah fibrinogen menjadi fibrin monomer dengan melepaskan fibrinopeptida A dan fibrinopeptida B (FPA dan FPB). Fibrin monomer akan mengalami polimerisasi membentuk fibrin polimer yang selanjutnya oleh pengaruh faktor XIII akan terjadi ikatan silang, sehingga terbentuk cross-linked fibrin. Kemudian plasmin akan memecah cross-linked fibrin yang akan menghasilkan D Dimer. Dikenal 3 langkah perubahan fibrinogen menjadi fibrin yaitu langkah enzimatik, polimerisasi dan stabilisasi (Birhasani, 2010), yaitu :

D dimer (DD) menandakan adanya aktivasi sistem koagulasi. Kadar DD akan meningkat pada kelainan yang dapat memicu pembentukan fibrin dan katabolisasinya; kelainan ini antara lain adalah emboli paru, deep vein thrombosis (DVT), tumor solid, leukemia, infeksi berat, trauma atau post-operatif, disseminated intravascular coagulation (DIC), kehamilan, stroke akut, sickle-cell anemia, gagal jantung kongestif (Shorr AF dkk, 2010), (Arslan S dkk, 2010).

(31)

1. Langkah enzimatik, melalui peranan trombin yang merubah fibrinogen menjadi fibrin yang larut, selanjutnya dipecah menjadi 2 fibrinopeptida A dan 2 fibrinopeptida B.

2. Langkah polimerisasi yang pertama terjadi pelepasan fibrinopeptida A yang akan menyebabkan agregasi side to side kemudian dilepaskan fibrinopeptida B yang mengadakan kontak dengan unit-unit monomer dengan lebih kuat sehingga menghasilkan bekuan yang tidak stabil.

3. Langkah stabilisasi terjadi pembentukan fibrin tidak larut yang stabil yang membutuhkan trombin, faktor XIIIa dan ion kalsium (Ca2+).

Trombin mengaktifkan faktor XIII yang kemudian berfungsi sebagai

transaminidase sehingga ikatan silang (cross-linked) monomer fibrin yang berdekatan melalui pembentukanikatan kovalen yang stabil (fibrin Mesh). Kedua rantai α dan γ terlibat dalam pembentukan bekuan fibrin yang stabil atau fibrin tidak larut. Fibrin cenderung menyerap plasminogen yang normal di jumpai dalam plasma. Sekali berada dalam fibrin, plasminogen berubah menjadiplasmin oleh adanya aktivator. Plasmin merupakan enzim fibrinolitik utama yang mampu memecah baik fibrinogen maupun fibrin untuk menghasilkan bermacam macam produk degenerasi fibrinogen / fibrin FDP. Bila plasmin melisis fibrin yang tidak larut, maka akan terbentuk produk fibrin stabil yang spesifik yaitu D dimer. Dengan kata lain adanya D dimer ini karena ikatan cross link tidak dapat dipecah oleh plasmin. Jadi kalau terbentuk D dimer berarti yang di pecah oleh plasmin adalah cross linked fibrin yang merupakan hasil kerja thrombin (Gambar 2.2.1)

(32)

Sumber: N Engl J Med, 2003

Gambar 2.2.1 Degradasi bekuan fibrin (Bockenstedt P, 2003).

Hasil pemeriksaan kadar D dimer secara kuantitatif dinyatakan dalam satuan μg/L. Nilai cut off D dimer dengan metode latex agglutination adalah 500 μg/L. Kadar D-dimer yang lebih dari nilai normal rujukan menunjukkan adanya produk degradasi fibrin dalam kadar yang tinggi; mempunyai arti adanya pembentukan dan pemecahan trombus dalam tubuh (Widjaja AC, 2010).

2.3. Hubungan D dimer (DD) dengan Pneumonia

Peningkatan kadar DD pada pneumonia komunitas (PK) disebabkan oleh aktivasi dari sistem fibrinolitik dan dari proses katabolisasi fibrin di alveoli. Selain itu, peningkatan DD juga terjadi akibat aktivasi sistem koagulasi darah yang disebabkan oleh endotoxin yang di hasilkan oleh bakteri Gram-negatif penyebab pneumonia (Arslan S dkk, 2010) dan juga oleh nekrosis yang disebabkan oleh kerusakan pembuluh darah pada pneumonia berat (Karalezli A dkk, 2009), (Guneysel dkk, 2004).

Shilon dkk, melaporkan bahwa pemeriksaan DD kuantitatif pada saat awal pasien masuk merupakan suatu marker derajat keparahan dan prognostik pada penderita PK. Kadar DD memiliki hubungan linier positif terhadap skor Acute

(33)

Physiology and Chronic Health Evaluation (APACHE) II dengan (r=0,44, p=0002), skor Pneumonia Patient Outcome Research Team (PORT) dengan (r=0,36, p=002), lamanya perawatan di rumah sakit dengan (r=0,24, p=0,046), hal ini menunjukkan bahwa kadar DD berhubungan dengan derajat keparahan dan

outcome klinis pada penderita PK (Shilon Y dkk, 2003; Rabello dkk, 2011).

Ribelles dkk, mencoba menghubungkan kadar plasma D dimer terhadap mortalitas pada 302 pasien PK. Hasilnya adalah kematian lebih banyak terjadi pada pasien dengan D dimer yang tinggi (3.786 vs 1.609 ng/ml dengan p < 0,00001). Selain itu, didapatkan juga hubungan linier antara D dimer dengan skor PSI (Gambar 2.3.1) (Ribelles JMQ, 2004). Hasil ini membuka peluang untuk penelitian terhadap petanda koagulasi lainnya seperti prothrombin fragment 1.2

(PF1.2), thrombin-antithrombin complex dan fibrinogen dalam hubungannya terhadap PK (Mira JP dkk, 2008; Crain MC, dkk, 2010)

Gambar 2.3.1. Hubungan D dimer dengan PSI (Ribelles JMQ, 2004)

Sumber: Chest, 2004

Mikaelli dkk, melaporkan bahwa nilai DD lebih tinggi pada pasien yang memiliki derajat keparahan PK yang berat dengan nilai (p <0,001) (Mikaeilli H dkk, 2009).

Agapakis dkk, melaporkan bahwa DD sebagai biomarker koagulasi pada PK memiliki sensitivitas 90% dan spesifitas 78% untuk menentukan perlunya

(34)

perawatan di rumah sakit, dengan nilai cut-off point DD 600 ng/ml, sedangkan AT-III memiliki sensitivitas 80% dan spesifisitas 75% (Agapakis DI dkk, 2010).

Beberapa penelitian sebelumnya telah membuktikan hubungan antara nilai DD dengan perluasan kerusakan paru yang terjadi pada penderita PK. Pada penelitian Levi dkk melaporkan hubungan antara perluasan kerusakan paru, gambaran radiologi, dan peningkatan DD pada penderita pneumonia berat (Karalezli A dkk, 2009). Ribelles dkk, melaporkan bahwa nilai DD lebih tinggi pada penderita dengan pneumonia lobar atau multilobar dibandingkan dengan pneumonia segmental. Selain itu penelitian tersebut juga menemukan hubungan yang erat antara angka mortalitas dan nilai DD pada penderita PK. Nilai mean DD 3,786 ± 2,646 ng/ml pada pasien yang meninggal, dan 1,609 ± 1,808 ng/ml pada pasien yang hidup. Mereka juga berhasil menemukan bahwa pasien PK dengan PSI kategori IV dan V yang memiliki nilai DD yang tinggi lebih dari 2000 ng/ml memiliki resiko kematian yang lebih tinggi. Sedangkan nilai DD yang rendah pada pasien PK (< 500 ng/ml) pada saat awal masuk ke rumah sakit ternyata menurunkan resiko untuk mengalami kematian lebih awal atau morbiditas yang berat (Levi M dkk, 2003). Chalmer dkk, juga melaporkan bahwa nilai DD <500 ng/ml pada pasien PK yang diperiksa pada saat awal masuk rumah sakit memiliki nilai duga negatif (negative predictive value) yang tinggi untuk menyingkirkan terjadinya PK yang berat (Ribelles JMQ dkk, 2004).

2.4. Gangguan koagulasi dan fibrinolisis pada pneumonia

Dalam beberapa tahun terakhir, berbagai studi telah mencoba meneliti dalam respon host terhadap bakteri terutama terhadap aktivasi koagulasi. Respon terhadap infeksi yang memberikan dampak terhadap sistem koagulasi yang mungkin berperan dalam patogenesis disfungsi organ (Kaplan dkk, 2003).

Pneumonia yang awalnya infeksi lokal, mengakibatkan aktivasi koagulasi sistemik, ini disebabkan aktivasi lokal dari sistem koagulasi yang terjadi pada pneumonia dengan deposisi fibrin dalam kompartemen alveolar yang terinfeksi, meningkatkan permeabilitas pembuluh darah, merangsang sitokin proinflamasi dan meningkatkan akumulasi neutrofil (Milbrandt dkk, 2009). Aktivasi koagulasi lokal yang muncul akan didorong terutama oleh tissue factor (Rijneveld dkk, 2006; Van der Poll T, 2008). Biasanya, sangat sedikit tissue factor (TF) yang

(35)

keluar dari sirkulasi darah namun alveolar makrofag, neutrofil, dan sel endotel dapat mengeluarkan TF pada permukaan dimana membentuk thrombogenic tissue factor yang selanjutnya berkembang menjadi gangguan koagulasi sistemik selama infeksi paru (Abraham E dkk, 2000).

Aktivasi koagulasi yang dimediasi oleh TF-kompleks faktor VIIa yang berperan dalam pembentukan fibrin, serta perubahan fibronogen menjadi fibrin. Secara bersamaan juga terjadi gangguan jalur antikoagulan alamiah (misalnya antithrombin dan protein C. Penumpukan fibrin akan mensupresi aktivitas fibrinolitik yang disebabkan oleh tingginya kadar plasminogen activator inhibitor (PAI)-1 (Levi M, dkk 2003).

Respon prokoagulan bronchoalveolar selama infeksi berat dan inflamasi sistemik ini memiliki mekanisme yang sangat mirip, meskipun tidak identik. Dalam bronchoalveolar kompartemen, TF tampaknya memiliki penting peran dalam inisiasi koagulasi; disfungsi antikoagulan alamiah; serta penghambatan fibrinolisis selama sepsis atau endotoksemia (Gambar 2.4.1) (Levi M, dkk 2003).

Sumber : Crit Care Med.2003

Gambar 2.4.1. Patogenesis penumpukan fibrin intrapulmoner

Pembentukan thrombin broncoalveolar dapat terdeteksi melalui pemeriksaan prothrombin activation peptide fragment 1+2 atau thrombin-antithrombin complexes, kedua marker tersebut kadarnya dapat meningkat tiga kali lipat pada cairan broncoalveolar lavage (BAL) selama terjadinya

(36)

Cairan bronchoalveolar mengandung faktor antikoagulan fisiologis yang mirip dengan yang hadir di sistem antikoagulan darah. Konsentrasi antitrombin yang rendah pada paru-paru ini dapat dengan cepat digunakan bahkan pada kasus prohemostatik ringan, misalnya, endotoksemia dosis rendah. Tidak jelas apakah elastase neutrofil yang teraktivasi mampu mendegradasi antithrombin, sehingga menyebabkan tidak terdeteksinya antitrombin pada acute lung injury (ALI). Pentingnya antitrombin dalam patogenesis endotoksin diinduksi cedera paru telah dibuktikan studi eksperimental. Hasil studi pada tikus endotoksemik, menunjukkan bahwa pemberian dosis tinggi antitrombin konsentrat dapat mencegah penumpukan fibrin di paru-paru (Levi M, dkk 2003).

Sistem Protein C adalah regulator penting pada pembentukan trombin. Paru-paru hanya memiliki kapasitas terbatas untuk memproduksi protein C, namun activated protein C (APC) terdapat dalam cairan bronchoalveolar. Aktivasi protein C terdeteksi dalam paru-paru manusia dan mengalami penurunan selama inflamasi. Gangguan aktivasi protein C kemungkinan disebabkan oleh

downregulation dari thrombomodulin, karena pada pemberian rekombinan thrombomodulin dapat mencegah cedera pembuluh darah paru pada tikus endotoksemik. APC mencegah cedera paru-paru pada studi eksperimental dan bakteremia endotoksemia pada berbagai hewan (Levi M, dkk 2003).

Sitokin berperan penting dalam menghubungkan inflamasi dan perubahan yang terjadi pada sistem koagulasi dan fibrinolisis bronkoalveolar. Sitokin yang dilepaskan sebagai respon terhadap adanya endotoksin memberikan efek yang berbeda. Interleukin (IL)-6 berperan dalam aktivasi koagulasi; tumor necrosis factor (TNF)-α berperan menghambat aktivitas fibrinolisis. Makrofag alveolar adalah sumber sitokin proinflamasi di paru-paru. Aktivasi makrofag alveolar dapat secara langsung menstimulasi terbentuknya TF (Levi M, dkk 2003).

2.5. Skor Klinis Pneumonia

Meskipun sistem untuk memeriksa keparahan penyakit dan resiko kematian pada PK telah ada dan dipakai secara luas seperti PSI, PORT sistem CURB 65, namun sistem tersebut terlalu rumit untuk digunakan dalam praktek sehari-hari sehingga diperlukan biomarker yang potensial dapat memberikan

(37)

informasi mengenai prognosis yang setara dengan sistem skoring yang telah ada (Mikaeilli H dkk, 2009), (Crain MC dkk, 2010).

Penilaian derajat keparahan pneumonia merupakan komponen penting dalam tatalaksana PK. Hal ini membuat munculnya berbagai sistem skoring PSI, CURB-65, modified ATS (m-ATS) dsb. Beberapa studi di Amerika Serikat dan Inggris telah mengeksplorasi berbagai faktor yang dapat memprediksi kematian pada pasien rawat inap dengan PK, skor CURB-65 dan PSI adalah sistem penilaian yang paling umum digunakan untuk memprediksi mortalitas (Mandell LA dkk, 2007).

2.6. Skor CURB-65

CURB-65, juga dikenal sebagai CURB kriteria, merupakan aturan prediksi klinis yang telah divalidasi untuk memprediksi kematian pada pneumonia komunitas (Lim WS dkk,2009). Skor CURB-65 (Tabel 2.6.1.) diperkenal oleh

British Thoracic Society (BTS) pada tahun 2003 yang melibatkan 12.000 penderita pneumonia, terdiri atas 5 kategori yang dihubungkan dengan risiko kematian dalam 30 hari. Skor 0-1 masuk dalam kategori skor kematian rendah dimana skor 0= 0,7% dan skor 1= 3,2%. Skor 2= 13% masuk kategori risiko kematian sedang dan skor >3 masuk dalam skor kematian tinggi (3= 17%, 4= 41,5% dan 5= 57%). Kemampuan prediksi dari skor ini hampir sama dengan PSI yaitu dengan AUC: 0,73 -0,83. Keunggulan CURB-65 terletak pada variabel yang digunakan lebih praktis dan mudah diingat. ATS dalam guideline PK yang terbaru menyadari kompleksitas dari skor PSI dan merekomendasikan penggunaan CURB-65 (Singanayagam A dkk, 2009), (Mandell LA dkk, 2007).

Tabel 2.6.1. Skor CURB-65

Clinical Factor Points

C Confusion 1

U Blood urea nitrogen > or = 20 mg/dl 1 R Respiratory rate > or = 30 breaths/ min 1 B Systolic BP < 90 mm Hg or Diastolic < or = 60 mm Hg 1

(38)

Total Score

Mortality %

Risk Level Suggested Site-of-Care

0 0,6% Low Outpatient

1 2,7% Low Outpatient

2 6,8% Moderate Short inpatient / supervised outpatient 3 14,0% Moderate to High Inpatient

4 or 5 27,8% High Inpatient / ICU Dikutip dari : QJ Med, 2009; 102:379-388.

Baik skor PSI maupun CURB-65 sama-sama memiliki kelemahan yang sama, yaitu masih bergantung pada hasil pemeriksaan laboratorium. Keadaan ini melahirkan skor CRB-65 yang menghilangkan unsur ureum. Manfaat dari skor CRB-65 ini adalah dapat digunakan oleh dokter umum di tingkat layanan primer. Skor ini dikatakan memiliki peforma yang sama dengan PSI dan CURB-65 dengan AUC: 0,69 – 0,78. Sayangnya, penggunaan skor ini belum teruji dengan jumlah sampel yang besar seperti pendahulunya sehingga validasinya masih perlu diuji (Singanayagam A dkk, 2009), (Bont J dkk, 2008).

2.7. Sepsis Akibat Pneumonia Komunitas

Di Amerika Serikat, lebih dari 1 juta penderita PK setiap tahunnya dan 10% dari penderita harus dirawat di ICU (intensive care unit). Pada PK yang dirawat jalan mortalitas sebesar diperkirakan < 5%, jika penderita PK dirawat inap maka mortalitas meningkat hingga 12% dan akan semakin meningkat menjadi 22% jika pasien dipindahkan ke ICU. Keadaan ini disebabkan perjalanan PK menjadi sepsis berat (PK berat) yang ditandai dengan adanya disfungsi organ (Nayak SB dkk, 2010).

Sepsis merupakan suatu respon inflamasi sistemik terhadap infeksi, dimana lipolisakarida atau toksin dilepaskan ke dalam sirkulasi darah sehingga terjadi aktivasi proses inflamasi. Sepsis ditandai dengan perubahan suhu tubuh, perubahan jumlah leukosit, tachycardia dan tachypnea. Sedangkan sepsis berat adalah sepsis yang ditandai dengan hipotensi atau disfungsi organ atau hipoperfusi organ. (Purba DB, 2010).

Pada tahun 1992, menurut The American College of Chest Physician (ACCP) and The Society for Critical Care Medicine (SCCM) Consensus

(39)

Conference on Standardized Definitions of Sepsis, telah mempublikasikan suatu konsensus dengan definisi baru dan kriteria diagnosis untuk sepsis dan keadaan-keadaan yang berkaitan dan menetapkan kriteria Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS), sepsis berat dan syok sepsisdibawah ini:

- Bakteremia : adanya bakteri dalam darah, yang dibuktikan dengan kultur darah positif.

- SIRS : respon tubuh terhadap inflamasi sistemik, ditandai dua atau lebih keadaan berikut :

1. Suhu > 38ºC atau < 36ºC

2. Takikardia (HR > 90 kali/menit)

3. Takipneu (RR > 20 kali/menit) atau PaCO2 < 32 mmHg 4. Lekosit darah > 12.000/µL, < 4.000/µL atau netrofil batang > 10%

- Sepsis : SIRS yang dibuktikan atau diduga penyebabnya kuman.

- Sepsis berat : Sepsis yang disertai dengan disfungsi organ, hipoperfusi atau hipotensi termasuk asidosis laktat, oliguria dan penurunan kesadaran.

- Syok sepsis : Sepsis dengan hipotensi meskipun telah diberikan resusitasi cairan secara adekuat, bersama dengan disfungsi organ.

- Hipotensi : tekanan darah sistolik < 90 mmHg atau berkurang 40 mmHg dari tekanan darah normal pasien.

- Multiple Organ Dysfunction Syndrome: Disfungsi dari satu organ atau lebih, memerlukan intervensi untuk mempertahankan homeostasis (Purba, 2010; Carol dkk, 2003).

Dremsizov, dkk melakukan studi untuk menilai kemampuan SIRS dalam memprediksi terjadinya sepsis, sepsis berat dan kematian pada pasien PK. Hasil yang didapat antara lain bahwa 50 % dari penderita PK yang dirawat akan jatuh ke sepsis. Selain itu, jika dibanding dengan PSI, kriteria SIRS tidak lebih baik dalam memprediksi perburukan sepsis pada PK. Implikasi klinis dari studi ini adalah dapat digunakannya PSI bukan hanya untuk skor prognosis tetapi juga sebagai petunjuk adanya disfungsi organ (Rosner MH dkk, 2009).

(40)

2.8. Gangguan koagulasi pada Sepsis

Perkembangan terbaru menunjukkan bahwa sistem koagulasi berperan penting dalam patofisiologi sepsis (Suharto, 2011). Gangguan koagulasi pada sepsis terjadi melalui tiga mekanisme (Gambar 2.8.1) (Faranita T dkk, 2011).

1. Pembentukan trombin yang diperantarai Tissue Factor (TF)

Tranfer factor diekspresikan pada permukaan sel endotel, monosit, dan platelet ketika sel-sel ini distimulasi oleh toksin, sitokin atau mediator lain. Adanya endotoksin menyebabkan peningkatan beberapa sitokin proinflamasi seperti tumor necrosisfactor (TNF)-α dan interleukin (IL)-6. Sitokin IL-6 merupakan sitokin proinflamasi yang paling berhubungan dengan klinis sepsis dan komplikasi. Pembentukan trombin yang diperantarai oleh TF merupakan tahap penting dari patogenesis sepsis. Secara fisiologis pembentukan ini segera dihambat oleh antitrombin, namun dengan pembentukan trombin yang sangat cepat jalur inhibisi ini bisa fatigue sehingga terjadi trombinemia. Setelah trombin terbentuk maka fibrinogen dipolimerasi sehingga terbentuk bekuan fibrin dan terdeposisi di mikrosirkulasi. Deposisi fibrin ini dapat menyebabkan disfungsi organ. 2. Gangguan mekanisme antikoagulan

Terdapat tiga mekanisme antikoagulan yang terganggu pada sepsis, yakni: a. Sistem antitrombin

Secara teori antitrombin memiliki peran penting dalam kekacauan koagulasi pada sepsis, dibuktikan dengan jumlah antitrombin rendah pada sepsis. Jumlah antitrombin berkurang disebabkan karena antitrombin digunakan untuk menghambat formasi trombin, didegradasi oleh elastase yang dilepaskan sel neutrofil serta gangguan sintesis antitrombin akibat gagal hati pada sepsis.

b. Sistem protein C

Protein C disintesis di hati dan diaktivasi menjadi activated protein (APC) yang berfungsi dalam menghambat FVIII dan FV. Pada sepsis, terjadi depresi sistem protein C yang disebabkan oleh penggunaan yang berlebihan, gangguan hati, perembesan vascular, dan aktivasi TNF-α.

(41)

Tissue factor pathway inhibitor disekresi oleh sel endotel dan berfungsi untuk menghambat aktivasi FX oleh kompleks TF-FVIIa. Penurunan TFPI dapat dijumpai pada sepsis.

3. Penghentian sistem fibrinolisis

Pada kondisi bakteremia dan endotoksemia dijumpai peningkatan aktivitas fibrinolisis yang mungkin disebabkan oleh pelepasan plasminogen activator oleh sel endotel. Keadaan tersebut diikuti dengan supresi aktivitas fibrinolisis secara cepat oleh PAI-1. Jumlah PAI-1 yang tinggi dipertahankan sehingga menghentikan kemampuan fibrinolisis yang mengakibatkan penumpukan bekuan fibrin pada mikrosirkulasi.

Sumber : Thrombosis Journal, 2006

Gambar 2.8.1. Patofisiologi sepsis

Gambaran klinis koagulopati pada sepsis ialah (Faranita T dkk, 2011): 1. Aktivasi koagulasi sistemik fisiologis

Pada kondisi awal tidak tampak klinis koagulopati, namun proses koagulasi mulai teraktivasi dan terdeteksi melalui pengukuran marker

(42)

molekular yang sensitif seperti D-dimer, protrombin fragmen 1+2, atau kompleks trombin-antitrombin.

2. Non-overt disseminated intravascular coagulation

Sedangkan tahap selanjutnya ditandai dengan pembentukan fibrin intravaskular yang menyebabkan gangguan pada mikrosirkulasi. Hasil laboratorium menunjukkan peningkatan marker aktivasi namun pemeriksaan lain masih normal.

3. Transient consumption coagulopathy

Jika rangsangan prokoagulasi tetap terjadi maka akan terjadi ketidakseimbangan antara penggunaan plasma protein koagulasi dan sintesis di hati. Apabila rangsangan dihentikan dengan menghilangkan penyebabnya maka gangguan tersebut dapat teratasi dalam beberapa jam hingga beberapa hari. Hasil laboratorium menunjukkan peningkatan

prothrombine time (PT), trombosit menurun, jumlah protein C menurun, fibrinogen dapat normal maupun menurun.

4. Overt DIC

Proses berkelanjutan sampai koagulopati konsumtif berat jarang dijumpai. Gangguan tersebut ditandai dengan penghentian mekanisme inhibisi sehingga hemostasis tidak terkontrol dan menyebabkan perdarahan berat. Manifestasi klinis DIC yang paling sering adalah perdarahan, trombosis atau keduanya yang dapat menyebabkan disfungsi organ. Pada pemeriksaan laboratorium dapat dijumpai peningkatan waktu pembekuan darah, peningkatan fibrin degradation product (FDP), D-dimer, penurunan trombosit dan kadar fibrinogen, penurunan kadar faktor koagulasi (seperti faktor V dan VIII), dan penurunan penghambat koagulasi (antitrombin dan protein C). Pemeriksaan koagulasi serial akan lebih baik dalam mendiagnosis DIC.

2.9. Kultur Sputum

Dalam Infectious Disease Society of American (IDSA) dan American Thoracic Society Guidlines (ATS, 2007) menunjukkan bahwa penyebab PK terbanyak disebabkan bakteri Gram positif oleh kuman Streptococcus

(43)

pneumoniae. Sedangkan kuman patogen penyebab PK lainnya mencakup

Hemophilus influenza, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, Neisseria meningitides, Moraxella catarrhalis, Klebsiella pneumoniae, Legionella sp dan batang gram negatif lainnya.

Menurut British Thoracic Society Guidlines (BTS, 2009) menyatakan bahwa kuman patogen penyebab PK yang banyak ditemukan, yaitu Streptococcus pneumoniae dan diikuti kuman patogen lainnya Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia Pneumoniae dan kuman gram negatif lainnya. Di Asia Tenggara,

Streptococcus Pneumonia juga paling sering ditemukan kemudian diikuti

Chlamydia Pneumoniae dan bakteri gram negatif (Wattanathum dkk, 2003).

Di Cina kuman patogen Streptococcus pneumoniae paling banyak ditemukan lalu kuman-kuman lainnya seperti Mycoplasma pneumoniae dan H Influenza (Huang HH dkk, 2006). Begitu juga di Jepang, Streptococcus pneumoniae paling umum ditemukan dan diikuti oleh H Influenza (Saito A dkk, 2006). Penelitian PK rawat inap di Asia misalnya Indonesia atau Malaysia mendapatkan patogen yang bukan Streptococcus pneumoniae sebagai penyebab tersering PK, antara lain Klebsiella pneumoniae (Dahlan Z, 2009).

2.10 Kultur Darah

Kultur darah dianjurkan untuk semua pasien pada PK sedang dan berat, sebaiknya dilakukan pemeriksaan sebelum pemberian terapi antibiotik dimulai. Jika diagnosis PK telah pasti dikonfirmasi dan pasien dengan keparahan PK ringan tanpa komorbiditas penyakit, kultur darah boleh tidak dianjurkan. Kultur darah dapat membantu untuk mengidentifikasi bakteremia dan patogen resisten, dimana kuman Streptococcus pneumoniae menjadi patogen yang paling umum yang diidentifikasi (BTS, 2009).

ATS dan IDSA merekomendasikan indikasi kuat untuk kultur darah pada PK berat. Pasien dengan PK berat lebih mungkin terinfeksi dengan kuman patogen selain Streptococcus pneumoniae, termasuk Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, dan gram-negatif lainnya. Kultur darah yang positif

(44)

pada pneumonia hanya pada 5-16% kasus. Dimana kuman patogen yang paling umum ditemukan adalah Streptococcus pneumoniae (ATS, 2007).

Christ-Crain M dkk (2006) mendapatkan bahwa adanya bakteri patogen di dalam darah (bloodstream infection/ BSI) erat kaitannya terhadap tingginya mortalitas pasien sepsis. Keadaan ini disebabkan terlambatnya pemberian antibiotik yang seharusnya sudah dapat dimulai saat awal pasien masuk. Umumnya antibiotik diberikan pada pasien dengan gejala infeksi yang nyata (demam dan leukositosis), yang sensitifitas dan spesifisitasnya rendah dan jika harus menunggu hasil kultur akan memperpanjang masa penundaan pemberian antibiotik (Christ-Crain M dkk, 2006).

(45)

BAB III

KERANGKA KONSEP DAN DEFINISI OPERASIONAL

3.1. Kerangka Konsep

Gambar 3.1.1 Kerangka Konseptual

3.2. Definisi Operasional

3.2.1. Pneumonia komunitas adalah infeksi akut pada parenkim paru yang berhubungan dengan setidaknya beberapa gejala infeksi akut, disertai adanya gambaran infiltrat akut pada radiologi toraks atau temuan auskultasi yang sesuai dengan pneumonia (perubahan suara nafas atau ronkhi setempat) pada orang yang tidak dirawat di rumah sakit atau tidak berada pada fasilitas perawatan jangka panjang selama ≥ 14 hari sebelum timbulnya gejala ataupun dalam rawatan rumah sakit ≤ 48 jam (Muller B dkk, 2007).

3.2.2. Penilaian derajat keparahan penyakit adalah suatu alat bantu klinisi untuk membuat keputusan klinik seperti kebutuhan rawat inap, pemberian terapi intravena dan rencana monitoring lanjutan yang diperlukan oleh klinisi di

Derajat Keparahan Pneumonia Pada Awal Masuk Rumah Sakit

Kadar D-dimer

Penderita Pneumonia Komunitas

Skor CURB-65

Hubungan (?)

(46)

3.2.3. D-dimer adalah produk akhir degenerasi cross-linked fibrin oleh aktivitas kerja plasmin dalam sistem fibrinolitik (< 500 μg/ L) (Milbrandt EB dkk,

3.2.4. Derajat keparahan pneumonia dinilai berdasarkan skor CURB- 65 menurut acuan BTS (British Thoracic Society) 2009, seperti yang terlihat pada uraian di bawah ini (Crain MC dkk, 2010) :

2009, Widjaja AC, 2010)

1. Konfusio/Confusion : gangguan kesadaran yang baru terjadi atau adanya abnormalitas skor mental.

2. Urea : > 7 mmol/l ; > 20 mg/dl.

3. Laju pernapasan/Respiratory rate : ≥ 30x/menit.

4. Tekanan darah/Blood Pressure: adanya tekanan darah rendah (sistolik < 90 mmHg dan atau diastolik ≤ 60 mmHg) 5. Umur/Age≥ 65 tahun.

Rentang nilai pada skor di atas adalah 0- 5 dimana setiap kriteria bernilai satu.

Untuk penilaian konfusio dapat dibantu dengan skor mental yang telah disesuaikan dengan pengetahuan di Indonesia.

Skor Mental (disesuaikan) 1. Berapa usia anda?

2. Kapan tanggal lahir anda?

3. Jam berapa saat ini?( tidak perlu menitnya) 4. Tahun berapa saat ini?

5. Apa nama Rumah Sakit yang anda datangi ini ?

6. Mengenal 2 orang (contoh: dokter, perawat, anggota keluarga)

7. Alamat rumah saudara?

8. Menghitung mundur angka 20 sampai 1 9. Siapa nama Presiden Indonesia saat ini? 10.Tahun berapa Indonesia merdeka?

Setiap pertanyaan bernilai 1 dan jika nilai yang didapat ≤ 8, maka dapat ditegakkan adanya konfusio pada penderita PK.

(47)

BAB IV

METODOLOGI PENELITIAN

4.1. Desain Penelitian

Jenis penelitian adalah observasional dengan metode pengukuran

cross-sectional.

4.2. Waktu dan tempat penelitian

Penelitian dilakukan mulai bulan Agustus 2011 s/d Maret 2013 di Instalasi Gawat Darurat, Ruang Rawat Inap dan Poliklinik Pulmonologi & Alergi Immunologi RS H. Adam Malik dan RSUD Dr. Pirngadi Medan.

4.3. Subjek Penelitian

Penderita Pneumonia Komunitas yang dirawat inap maupun rawat jalan di Rumah Sakit H. Adam Malik dan RSUD Dr. Pirngadi Medan.

4.4. Kriteria Inklusi

1. Usia di atas 18 tahun

2. Gambaran klinis dan radiologik sesuai dengan diagnosis pneumonia.

3. Bersedia mengikuti penelitian.

4.5. Kriteria Eksklusi

1. Dugaan emboli paru. 2. Wanita Hamil.

3. Pada saat 6 bulan post partum. 4. Riwayat trauma.

5. Stroke thrombosis.

6. Riwayat infark miokard dalam 1 bulan terakhir. 7. Baru pulang dari rumah sakit 10 hari yang lalu.

(48)

9. Penyakit ginjal kronis tahap akhir yang menjalani hemodialisis. 10.Mendapat terapi antibiotik selama 48 jam terakhir.

11.Malignansi. 12.HIV

4.6. Besar Sampel

Studi ini menggunakan sampel tunggal untuk uji hipotesis proporsi suatu populasi.

Dan perkiraan besar sampel :

(Zα√P0Q0 + Zβ√PaQa)2 = ( Po – Pa)

1,96√0,198 x 0,802 + 1,036√0,398x 0,602

(0,2)

= 51,4≈ 52 orang.

Dimana: Zα: deviat baku untuk α = 0,05 : 1,96 Zβ : deviat baku untuk β= 0,10: 1,036 Pa: Proporsi sekarang : 0,398

Qa= 1 – Pa= 1- 0,398= 0,602 Po: Proposi terdahulu : 0,198 *

Qo= 1- Po = 1- 0,198= 0,802 Keterangan: *Mikaeilli dkk, 2009

4.7. Cara Kerja

a. Seluruh pasien yang didiagnosis menderita pneumonia komunitas dari anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan radiologi. Setelah memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi, selanjutnya dilakukan pemeriksaan laboratorium seperti darah lengkap, ureum, creatinin, D dimer , kultur sputum/ ST (sensitivity test) dan kultur darah/ST

(sensitivity test) pada pasien sepsis akibat pneumonia.

b. Dilakukan penilaian derajat keparahan pneumonia dengan skor CURB-65. Jika subjek memiliki skor 0-1 maka disebut ringan, skor 2 disebut sedang dan jika berada pada skor 3-5 disebut berat.

(49)

c. Kadar D dimer diukur menggunakan reagen dari Coagulometer Dimex Jr dengan metode Latex enhance turbidimetric test.

4.7.1. Pengambilan sampel darah

• Sampel darah diambil dari vena mediana cubiti dengan terlebih dahulu dilakukan tindakan anti septik dengan alkohol 70% dan dibiarkan kering. Pengambilan darah sebanyak 6 cc dilakukan dengan menggunakan

dispossible syringe 10 cc yang dibagi atas 2 bagian. Bagian pertama sebanyak 3 cc darah dengan antikoagulan EDTA untuk pemeriksaan darah lengkap. Bagian kedua sebanyak 3 cc darah tanpa antikoagulan dan diambil serumnya untuk pemeriksaan D-dimer. Pengambilan sampel darah dilakukan tanpa memperdulikan hari keberapa pasien dirawat, dimana apabila ditemukan pasien sepsis maka diambil sampel darahnya dalam waktu 24 jam. Pada saat pengambilan sampel darah, pasien dalam posisi berbaring.

• Pemeriksaan darah lengkap dilakukan dengan alat Cell Dyne 3700 dan morfologi darah tepi diidentifikasi dari blood film dengan pewarnaan Giemsa. Pemeriksaan Laju Endap Darah dilakukan dengan cara

Westergren.

4.7.2. Kultur Darah dan GAL dengan BACTEC 9050

Prinsip Pemeriksaan: Membiakkan dan menginokulasikan bakteri yang terdapat pada sampel darah pada media agar. Jika terdapat pertumbuhan koloni bakteri, dilakukan identifikasi dan selanjutnya dilakukan uji kepekaan.

Metode: Kultur Sampel

 Jenis : Darah

 Volum : 8-10 ml (untuk pasien dewasa), 1-3 ml (untuk pasien anak)

(50)

• Persiapan • Prosedur Kerja Penanganan Sampel

- Disinfeksi penutup botol dengan kapas alkohol 70%

- Dengan menggunakan spuilt, masukkan 8-10 ml (untuk pasien dewasa) darah ke dalam botol Bactec Plus Aerobic atau 1-3 ml (untuk pasien anak) darah ke dalam botol Bactec Peds Plus.

- Masukkan botol ke alat Bactec 9050 - Inkubasi botol fan aerobic selama 5 hari - Keluarkan botol dari alat Bactec 9050

Inokulasi Sampel

- Dengan menggunakan spuit, ambil 1 ml sampel dari botol yang menunjukan hasil positif kemudian ratakan dengan ose (dilakukan secara aseptis) pada permukaan media agar.

- Inkubasi pada suhu 37o

- Lakukan pewarnaan Gram, identifikasi dan atau uji kepekaan terhadap koloni tersangka

C selama 18-24 jam.

Catatan : untuk kultur Gal, lakukan konfirmasi dengan test serologi anti sera terhadap salmonela.

4.7.3. Teknik Pemeriksaan D dimer

 Tidak ada persiapan khusus untuk pemeriksaan D dimer

 Spesimen yang digunakan adalah plasma darah dengan antikoagulan natrium citras 3,2 %

 Siapkan seluruh reagen, standar kerja dan specimen.

 Darah dihomogenkan, disentrifugasi 3000 rpm selama 5 menit.

 Diambil supernatannya dan disimpan di suhu < -200

 Kadar D-dimer diperiksa menggunakan alat dan reagen dari Coagulometer Dimex Jr dengan metode Latex enhance turbidimetric test.

C. Stabilitas sampel pada suhu ini dapat mencapai 1 bulan

 Hasil akan tercetak secara otomatis

(51)

 Berdasarkan kadar D dimer subjek penelitian akan dibagi menjadi 4 kelas yaitu:

Klas I : < 500 μg/ L. Klas II : 500-999 μg/ L. Klas III: 1000-1999 μg/ L. Klas IV: > 2000 μg/ L.

4.7.4. Kultur sputum

o Satu ose bahan sputum ditanam ke media padat blood agar dan Mc Conkey, masukkan ke inkubator 37 C selama 24 jam.

o Dibaca dan dilihat pertumbuhan bakterinya, jika tumbuh dibuat direct smear dan dilakukan pengecatan gram.

o Bahan yang tumbuh di Mc Conkey agar, dilanjutkan ke reaksi biokimia untuk dimasukkan lagi ke inkubator selama 24 jam dan dibaca serta ditentukan jenis kumannya.

o Kalau hanya tumbuh pada blood agar, langsung dibaca dan ditentukan jenis kumannya.

4.8. Analisa Data

 Untuk melihat gambaran karasteristik dan kadar D dimer pada subjek PK disajikan dalam bentuk tabulasi dan dideskripsikan.

 Untuk melihat hubungan kadar D dimer berdasarkan tingkatannya terhadap derajat keparahan PK dengan skor CURB-65 digunakan uji Chi square, jika tidak memenuhi syarat maka digunakan

Kolmogorov smirnov dan jika tidak memenuhi digunakan korelasi

spearman.

 Untuk melihat hubungan kadar D dimer terhadap variabel lain digunakan korelasi pearson untuk data yang berdistribusi normal, sedangkan untuk data distribusi tidak normal digunakan korelasi

spearman

(52)

 Analisa data menggunakan program SPSS 15 for windows

 Untuk semua uji statistik p < 0,05 dianggap bermakna dalam statistik.

4.9. Ethical Clearence dan informed consent

Ethical clearence (izin untuk melakukan penelitian) diperoleh dari Komite Penelitian Bidang Kesehatan Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara yang ditanda tangani oleh Prof. Dr. Sutomo Kasiman, Sp.PD, Sp.JP (K) pada tanggal 22 Agustus 2011 dengan nomor 235/KOMET/FK USU/2011.

Informed consent diminta secara tertulis dari subjek penelitian yang bersedia untuk ikut dalam penelitian setelah mendapatkan penjelasan mengenai maksud dan tujuan penelitian ini.

4.10. Kerangka Operasional

Gambar 4.10.1 Kerangka Operasional Penderita

Pneumonia komunitas

Kriteria Inklusi

Kriteria Eksklusi

• Nama

• Umur • Jenis

Kelamin

• Darah lengkap

• Ureum, creatinin

• Kultur sputum

• Kultur darah

Skor CURB-65 Kadar

(53)

BAB V

HASIL DAN PEMBAHASAN

5.1. Hasil Penelitian

Selama periode penelitian (Agustus 2011 s/d Maret 2013) di Instalasi Gawat darurat dan Instalasi Ruang Rawat Inap RS. H. Adam Malik Medan diperoleh 57 subjek penelitian dengan pneumonia komunitas. Subjek penelitian terdiri dari 32 orang wanita (56,1%) dan 25 orang pria (43,9%) dengan rerata umur (±SD) yaitu 52,39 ± 14,09 tahun. Rerata tanda vital yaitu tekanan darah sistolik (TDS) 110,88 ± 18,06 mmHg dan tekanan darah diastolik (TDD) 70,53 ± 11,09 mmHg. Untuk hasil laboratorium didapatkanrentang nilai hemoglobin (Hb) terletak antara 7,3-12,5 gr/dl dengan rerata 9,99 ± 2,63 gr/dl, rerata leukosit (14387,06 ± 5081,71/mm3

Rerata D dimer 1897,14 ± 1476,11 μg/L yang terdiri dari 10 subjek (17,5%) memiliki kadar D dimer < 500 μg/ L, 12 subjek (21,1%) pada rentang 500-999 μg/L, 11 subjek (19,3%) pada rentang 1000-1999 μg/L dan proporsi terbanyak diperoleh 24 subjek (42,1%) dengan kadar D dimer > 2000 μg/L.

), rerata ureum (47,88 ± 54,18 mg/dl).

Untuk Skor CURB-65 didapatkan rerata 1,95 ± 1,54 yang terdiri dari 11 subjek (19,3%) dengan skor 0, 18 subjek (31,6%) dengan skor 1, 6 subjek (10,5%) dengan skor 2, 9 subjek (15,8%) dengan skor 3, 11 subjek (19.3%) dengan skor 4 dan 2 subjek (3,5%) dengan skor 5.

Dari 31 subjek (54.3%) dengan kultur sputum yang positif, dijumpai 20 subjek (64,5%) dengan Klebsiella pneumoniae, 9 subjek (29.03%) dengan

Streptococcus pneumoniae, 2 subjek (6,45%) dengan Streptococcus viridians, sedangkan dari 20 subjek (35,08%) yang dilakukan kultur darah, hanya 3 subjek (5,3%) yang hasil kultur darahnya positif dengan bakteri yang terdeteksi

Pseudomonas sp, Staphylococcus epidermidis, Klebsiella pneumoniae. Dari ketiga bakteri yang terdeteksi dalam kultur darah hanya satu kuman yang sesuai dengan hasil kultur sputum yang diperoleh yaitu Klebsiella pneumoniae. (Tabel 5.1.1)

(54)

Tabel 5.1.1 Data karakteristik dasar subjek dengan pneumonia komunitas

Variabel Pneumonia Komunitas

Jenis Kelamin (n);(%) - Pria

- Wanita

25 (43,9%) 32 (56,1%)

Umur (tahun) (± SD) 52.39 ± 14.09

Tanda Vital (± SD)

- Tekanan darah sistolik(mmHg)

- Tekanan darah diastolik(mmHg) - HR (kali/menit)

- RR (kali/menit) - Temperatur ( Celcius)

110.88 ± 18.06 70.53 ± 11.09 95.04 ± 10.32 28.02 ± 3.98 37.26 ± 0.82

Laboratorium

- Hb (gr/dl) (± SD) - Leukosit ( /mm3)

- Ureum (mg/dl) (± SD) (± SD)

- D dimer (μg/ L) (± SD) - D dimer n (%)

 < 500 μg/ L

 500 – 999 μg/ L

 1000 – 1999 μg/ L

 > 2000 μg/ L

9.99 ± 2.63 14387.06 ± 5081.71

47.88 ± 54.18 1897,14 ± 1476,11

10 (17.5%) 12 (21.1%) 11 (19.3%) 24 (42.1%)

Skor CURB-65 n;(%) 0 1 2 3 4 5 11 (19,3%) 18(31,6%) 6(10,5%) 9(15,8%) 11(19,3%) 2(3,5%) Kultur sputum Positif Negatif 31 (54.3%) 26 (45.7%) Kultur darah Positif Negatif

3 (5,3%) 17 (29,8%)

(55)

Tabel 5.1.2 Korelasi antara D dimer dengan skor CURB-65 Correlations

D dimer CURB 65

Pearson D dimer Correlation Coefficient 1.000 .947**

Sig. (2-tailed) . .000

N 57 57

CURB 65 Correlation Coefficient .947** 1.

Sig. (2-tailed) .000 .

N 57 57

**. Correlation is significant at the 0.01 level

Dengan menggunakan uji Kolmogorov-Smirnov, didapatkan data berdistribusi normal sehingga dipilih uji Pearson dengan α = 5%.

Selanjutnya dengan menggunakan uji Korelasi Pearson didapatkan ada hubungan yang positif antara kadar D dimer dengan skor CURB-65 (r = 0,947; p < 0,05). (Tabel 5.1.2 dan Gambar 5.1.1).

ddimer

5000.00 4000.00

3000.00 2000.00

1000.00 0.00

curb65

5.00

4.00

3.00

2.00

1.00

0.00 R Sq Linear = 0.896

Gambar 5.1.1 Korelasi antara D dimer dengan skor CURB-65 r =0,947

(56)

Tabel 5.1.3. Hubungan D dimer terhadap skor CURB-65* D dimer

μg/ L

Skor CURB-65

Total

0-2 (ringan-sedang)

N (%)

3-5 (berat) N(%)

<500 10(100%) 0(0,0%) 10(17,5%)

500-999 12(100%) 0(0,0%) 12(21,1%)

1000 – 1999 11(100%) 0(0,0%) 11(19,3%)

>2000 2(8,3%) 22(91,7%) 24(42,1%)

Total 35(61.4%) 22(38,6%) 57(100%) * Chi square tests p=0,000

Terdapat 10 subjek (100%) dengan kadar DD < 500 μg/ L termasuk skor CURB-65 ringan-sedang, 12 subjek (100%) dengan kadar DD 500-999

μg/ L termasuk skor CURB-65 ringan-sedang, 11 subjek (100%) dengan kadar DD 500-999 μg/ L termasuk skor CURB-65 ringan-sedang, dan dari 24 subjek dengan kadar DD > 2000 μg/ L ada sebanyak 2 subjek (8,3%) termasuk skor CURB-65 ringan-sedang dan 22 subjek (91,7%) termasuk skor skor CURB-65 berat.(Tabel 5.1.3).

Tabel 5.1.4 Rerata kadar D dimer pada penderita PK yang sepsis dengan non-sepsis*

Ddimer

μg/ L.

Diagnosis N (%) Mean SD SE

(non sepsis) 30 (52,6%)

1418,83 1175,86 214,681

Sepsis 27

(47,4%)

2428,59 1610,46 309,932

* Uji t independent (t=2,722, p= 0,009)

Sebanyak 27 (47,4%) subjek penelitian dengan sepsis dan 30 (52,6%) subjek tergolong non sepsis. Peningkatan kadar D dimer pada subjek penderita PK yang sepsis (2428,59 ± 1610,46 (μg/ L)) dibanding non sepsis (1418,83 ± 1175,86 μg/ L), hal ini berarti terdapat perbedaan yang

(57)

signifikan antara rerata kadar D dimer pada pasien sepsis dengan non sepsis dengan nilai uji t= 2,722 dan p= 0,09. (Tabel 5.1.4)

Tabel 5.1.5 Korelasi antara nadi, laju pernafasan, ureum dan lekosit dengan D Dimer

Variabel D dimer

Nadi r = 0,444*

p=0,001

Laju Pernafasan r = 0,736* p=0.000

Ureum r = 0,345*

p=0,009

Lekosit r = 0,288*

p=0,03 * Korelasi Pearson

Semua variabel yang diukur memiliki distribusi data yang normal seperti variabel nadi, laju pernapasan, lekosit, ureum, dan DD. Setelah dilakukan uji pearson (tabel 5.1.5) diperoleh korelasi antara nadi, laju pernafasan, ureum dan lekosit dengan kadar DD (p < 0,05).

5.2. Pembahasan

Penilaian derajat keparahan penyakit merupakan salah satu langkah awal dalam menentukan rencana manajemen setelah menegakkan diagnosis. Kunci manajemen PK yang aman dan efesien adalah kemampuan untuk memprediksi pasien yang akan membaik atau justru akan mengalami perburukan (Huang DT dkk, 2008). Dalam hal ini, telah banyak sistem skoring klinis yang diuji manfaatnya, antara lain seperti skor CURB-65 (AUC: 0,73-0,83) maupun CRB-65 (AUC:0,69-0,78) telah tervalidasi untuk memprediksi kematian dalam 30 hari dan cukup sederhana untuk diterapkan (Singanayagam A dkk, 2009). Hubungan antara biomarker terhadap derajat keparahan penyakit dalam beberapa studi masih kontroversi (Mira JP dkk, 2008; Singanayagam A dkk, 2009).

(1)

13.Peserta Pelatihan Program Pengembangan Pendidikan Keprofesian Berkelanjutan FK USU Workshop Tatalaksana Demam Berdarah Dengue . Ruang Seminar FK USU, 15 Januari 2011

14.Peserta Simposium PIT XII 2011 Penyakit Dalam, Pertemuan Ilmiah Nasional PERPARI. Medan 28-30 April 2011.

15.Peserta Workshop “Insulin In Daily Practice”. PIT XII 2011 Penyakit Dalam, Pertemuan Ilmiah Nasional PERPARI. Medan 28-30 April 2011. Medan, 23-25 Juni 2011.

16.Peserta Simposium Perdarahan Saluran Cerna, Gastroentero-Hepatologi Update IX 2010, Convention Hall Hotel Danau Toba Medan, 4-5 November 2011.

17.Peserta Simposium “The Future Management Cardiovascular

Management”. The 6th

18.Peserta Workshop Penyuntikan Intraartikuler. Rheumatology Update 2011. Medan, 07 Juli 2011.

New Trend in Cardiovascular Management (NTCM). Departemen Kardiologi dan Vaskular Medicine. Medan, 23 – 25 Juni 2011.

19.Peserta Seminar Sehari “Lymphoma Update : Deteksi Dini dan Penatalaksanaan”. Medan, 16 Juli 2011.

20.Peserta Seminar Update. HUT FK USU Ke-59. Medan, 30 Juli 2011. 21.Peserta Mini Symposium “Patophysiology and Recent Management of

Chronic Constipation and Acute Diarrhea”. Medan, 13 November 2011.

22.Peserta Simposium “ Pathogenesis, Prevention and Management Diabetic

Vascular Complications”. Medan, 20 Nopember 2011.

23.Peserta Workshop Ascites Gastroentero-hepatologi Update IX 2011, PPHI-PGI-PEGI- Divisi Gastroentero-Hepatologi Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK USU, Medan, 03-05 November 2011.

24.Peserta Workshop Hepatitis B dan C Gastroentero-hepatologi Update IX 2011, PPHI-PGI-PEGI- Divisi Gastroentero-Hepatologi Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK USU, Medan, 03-05 November 2011

(2)

25.Peserta Workshop Ensefalopati Hepatik Gastroentero-hepatologi Update

IX 2011, PPHI-PGI-PEGI- Divisi Gastroentero-Hepatologi Departemen

Ilmu Penyakit Dalam FK USU, Medan, 03-05 November 2011

26.Peserta Roadshow “Medskup Cardio-Workshop Gastroentero-Hepatology

& Infection-Immunology”, Grand Aston City Hall Medan, 8 Oktober

2011.

27.Peserta Simposium The First National Congress Of ISHMO/ PERHOMPEDIN 2012, Hotel Borobudur, Jakarta, 3-5 Februari 2012.

28.Peserta Pelatihan Program Pengembangan Pendidikan Keprofesian Berkelanjutan FK USU Seminar “Management of Diagnostic Approach of

Malaria”. Gedung Abdul Hakim FK USU, 3 Maret 2012.

29.Peserta Seminar dan Workshop on Managing Metabolic Syndrome “ Good Doctor for The Perfect Metabolism”. Santika Dyandra Hotel, 14 April 2012.

30.Peserta Workshop Infection Update V Diagnostik dan Manajemen Terkini di Bidang Penyakit Dalam, Fokus Pada Infeksi.Medan, 6-8 Juni 2012. 31.Peserta Simposium Infection Update V Diagnostik dan Manajemen

Terkini di Bidang Penyakit Dalam, Fokus Pada Infeksi . Medan, 6-8 Juni 2012.

32.Peserta dan Presenter Poster Kongres Nasional XVIII Perhimpunan Peneliti Penyakit Tropik dan Infeksi Indonesia (PETRI), Banda Aceh, 15-16 Juni 2012.

33.Peserta dan Presenter Poster Kongres Nasional XV Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesia (KOPAPDI XV) Medan, 12 - 15 Desember 2012.

(3)

Lampiran 6

HASIL STATISTIK

Jenis kelamin

25 43.9 43.9 43.9

32 56.1 56.1 100.0

57 100.0 100.0

Laki-laki Perem puan Total Valid

Frequency Percent Valid Percent

Cumulative Percent

Crosstab

10 0 10

100.0% .0% 100.0%

28.6% .0% 17.5%

17.5% .0% 17.5%

12 0 12

100.0% .0% 100.0%

34.3% .0% 21.1%

21.1% .0% 21.1%

11 0 11

100.0% .0% 100.0%

31.4% .0% 19.3%

19.3% .0% 19.3%

2 22 24

8.3% 91.7% 100.0%

5.7% 100.0% 42.1%

3.5% 38.6% 42.1%

35 22 57

61.4% 38.6% 100.0%

100.0% 100.0% 100.0%

61.4% 38.6% 100.0%

Count