D. KEBIASAAN MAKAN Sebutkan kebiasaan makan Anda dengan menyilang dan mengisi
jawaban dengan singkat
No Pertanyaan Selama di Asrama
1 Berapa
rata-rata biaya
makan sehari?
Rp ............................ 2
Berapa kali Anda biasa makan sehari?
.......................kali 3
Apakah Anda biasa sarapan pagi setiap hari?
a.Selalu c. Jarang b. Kadang-kadang d. Tidak Pernah
4 Apakah Anda biasa mengonsumsi
camilan ?
a.Selalu c. Jarang b. Kadang-kadang d. Tidak Pernah
5 Apakah Anda biasa mengonsumsi
sayur-sayuran?
a.Selalu c. Jarang b. Kadang-kadang d. Tidak Pernah
6 Apakah Anda biasa mengonsumsi
buah-buahan atau sari buah?
a.Selalu c. Jarang b. Kadang-kadang d. Tidak Pernah
7 Apakah Anda biasa mengonsumsi
susu?
a.Selalu c. Jarang b. Kadang-kadang d. Tidak Pernah
8 Apakah Anda biasa mengonsumsi
lauk hewani misalnya daging, ayam, ikan, telur?
a.Selalu c. Jarang b. Kadang-kadang d. Tidak Pernah
9 Apakah Anda biasa mengonsumsi
lauk nabati? misalnya tempe, oncom
a.Selalu c. Jarang b. Kadang-kadang d. Tidak Pernah
10 Apakah anda biasa minum teh
setelah makan?
a.Selalu c. Jarang b. Kadang-kadang d. Tidak Pernah
11 Apakah anda biasa minum kopi
setelah makan?
a.Selalu c. Jarang b. Kadang-kadang d. Tidak Pernah
12 Apakah Anda memiliki makanan
pantangan? a. Ya b. Tidak
13 Jika memiliki pantangan, apa jenis
makanan tersebut
dan apa
alasannya? ...........................................................
14 Dimana Anda membeli makanan di
hari kuliah? ...........................................................
15 Dimana
Anda mendapatkan
makanan di hari libur? ...........................................................
Keterangan ; a. Selalu
: 5-7 kali minggu b. Kadang-kadang : 3-4 kali minggu
c. Jarang : 1-2 kaliminggu
d. Tidak pernah : 0 kaliminggu
E. FORMULIR KEPATUHAN RESPONDEN SELF REPORTED