TINJAUAN KASUS

A. TINJAUAN KASUS

I. PENGKAJIAN

Pada tanggal 14 Februari 2013. Pukul : 10.15 WIB di RSU Assalam Gemolong. Analisa dilakukan pada ibu bayi

a. Data Subyektif

1) Biodata Nama bayi

: By.Ny. S

Umur bayi

: 1 jam

Tgl/Jam Lahir : 14 Februari 2013 pukul 09.15 WIB Jenis Kelamin

: Laki-laki

BB/PB

: 2.400 gr /46 cm

Identitas ibu: Identitas ayah : Nama Ibu

Nama Ayah : Tn. S Umur

: Ny. S

: 31 th Suku Bangsa : Jawa/Indonesia

: 32 th

Umur

Suku Bangsa : Jawa/Indonesia Agama

: Islam Pendidikan

: Islam

Agama

Pendidikan : SLTA Pekerjaan

: SLTA

Pekerjaan : Swasta Alamat

: IRT

: kedungdowo, Hadiluwih, Sumber lawang, Sragen

2) Keluhan Utama Ibu mengatakan anaknya lahir pada tanggal 14 Februari 2013

pukul 09.15 WIB dan khawatir Berat Badan bayinya 2.400 gram.

3) Riwayat Obstetri

a) Riwayat Kehamilan Sekarang (1) HPMT : 01 Juni 2012

HPL : 08 Maret 2013 (2) Ibu melakukan ANC sebanyak 8 kali di bidan dan sudah

mendapatka imunisasi TT 3 kali. Ibu mendapatkan tablet Fe dan Kalk.

(3) Ibu tidak mengeluh pada saat hamil muda, setelah hamil tua ibu mengeluh pegel-pegel pada punggung.

b) Riwayat Kesehatan (1) Riwayat kesehatan sekarang

Ibu tidak menderita perdarahan, pre-eklamsi, eklamsi dan penyakit kelamin.

(2) Riwayat kesehatan yang lalu Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit apapun

seperti jantung, hepatitis, ginjal, hipertensi, DM, epilepsi, dll

(3) Riwayat penyakit keluarga Ibu mengatakan dalam keluarga tidak ada keturunan

hypertensi, kembar dan TBC.

c) Riwayat Persalinan Sekarang (1) Jenis Persalinan

(3) Lama persalinan : Kala I : 17 jam, kala II : 15 mnt, Kala III : 10 mnt, kala IV : 2 jam (4) Keadaan anak

: BB 2400 gr

(5) Jumlah air ketuban

: ± 500 cc

(6) Komplikasi persalinan : tidak ada

4) Pemeriksaan Reflek

a) Reflek moro : Bayi sedikit terkejut, lengan direntangkan dalam posisi abduksi ekstensi dan tangan terbuka diikuti dengan gerakan lengan adduksi dan fleksi

b) Reflek rooting : Bila pipi bayi disentuh, ia sedikit menolehkan kepalanya ke sisi yang disentuh itu untuk mencari puting susu

c) Reflek suching : Bayi belum bias menghisap setiap benda yang menyentuh bibirnya

d) Reflek plantar : Bila meletakkan sesuatu pada telapak kaki bayi, akan terjadi fleksi jari-jari kaki bayi

e) Reflek tonik neck : Bayi diletakkan pada posisi telentang, kepala digaris tengah, dan anggota gerak

dalam posisi fleksi, kemudian kepala ditengokkan ke kanan. Maka baji sedikit mengalami perlawanan.

5) Pola Kebutuhan Sehari-hari

a) Nutrisi Pada hari pertama bayi minum susu prenan 6 cc

b) Eliminasi Bayi BAB : belum keluar

Bayi BAK : belum keluar

6) Pemeriksaan Antropometri

a) Lingkar kepala

: 31 cm

b) Lingkar dada

: 31 cm

c) Panjang badan

: 46 cm

d) Berat badan

: 2400 gr

e) Lingkar lengan atas

: 9 cm

b. Data Obyektif

1) Riwayat pemeriksaan khusus ( APGAR SCORE)

Yang Dinilai

Nilai

Jumlah 0 1 2 Mnt Mnt

Mnt I 5 10

1. Denyut jantung Teraba

Teratur, menangis 1 2 2 3. Tonus otot

Tdk bernafas

Lambat,tak teratur

Terkulai

Sikap anggota

Batuk dan bersin 1 1 1 pengisapan 5. Warna kulit

4. Reaksi

Tdk ada

Muka menyeringai

Badan pucat

Anggota badan

Merah jambu 1 1 2 Merah jambu 1 1 2

Jumlah :

2) Pemeriksaan umum

a) Keadaan umum : Cukup

b) Kesadaran

: Composmentis

c) Tanda-tanda vital : N :140 kali/mnt

R: 45 kali/mnt, S : 36,5 o C Berat Badan : 2400 gram

3) Pemeriksaan fisik sistematis Kepala

: Bentuk mesochepal, tidak ada cepal hematom

atau caput succedanium

Rambut : Tebal, warna hitam dan tidak mudah di cabut. Muka

: Bersih, warna merah muda, simetris Mata

: Simetris antara kanan dan kiri, tidak ada kotoran, conjungtiva warna merah muda, sklera warna putih

Telinga : Simetris antara kanan dan kiri, tulang rawan

sudah terbentuk sempurna

Hidung : Tidak ada nafas cuping, kotoran yang Hidung : Tidak ada nafas cuping, kotoran yang

Mulut : Bibir warna merah muda, mukosa basah, tidak ada kelainan labioskisis atau labiopalatoskisis Leher

: Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid Dada

: Simetris tidak ada retraksi saat nafas, jantung tidak bising, tidak ada suara tambahan Abdomen

: Tidak kembung, tali pusat tidak mengalami

perdarahan.

Kulit : lanugo sedikit atau berlebih, apakah kulit lembab atau hangat ketika disentuh, tidak ada pengelupasan pada kulit.

Genetalion : Testis sudah turun ke sekrotum Ekstremitas

: Ekstermitas lengkap, tidak oedema dan tidak ada

Tulang punggung : Tidak ada pembengkaan atau cekungan.

4) Data penunjang laboratorium

a) Glukose sewaktu : 61 mg/dl

II. INTERPRETASI DATA

Tanggal : 14 Februari 2013 Pukul : 10.30 WIB

a. Diagnosa kebidanan: Bayi Ny. S umur 1 jam dengan Berat Badan Bayi Lahir Rendah

Data Dasar :

1) Data Subyektif : Ibu mengatakan anaknya lahir tanggal 14 Februari 2013 Pukul :

09.15 WIB dengan Berat Badan 2400 gram

2) Data obyektif : Vital sign :

(1) N :140 kali/menit R: 45 kali/menit S : 36,5 o C

(2) Antropometri : BB : 2400 gram

LK : 31 cm LD : 31 cm PB : 46 cm LILA : 9 cm

(3) Reflek Hisap

: Lemah

b. Masalah

reflek menelan lemah

c. Kebutuhan

merangsang reflek hisap bayi dengan cara pemberian nutrisi yang adekuat dengan menggunakan sendok

III. DIAGNOSA POTENSIAL

Potensial terjadi hipoglikemi dan Hipotermi

IV. ANTISIPASI

a. Beri pemenuhan nutrisi berupa ekstra gula 1 kali dengan sendok

b. Jaga kehangatan bayi dengan perawatan di dalam inkubator suhu 35°C

V. PERENCANAAN

Tanggal : 14 Februari 2013 Pukul : 10.35 WIB

a. Observasi keadaan umum dan vital sign setiap 12 jam

b. Jaga kehangatan bayi dengan perawatan di inkubator suhu 35°C

c. Kolaborasi dengan dokter untuk memberikan

d. Beri PASI sebanyak 12 cc setiap 2 jam dengan sendok

e. Rawat tali pusat dengan kassa steril sehabis mandi

f. Ganti pakaian bila basah/kotor

g. Mengamati BAK dan BAB

h. Timbang bayi setiap hari

VI. IMPLEMENTASI

Tanggal 14 Februari 2013 Pukul : 10.40 WIB

a. Pukul 10.40 Mengobservasi keadaan umum dan vital sign a. Pukul 10.40 Mengobservasi keadaan umum dan vital sign

c. Pukul 10.55 Memberikan injeksi sesuai advis dokter kolaborasi berupa

d. Pukul 11.00 Memberikan PASI/susu formula sebanyak 12 cc setiap

2 jam dengan sendok.

e. Pukul 11.30 Mengganti pakaian bila basah/kotor

f. Pukul 14.10 Merawat tali pusat dengan kassa steril

g. Pukul 14.30 Menimbang bayi setiap hari

h. Pukul 14.40 Mengamati BAK dan BAB

VII. EVALUASI

Tanggal 14 Februari 2013

a. Pukul 10.50 Keadaan umum baik, gerak aktif, vital sign : Nadi : 140 x/mnt, suhu : 36,5 o

C, Respirasi :45 x/menit

b. Pukul10.55 Bayi sudah dirawat di dalam inkubator suhu 35°C

c. Pukul 11.00 Bayi sudah diberi injeksi

1. Neo K

0,5 mg

2. Logafox

2 x 100 g

3. Dexametason

2 x 1/8 mg

d. Pukul 11.20 Bayi sudah diberi Pasi dengan sendok sebanyak 18 cc

e. Pukul 14.00 Pakaian bayi kering dan bersih

f. Pukul 14.20 Tali pusat bersih tidak ada infeksi terbungkus dengan kasa steril

g. Pukul 14.40 Berat badan bayi 2400 gram

h. Pukul 14.50 Bayi belum BAK dan BAB

DATA PERKEMBANGAN I

Tanggal : 15 Februari 2013 Pukul : 10.00 WIB S : Data Subyektif

1. ibu mengatakan bayinya berumur 1 hari

2. ibu mengatakan belum menyusui bayinya

3. ibu mengatakan asinya belum keluar

4. ibu mengatakan bayinya sudah dimandikan tadi pagi

O : Data Obyektif

1. Berat Badan 2300 gram

2. Keadaan umum baik, gerakan aktif

3. Vital sign : Nadi : 140 x/mnt, Suhu : 36 o

C, Respirasi : 48 x/menit

4. Reflek hisap: lemah

A : Assesment Bayi Ny. S umur 1 hari dengan Berat Badan Lahir Rendah

P : Planning

1. pukul 10.40 Mengobservasi keadaan umum dan vital sign tiap 12 jam

2. pukul 10.50 Menjaga kehangatan bayi dengan cara membungkus dengan kain kering dan bersih

3. pukul 10.55 Memberikan injeks logofox 2 x 100 g, dexametason 2 x 1/8 mg

4. pukul 11.00 Memberi minum ASI/PASI sebanyak 18 cc per 2 jam dengan sendok

5. pukul 11.30 Mengganti pakaian bayi bila basah/kotor

6. pukul 14.10 Merawat tali pusat dengan kassa steril

7. pukul 14.30 Melakukan penimbangan berat badan

8. pukul 14.40 Mengamati BAK dan BAB

9. pukul 15.00 Menggajarkan ibu untuk pemijatan payudara dengan cara menggolesi telapak tanggan dengan beby oil lalu memijat secara

memutar dengan telapak tanggan sebanyak 20-30 kali, lalu secara memurat dengan sisi jari kelingking sebanyak 20-30 kali secara bergantian, lalu secara memutar pula dengan buku-buku jari sebanyak 20-30 kali secara bergantian lalu di siram dengan air dingin. Dilakukan sebelum mandi

EVALUASI Tanggal : 15 Februari 2013

1. pukul 10.50 Keadaan umum baik, gerakan aktif, vital sign : Nadi 140 x/mnt, Respirasi : 48 x/mnt, suhu : 36 o C

2. pukul 10.55 Bayi sudah dibungkus/digedong dengan kain bersih dan kering

3. pukul 11.00 Injeksi Logofox 2 x 100 g, Dexametason 2 x 1/8 mg telah diberikan

4. pukul 11.30 Bayi sudah diberi PASI 27 cc dengan sendok

5. pukul 14.00 Pakaian bayi bersih dan tidak basah

6. pukul 14.30 Tali pusat bersih di bungkus dengan kasa steril

7. pukul 14.40 Berat Badan 2300 gram

8. pukul 15.00 BAB 4 kali/hari, BAK : 6 kali/hari

9. pukul 15.20 Ibu bersedia untuk melakukan pemijatan payudara

DATA PERKEMBANGAN II Tanggal : 16 Februari 2013

Pukul : 10.00 WIB S : Data Subyektif

1. Ibu mengatakan asinya sudah keluar

2. Ibu mengatakan bayinya mau menyusu ASI dengan kuat

O : Data Obyektif

1. Pukul 10.40 Keadaan umum : baik, gerakan aktif, vital sign : Nadi : 140 x/menit, Respirasi : 40 x/menit, suhu 36,5 o C

2. Pukul 10.50 Berat Badan : 2300 gram

3. Tali pusat bersih

4. Reflek isap kuat

A : Asessment Bayi Ny. S umur 2 hari dengan berat bayi lahir rendah

P : Planning

1. Pukul 10.40 Mengobservasi keadaan umum dan vital sign

2. Pukul 10.50 Menjaga kehangatan bayi dengan cara membungkus dengan kain kering dan bersih

3. Pukul 10.55 Memberi injeksi logafok 2x100 g, Hb unijeck dan biofos secacara oral 2x1/3 mg

4. Pukul 11.00 Memberi bayi minum ASI/susu Formula sebanyak 24 cc setiap 2 jam dengan sendok

5. Pukul 11.30 Mengganti pakaian bayi bila basah atau kotor.

6. Pukul 14.10 Melakukan perawatan tali pusat dengan kassa steril

7. Pukul 14.20 Menganjurkan ibu menyusui bayinya

8. Pukul 14.30 Melakukan penimbangan setiap hari

9. Pukul 14.40 mengamati BAK dan BAB

EVALUASI Tanggal : 16 Februari 2013

1. Pukul 10.50 Keadaan umum baik, gerakan aktif, Vital sign : Nadi : 140 x/mnt, Suhu : 36,5 o

C, Respirasi :40 x/menit

2. Pukul 10.55 Bayi sudah dibungkus/digedong dengan kain bersih dan kering

3. Pukul 11.00 Injeksi logafok, Hb unijeck dan biofos secacara oral sudah diberikan

4. Pukul 11.30 Bayi sudah diberi pasi 36 cc dengan sendok

5. Pukul 14.00 Pakaian bersih dan tidak basah

6. Pukul 14.20 Tali pusat bersih dan kering

7. Pukul 14.30 Ibu sudah menyusui banyinya

8. Pukul14.40 Berat badan 2300 gram

9. Pukul 14.50 BAB 3 kali/hari, BAK : 5 kali/hari

DATA PERKEMBANGAN III

Tanggal : 17 Februari 2013 Pukul : 10.00 WIB S : Subyektif

1. Ibu mengatakan bayinya bisa menghisap dengan kuat.

2. Ibu mengatakan bayinya bergerak aktif .

3. Ibu mengatakan ingin segera membawa pulang bayinya.

O : Obyektif

1. Keadaan umum baik, gerakan aktif

2. Vital sign : Nadi 140 x/mnt, suhu : 36,5 o

C, Respirasi :46 kali/menit

3. Berat badan 2350 gram

4. Tali pusat bersih dan kering

5. Reflek hisap kuat

A : Asessment Bayi Ny. S umur 3 hari dengan berat bayi lahir rendah

P : Planing

1. Pukul 10.40 Mengobservasi keadaan umum dan vital sign

2. Pukul 10.50 Menganjurkan ibu untuk menyusui bayinya

3. Pukul 11.00 Melakukan penimbangan berat badan

4. Pukul 11.05 Mempersiapkan bayi untuk pulang dengan membungkus bayi dengan kain yang bersih dan kering

5. Pukul 11.10 Memberitahu tentang cara perawatan bayi sehari-hari

6. Pukul 11.30 Mengganjurkan ibu untuk selalu menyusui bayinya dirumah tanpa dijadwal

7. Pukul 11.35 Memberitahu ibu untuk tidak mengurutkan bayi pada dukun bayi, menjemur bayi saat matahari terbit kurang lebih 1 jam

8. Pukul 11.45 Mengobservasi BAK dan BAB

EVALUASI Tanggal : 17 Februari 2013

1. Pukul 10.50 Keadaan umum baik, vital sign : Nadi 140 x/mnt, suhu : 36,5 o

C, Respirasi 46x/menit

2. Pukul 11.00 Ibu bersedia untuk menyusui bayinya.

3. Pukul 11.05 Berat Badan : 2350 gram berarti ada peningkatan 50 gram

4. Pukul 11.10 Tali pusat bersih, kering dan terbungkus kassa steril

5. Pukul 11.30 Ibu mengerti tentang perawatan bayi baru lahir

6. Pukul 11.35 Ibu bersedia untuk selalu memberi ASI pada bayinya di rumah tanpa dijadwal

7. Pukul 11.45 Ibu bersedia untuk tidak mengurutkan bayinya pada dukun dan menjemur bayinya kurang lebih 1jam saat matahari terbit

8. Pukul 12.00 Bayi BAK 3x, dan BAB 1x.