Hipotesis gama amino butyric acid GABAbenzodiazepin Hipotesis tumor necrosis f Stress oksidatif dan nitrasi protein tirosin

2.2.3. Hipotesis neurotransmiter palsu

Pada hipotesis ini dikemukakan bahwa EH terjadi karena pembentukan neurotransmiter palsu pada pasien gagal hati untuk menggantikan neurotransmiter normal seperti dopamin di otak. Neurotransmiter palsu memiliki efek yang jauh lebih rendah dibandingkan normal. Hipotesis ini sejalan dengan hipotesis ketidakseimbangan asam amino plasma dimana didapatkan adanya pola yang abnormal dari asam amino pada pasien sirosis yaitu peningkatan kadar tirosin dan fenilalanin yaitu suatu prekursor neurotransmiter palsu diotak sebagai kompensasi penurunan konsentrasi asam amino rantai cabang dalam darah Mullen, 2006.

2.2.4. Hipotesis gama amino butyric acid GABAbenzodiazepin

GABA merupakan neurotransmiter utama pada otak dengan fungsi inhibisi. Reseptor-reseptornya terdapat pada kebanyakan neuron-neuron di otak. Pada hipotesis ini terdapat peningkatan produksi GABA di otak sehingga mengakibatkan gangguan kesadaran dan fungsi motorik. Hipotesis benzodiazepin sejalan dengan hipotesis GABA, yaitu pada pasien sirosis terdapat peningkatan jumlah endogenous benzodiazepin dan juga jumlah reseptornya di astrosit yang berefek pada penguatan efek inhibisi GABA Mullen, 2006.

2.2.5. Hipotesis tumor necrosis f

actor α TNF α Pada hipotesis ini terdapat produksi yang berlebihan dari TNF α yang bersifat neurotoksik dan dapat mencetuskan ensefalopati. TNF α merupakan sitokin proinflamasi yang diproduksi oleh sel fagositik dan nonfagositik termasuk makrofag, monosit, netrofil, limfosit dan natural killer cells, astrosit, sel mikroglia, sel kuffer di hati. Beberapa studi mengatakan level TNF α meningkat pada penyakit hati akut dan kronis, tertinggi pada keadaan sirosis dekompensata Odeh, 2007. Gambar 2.2 Patogenesis ensefalopati hepatik Sherlock Dooley, 2002

2.2.6. Stress oksidatif dan nitrasi protein tirosin

Sampai saat ini hanya sedikit bukti yang langsung dapat menjelaskan keterlibatan stres oksidatif pada patogenesis terjadinya EH. Beberapa studi yang dilakukan menunjukkan bahwa faktor-faktor yang terlibat dalam patogenesis ensefalopati menghasilkan radikal bebas dan menurunkan antioksidan di otak Aguirre et al., 2009. Pada studi yang dilakukan pada sel astrosit tikus yang dikultur dan diberikan cairan hipoosmotik menunjukkan bahwa sel astrosit yang membengkak menghasilkan respon stres oksidatif reactive oxygen species seperti misalnya nitrit oxide dan peningkatan nitrasi dari protein tirosin peroxynitrite. Hal ini berakibat pada kerusakan astrosit yang lebih lanjut seperti misalnya kerusakan pada mitokondria, membran sel, perubahan aktivitas enzim dan meningkatnya degradasi protein oleh protease, dan lain-lain yang pada akhirnya menyebabkan timbulnya gejala ensefalopati Haussinger Schliess, 2005. Gambar 2.3 Patogenesis ensefalopati hepatik Haussinger Schliess, 2005 ROIRNI: reactive oxygennitrogen intermediates

2.3. Diagnosis Ensefalopati Hepatik Minimal