53 Tabel 4.2 Usulan revisi dan penambahan komponen tarif layanan untuk ditetapkan dalam Peraturan Menteri Keuangan.
No Jenis Layanan
PMK No. 22PMK.052015 Usulan
Keterangan
Satuan Tarif Rp.
Satuan Tarif
A. Taif Layanan Akademik
1. Layanan Seleksi Ujian Masuk
a. Penerimaan Mahasiswa Baru
1 D3 IPAIPS Per Formulir
225.000 Per Formulir
225.000 Tetap 2 D3 IPC
Per Formulir 250.000
Per Formulir 250.000 Tetap
3 S1 IPAIPS Per Formulir
225.000 Per Formulir
225.000 Tetap 4 S1 IPC
Per Formulir 250.000
Per Formulir 250.000 Tetap
5 S1 dan D3 Non Reguler Mandiri IPAIPS
Per Formulir 300.000
Per Formulir 300.000 Tetap
6 S1 dan D3 Non RegulerMandiri IPC
Per Formulir 350.000
Per Formulir 350.000 Tetap
7 Akademi Komunitas PDD Per Formulir
200.000 Per Formulir
500.000 Revisi akibat kenaikan
kebutuhan 8 Profesi
Per Formulir 400.000 Baru
9 Pascasarjana Per Formulir
500.000 Baru b.
Mahasiswa Baru 1 Paket mahasiswa baru PDD
Per Mahasiswa 2.200.000 Baru
2 Paket mahasiswa baru Pascasarjana Per Mahasiswa
2.500.000 3 Orientasi mahasiswa baru
Pascasarjana Per Mahasiswa
250.000 Baru 4 PKKM diluar Jadwal Susulan
Per Mahasiswa 200.000 Baru
2. Pendidikan Program Sarjana
a. Semester pendek
Per SKS 75.000 Per SKS
75.000 Tetap b.
KKN mahasiswa non UKT Per Orang
1.265.000 Per Orang 1.265.000 Tetap
3. Pendidikan Program Pascasarjana dan Profesi
a. Program Studi S2
1 S2 Ekonomi Manajemen M.Si Per Semester
6.000.000 Per Semester
6.000.000 Tetap 2 S2 Ilmu Ekonomi
Per Semester 6.000.000
Per Semester 6.000.000 Tetap
54
No Jenis Layanan
PMK No. 22PMK.052015 Usulan
Keterangan
Satuan Tarif Rp.
Satuan Tarif
3 S2 Ilmu Administrasi Per Semester
7.000.000 Per Semester
7.000.000 Tetap 4 S2 Agronomi
Per Semester 6.000.000
Per Semester 6.000.000 Tetap
5 S2 Ilmu Lingkungan Per Semester
6.000.000 Per Semester
6.000.000 Tetap 6 S2 Ilmu Peternakan
Per Semester 6.000.000
Per Semester 6.000.000 Tetap
7 S2 Ilmu Biologi Per Semester
6.000.000 Per Semester
6.000.000 Tetap 8 S2 Ilmu Hukum
Per Semester 6.000.000
Per Semester 6.000.000 Tetap
9 S2 Magister Manajemen MM Per Semester
7.000.000 Per Semester
7.000.000 Tetap 10 S2 Akuntansi
Per Semester 6.000.000
Per Semester 6.000.000 Tetap
b. Program Studi S3
1 S3 Ilmu Manajemen Per Semester
10.000.000 Per Semester
10.000.000 Tetap 2 S3 Biologi
Per Semester 9.000.000
Per Semester 9.000.000 Tetap
3 S3 Pertanian Per Semester
9.000.000 Baru c.
Program Double Degree 1 Asing
Per Paket 4 Semester
U 5,000 Per Paket
4 Semester U 5,000 Tetap
2 Dalam Negeri Per Paket
4 Semester U 3,500
Per Paket 4 Semester
U 3,500 Tetap d.
Program Profesi 1 Profesi Akuntansi
Per Semester 4.000.000
Per Semester 5.000.000 Tetap
2 Profesi Kedokteran Umum Per Semester
6.500.000 Per Semester
13.000.000 Revisi perubahan unit cost
3 Profesi Kedokteran Gigi Per Semester
8.500.000 Per Semester
13.000.000 Revisi perubahan unit cost
4 Perkuliahan Profesi Ners Per Semester
6.500.000 Per Semester
6.500.000 Tetap e.
Program Profesi Pasca Stase 1 Profesi Pacca Stase Dokter
Per Ujian 3.250.000
Per Ujian 5.600.000 Revisi perubahan
unit cost 2 Profesi Pasca Stase Dokter Gigi
Per Ujian 3.250.000
Per Ujian 5.600.000 Tetap
3 Uji Kompetensi Ners Per Ujian
1.000.000 Per Ujian
1.000.000 Tetap
55
No Jenis Layanan
PMK No. 22PMK.052015 Usulan
Keterangan
Satuan Tarif Rp.
Satuan Tarif
B. Tarif Layanan Penunjang Akademik
1. Tarif Layanan Perpustakaan
a. Pendaftaran anggotan perpustakaan dari
luar Unsoed Per Orang
tahun 50.000
Per Orang tahun 50.000 Tetap
b. Denda keterlambatan pengembalian buku
Per Hari Buku 500
Per Hari Buku 1.000 Revisi asumsi
biaya
2. Wisuda dan Pembekalan Calon Alumni
a. Pembekalan calon alumni mahasiswa
Pascasarjana 400.000 Baru
b. Wisuda mahasiswa non UKT
Per Mahasiswa 300.000 Baru
c. Wisuda mahasiswa Pascasarjana
Per Mahasiswa 1.000.000 Baru
3. Tarif Layanan Salinan dan Pencetakan Setifikat
a. Salinan Ijazah dan Transkrip Akademik
1 Legalisasi Ijazah atau transkrip Diploma dan S1
Per lembar 2.000
Per lembar 2.000 Tetap
2 Legalisasi Ijazah atau transkrip Pasca Sarjana dan Profesi
Per Lembar 2.500
Per Lembar 2.500 Tetap
b Pencetakan Sertifikat TOEFL
Per Lembar 5.000
Per Lembar 5.000 Tetap
B. Tarif Penggunaan Asset
1. Tarif Penggunaan Gedung dan Lahan a.
Penggunaan Aula Fakultas ISIP Per hari 8 jam
650.000 Per hari 8 jam
1.200.000 Revisi perhitungan unit cost
b. Penggunaan lahan untuk kantin Fakultas
Biologi Per kios per
tahun 4.500.000 Per kios per tahun
4.500.000 Tetap c.
Fakultas Kedokteran 1 Penggunaan Aula Fakultas
Kedokteran Per Hari 8 jam
1.200.000 Per Hari 8 jam
2.110.000 Revisi perhitungan unit cost
2 Penggunaan Kantin Fakultas Kedokteran Umum
Per Bulan 150.000
Dihapus karena alih fungsi
56
No Jenis Layanan
PMK No. 22PMK.052015 Usulan
Keterangan
Satuan Tarif Rp.
Satuan Tarif
3 Penggunaan Kantin Dekanat Fakultas Kedokteran
Per kios per tahun 1.800.000 Baru
4 Penggunaan Kantin Kampus Kedokteran Umum
Per kios per tahun 5.400.000 Baru
5 Penggunaan Kantin Kampus Kedokteran Gigi Karangwangkal
Per kios per tahun 3.000.000 Baru
6 Penggunaan Kantin Kampus Kedokteran Gigi Kalibakal
Per kios per tahun 4.200.000 Baru
7 Sewa Lahan sawah Fakultas Kedokteran
Per m
2
per tahun 500 Baru
d. Fakultas Ekonomi dan Bisnis
1 Penggunaan Auditorium Gedung Rudhiro untuk Umum
Per Hari 8 jam 3.000.000
Per Hari 8 jam 3.000.000 Tetap
2 Penggunaan Auditorium Gedung Rudhiro untuk Internal Unsoed
Per Hari 8 jam 1.750.000 Baru
3 Penggunaan Auditorium Gedung Rudhiro untuk Mahasiswa Unsoed
Per Hari 8 jam 1.750.000 Baru
4 Penggunaan Auditorium Gedung Rudhiro untuk Kegiatan Mahasiswa
FEB dengan Sponsorship Per Hari 8 jam
1.750.000 Baru 4 Penggunaan Kantin
Per Tahun 14.000.000
Per Tahun 14.000.000 Tetap
5 Penggunaan Tempat Foto Copy Gedung Rudhiro
Per Bulan 600.000
Per Bulan 750.000 Tetap
6 Penggunaan Tempat Foto Copy PII Per Bulan
300.000 Dihapus karena
alih fungsi 7 Sewa ruang kelas
Per 3 jam 300.000
Dihapus digunakan sendiri
e. Fakultas Pertanian
1 Penggunaan Ruang Auditorium Per Hari 8 jam
1.500.000 Per Hari 8 jam
1.500.000 Tetap 2 Penggunaan Kantin
Per Tahun 4.500.000 Baru
f. Fakultas Hukum
57
No Jenis Layanan
PMK No. 22PMK.052015 Usulan
Keterangan
Satuan Tarif Rp.
Satuan Tarif
1 Penggunaan Gedung Aula Justisia 3 Per Hari
2.500.000 Per Hari
3.300.000 Revisi perhitungan unit cost
2 Penggunaan Kantin Per Tahun
17.500.000 Per Tahun
17.500.000 Tetap 3 Penggunaan Ruang Foto Copy
Per tahun 5.000.000
Per tahun 5.000.000 Tetap
g. Penggunaan Kantin Fakultas MIPA
Per kios per tahun 2.900.000 Baru
h. Fakultas Ilmu Budaya
1 Penggunaan Kantin Per kios per tahun
2.500.000 Baru 2 Penggunaan Tempat Foto Copy
Per tahun 2.700.000 Baru
9. Penggunaan Kantin Fakultas Teknik
Per kios per tahun 5.100.000 Baru
10. Biro AUK 1 Penggunaan Auditorium untuk
Umum pada Hari ke-1 Per hari
30.000.000 Per hari
30.000.000 Tetap 2 Penggunaan Auditorium Untuk
Umum pada Hari ke-2 dan selanjutnya
Per hari 20.000.000
Per hari 30.000.000 Tetap
3 Penggunan Auditorium Pegawai Unsoed
Per hari 15.000.000 Baru
4 Penggunaan Auditorium ½ Gedung untuk Umum
Per hari 15.000.000 Baru
5 Penggunaan Ruang Transit Auditorium untuk Umum
Per hari 7.500.000 Baru
6 Penggunaan Ruang Transit Auditorium untuk Pegawai Unsoed
Per hari 7.500.000 Baru
7 Gedung Soemardjito untuk Umum Per hari
6.900.000 Per hari
6.900.000 Tetap 8 Gedung Soemardjito untuk Pegawai
Unsoed Per hari
3.450.000 Baru 9 Rusun Mahasiswa
Per smt per mhs 1.500.000
Per kamar per bulan
150.000 Revisi perubahan satuan dan revisi
besaran berdasarkan daya
beli mahasiswa 10 Gedung Bulutangkis
Per hari 250.000
Per hari 250.000 Tetap
58
No Jenis Layanan
PMK No. 22PMK.052015 Usulan
Keterangan
Satuan Tarif Rp.
Satuan Tarif
11 Lapangan Tenis Per hari
250.000 Per hari
250.000 Tetap 12 GOR Soesilo Soedarman
Per hari 875.000
Per hari 875.000 Tetap
13 Wisma Jatisari Per kamar per
tahun 13.500.000
Per kamar per tahun
13.500.000 Tetap Per kamar per
bulan 1.250.000
Per kamar per bulan
1.250.000 Tetap Per wisma per
tahun 94.250.000
Per wisma per tahun
94.250.000 Tetap Per wisma per
bulan 7.875.000
Per wisma per bulan
7.875.000 Tetap Per kamar per
hari Per kamar per hari
275.000 Baru 14 Wisma Pereng
Per kamar perhari
100.000 Per kamar per hari 125.000 Revisi
Per wisma per hari
350.000 Per wisma per hari 450.000 Revisi
penyesuaian pasar 15 Bank Jateng
Per th 17.500.000
Per tahun 17.500.000 Tetap
16 ATM HR. Bunyamin Per th
15.000.000 Per tahun
15.000.000 Tetap 17 ATM Blater
Per th 12.000.000
Per tahun 12.000.000 Tetap
18 Asrama Putri Per kamar Per
bulan 150.000
Per kamar Per bulan
150.000 Tetap 19 Tower
Per 5 tahun 210.000.000
Per 5 tahun 210.000.00
Tetap 20 Kantin Kompek Gedung SPMB
Per kios per tahun 3.600.000 Baru
21 Kantin Komplek Wisma Soedirman Per kios per tahun
2.400.000 Baru 22 Lahantanah Jl. Gunung Muria
Per ubin per tahun 1.200.000 Baru
23 Lahantanah Komplek GOR Susilo Sudarman
Per ubin per tahun 700.000 Baru
24 Lahantanah Komplek Lapangan Bulu Tangkis
Per ubin per tahun 700.000 Baru
25 Lahantanah Pasir Kulon Per ubin per tahun
700.000 Baru
59
No Jenis Layanan
PMK No. 22PMK.052015 Usulan
Keterangan
Satuan Tarif Rp.
Satuan Tarif
26 Lahantanah Gunung Tugel Per ubin per tahun
700.000 Baru
60
4.1.1.4 Tarif Layanan Kerjasama
Tarif layanan kerjasama dalam PMK No. 22PMK.052015 diatur dalam Pasal 8 dan pasal 9. Pasal 8 mengatur tentang kerjasama bidang pendidikan, penelitian dan
pengabdian kepada masyarakat, sedangkan Pasal 9 mengatur tentang kerjasama operasi KSO. Usulan revisi dilakukan dengan maksud menambahkan ketentuan
tentang tarif kerjasama manajemen KSM yang salah satunya kerjasama penggunaan sumberdaya manusia.
Kerjasama penggunaan manajemen KSM yang dimaksud adalah personil atau pegawai Unsoed yang digunakan oleh instansi lain melalui kontrak kerjasama.
Usulan revisi dalam tarif ini berupa pendelegasian wewenang penetapan tarif KSM kepada Rektor Unsoed.
Penetapan tarif jasa layanan pengujian dan jasa profesi diusulkan untuk didelagasikan kepada Rektor Unsoed. Kegiatan layanan di BLU Unsoed berkembang
dengan dinamika yang tinggi sesuai dengan kebutuhan pengguna pasar. Dinamika ini harus didukung dengan kecepatan penetapan dan penyesuaian tarif sehingga
kewenangan penetapan tarif layanan pengujian dan jasa profesi perlu didelegasikan kepada Rektor Unsoed.
Kewenangan penetapan tarif jasa layanan pengujian dan jasa profesi diusulkan didelagasikan kepada Rektor Unsoed. Layanan pengujian dan jasa profesi yang
dimaksud meliputi: a. Layanan pengujian,
b. Layanan medis, c. Layanan pelatihan dan sertifikasi,
d. Layanan Konsultansi, dan e. Layanan Percetakan.
4.1.2.1 Tarif Layanan Pengujian
Layanan pengujian yang dimaksud dalam usulan tarif ini adalah layanan pada unit kerja terutama pada laboratorium. Pengujian yang dimaksud adalah pengujian
laboratorium, pengujian lapangan, survey, pengukuran lapangan, maupun analisis. Kewenangan penetapan tarif layanan pengujian diusulkan didelegasikan kepada
Rektor Unsoed.
61 Tarif layanan pengujian dikenakan untuk pihak luar Unsoed dan tidak
dikenakan untuk kegiatan praktikum mahasiswa Unsoed, penelitian mahasiswa Unsoed, maupun penelitian dosen Unsoed.
Tabel 4.3 Daftar tarif layanan pengujian yang penetapanya diusulkan didelgasikan
kepada Rektor Unsoed
No Kode
Pengujian Satuan
Tarif Usulan Rp
A. FAKULTAS BIOLOGI 1
FB.UL003 Identifikasi Plankton
Sampel 60.000
2 FB.UL004
Identifikasi Mikrobentos Sampel
60.000 3
FB.UL005 Identifikasi Hewan
Sampel 124.000
4 FB.UL006
Identifikasi Makrobentos Sampel
90.000 5
FB.UL007 Analisis COD Air
Sampel 38.000
6 FB.UL008
Analisis BOD Air Sampel
61.000 7
FB.UL009 Analisis TSS
Sampel 47.000
8 FB.UL010
Analisis TDS Sampel
46.000 9
FB.UL011 Analisis pH
Sampel 31.000
10 FB.UL012 Analisis CO2 Bebas
Sampel 23.000
11 FB.UL013 Analisis Kekeruhan
Sampel 26.000
12 FB.UL014 Analisis Nitrat
Sampel 27.000
13 FB.UL015 Analisis Nitrit
Sampel 26.000
14 FB.UL016 Analisis NH3
Sampel 26.000
15 FB.UL017 Analisis Orthopospat
Sampel 27.000
16 FB.UL018 Analisis Fosfat Total
Sampel 31.000
17 FB.UL019 Analisis SO4 Sulfat
Sampel 27.000
18 FB.UL020 Analisis Minyak dan Lemak
Sampel 56.000
19 FB.UL021 Analisis Fenol
Sampel 61.000
20 FB.UL022 Analisis Sulfida
Sampel 28.000
21 FB.UL023 Analisis Residu Klorin
Sampel 27.000
22 FB.UL024 Analisis Kesadahan
Sampel 27.000
23 FB.UL025 Analisis Krorofil Air
Sampel 52.000
24 FB.UL026 Analisis Silika
Sampel 25.000
25 FB.UL027 Alkalinitas
Sampel 26.000
26 FB.UL028 Analisis DO
Sampel 30.000
27 FB.UL029 Analisis Bomb Calorimeter
Sampel 44.000
28 FB.UL030 Analisis Coliform
Sampel 75.000
29 FB.UL031 Analisis Colifekal
Sampel 77.000
62
No Kode
Pengujian Satuan
Tarif Usulan Rp
30 FB.UL032 Analisis TPC Total Plate Count
Sampel 73.000
31 FB.UL033 Analisis TPC Total Plate Count
Media Selektif Sampel
82.000 32 FB.UL034
Determinasi Tumbuhan Sampel
26.000 33 FB.UL035
Pembuatan Preparat Awetan Tumbuhan
Sampel 98.000
B. FAKULTAS TEKNIK 1
FT.A001.02 Uji Ekstraksi Aspal Sampel
250.000 2
FT.A002.02 Uji Berat Jenis Core Drill Aspal Sampel
20.000 3
FT.A003.02 Core Drill Aspal Titik
200.000 4
FT.A007.02 Penetrasi Aspal Sampel
250.000 5
FT.A008.02 Mix Design Laston Sampel
4.500.000 6
FT.A009.02 Mix Design Latasir Sampel
2.500.000 7
FT.H001.02 Pengukuran Debit Saluran Titik
300.000 8
FT.H002.02 Pengukuran Bathimetri Ha
1.500.000 9
FT.H003.02 Pengukuran Sedimen Layang Titik
300.000 10 FT.H004.02 Pengukuran Sedimen Dasar
Titik 300.000
11 FT.P001.02 Pemetaan Topografi Lahan Hektare
1.000.000 12 FT.P002.02 Pemetaan Topografi Saluran
km 1.000.000
13 FT.S001.02 Uji Tekan Material dengan alat analog
Sampel 30.000
14 FT.S002.02 Uji Tarik Baja Ø 16mm sampel
150.000 15 FT.S003.02 Uji Tarik Baja Ø16mm
Sampel 160.000
16 FT.S004.02 Hammer Test Sampel
100.000 17 FT.S005.02 Scan Rebar Beton
Sampel 500.000
18 FT.S006.02 Berat Jenis Kerikil Sampel
100.000 19 FT.S007.02 Berat Jenis Pasir
Sampel 100.000
20 FT.S008.02 Uji Gradasi Kerikil Sampel
200.000 21 FT.S009.02 Uji Gradasi Pasir
Sampel 200.000
22 FT.S010.02 Uji Kandungan Lumpur Agregat Sampel
150.000 23 FT.S011.02 Uji Abrasi
Sampel 200.000
24 FT.S012.02 Uji Absorbsi Beton Sampel
200.000 25 FT.S013.02 Uji Tarik Belah Beton
Sampel 200.000
26 FT.S014.02 Uji Lentur Balok Sampel
200.000 27 FT.S015.02 Mix Design Beton
Sampel 1.250.000
28 FT.S016.02 Uji Tekan Material dengan alat digital
Sampel 150.000
63
No Kode
Pengujian Satuan
Tarif Usulan Rp
29 FT.S017.02 Berat Volume Material Sampel
150.000 30 FT.S018.02 Core Drill Beton
Titik 250.000
31 FT.S019.02 Uji Kekekalan Agregat Sampel
250.000 32 FT.S020.02 Uji Kepipihan Agregat
Sampel 200.000
33 FT.T001.02 Uji Sondir Titik
750.000 34 FT.T002.02 Uji Bor Tangan
Titik 300.000
35 FT.T003.02 Uji Kadar Air Tanah Sampel
150.000 36 FT.T004.02 Uji Berat Jenis Tanah
Sampel 100.000
37 FT.T005.02 Uji Gradasi Tanah Sampel
200.000 38 FT.T006.02 Uji Batas Cair dan Batas Plastis
Tanah Sampel
150.000 39 FT.T007.02 Uji Geser Langsung Tanah
Sampel 200.000
40 FT.T008.02 Uji Konsolidasi Tanah Sampel
300.000 41 FT.T009.02 Uji Proctor
Sampel 350.000
42 FT.T010.02 Uji CBR Laboratorium unsoaked Sampel 150.000
43 FT.T011.02 Uji CBR Laboratorium soaked Sampel
250.000 44 FT.T012.02 Uji Sand Cone lapangan
Titik 250.000
45 FT.T013.02 Plate Bearing Test Titik
600.000 46 FT.T014.02 CBR Lapangan
Titik 350.000
47 FT.T015.02 Uji DCP Titik
200.000 C. FAKULTAS MIPA
1 FM.G001
Uji Geofsika titik
3.800.000 D. FAKULTAS KEDOKTERAN
1 FK.L001
Layanan Lab. Biokimia untuk praktikum mahasiswa dari luar
Unsoed mhs150 menit
17.000 2
FK.L002 Layanan Lab. Biokimia untuk
penelitian mahasiswa dari luar Unsoed
mhs2 bulan 340.000
3 FK.L003
Layanan Lab. Biokimia untuk penelitian Dosen Non Unsoed
dsn2 bln 340.000
4 FK.L004
Layanan Lab. Biokimia untuk penelitian dosen dari luar Unsoed
dsn2 bln 427.000
5 FK.L005
Layanan Lab. Histologi untuk praktikum mahasiswa D3, S1 dari
Luar Unsoed mhs150 menit
17.000
64
No Kode
Pengujian Satuan
Tarif Usulan Rp
6 FK.L006
Penggunaan Lab. Histologi untuk praktikum mahasiswa S2,
S3,PPDS dari luar Unsoed mhspertemuan
25.500 7
FK.L007 Penggunaan Lab. Histologi untuk
penelitian D3, S1 dari luar Unsoed bulan
1.200.000 8
FK.L008 Penggunaan Lab. Histologi untuk
penelitian S2, S3, PPDS dari luar Unsoed
bulan 2.050.000
9 FK.L009
Penggunaan Lab. Histologi untuk penelitian Mandiri
bulan 2.537.000
10 FK.L010 Penggunaan Lab. Histologi untuk
penelitian komersialindustri bulan
2.537.000 11 FK.L011
Penggunaan mikroskop dan optilab dosen luar Unsoed
hari 100.000
12 FK.L012 Layanan Analisis mikroskop dan
optilab Dosen Luar Unsoed hari
140.000 13 FK.L014
Layanan Analisis mikroskop dan optilab Mahasiswa Luar Unsoed
Luar Unsoed mhs150 menit
17.500 14 FK.L015
Layanan Lab. Biokimia untuk penelitian luar Unsoed
mhs2 bulan 340.000
15 FK.L016 Layanan Lab. Biokimia untuk
penelitian dosen Unsoed dsn2 bln
340.000 16 FK.L017
Layanan Lab. Biokimia untuk penelitian dosen luar Unsoed
dsn2 bln 425.000
17 FK.L018 layanan pemakaian sentrifugator
Lab Biokimia Civitas Akademika Unsoed
hari 35.000
18 FK.L019 Layanan pemakaian mikropipet
Lab Biokimia luar Civitas Akademika Unsoed
hari 15.000
19 FK.L020 Layanan pemakaian
Spekfotometer Lab. Biokimia untuk luar Civitas Akademika
Unsoed hari
100.000
20 FK.L021 Layanan pemakaian sentrifugator
Lab Biokimia luar Unsoed hari
40.000 21 FK.L022
Layanan pemakaian mikropipet Lab Biokimia luar Unsoed
hari 35.000
22 FK.L023 Biaya pemakaian Spekfotometer
Lab. Biokimia untuk luar Unsoed hari
100.000 23 FK.L024
Layanan Lab.Anatomi untuk praktikum mhs Luar Unsoed
kelompok 950.000
65
No Kode
Pengujian Satuan
Tarif Usulan Rp
24 FK.L025 Layanan Lab.Anatomi untuk
diseksi anatomi 5 orang
2.290.000 25 FK.L026
Layanan Lab.Anatomi untuk penelitian luar unsoed
tim 585.000
26 FK.L027 Isolasi dan Identifikasi Kuman
Lab. Mikrobiologi Sample atau
Gram 495.000
27 FK.L028 Enumerasi Kuman Lab.
Mikrobiologi Sampel
465.000 28 FK.L029
Uji Sensitivitas Antibiotik Lab. Mikrobiologi
Sampel 400.000
29 FK.L030 Uji Mikrobiologis Air Lab.
Mikrobiologi Sampel
375.000 30 FK.L031
Pemeriksaan Basil Tahan Asam BTA Lab. Mikrobiologi
Sampel 150.000
31 FK.L032 Pembuatan Preparat Histologi
Preparat 190.000
32 FK.L033 Pembuatan blok parafin Lab.
Histologi Preparat
135.000 33 FK.L034
Pemotongan Serial Lab. Histologi
Preparat 20.000
34 FK.L035 Pewarnaan HE Lab. Histologi
Preparat 35.000
35 FK.L036 Jasa Konsultasi pembacaan
Preparat untuk Dosen Lab. Histologi
Tindakan 150.000
36 FK.L037 Jasa Konsultasi pembacaan
Preparat untuk Laboran Lab. Histologi
Tindakan 125.000
37 FK.L038 Pemeriksaan Spirometri Lab.
Fisiologi Tindakan
85.000 38 FK.L039
Pemeriksaan Pemeriksaan Presentasi Lemak Tubuh di Lab.
Fisiologi Tindakan
17.000 39 FK.L040
Pemeriksaan Fleksibilitas di Lab. Fisiologi
Tindakan 17.000
40 FK.L041 Pemeriksaan Kekuatan Otot di
Lab Fisiologi Tindakan
17.000 41 FK.L042
Pemeriksaan Ketahanan Otot di Lab Fisiologi
Tindakan 17.000
42 FK.L043 Pemeriksaan Ketahanan
Kardiorespirasi di Lab Fisiologi Tindakan
17.000 43 FK.L044
Pemeriksaan Cacing Parasit Usus di Lab. Parasitologi
Tindakan 225.000
44 FK.L045 Pemeriksaan Filarisis dan Malaria
di Lab. Parasitologi Tindakan
235.000
66
No Kode
Pengujian Satuan
Tarif Usulan Rp
45 FK.L046 Pemeriksaan Kulit untuk scabies
di lab. Parasitologi Tindakan
200.000 46 FK.L047
Pemeriksaan Protozoa Parasit usus di lab. Parasitologi
Tindakan 250.000
47 FK.L048 Pemeriksaaan Glukosa Darah Lab.
Biokimia Tindakan
48.000 48 FK.L049
Pemeriksaaan Cholesterol Darah Lab. Biokimia
Tindakan 55.000
49 FK.L050 Pemeriksaaan Trigliserida Darah
Lab. Biokimia Tindakan
60.000 50 FK.L051
Pemeriksaaan Total Protein Darah Lab. Biokimia
Tindakan 45.000
51 FK.L052 Pemeriksaaan a-Amylase Darah
Lab Biokimia Tindakan
200.000 52 FK.L053
Pemeriksaan Phosphate Darah Lab. Biokimia
Tindakan 55.000
53 FK.L054 Pemerikasaan Calsium Darah Lab.
Biokimia Tindakan
65.000 54 FK.L055
Pemeriksaan CK-MB Lab. Biokimia
Tindakan 350.000
55 FK.L056 Pemeriksaan Enzim
Cholinesterase Darah Lab Biokimia
Tindakan 75.000
E. FAKULTAS PERTANIAN 1
FPT.K001 pH H
2
O Per Sampel
5.000 2
FPT.K002 C-organik
Per Sampel 40.000
3 FPT.K003
Bahan Organik Per Sampel
60.000 4
FPT.K004 N-total
Per Sampel 35.000
5 FPT.K005
Nisbah CN Per Sampel
80.000 6
FPT.K006 P-total HCl 25
Per Sampel 45.000
7 FPT.K007
P-tersedia ppm BrayOlsen Per Sampel
45.000 8
FPT.K008 K-total HCl 25
Per Sampel 45.000
9 FPT.K009
K-tersedia me100 g Per Sampel
45.000 10
FPT.K010 Ca-total
Per Sampel 60.000
11 FPT.K011
Mg-total Per Sampel
60.000 12
FPT.K012 KTK me100 g
Per Sampel 50.000
13 FPT.K013
Al-dd me100 g Per Sampel
25.000 14
FPT.K014 Na-dd
Per Sampel 30.000
15 FPT.K015
DHL mMhocm Per Sampel
10.000 16
FPT.K016 Redoks Eh mV
Per Sampel 10.000
17 FPT.K017
Tekstur Tanah 3 Fraksi Per Sampel
50.000
67
No Kode
Pengujian Satuan
Tarif Usulan Rp
18 FPT.K018
Kadar Air Kering Udara Per Sampel
20.000 19
FPT.K019 Kadar Air Kapsitas Lapang
Per Sampel 30.000
20 FPT.K020
Kadar Air Titik Layu Permanen Per Sampel
30.000 21
FPT.K021 Struktur Tanah Tipe, Klas,
Derajat Per Sampel
30.000 22
FPT.K022 Bobot Jenis Isi BJI
Per Sampel 20.000
23 FPT.K023
Bobot Jenis Partikel BJP Per Sampel
20.000 24
FPT.K024 Warna Tanah
Per Sampel 10.000
25 FPT.K025
Total Mikroba Per Sampel
75.000 26
FPT.K026 Mikroba Spesifik
Per Sampel 150.000
27 FPT.K027
Respirasi Mikroba Per Sampel
50.000 F. FAKULTAS PETERNAKAN
1 FPK.K001
Kadar air Per Sampel
15.000 2
FPK.K002 Kadar abu
Per Sampel 20.000
3 FPK.K003
Kadar serat kasar Per Sampel
30.000 4
FPK.K004 Kadar lemak
Per Sampel 54.000
5 FPK.K005
Kadar protein total Per Sampel
48.000 6
FPK.K006 Kadar gula reduksi
Per Sampel 30.000
7 FPK.K007
Kadar gula total Per Sampel
30.000 8
FPK.K008 Kadar vitamin C
Per Sampel 25.000
9 FPK.K009
Kadar pektin Per Sampel
30.000 10
FPK.K010 Kadar amilosa
Per Sampel 30.000
11 FPK.K011
Kadar amilopektin Per Sampel
35.000 12
FPK.K012 Kadar pati
Per Sampel 30.000
13 FPK.K013
Total asam Per Sampel
35.000 14
FPK.K014 Peroksida
Per Sampel 42.000
15 FPK.K015
Tanin Per Sampel
30.000 16
FPK.K016 Asam lemak bebas
Per Sampel 12.000
17 FPK.K017
PH Per Sampel
10.000 18
FPK.K018 FFA
Per Sampel 40.000
19 FPK.K019
Kadar sulfat Per Sampel
25.000 20
FPK.K020 Fenol
Per Sampel 30.000
21 FPK.K021
Impuritis Per Sampel
17.500 22
FPK.K022 Sukrosa
Per Sampel 35.000
23 FPK.K023
Angka yodium Per Sampel
35.000 24
FPK.K024 Indek bias
Per Sampel 15.000
68
No Kode
Pengujian Satuan
Tarif Usulan Rp
25 FPK.K025
Warna Per Sampel
15.000 26
FPK.K026 Kadar Fe
Per Sampel 30.000
27 FPK.K027
Kadar Mn Per Sampel
30.000 28
FPK.K028 Kadar Ca
Per Sampel 30.000
29 FPK.K029
Kadar HCN Per Sampel
30.000 30
FPK.K030 Kadar garam
Per Sampel 25.000
31 FPK.K031
Kadar nikotin Per Sampel
30.000 32
FPK.K032 Kadar kolestrol
Per Sampel 50.000
33 FPK.K033
Tota bakeri Per Sampel
55.000 34
FPK.K034 Coliform
Per Sampel 55.000
35 FPK.K035
Kapang jamur Per Sampel
55.000 36
FPK.K036 Khamir yeast
Per Sampel 55.000
37 FPK.K037
E - Coli Per Sampel
65.000 38
FPK.K038 Salmonella
Per Sampel 70.000
39 FPK.K039
Penghitungan kandungan gizi Per Sampel
200.000 40
FPK.K040 Sewa continuous sealer
Per Sampel 15.000
41 FPK.K041
Sewa timbangan Per Sampel
10.000 42
FPK.K042 Pengujian kedaluwarsa bahan
basahsemi basah satu parameter Per Sampel
300.000 43
FPK.K043 Pengujian kedaluwarsa bahan
kering satu parameter Per Sampel
700.000 G. LABORATORIUM RISET
1 LR.R001
Analisis Hg Sampel
125.000 2
LR.R002 Analisis Cd
Sampel 100.000
3 LR.R003
Analisis As Sampel
100.000 4
LR.R004 Analisis Pb
Sampel 100.000
5 LR.R005
Analisis K Sampel
60.000 6
LR.R006 Analisis Na
Sampel 60.000
7 LR.R007
Analisis Ca Sampel
60.000 8
LR.R008 Analisis Mg
Sampel 60.000
9 LR.R009
Analisis Fe Sampel
60.000 10 LR.R010
Analisis Mn Sampel
60.000 11 LR.R011
Analisis Zn Sampel
60.000 12 LR.R012
Analisis Cu Sampel
60.000 13 LR.R013
Uji Pengentalan Larutan jam
20.000
69
No Kode
Pengujian Satuan
Tarif Usulan Rp
14 LR.R014 Uji Pengeringan Bahan
jam 20.000
15 LR.R015 Penggambaran dengan SEM
Sampel 300.000
16 LR.R016 Analisis XRD
Sampel 225.000
17 LR.R017 Uji Kadar Air
Sampel 15.000
18 LR.R018 Uji pH
Sampel 10.000
19 LR.R019 Uji N totalProtein
Sampel 35.000
20 LR.R020 Analisis FTIR
Sampel 50.000
21 LR.R021 Analisis Etanol dengan Gas
Kromatografi Sampel
25.000
4.1.2.2 Tarif Layanan Medis
Layanan medis merupakan layanan Rumah Sakit Gigi dan Mulut, dan layanan pada unit klinik Student Health Center. Tarif layanan medis ini diusulkan untuk
didelagasikan kepada Rektor Unsoed dalam penetapan tarifnya. Daftar rencana tarif layanan medis pada Rumah Sakit Gigi dan Mulut disajikan dalam Tabel , sedangkan
untuk rencana tarif untuk Student Health Center disajikan dalam Tabel 4.5. Tabel 4.4 Daftar tarif layanan medis pada Rumah Sakit Gigi dan Mulut BLU Unsoed
yang penetapanya diusulkan didelegasikan kepada Rektor Unsoed dengan satuan per tindakan per pasien
No Kode
Pengujian Tarif Usulan
001 RG.MD.001
resusitasi bayi baru lahir
150.000 002
RG.MD.002
resusitasi pada anak
100.000 003
RG.MD.003
terapi inhalasinebulizer
50.000 004
RG.MD.004
lepas drain
50.000 005
RG.MD.005
resusitasi pada pasien dewasa
80.000 006
RG.MD.006
nekrotomi kecil 10 cm
40.000 007
RG.MD.007
nekrotomi sedang 20 cm
55.000 008
RG.MD.008
nekrotomi besar 25 cm
80.000 009
RG.MD.009
insisi abses 2 cm
65.000 010
RG.MD.010
insisi besar 5 cm
90.000 011
RG.MD.011
insisi sub mandibularis
100.000
70
No Kode
Pengujian Tarif Usulan
012 RG.MD.012
reposisi luka robek
60.000 013
RG.MD.013
reposisi jari sederhana
50.000 014
RG.MD.014
eksisi keloid
250.000 015
RG.MD.015
ekstraksi ganglion
250.000 016
RG.MD.016
sirkumsisi TIM
350.000 017
RG.MD.017
Pasang DC folley catter
100.000 018
RG.MD.018
Blaas Pugsi
200.000 019
RG.MD.019
Esplorasi corpus sub cutan pada ekstremitas
200.000 020
RG.MD.020
Reposisi dislokasi artikulatio temporo mandibula
100.000 021
RG.MD.021
Eksplorasi benda hidup pada kanalis aukularis eksterna
70.000 022
RG.MD.022
Tampon epistaksis anterior
50.000 023
RG.MD.023
Pasang pembalut elastis pada kombutsio genu
90.000 024
RG.MD.024
Pemberian salep mata
50.000 025
RG.MD.025
Interpretasi EKG
90.000 026
RG.MD.026
Pemberian antidotum dengan sulfas atrofin
175.000 027
RG.MD.027
Pemberian injeksi insulin2xhari
300.000 028
RG.MD.028
Perawatan luka terbuka
50.000 029
RG.MD.029
Pipa rectum
45.000 030
RG.MD.030
jasa pelayanan dokter
30.000 031
RG.MD.031
jasa pelayanan perawat
15.000 032
RG.MD.032
Pemeriksaan kesehatan umum
20.000 033
RG.MD.033
Visit dokter jaga
25.000 034
RG.MD.034
visi dokter spesialis
60.000 035
RG.MD.035
konsul dokter spesialis
60.000
71
No Kode
Pengujian Tarif Usulan
036 RG.MD.036
Jasa Asuhan Keperawatan
20.000 037
RG.MD.037
Gizi
20.000 038
RG.MD.038
Angkat jahitan 5-10 jahitan
40.600 039
RG.MD.039
Angkat jahitan 10 jahitan
48.600 040
RG.MD.040
Ganti balutan kecil
48.500 041
RG.MD.041
Ganti balutan besar
66.700 042
RG.MD.042
Lepas kateter
31.000 043
RG.MD.043
Pasang kateter urine
131.500 044
RG.MD.044
Pasang Tampon
32.700 045
RG.MD.045
Lepas Tampon
32.000 046
RG.MD.046
Mantaux Test Anakdewasa
19.300 047
RG.MD.047
Memberikan obat injeksi IM,IV,SC,IC
16.300 048
RG.MD.048
Memberikan obat tetes mata
12.300 049
RG.MD.049
Pasang oxymetri
12.400 050
RG.MD.050
Perawatan colostomyhari
64.500 051
RG.MD.051
Perawatan luka dekubitus Gr 3-4hari
73.500 052
RG.MD.052
Perawatan luka dekubitus Gr 1-2hari
73.500 053
RG.MD.053
Perawatan luka bakar 20
55.700 054
RG.MD.054
Perawatan luka bakar 20
46.600 055
RG.MD.055
Perawatan WSDhari
73.000 056
RG.MD.056
Asistensi RJP resusitasi jantung Paru
19.700 057
RG.MD.057
Skiren Kepalapubis
19.000 058
RG.MD.058
Suctionjam
31.600 059
RG.MD.059
Tranfusi darah
33.300 060
RG.MD.060
Pemberian diit sondehari
114.500 061
RG.MD.061
Detoksikasi lambungkumbah lambung
31.500
72
No Kode
Pengujian Tarif Usulan
062 RG.MD.062
Pasang Kondom catheter
33.500 063
RG.MD.063
Klisma gliserin dan huknahlavement
30.500 064
RG.MD.064
mengambil darah arterivena
64.500 065
RG.MD.065
Pasang infus dewasabayi
89.000 066
RG.MD.066
Nebulizerjam
16.000 067
RG.MD.067
pemberian oksigencanul binasal
50.000 068
RG.MD.068
pemberian oksigen masker RmNRM
69.000 069
RG.MD.069
Pasang NGT
74.300 070
RG.MD.070
Lepas NGT
15.300 071
RG.MD.071
Cek GDS
26.400 072
RG.MD.072
Cek kolesterol
65.000 073
RG.MD.073
cek asam urat
27.500 074
RG.MD.074
Pasang infus pumphari
15.000 075
RG.MD.075
Pasang syringe pumphari
15.000 076
RG.MD.076
pemeriksaan EKGrekam jantung
38.000 077
RG.MD.077
test Alergi
14.800 078
RG.MD.078
jahit luka luar per 6-15 jahitan
118.000 079
RG.MD.079
jahit luka luar per 1 -5 jahitan
91.000 080
RG.MD.080
jahit luka dalam per 1-5 jahitan
92.000 081
RG.MD.081
ekstraksi kuku
38.500 082
RG.MD.082
ekstraksi kuku multipel
51.800 083
RG.MD.083
pasang mayo gudel
17.800 084
RG.MD.084
Perawatan luka gangren stadium 0-2
45.000 085
RG.MD.085
Perawatan luka gangren stadium 3-4
55.600 086
RG.MD.086
memandikan pasien
16.200 087
RG.MD.087
Verbedganti sprei
7.800
73
No Kode
Pengujian Tarif Usulan
088 RG.MD.088
Dressing infushari
12.200 089
RG.MD.089
perawatan selang urinhari
11.000 090
RG.MD.090
monitor TTV pasien 3xhari
9.000 091
RG.MD.091
Kompres hangat
8.000 092
RG.MD.092
Kompres dingin
10.000 093
RG.MD.093
jahit luka dalam per 6-15 jahitan
128.000 094
RG.MD.094
pasang Badside Monitor
25.300 095
RG.MD.095
pasang Bidai
45.600 096
RG.MD.096
Pasang Spalk
51.800 097
RG.MD.097
Ekstraksi Gigi Dewasa Tanpa Komplikasi
44.000 098
RG.MD.098
Ekstraksi gigi Dewasa dengan Komplikasi
50.000 099
RG.MD.099
Odontektomi Kelas 1
100.000 100
RG.MD.100
Operasi Mucocel frenektomi Operculektomi
82.500 101
RG.MD.101
Insisi Abses Intra Oral
44.000 102
RG.MD.102
Alveoloktomi
100.000 103
RG.MD.103
Papiloma belum termasuk biaya lab.
137.500 104
RG.MD.104
KonsultasiPemeriksaanmedikasi
16.500 105
RG.MD.105
Kontrol Bedah MulutLepas Jahitanirigasi
22.000 106
RG.MD.106
Scalling Manual per rahang
22.000 107
RG.MD.107
Scalling Ultrasonic
55.000 108
RG.MD.108
Curretage
44.000 109
RG.MD.109
Enap Pergigi
82.500 110
RG.MD.110
Splinting
82.500 111
RG.MD.111
Splinting dengan fibers
82.500 112
RG.MD.112
Ocllusal Adjusment
55.000 113
RG.MD.113
Perawatan Hipersensitif
55.000
74
No Kode
Pengujian Tarif Usulan
114 RG.MD.114
Gingivektomi per regio
220.000 115
RG.MD.115
Frenektomi
220.000 116
RG.MD.116
Plak Kontrol + DHE
16.500 117
RG.MD.117
Kontrol scalling
11.000 118
RG.MD.118
Kontrol Pasca Bedah polish, buka jahitan
16.500 119
RG.MD.119
Kontrol Splinting
11.000 120
RG.MD.120
KonsultasiPemeriksaanmedikasi perio
16.500 121
RG.MD.121
Operculoctomi dengan jahitan
55.000 122
RG.MD.122
Operculoctomi tanpa jahitan
44.000 123
RG.MD.123
Eksterpasi epulis gingiva
33.000 124
RG.MD.124
Fixed Splint Pergigi
27.500 125
RG.MD.125
KonsultasiPemeriksaanmedikasi perio
11.000 126
RG.MD.126
Tumpatan GIC Konvensional
38.500 127
RG.MD.127
Tumpatan Resin Komposit Kelas III, V
55.000 128
RG.MD.128
Resementasi dengan GIC Fuji I
27.500 129
RG.MD.129
InlayOnlay Kelas I, II MOD Logam
220.000 130
RG.MD.130
Mahkota Jaket Akrilik
165.000 131
RG.MD.131
Mahkota jaket porceline fused to metal
385.000 132
RG.MD.132
Pulp Capping
33.000 133
RG.MD.133
Pulpotomi Vital 1 visit non restorasion
55.000 134
RG.MD.134
PSA 1 Saluran Akar
99.000 135
RG.MD.135
PSA 2 Saluran Akar
132.000 136
RG.MD.136
PSA 3 Saluran Akar
192.500 137
RG.MD.137
Mumifikasi
77.000 138
RG.MD.138
custom dowel one piece
110.000 139
RG.MD.139
Kontrol konservasi
11.000
75
No Kode
Pengujian Tarif Usulan
140 RG.MD.140
tumpatan semenatara
16.500 141
RG.MD.141
Incisi Abses Ekstra Oral Kompleks
55.000 142
RG.MD.142
Operasi Mucocel Kompleks
110.000 143
RG.MD.143
Operasi Odontoma
137.500 144
RG.MD.144
Operasi Exposure
137.500 145
RG.MD.145
Operasi Tumor Kecil Kurang dari 1 cm
110.000 146
RG.MD.146
InlayOnlay Kelas I, II Resin Komposit
275.000 147
RG.MD.147
InlayOnlay Kelas I, II Porcelain fused to metal
275.500 148
RG.MD.148
Tumpatan Resin Komposit Kelas II, IV
77.000 149
RG.MD.149
Tumpatan Resin Komposit Kelas II Sandwich
77.000 150
RG.MD.150
Ekstraksi gigi sulung dengan chlor ethyl
22.000 151
RG.MD.151
Ekstraksi gigi sulung dengan infiltrasi
33.000 152
RG.MD.152
Ekstraksi gigi sulung dengan anestesi blok
33.000 153
RG.MD.153
Fissure sealent preventive resin restorative
38.500 154
RG.MD.154
Stainless Stell Crown sudah termasuk ssc
88.000 155
RG.MD.155
Polycarbonate Crown sudah termasuk pcc
77.000 156
RG.MD.156
Tumpatan GIC kelas I,III,V
33.000 157
RG.MD.157
Pulpektomi gigi decidui
66.000 158
RG.MD.158
Pulpotomi gigi decidui
49.500 159
RG.MD.159
Space Maintainer per rahang akrilik
82.500 160
RG.MD.160
Space Maintainer Cekat
110.000 161
RG.MD.161
Space Maintainer Regainer
165.000 162
RG.MD.162
Topikal Aplikasi Fluor
44.000 163
RG.MD.163
Removable Appliances RA RB termasuk lab
330.000
76
No Kode
Pengujian Tarif Usulan
164 RG.MD.164
Ganti plat removable appliances RA RB satu rahang
82.500 165
RG.MD.165
Removable Appliances satu rahang
165.000 166
RG.MD.166
Removable appliances myofungsional termasuk lab
330.000 167
RG.MD.167
Kontrol removable appliances
11.000 168
RG.MD.168
GTS akrilik + gigi pertama sudah termasuk lab
165.000 169
RG.MD.169
GTS akrilik + gigi berikutnya
27.500 170
RG.MD.170
GTS frame + gigi pertama
440.000 171
RG.MD.171
GTS frame + gigi berikutnya
44.000 172
RG.MD.172
GTL akrilik RA RB
770.000 173
RG.MD.173
GTC akrilik per unit
165.000 174
RG.MD.174
GTC porcelaine
275.000 175
RG.MD.175
Temporary crown per unit
55.000 176
RG.MD.176
Temporary crown per unit revotek LC
55.000 177
RG.MD.177
Relining direct
22.000 178
RG.MD.178
Rebasing indirect
137.500 179
RG.MD.179
Boxing
6.600 180
RG.MD.180
Kontrol
5.500 181
RG.MD.181
Gigitan dengan putty
27.500 182
RG.MD.182
Pemeriksaan recall
5.500 183
RG.MD.183
Pemeriksaan comprehensive
11.000 184
RG.MD.184
Pemeriksaan dengan KOH
5.500 185
RG.MD.185
Pemeriksaan cytologi
110.000 186
RG.MD.186
Pengukuran curah saliva
5.500 187
RG.MD.187
Selective grinding
5.500
77
No Kode
Pengujian Tarif Usulan
188 RG.MD.188
Dresing luka
11.000 189
RG.MD.189
Jacket Crown Sementara
30.000 190
RG.MD.190
Jacket Crown All Acrylic
65.000 191
RG.MD.191
Jacket Crown Porcelain Fused to Metal
180.000 192
RG.MD.192
Maryland Bridge
200.000 193
RG.MD.193
Pembuatan Plat Acrylic
50.000 194
RG.MD.194
Pemasangan Gigi Acrylic pada GTS
30.000 195
RG.MD.195
Pemasangan Gigi Ortholux pada GTS
35.000 196
RG.MD.196
Full Denture
400.000 197
RG.MD.197
Individual Tray Acrylic
60.000 198
RG.MD.198
Single Denture
200.000 199
RG.MD.199
Valplast Saddle Acrylic
200.000 200
RG.MD.200
Valplast Bilateral Acrylic
270.000 201
RG.MD.201
Pembuatan Plat Ortho
80.000 202
RG.MD.202
Study Model
40.000 203
RG.MD.203
Ant. posterior acrylic splint inline bite plane
60.000 204
RG.MD.204
Labial Arch
25.000 205
RG.MD.205
Adam Clasp
25.000 206
RG.MD.206
C Clasp
15.000 207
RG.MD.207
Finger Spring
20.000 208
RG.MD.208
Simple Spring
20.000 209
RG.MD.209
Double Spring
25.000 210
RG.MD.210
Reparasi Plat Patah Partial
40.000 211
RG.MD.211
Reparasi Plat Patah Full Denture
40.000 212
RG.MD.212
ReliningRebasing Partial Denture
40.000 213
RG.MD.213
ReliningRebasing Full Denture
70.000
78
No Kode
Pengujian Tarif Usulan
214 RG.MD.214
Penambahan C-Klamer
20.000 215
RG.MD.215
Penambahan Elemen Gigi
40.000 216
RG.MD.216
Pemeriksaan Radiologi Periapical
35.000 217
RG.MD.217
Pemeriksaan Radiologi Bitewing
35.000 218
RG.MD.218
Pemeriksaan Radiologi oklusal
100.000 219
RG.MD.219
Pemeriksaan Radiologi Panoramik Analog
120.000 220
RG.MD.220
Pemeriksaan Radiologi Panoramik Digital
150.000 221
RG.MD.221
Pemeriksaan Radiologi Chepalometri Analog
120.000 222
RG.MD.222
Pemeriksaan Radiologi Chepalometri Digital
150.000 223
RG.MD.223
KonsultasiPemeriksaanMedikasiKontrol
40.000 224
RG.MD.224
Ekstraksi gigi dewasa tanpa komplikasi
100.000 225
RG.MD.225
Ekstraksi gigi dewasa dengan komplikasi
250.000 226
RG.MD.226
Odontektomi kelas I
800.000 227
RG.MD.227
Odontektomi kelas II
1.200.000 228
RG.MD.228
Odontektomi kelas III
1.500.000 229
RG.MD.229
Operasi mucocel frenectomyoperculectomy
250.000 230
RG.MD.230
Operasi mucocel kompleks
400.000 231
RG.MD.231
Operasi odontoma
400.000 232
RG.MD.232
Operasi exposure
400.000 233
RG.MD.233
Operasi tumor kecil ukuran kurang dari 1 cm
300.000 234
RG.MD.234
Operasi tumor besar ukuran lebih dari 1 cm
450.000 235
RG.MD.235
Perawatan fraktur dentoalveolar sudah termasuk Arch Bar
750.000 236
RG.MD.236
Perawatan fraktur rahang
2.000.000 237
RG.MD.237
Perawatan fraktur aff IMW
200.000
79
No Kode
Pengujian Tarif Usulan
238 RG.MD.238
Perawatan fraktur aff IDW per rahang
250.000 239
RG.MD.239
Perawatan fraktur ganti kawat IMW
200.000 240
RG.MD.240
Sinus leafting lateral window
1.500.000 241
RG.MD.241
Sinus leafting internal
1.000.000 242
RG.MD.242
Perforasi sinus
500.000 243
RG.MD.243
Caldwel luc
1.500.000 244
RG.MD.244
Operasi ranula
500.000 245
RG.MD.245
Insisi abses Intra Oral
100.000 246
RG.MD.246
Insisi Abses Ektra Oral
125.000 247
RG.MD.247
Insisi Abses Ektra Oral Kompleks
400.000 248
RG.MD.248
Alveolektomi
300.000 249
RG.MD.249
Papiloma belum termasuk biaya lab
400.000 250
RG.MD.250
Bedah pre implant
400.000 251
RG.MD.251
Bedah pre implant tanpa graft
500.000 252
RG.MD.252
Bedah pre implant dengan autograft
1.500.000 253
RG.MD.253
Replantasi
650.000 254
RG.MD.254
Transplantasi
1.000.000 255
RG.MD.255
Implantasi
8.000.000 256
RG.MD.256
Kontrol Bedah Mulut Lepas Jahitan Irigasi
60.000 257
RG.MD.257
Scaling pembersihan karang gigi ultrasonic Ringan skor 14 - 12 seluruh regio
258 RG.MD.258
Scaling pembersihan karang gigi ultrasonic Sedang skor 34 - 1 seluruh regio
125.000 259
RG.MD.259
Scaling pembersihan karang gigi ultrasonic Berat skor 1 seluruh regio
175.000 260
RG.MD.260
Curretage per regio
225.000 261
RG.MD.261
Curretage per gigi
250.000
80
No Kode
Pengujian Tarif Usulan
262 RG.MD.262
ENAP per gigi
50.000 263
RG.MD.263
Splinting per elemen
300.000 264
RG.MD.264
Splinting dengan wire per rahang
100.000 265
RG.MD.265
Splinting dengan fiber per gigi pertama
200.000 266
RG.MD.266
Splinting dengan fiber gigi berikutnya
200.000 267
RG.MD.267
Occlusal adjustment
100.000 268
RG.MD.268
Gingivectomy per regio
100.000 269
RG.MD.269
Frenectomy
400.000 270
RG.MD.270
Plak kontrol + DHE
400.000 271
RG.MD.271
Kontrol Pasca Bedah Polish, Buka Jahitan
50.000 272
RG.MD.272
Perawatan abses periodontal
60.000 273
RG.MD.273
Operculectomy
150.000 274
RG.MD.274
Operasi crown lengthening
400.000 275
RG.MD.275
Depigmentasi gingiva
400.000 276
RG.MD.276
Furcation involvement
350.000 277
RG.MD.277
Vestibuloplasty
400.000 278
RG.MD.278
Vestibuloplasty kompleks
350.000 279
RG.MD.279
Ekstirpasi epulis gingiva
500.000 280
RG.MD.280
Bedah flap periodontal + bone graft diluar biaya bahan kompleks
500.000 281
RG.MD.281
Fixed splint per gigi
2.000.000 282
RG.MD.282
Tumpatan GIC Konvensional Kelas I Kavitas Kecil
150.000 283
RG.MD.283
Tumpatan GIC Konvensional Kelas I Kavitas Sedang
90.000 284
RG.MD.284
Tumpatan GIC Konvensional Kelas I Kavitas Besar
110.000
81
No Kode
Pengujian Tarif Usulan
285 RG.MD.285
Tumpatan GIC Konvensional Kelas III, V
130.000 286
RG.MD.286
Tumpatan GIC Modifikasi Resin Fuji II LC Kelas I Kavitas Kecil
110.000 287
RG.MD.287
Tumpatan GIC Modifikasi Resin Fuji II LC Kelas I Kavitas Sedang
100.000 288
RG.MD.288
Tumpatan GIC Modifikasi Resin Fuji II LC Kelas I Kavitas Besar
120.000 289
RG.MD.289
Tumpatan GIC Modifikasi Resin Fuji II LC Kelas III, V
140.000 290
RG.MD.290
Tumpatan Resin Komposit Kelas I Kavitas Kecil
120.000 291
RG.MD.291
Tumpatan Resin Komposit Kelas I Kavitas Sedang
292 RG.MD.292
Tumpatan Resin Komposit Kelas I Kavitas Besar
125.000 293
RG.MD.293
Tumpatan Resin Komposit Kelas I Tambah bahan dycal
150.000 294
RG.MD.294
Tumpatan Resin Komposit Kelas I Tambah anestesi lokal
175.000 295
RG.MD.295
Tumpatan Resin Komposit Kelas III, V
10.000 296
RG.MD.296
Tumpatan Resin Komposit Kelas II, IV
10.000 297
RG.MD.297
Tumpatan Resin Komposit Kelas II Sandwich MOD
150.000 298
RG.MD.298
Tumpatan Resin Komposit Kelas IV pasca PSA dengan pinpasak logam
250.000 299
RG.MD.299
Tumpatan Resin Komposit Kelas IV dengan mock up
300.000 300
RG.MD.300
Resementasi dengan GIC Fuji I
400.000 301
RG.MD.301
Resementasi dengan Semen Resin
300.000 302
RG.MD.302
InlayOnlay Kelas I, II MOD Logam
100.000
82
No Kode
Pengujian Tarif Usulan
303 RG.MD.303
InlayOnlay Kelas I, II Resin Komposit
150.000 304
RG.MD.304
InlayOnlay Kelas I, II Porcelain Fused to Metal
450.000 305
RG.MD.305
Veneer Direk Resin Komposit
550.000 306
RG.MD.306
Veneer Direk Bunny Teeth
650.000 307
RG.MD.307
Veneer Indirek Emax Porcelain
350.000 308
RG.MD.308
Mahkota Sementara
700.000 309
RG.MD.309
Mahkota Jaket Akrilik anterior
2.000.000 310
RG.MD.310
Mahkota Jaket Porcelain Fused to Metal anterior posterior
125.000 311
RG.MD.311
Mahkota Jaket Emax Porcelain anterior posterior
450.000 312
RG.MD.312
Mahkota Penuh All Metal
900.000 313
RG.MD.313
Pulp Capping
2.000.000 314
RG.MD.314
Pulpotomi Vital one visit, belum termasuk restorasi
315 RG.MD.315
Pulpektomi PSA One Visit 1 saluran akar
500.000 316
RG.MD.316
Pulpektomi PSA One Visit 2 saluran akar
80.000 317
RG.MD.317
Pulpektomi PSA One Visit 3 saluran akar
200.000 318
RG.MD.318
Pulpektomi PSA One Visit 4 saluran akar
400.000 319
RG.MD.319
Pulpektomi PSA Multi Visit 1 saluran akar Preparasi
500.000 320
RG.MD.320
Pulpektomi PSA Multi Visit 1 saluran akar Obturasi
600.000 321
RG.MD.321
Pulpektomi PSA Multi Visit 1 saluran akar Dressing
700.000 322
RG.MD.322
Pulpektomi PSA Multi Visit 1 saluran akar Komplikasi
150.000
83
No Kode
Pengujian Tarif Usulan
323 RG.MD.323
Pulpektomi PSA Multi Visit 1 saluran akar Retreatment
150.000 324
RG.MD.324
Pulpektomi PSA Multi Visit 1 saluran akar Bongkar crownpasak + retreatment
75.000 325
RG.MD.325
Pulpektomi PSA Multi Visit 2 saluran akar Preparasi
100.000 326
RG.MD.326
Pulpektomi PSA Multi Visit 2 saluran akar Obturasi
100.000 327
RG.MD.327
Pulpektomi PSA Multi Visit 2 saluran akar Dressing
200.000 328
RG.MD.328
Pulpektomi PSA Multi Visit 2 saluran akar Komplikasi
200.000 329
RG.MD.329
Pulpektomi PSA Multi Visit 2 saluran akar Retreatment
150.000 330
RG.MD.330
Pulpektomi PSA Multi Visit 2 saluran akar Bongkar crownpasak + retreatment
75.000 331
RG.MD.331
Pulpektomi PSA Multi Visit 3 saluran akar Preparasi
100.000 332
RG.MD.332
Pulpektomi PSA Multi Visit 3 saluran akar Obturasi
100.000 333
RG.MD.333
Pulpektomi PSA Multi Visit 3 saluran akar Dressing
200.000 334
RG.MD.334
Pulpektomi PSA Multi Visit 3 saluran akar Komplikasi
300.000 335
RG.MD.335
Pulpektomi PSA Multi Visit 3 saluran akar Retreatment
175.000 336
RG.MD.336
Pulpektomi PSA Multi Visit 3 saluran akar Bongkar crownpasak + retreatment
75.000 337
RG.MD.337
Pulpektomi PSA Multi Visit 4 saluran akar
100.000 338
RG.MD.338
Pulpektomi PSA Multi Visit 4 saluran akar Preparasi
100.000
84
No Kode
Pengujian Tarif Usulan
339 RG.MD.339
Pulpektomi PSA Multi Visit 4 saluran akar Obturasi
200.000 340
RG.MD.340
Pulpektomi PSA Multi Visit 4 saluran akar Dressing
341 RG.MD.341
Pulpektomi PSA Multi Visit 4 saluran akar Komplikasi
400.000 342
RG.MD.342
Pulpektomi PSA Multi Visit 4 saluran akar Retreatment
200.000 343
RG.MD.343
f. Bongkar crownpasak + retreatment
75.000 344
RG.MD.344
Mumifikasi Devitalisasi Pulpa
100.000 345
RG.MD.345
Mumifikasi Dressing
100.000 346
RG.MD.346
Mumifikasi Pengisian
200.000 347
RG.MD.347
Apeksifikasi dengan CaOH sampai obturasi Preparasi Dressing 1 - 2 minggu
75.000 348
RG.MD.348
Apeksifikasi dengan CaOH sampai obturasi Aplikasi CaOH 3 bulan + 3 bulan
75.000 349
RG.MD.349
Apeksifikasi dengan CaOH sampai obturasi Obturasi
150.000 350
RG.MD.350
Apeksifikasi dengan MTA sampai obturasi Preparasi Aplikasi MTA
150.000 351
RG.MD.351
Apeksifikasi dengan MTA sampai obturasi Obturasi
150.000 352
RG.MD.352
Penutupan Perforasi dengan MTA
150.000 353
RG.MD.353
Pasak Fiber
500.000 354
RG.MD.354
Pasak Fiber Customized Construct
150.000 355
RG.MD.355
Pasak Contalus Dentatus Screw
500.000 356
RG.MD.356
Custom Dowel One Piece
300.000 357
RG.MD.357
Custom Dowel Two Piece
350.000 358
RG.MD.358
Custom Dowel Three Piece
125.000
85
No Kode
Pengujian Tarif Usulan
359 RG.MD.359
Pasak Fiber dengan Core Build Up
400.000 360
RG.MD.360
Pasak Contalus dengan Core Build Up
500.000 361
RG.MD.361
Bleaching Gigi Vital RA RB Opalescence Boost PF 40
600.000 362
RG.MD.362
Bleaching Gigi Non Vital per 1 gigi Opalescence Endo
450.000 363
RG.MD.363
Drainase
400.000 364
RG.MD.364
ApikoektomiHemiseksiBikuspidisasiAmpu tasi Akar
2.000.000 365
RG.MD.365
Tumpatan Sementara
200.000 366
RG.MD.366
Perawatan Hipersensitif
150.000 367
RG.MD.367
Ekstraksi gigi sulung dengan chlor ethyl
1.250.000 368
RG.MD.368
Ekstraksi gigi sulung dengan infiltrasi
50.000 369
RG.MD.369
Ekstraksi gigi sulung dengan anestesi blok
100.000 370
RG.MD.370
Fissure sealant preventive resin restorative
50.000 371
RG.MD.371
Stainless Steel Crown sudah termasuk ssc
75.000 372
RG.MD.372
Polycarbonate Crown sudah termasuk pcc
80.000 373
RG.MD.373
Tumpatan GIC kelas I, III, V
100.000 374
RG.MD.374
Pulpektomi gigi decidui
175.000 375
RG.MD.375
Pulpotomi gigi decidui
175.000 376
RG.MD.376
Space Maintainer per rahang akrilik
100.000 377
RG.MD.377
Space Maintainer construct
150.000 378
RG.MD.378
a. Space Maintainer cekat
120.000 379
RG.MD.379
b. Space Maintainer regainer
300.000 380
RG.MD.380
c. Orto fixed quad helix
400.000 381
RG.MD.381
d. Orto fixed twin block
300.000 382
RG.MD.382
Topikal Aplikasi Fluor
400.000
86
No Kode
Pengujian Tarif Usulan
383 RG.MD.383
a. Removable appliances RA RB termasuk bahan + lab
1.500.000 384
RG.MD.384
b. Ganti plat removable appliances RA RB satu rahang
1.500.000 385
RG.MD.385
Removable appliances satu rahang
125.000 386
RG.MD.386
Removable appliances myofungsional termasuk bahan + lab
1.000.000 387
RG.MD.387
Removable appliances dengan ekspansi RA RB
200.000 388
RG.MD.388
Kontrol removable appliances
500.000 389
RG.MD.389
Orto fixed straight stainless
1.000.000 390
RG.MD.390
Orto fixed straight ceramic
1.100.000 391
RG.MD.391
Orto fixed self ligating
50.000 392
RG.MD.392
a. Kontrol + bahan power O + power chain
5.000.000 393
RG.MD.393
b. Tambah bahan wire niti round per biji
6.000.000 394
RG.MD.394
c. Tambah bahan wire stainless round per biji
7.000.000 395
RG.MD.395
d. Tambah bahan wire niti rectangular per biji
100.000 396
RG.MD.396
e. Tambah bahan wire stainless rectangular per biji
50.000 397
RG.MD.397
f. Tambah bahan wire niti curve von spee per biji
30.000 398
RG.MD.398
h. Tambah bahan bracket sementasi per biji
60.000 399
RG.MD.399
i. Tambah bahan buccal tube sementasi per biji
40.000 400
RG.MD.400
j. Tambah bahan molar band sementasi per biji
75.000
87
No Kode
Pengujian Tarif Usulan
401 RG.MD.401
k. Tambah bahan open coil spring roll per biji
402 RG.MD.402
l. Tambah bahan open close coil spring per biji
100.000 403
RG.MD.403
m. Tambah bahan hook per biji
100.000 404
RG.MD.404
n. Tambah bahan bottom per biji
120.000 405
RG.MD.405
o. Tambah bahan komposit
25.000 406
RG.MD.406
p. Resementasi bracket per biji
75.000 407
RG.MD.407
GTS akrilik + gigi pertama sudah termasuk lab
40.000 408
RG.MD.408
GTS akrilik + gigi berikutnya
40.000 409
RG.MD.409
GTS frame + gigi pertama
50.000 410
RG.MD.410
GTS frame + gigi berikutnya
60.000 411
RG.MD.411
GTS valplast + gigi pertama
450.000 412
RG.MD.412
GTS valplast + gigi berikutnya
150.000 413
RG.MD.413
GTS kombinasi frame + valplast
700.000 414
RG.MD.414
GTS kombinasi frame + valplast tambah gigi berikutnya
175.000 415
RG.MD.415
GTS immediate 1 gigi resin akrilik
900.000 416
RG.MD.416
GTS immediate tambah gigi berikutnya
150.000 417
RG.MD.417
GTL akrilik RA RB
1.500.000 418
RG.MD.418
GTL frame
150.000 419
RG.MD.419
GTL valplast
350.000 420
RG.MD.420
Single denture akrilik
100.000 421
RG.MD.421
Single denture frame
3.000.000 422
RG.MD.422
Single denture valplast
5.000.000 423
RG.MD.423
GTC akrilik per unit
7.000.000
88
No Kode
Pengujian Tarif Usulan
424 RG.MD.424
GTC porcelain fused to metal per unit
2.000.000 425
RG.MD.425
GTC emax porcelain per unit
3.000.000 426
RG.MD.426
GTC zirconia per unit
4.000.000 427
RG.MD.427
Adhesive bridge 3 unit
450.000 428
RG.MD.428
GTC cantilever per unit
900.000 429
RG.MD.429
a. Temporary crown per unit
1.500.000 431
RG.MD.431
b. Temporary crown per unit revotek LC
1.500.000 432
RG.MD.432
Penyangga over denture base root komposit
800.000 433
RG.MD.433
Penyangga over denture abutment post
75.000 434
RG.MD.434
Obturator definitive
100.000 435
RG.MD.435
Obturator pasca bedah
150.000 436
RG.MD.436
Baby bottle feeding
200.000 437
RG.MD.437
Protesa mata
1.000.000 438
RG.MD.438
Protesa hidung
350.000 439
RG.MD.439
Protesa telinga
350.000 440
RG.MD.440
Occlusal splint akrilik
1.000.000 441
RG.MD.441
Occlusal splint silicone
1.000.000 442
RG.MD.442
Occlusal Adjustment
1.000.000 443
RG.MD.443
a. Reparasi plat GTS resin akrilik
500.000 444
RG.MD.444
b. Reparasi plat GTS resin akrilik gigi pertama
1.500.000 445
RG.MD.445
c. Reparasi plat GTS resin akrilik +gigi berikutnya
200.000 446
RG.MD.446
Reparasi klamer
150.000 447
RG.MD.447
Relining direct
150.000 448
RG.MD.448
Rebasing indirect
100.000
89
No Kode
Pengujian Tarif Usulan
449 RG.MD.449
Penyemenan ulang dengan GIC
150.000 450
RG.MD.450
Penyemenan ulang dengan semen resin
200.000 451
RG.MD.451
Bongkar GTS per rahang
400.000 452
RG.MD.452
a. Bongkar GTC per unit
75.000 453
RG.MD.453
b. Bongkar GTC per unit kompleks
150.000 454
RG.MD.454
Cetak dengan alginat
300.000 455
RG.MD.455
Cetak dengan putty
150.000 456
RG.MD.456
Pemeriksaan Screening
300.000 457
RG.MD.457
Pemeriksaan Recall
60.000 458
RG.MD.458
Pemeriksaan Comprehensive
100.000 459
RG.MD.459
Biopsi
100.000 460
RG.MD.460
Pemeriksaan dengan KOH
50.000 461
RG.MD.461
Pemeriksaan Cytologi
100.000 462
RG.MD.462
Pengukuran Curah Saliva
100.000 463
RG.MD.463
Selective Grinding
50.000 464
RG.MD.464
Dressing luka
150.000 465
RG.MD.465
Ekstraksi gigi dewasa tanpa komplikasi
50.000 466
RG.MD.466
Ekstraksi gigi dewasa dengan komplikasi
50.000 467
RG.MD.467
Odontektomi kelas I
50.000 468
RG.MD.468
Odontektomi kelas II
75.000 469
RG.MD.469
Odontektomi kelas III
100.000 470
RG.MD.470
Operasi mucocelefrenectomyoperculectomy
350.000 471
RG.MD.471
Operasi mucocele kompleks
400.000 472
RG.MD.472
Operasi odontoma
500.000 473
RG.MD.473
Operasi eksposure
150.000
90
No Kode
Pengujian Tarif Usulan
474 RG.MD.474
Operasi tumor kecilukuran kurang dari 1cm
200.000 475
RG.MD.475
Operasi tumor besarukuran lebih dari 1cm
250.000 476
RG.MD.476
Perawatan fraktur dentoalveolararch bar
250.000 477
RG.MD.477
Perawatan fraktur rahang
200.000 478
RG.MD.478
Operasi ranula
300.000 479
RG.MD.479
Insisi abses intra oral
500.000 480
RG.MD.480
Insisi abses ekstra oral
1.000.000 481
RG.MD.481
Insisi abses ekstra oral kompleks
350.000 482
RG.MD.482
Alveolektomi
70.000 483
RG.MD.483
Papiloma belum termasuk biaya lab
90.000 484
RG.MD.484
Kontrol bedah mulutlepas jahitanirigasi
200.000 485
RG.MD.485
Scaling pembersihan karang gigi ultrasonic Ringan skor 14 - 12 seluruh regio
200.000 486
RG.MD.486
Scaling pembersihan karang gigi ultrasonic Sedang skor 34 - 1 seluruh regio
250.000 487
RG.MD.487
Scaling pembersihan karang gigi ultrasonic Berat skor 1 seluruh regio
40.000 488
RG.MD.488
Scaling pembersihan karang gigi ultrasonic Curretage per regio
489 RG.MD.489
Scaling pembersihan karang gigi ultrasonic Curretage per gigi
490 RG.MD.490
ENAP per gigi
90.000 491
RG.MD.491
Splinting per elemen
120.000 492
RG.MD.492
Splinting dengan wire per rahang
150.000 493
RG.MD.493
Splinting dengan fiber per gigi pertama
150.000 494
RG.MD.494
Splinting dengan fiber gigi berikutnya
25.000 495
RG.MD.495
Occlusal adjustment
200.000 496
RG.MD.496
Gingivectomy gingivoplasty per regio
70.000
91
No Kode
Pengujian Tarif Usulan
497 RG.MD.497
Frenectomy
100.000 498
RG.MD.498
Plak kontrol + DHE
75.000 499
RG.MD.499
Kontrol Pasca Bedah Polish, Buka Jahitan
50.000 500
RG.MD.500
Perawatan abses periodontal
50.000 501
RG.MD.501
Operculectomy
300.000 502
RG.MD.502
Ekstirpasi epulis gingiva
300.000 503
RG.MD.503
Fixed splint per gigi
30.000 504
RG.MD.504
GTS akrilik+gigi pertama
40.000 505
RG.MD.505
GTS akrilik+gigi berikutnya
100.000 506
RG.MD.506
GTS frame+gigi pertama
100.000 507
RG.MD.507
GTS frame+gigi berikutnya
150.000 508
RG.MD.508
GTS valplast+gigi pertama
75.000 509
RG.MD.509
GTS valplast+gigi berikutnya
400.000 510
RG.MD.510
GTS kombinasi frame+valplast
100.000 511
RG.MD.511
GTS kombinasi frame+valplast tambah gigi berikutnya
1.000.000 512
RG.MD.512
GTS immediate 1 gigi resin akrilik
150.000 513
RG.MD.513
GTS immediate tambah gigi berikutnya
1.000.000 514
RG.MD.514
GTL akrilik RARB
150.000 515
RG.MD.515
Single Denture Akrilik
1.500.000 516
RG.MD.516
GTC Akrilik
150.000 517
RG.MD.517
GTC Porcelain Fused to Metal
400.000 518
RG.MD.518
GTC All Porcelain
100.000 519
RG.MD.519
Adhesive Bridge 3 unit
3.500.000 520
RG.MD.520
Temporary Crown
2.000.000 521
RG.MD.521
Temporary Crown revotek LC
500.000
92
No Kode
Pengujian Tarif Usulan
522 RG.MD.522
Reparasi Plat GTS Resin Akrilik
850.000 523
RG.MD.523
Reparasi Plat GTS Resin Akrilik gigi pertama
1.500.000 524
RG.MD.524
Reparasi Plat GTS Resin Akrilik gigi berikutnya
1.500.000 525
RG.MD.525
Reparasi satu Gigi
50.000 526
RG.MD.526
Reparasi Klamer
75.000 527
RG.MD.527
Relining Direct
250.000 528
RG.MD.528
Rebasing Direct
200.000 529
RG.MD.529
Penyemenan Ulang dengan GIC
200.000 530
RG.MD.530
Penyemenan Ulang dengan Semen Resin
200.000 531
RG.MD.531
Bongkar GTS
150.000 532
RG.MD.532
Bongkar GTC
150.000 533
RG.MD.533
Bongkar GTC Kompleks
350.000 534
RG.MD.534
Kontrol
75.000 535
RG.MD.535
Gigitan dengan Putty
100.000 536
RG.MD.536
resusitasi bayi baru lahir
300.000 537
RG.MD.537
resusitasi pada anak
150.000 538
RG.MD.538
terapi inhalasinebulizer
200.000 539
RG.MD.539
lepas drain
50.000 540
RG.MD.540
resusitasi pada pasien dewasa
60.000
93 Tabel 4.5 Daftar tarif layanan medis pada Student Health Center yang penetapanya
diusulkan didelegasikan kepada Rektor Unsoed
No Kode
Layanan Medis Satuan
Usulan Tarif Rp
1 HC.MD.001
Pemeriksaan dan Konsultasi per pasien
20.000 2
HC.MD.002 Bidai
per tindakan 80.000
3 HC.MD.003
Eksisi Clavus per tindakan
175.000 4
HC.MD.004 Ekstraksi Corpus Alienum
per tindakan 65.000
5 HC.MD.005
Ekstraksi Ceruma telinga per tindakan
37.500 6
HC.MD.006 Ekstraksi Kuku
per tindakan 130.000
7 HC.MD.007
Ekstipasi ateromaLipoma per tindakan
180.000 8
HC.MD.008 Hecting
per tindakan 100.000
9 HC.MD.009
Injeksi 1 x suntik dan tidak
termasuk injeksi 30.000
10 HC.MD.010
Insisi Abses per tindakan
85.000 11
HC.MD.011 Konseling Psikologi 1 jam
per tindakan 175.000
12 HC.MD.012
Kunjungan darurat pasien per pasien tidak
termasuk obat 70.000
13 HC.MD.013
Observasi 30 menit per pasien tidak
termasuk obat 25.000
14 HC.MD.014
Paket Circumsisi per tindakan
450.000 15
HC.MD.015 Paket Nebulizer
per tindakan 75.000
16 HC.MD.016
Pemasangan Infus per tindakan
50.000 17
HC.MD.017 Pemasangan Tensocrep
per pasien termasuk tensocrep
75.000 18
HC.MD.018 Rawat dan Balut Luka
per tindakan 50.000
19 HC.MD.019
Spoling Bola Bata per tindakan
20.000 20
HC.MD.020 Tampon Epistaksis
per tindakan 25.000
21 HC.MD.021
Up Hecting per tindakan
35.000 22
HC.MD.022 Tes Colesterol sewaktu
per tindakan 50.000
23 HC.MD.023
Tes Asam Urat sewaktu per tindakan
25.000 24
HC.MD.024 Tes Gula darah sewaktu
per tindakan 25.000
25 HC.MD.025
Pemeriksaan Surat Keterangan Sehat syarat KKN
per pasien 16.000
26 HC.MD.026
Pemeriksaan Surat Ket sehat Umum per pasien
21.000
4.1.2.3 Tarif Layanan Pelatihan, Ujian dan Sertifikasi
Tafif layanan pelatihan dan UjianSertifikasi yang dimaksud dalam proposal usulan tarif ini adalah untuk peserta dari luar Unsoed. Daftar rencana tarif layanan
94 pelatihan dan ujiansertifikasi disajikan dalam Tabel . Tarif ini diusulkan untuk dapat
ditetapkan oleh Rektor. Tabel 4.6 Daftar tarif layanan pengujian yang penetapanya diusulkan didelgasikan
kepada Rektor Unsoed
No Kode
PelatihanUjian Sertifikasi Satuan
Tarif Usulan Rp
A. FAKULTAS BIOLOGI 1 FB.PL.001
Pelatihan Preparasi Sediaan Mikroskopis Jaringan Hewan dan
Apus Darah Paket
12.300.000 2 FB.PL.002
Pelatihan Metode Whole Mount Paket
5.800.000 3 FB.PL.003
Pelatihan Induksi Ovulasi pada Ikan Budidaya
Paket 3.100.000
4 FB.PL.004 Pelatihan Teknik Pengambilan
Sampel Air dan Air Limbah dengan Parameter Fisika- Kimi
Paket 8.700.000
5 FB.PL.005 Pelatihan Teknik Pengambilan
Sampel Air dan Air Limbah dengan Parameter Fisika- Kimia
Paket 200.000
6 FB.PL.006 Pelatihan Teknik Analisis dan
Pengoperasian Spektrofotometer UV-VIS
Paket 4.300.000
7 FB.PL.007 Pelatihan Analisis Lingkungan
Parameter Fisika-Kimia Paket
13.800.000 B. UPT BAHASA
1 UB.PL.001 Pelatihan Conversation Class
Orang 10.000
2 UB.PL.002 Pelatiahan Conversation Class
Orang 60.000
3 UB.PL.003 Pelatihan IETS
Orang 100.000
4 UB.PL.004 Pelatihan IELTS Prep
Orang 130.000
5 UB.PL.005 Uji Toefl-ITP
Orang 210.000
6 UB.PL.006 Uji Toefl-Like
Orang 40.000
C. FAKULTAS EKONOMI
1 FE.PL.001 Pelatihan Peningkatan
Kompetensi Manajerial Per Orang
2.100.000 D. LEMBAGA PPM
1 LP.PL.001 Seminar
Per Orang 300.000,00
2 LP.PL.002 Pelatihan Penyusunan Proposal
Per Orang 400.000,00
3 LP.PL.003 Pelatihan Penulisan Artikel
Ilmiah Per Orang
500.000,00 4 LP.PL.004
Pelatihan Pengadaan Barang dan Jasa Pemerintah
Per Orang 2.000.000,00
5 LP.PL.005 Ujian Pengadaan Barang dan Jasa
Pemerintah Per Orang
500.000,00
95
No Kode
PelatihanUjian Sertifikasi Satuan
Tarif Usulan Rp
6 LP.PL.006 Pendaftaran Merek
Per Merek 4.620.000
7 LP.PL.007 Pendaftaran Hak Cipta
Per Judul 4.400.000
8 LP.PL.008 Pendaftaran Paten Biasa
Per Judul 10.450.000
9 LP.PL.009 Pendaftaran Paten Sederhana
Per Judul 8.360.000
E. LEMBAGA PTSI 1
LT.PL.001 Pelatihan Microsoft Word
Per Orang 392.000
2 LT.PL.002
Pelatihan Microsoft Excel Per Orang
392.000 3
LT.PL.003 Pelatihan Microsoft Powerpoint
Per Orang 392.000
4 LT.PL.004
Pelatihan Jaringan Per Orang
312.000 5
LT.PL.005 Pelatihan Pembuatan Website
Per Orang 465.000
6 LT.PL.006
Pelatihan Pemrograman PHP Per Orang
465.000 7
LT.PL.007 Pelatihan Pemrograman Perl
Per Orang 465.000
8 LT.PL.008
Pelatihan Pemrograman Java Per Orang
465.000 9
LT.PL.009 Pelatihan Pemrograman C++
Per Orang 465.000
10 LT.PL.010 Pelatihan Pemrograman Delphi
Per Orang 465.000
11 LT.PL.011 Pelatihan PostgreSQL
Per Orang 465.000
12 LT.PL.012 Pelatihan SQL Server
Per Orang 465.000
13 LT.PL.013 Pelatihan MySQL
Per Orang 465.000
F. LEMBAGA LP3M 1
LM.PL.001 Pelatihan PekertiAA
PlusPeningkatan Mutu Pendidikan
Per Orang 2.000.000
2 LM.PL.002
Tes TOEPTKDA Per Orang
300.000 3
LM.PL.003 Pelatihan Peningkatan
Kompetensi Tenaga Kependidikan
Per Orang 500.000
G. BAK KEMAHASISWAAN 1
Pengembangan Karakter dan
Kepribadian Mahasiswa
PKKM Diperuntukkan untuk mahasiswa
yang tidak lulus PKKM dan belum mengikuti PKKM
Per Mahasiswa 190.000
2 Kampus Hiring
Paket A Penyebarluasan Informasi
Lowongan Kerja Melalui Leaflet ke Fakultas
Per Paket 400.000
3 Kampus Hiring
Paket B Presentasi Industri dan
Rekrutmen di Kampus Selama 1 Hari
Per PaketHari 2.900.000
96
No Kode
PelatihanUjian Sertifikasi Satuan
Tarif Usulan Rp
4 Kampus Hiring
Paket C Presentasi Industri dan
Rekrutmen di Kampus Selama 1 Hari
Per PaketHari 3.000.000
5 Kampus Hiring
Paket D Presentasi Industri dan
Rekrutmen di Kampus Selama 1 Hari
Per PaketHari 2.600.000
6 Kampus Hiring
Paket E Presentasi Industri dan
Rekrutmen di Kampus Selama 1 Hari
Per PaketHari 2.700.000
4.1.2.4 Tarif Layanan Jasa Konsultansi
Layanan konsultansi yang dimaksudkan dalam usulan ini adalah kegiatan dari pihak pengguna yang menggunakan sumberdaya manusia SDM BLU Unsoed
berdasarkan keahlian SDM tersebut. Dalam kegiatan yang dimaksud, jasa layanan konsultansi yang diberikan antara lain: sebagai narasumber, pendamping, pembahas,
analisis, dan kegiatan sejenisnya. Tarif layanan harus dibayar oleh pihak pengguna menyesuaikan dengan
tingkat kepakaran SDM yang dipakai. Tarif jasa layanan konsultansi tersebut adalah diluar honorarium yang diterima oleh SDM yang memberikan jasa layanan konsultansi.
Kewenangan penetapan besarnya tarif layanan jasa konsultansi diusulkan untuk didelagasikan kepada Rektor Unsoed.
4.1.2.5 Tarif Layanan Percetakan
BLU Unsoed memiliki unit percatakan yang pengelolaanya di bawah Badan Pengelola Usaha BPU. Unit ini menjalankan fungsi layanan percetakan baik untuk
internal Unsoed maupun untuk pihak diluar BLU Unsoed. Kewengan penetapan esarnya tarif layanan percetakan diusulkan untuk didelegasikan kepada Rektor
Unsoed. Rencana besaran tarif layanan percetakan yang disajikan dalam Tabel . Tabel 4.7
Daftar tarif layanan pengujian yang penetapanya diusulkan didelegasikan kepada Rektor Unsoed
No Kode
Jenis Cetakan Usulan Tarif
Rp
1 PC.001 Kalender angka besar 12 bulan
7.000 2
PC.002 Sekat arsip besar 4.000
3 PC.003 Kartu stok uk.Folio
1.000 4
PC.004 Kresek obat 11.500
97
No Kode
Jenis Cetakan Usulan Tarif
Rp
5 PC.005 Plastik obat uk.besar
20.000 6
PC.006 Plastik obat uk.sedang 17.500
7 PC.007 Plastik obat uk.kecil
14.000 8
PC.008 Rekam medik BC uk.12 folio 750
9 PC.009 Kwitansi 2 rkp isi 50 uk. 12 folio
9.500 10 PC.010 Blanko surat keterangan sehat isi 100 uk. 12
folio 9.500
11 PC.011 Amplop cabinet 45.000
12 PC.012 Amplop coklat uk.folio 1.200
13 PC.013 Amplop coklat uk. Kecil 750
14 PC.014 Amplop coklat uk. A3 1.500
15 PC.015 Buku memo uk. 14 folio isi 50 4.700
16 PC.016 Brosur 1 warna rim 85.000
17 PC.017 Undangan wisuda 1.750
18 PC.018 Box Arsip 8.500
19 PC.019 Kartu nama 1 warna 27.500
20 PC.020 Kwitansi 3 rkp 30.000
21 PC.021 Stop map kertas Buffalo 3.000
22 PC.022 Kartu ucapan lebaran uk. 12 folio 3.000
23 PC.023 Pembatas buku 500
24 PC.024 Jilid Skripsitesis 20.000
25 PC.025 Kartu anggota Perpustakaan 500
26 PC.026 Surat Puas 14 folio 500
27 PC.027 Kartu Praktikum 750
28 PC.028 Blanko monitoring kuliah 1.000
29 PC.029 Kartu tanda hadir seminar 750
30 PC.030 Kartu konsultasi 750
31 PC.031 Kop surat 1 warna rim 85.000
32 PC.032 Stop Map Gloria Post 5.000
33 PC.033 Laeflet full collor uk.folio rim 550.000
34 PC.034 ID Card Seminar 2.500
35 PC.035 Lembar jawab ujian rim 240.000
36 PC.036 Block note isi 50 uk. 12 folio 5.500
98
Kebijakan Tarif
Tarif layanan disusun berdasarkan unit cost untuk masing-masing. Pertimbangan kemampuan pihak pengguna jasa dan kondisi pasar merupakan
pertimbangan utama dalam menentukan tarif. Berdasarkan pertimbangan- pertimbangan tersebut tarif layanan dapat dikelompokan dalam dua kategori, cost plus
dan cost minus. Cost plus adalah kondisi dimana besaran tarif lebih besar dari unit cost, sedangkan cost minus adalah besaran tarif lebih rendah dari unit cost.
Berdasarkan pengguna layanan, tarif layanan dibedakan dalam beberapa jenis, yaitu 1 tarif untuk umum dan 2 tarif untuk dosen, 3 tarif untuk karyawan, dan 4
tarif untuk mahasiswa. 1. Tarif layanan untuk UMUM ditetapkan dengan menggunakan strategi COST PLUS
yang menggunakan acuan tarif sebesar 100 - 200 dari unit cost yang besarnya ditetapkan dengan pertimbangan a tarif layanan sejenis dari institusi lain
pesaing dan b permintaan pasar untuk jasa layanan tersebut. 2. Tarif layanan untuk dosen, karyawan dan mahasiswa ditetapkan berdasarkan
prinsip harus cukup untuk membiayai kebutuhan operasional berdasarkan hitungan unit cost COST RECOVERY namun tidak berorientasi pada keuntungan.
Kebijakan untuk masing-masing tarif adalah sebagai berikut: a.
Kebijakan tarif layanan Laboratorium Riset Terpadu Unsoed dibedakan dalam dua, yaitu:
1 Tarif layanan untuk riset mahasiswa yang terkait dengan tugas akhir dibebaskan dari pengenaan tarif.
2 Tarif layanan untuk riset dosen dikenakan tarif sebesar 50 tarif normal.
3 Tarif layanan untuk umum selain dosen dan mahasiswa Unsoed besarnya sesuai dengan tarif yang berlaku.
b. Kebijakan Tarif layanan Rumah Sakit Pendidikan Gigi dan Mulut RSGMP
dan pada Student Health Center Unsoed dapat dikelompokkan menjadi tiga, yaitu: 1 konsultasi dan pemeriksaan kesehatan, 2 penanganan medis dan
3 obat. Kebijakan tarif layanan pada pada RSGMP adalah sebagai berikut:
99 1 Untuk pasien mahasiswa konsultasi dan pemeriksaan kesehatan
dibebaskan dari tarif, sedangkan tarif hanya dikenakan terhadap 1 tindakan media dan 2 obat, sebesar 50 dari tarif.
2 Untuk pasien dosen, karyawan dan umum dikenakan tarif untuk ketiga pelayanan yang besarnya sebesar tarif yang berlaku.
c. Tarif layanan dan atau sewa gedung dan prasarana lainnya di Universitas
Jenderal Soedirman dibedakan menjadi dua, yaitu: 1 Untuk pegawai tetap Unsoed baik PNS dan non PNS besarnya tarif 50
dari tarif yang berlaku. 2 Untuk umum selain dosen dan mahasiswa Unsoed besarnya tarif sesuai
dengan tarif yang berlaku 3 Untuk kegiatan mahasiswa yang bersifat non komersial tidak dikenakan
tarif d.
Tarif layanan KKN mahasiswa: 1 Tarif KKN hanya diterapkan hanya untuk mahasiswa non UKT,
sedangkan untuk mahasiswa UKT tidak dikenakan biaya KKN. e.
Tarif layanan wisma Unsoed: 1 Untuk pegawai tetap Unsoed baik PNS dan non PNS dikenakan besarnya
tarif 50 dari tarif yang ditetapkan. 2 Untuk umum selain dosen dan mahasiswa Unsoed besarnya tarif
sebesar tarif yang ditetapkan 3 Untuk tamu Unsoed yang sedang menjalankan kegiatan kelembagaan
tidak dikenakan tarif. f.
Tarif layanan percetakan: 1 Tarif layanan percetakan ditetapkan dengan perhitungan HPP + 20
margin.
Layanan di Unsoed meliputi layanan bidang pendidikanakademik dan non akademik. Pengenaan tarif sebagai imbal jasa layanan yang diberikan Unsoed kepada
pengguna internal ataupun eksternal akan diimplementasikan sesuai dasar hukum yang berlaku. Ketertiban pengenaan tarif layanan didasarkan pada 2 ketentuan hukun
yaitu Peraturan Menteri Keuangan dan Peraturan Rektor Unsoed. Terdapat perbedaan
100 jenis layanan yang diajukan untuk mendapatkan persetujuan Menteri Keuangan dan
permohonan untuk di delegeasikan kepada Rektor Unsoed.
101
BAB V ANALISIS TARIF
5.1. Analisa Tarif terhadap Kontinuitas dan Pengembangan
Tarif layanan yang ditetapkan oleh UNSOED dirancang agar dapat berlangsung secara kontinyu disertai dengan pelayanan yang semakin meningkat. Penetapan tarif
layanan dilakukan dengan mempertimbangkan penerimaan dana dari pemerintah rupiah murni dan belanja yang dikeluarkan oleh UNSOED.
Secara umum pendapatan Universitas Jenderal Soedirman dari tahun ke tahun mengalami peningkatan baik dari sumber dana rupiah murni maupun BLUPNBP.
Diharapkan dari peningkatan pendapatan tersebut akan dapat meningkatan kualitas sumberdaya yang dimiliki yang pada akhirnya akan dapat meningkatkan pelayanan
untuk meningkatkan kualitas lulusan. Upaya peningkatan layanan akan terus dilakukan, oleh karena itu rencana
pengembangan layanan akan dilakukan seiring dengan tuntutan kebutuhan masyarakat dan pengembangan institusi.
Gambaran realisasi dan proyeksi pendapatan dan belanja dapat disajikan pada tabel berikut.