Hubungan Kadar Troponin-T Dengan Gambaran Klinis Penderita Sindroma Koroner Akut

H U BU N GAN KAD AR TROPON I N - T D EN GAN GAM BARAN KLI N I S PEN D ERI TA SI N D ROM A KORON ER AKU T

ELI AS TARI GAN

Ba g ia n I lm u Pe n y a k it D a la m Fa k u lt a s Ke d o k t e r a n U n iv e r sit a s Su m a t e r a U t a r a

BAB- I P EN D AH U LU AN

Per t anda biok im ia dew asa ini dan di m asa y ang ak an dat ang ak a t er us m em puny ai per an pent ing pada diagnost ik , st r at ifik asi m aupun pengobat an pender it a dengan sindr om a k or oner ak ut . Penat alak sanaan dengan m et ode int er v ensi y ang agr esif nam un r asional diper luk an unt uk m engur angi angk a k esak it an dan k em at ian pada sindr om a k o r oner ak ut . Masalahny a adalah belum sem pur nany a pet anda y ang dapat dipak ai dengan m udah nam un dapat sepenuhny a diper cay a unt uk det ek si dini t er j adiny a per bur uk an k ej adian k or oner pada sindr om a k or oner ak ut . Pem er ik saan hist opat ologis t er ny at a m em buk t ik an adany a k er usak an m inim al pada sel m iok ar d at au m ik r o infar k pada selur uh per m uk aan m iok ar dium pender it a sindr om a k or oner ak ut y ang m engalam i per bur uk an ser angan k or oner at au k em at ian . Ker u sak an sel t er sebu t t idak dapat t er lih at sebagai per u bah an elekt r ok ar diogr am ( EKG) at au pu n dalam pem er ik saan labor at or iu m en zim- en zim j ant ung y ang selam a ini r ut in dik er j ak an unt uk diagnost ik k er usak an m iok ar d suat u sindr om a isk em ik ak ut .

Ak h ir- ak hir ini t elah dik em bangk an suat u per t anda biok im iaw i y ang bar u d alam pem er ik saan k er u sak an sel m iosit ot ot j an t u n g den gan m em an t au penglepasan suat u pr ot ein k ont r ak t il sel m iok ar d y ait u t r oponin T ak ibat disint egr asi sel pada isk em i ber at . Penelit ian diluar negr i m enunj uk an bahw a t r oponin T ini m em pu n y ai sen sit ifit as 9 7 % dan spesifit as 99% dalam det ek si k er usak an sel m iok ar d. Bahk an disebut k an penanda ini dapat m endet ek si k er usak an sel m iosit j ant ung y ang sangan m inim al ( m ik r o infar k ) , y ang m ana oleh penanda j ant ung y ang lain, hal ini t idak dit em uk an .

Sehingga pada k eadaan ini dik at ak an sensit ifit as dan spesit ifit as t r oponin T lebih su per ior diban din gk an pem er ik saan en zim- enzim j ant ung lainny a. Penelit ian pet anda biok im ia ini bany ak y ang ber fok us padda diagnosa dini dan j uga unt uk m enilai pr ognost ik , k ar ena j ik a dit em uk an dalam plasm a, penanda ini dapat m engenali k elom pok pasien y ang m em puny ai r esik o t inggi unt uk t er j adiny a ser angan j ant ung baik saat dir aw at di r um ah sak it ( fase ak ut ) m aupun sesudah k eluar dar i r um ah sak it . Beber apa penelit ian m elapor k an dengan pen guk ur an t r oponin T, suat u pr ot ein y ang dilepas dar i k er usak an ot ot j ant ung, m er upak a indik at or t er baik y ang dapat digunak an unt uk m enilai pender it a y ang m em puny ai r esik o k em at ian dar i ser angan j ant ung ( 7- 11) . Penelit ian pada pusat k edok t er an u n iv er sit as Duk e di Am er ik a Ser ik at m eny im pulk an pem er ik saan t r oponin T adalah indik at or y ang baik dar i k er usak an ot ot j ant ung, t er ut am a j ik a dipak ai pada pen der it a y an g den gan pem er ik saan CK- MB dan EKG t idak m enunj uk an suat u k er usak an ot ot j ant ung y ang ny at a.

Dar i lapor an per t am a Ham m dk k ( 1992) t ent ang penelit ian t r oponin T y ang m eninggi pada populasi k ecil dengan pasien angina pek t or is t ak st abil, disebut k an bahw a r esik o k em at ian dan infar k m iok ar d selam a dir aw at di r um ah sak it sangat m eningk at , m esk ipun diber ik an pengobat an y ang adek uat .

Hal y ang sam a pada st udi FRI SC, m eny at ak an nilai pr ognost ik pender it a sindr om a k or oner ak ut ber hubungan er at dengan k adar absolut t r oponin T saat

dir aw at . Nilai t r oponin T y ang t inggi dalam 24 j am per t am a saat dir aw at , m er upak an pet unj uk Yang baik sebagai nilai pr ognost ik bebas ( independent ).

Penelit ian subst udi Global Use of St at egies t o Open Occluded Ar t eies ( GUSTO) I I A pada 801 pender it a isk em ik m iok ar d ak ut , m em bandingk an pem er ik saan t r oponin T, CK- MB dan EKG y ang diper ik sa dalam 12 - 24 j am saat dir aw at . Nila nilai t r oponin T > 0,1 ng/ m l, m em puny ai k or elasi posit if dengan k em at ian dalam 30 har i ( 1 1 , 8 % v s 3 , 9 % , p< 0 , 0 1 ) diban din g den gan CK- MB dan EKG. St udi ini m eny im pulk an t r oponin T adalah penanda pr ognost ik y an g b aik d ib an d in g k an CK- MB dan EKG.

Schucher t A dk k m enelit i pada 1 5 8 pender it a angina pek t or is t ak st abil, dim ana pada 11 pender it a hasil t oponin T m eningk at ( > 0,1 ng/ m l) , 5 dar i 11 pender it a t er sebut m eninggal selam a per aw at andi r um ah sak it , sedangk an 6 pender it a y ang lain m eninggal sesudah k eluar dar i r um ah sak it salam 30 har i.

Rav k ilde dk k m enelit i dar i 127 pasien sindr om a k or oner ak ut , didapat i seban y ak 3 5 % k adar t r opon in T m en in ggi ( > 0 , 1 n g/ m l) , dalam 6 bu lan k em u dian t er dapat 2 2 % pender it a y ang t r oponin T m eninggi m eninggal. Dem ik ian j uga oleh Wu dk k dar i 1 3 1 pender it a sindr om a k or oner ak ut y ang dit elit i, 2 1 % t r oponin T m eninggi dalam 1 bulan didapat k an 30% dar i t r oponin T m eninggi m eninggal. Lindahl dkk dar i 976 pende r it a sindr om a k or oner ak ut , 5 1 % nilai t r oponin T m eninggi, dalam 1 bulan k em udian didapat k an 13% dar i t r oponin T m eninggi m eninggal .

Dengan bany ak ny a penelit ian y ang t elah m em publik asik an t ent ang penggunaan k linik pem er ik saan t r oponin – T ser um dalam m endet ek si k er usak an m iok ar d, baik pada infar k m iok ar d ak ut , angina pek t or is t ak st abil m aupun m enilai secar a dini k eber hasilan r eper fusi t er api t r om bolit ik , st r ar ifik asi r esik o dan m er am alk an ser angan j ant ung ser t a pr edik t or pr ognast ik, sehingga pem er ik saan k w alit at if t r oponin T ini t elah diset uj ui oleh Food and Dr ug Adm inist r at ion di Am er ik a unt uk digunak an di k linik , dan saat ini t elah dik em bangk an alat gener asi k e I I ( Tr oponin- T ELI SA) dar i alat ini y ang dapat m em er ik sa t r oponi n T secar a k w ant it aif y ang lebih sensit if dar i Boehr inger Mannheim.

Penelit ian t ent ang nilai t r oponin T dan hubunganny a dengan per j alanan k linis pender it a sindr om a k or oner ak ut belum per nah dilak uk an di I ndonesia. Oleh k ar ena it u penelit i t er t ar ik unt uk m elak uk an penelit ian t er sebut di Medan, sehingga par a k linisi dapat lebih w aspada dan hat i- hat i pada penat alak sanaan pender it a sindr om a k or oner ak ut dengan peningk at an nilai t r oponin T.

BAB – I I TI N JAU AN PU STAKA

1 .1 . Tr op on in T

Ot ot ser at lint ang t er ut am a t er dir i dar i dua t ipe m iofilam en, y ait u filam en t ebal y ang m engandung m iosin dan filam en t ipis y ang t er dir i dar i ak t in, t r opom iosin dan t r oponin ( gam bar 1) . Tr oponin y ang ber lok asi pada filam en t ipis dan m engat ur ak t iv asi k alsium unt uk k ont rak si ot ot secar a t er at ur , m er upak an suat u pr ot ein k om plek s y ang t er dir i dar i 3 subunit dengan st r uk t ur dan fungsi y ang er beda, y ait u : 1) Tr oponin T ( TnT) , @) Tr oponin I ( TnI ) ,3) Tr oponin C ( TnC) .

Gam bar 1. Model filam en t ipis ot ot j ant ung

Tr oponin T spesifik unt uk j ant ung dan st r uk t ur pr im er ny a ber beda dar i ot ot sk elet isofor m . Dem ik ian pula TnI unt uk ot ot j ant ung dan dapat dibedak an dar i ot ot sk elet lainny a dengan car a im unologik . Sebaik ny a TnC dit em uk an pada ot ot j ant ung dan rang k a.

Kom plek s t r oponin adalah suat u k elom pok y ang t er dir i dar i 3 subunit pr ot ein y ang ber lok asi pada filam en t ipis dar i appar at us k ont r ak t il, y ait u :

1 . Tr opon in C ( Tn C) , m en gik at k alsiu m dan ber t an ggu n g j aw ab dalam pr oses pengat ur an ak t ifasi filam en t ipis selam a k ont r ak si ot ot sk elet dan j ant ung. Ber at m olek ulny a adalah 18. 000 Dalt on.

2 . Tr oponin I ( TnI ) dengan ber at m olek ul 24.000 Dalt on m er upak an subunit pengham bat y ang m encegah k ont r ak si ot ot t anpa adany a k alsium dan t r oponin. 3 . Tr oponin T ( TnT) ber at m olek ulny a 37. 000 Dalt on ber t anggung j aw ab dalam

ik at an k om pleks t r oponin t er hadap t r opom iosin.

Tr opon in T k ar diak , su at u polipept ida y an g ber lok asi pada filam en t ipis m er upak an pr ot ein k ont r ak t il r egular , paa or ang sehat TnT t idak dapat didet ek si at au terd et ek si dalam k adar y ang sangat r endah, t et api t er dapat dalam sit oplasm a m iosit j ant ung sebany ak 6 % dan dalam bent uk ik at an sebany ak 9 4 % . Tr opon in T lok asin y a int r aseluler , t er ik at pada k om plek s t r oponin dan unt aian m olek ul t r opom ision. Kom plek s t r oponin m er upak an suat u pr ot ein y ang m engat ur int er ak si ak t in dan m iosin ber sam a - sam a den gan k adar k alsiu m in t r a selu ler . Pada ot ot j an t u n g m anusia, diper k ir ak an 6 % dar i t ot al TnT m iok ar dial dit em uk an sebagai lar ut an pada sit oplasm ik ( fr ak si bebas) , y ang m ungk in ber fungsi sebagai pr ek ur sor unt uk sint esis k om plek s t r oponin. TnT y ang lar ut dalam cair an sit osol ak an m encapai sir k ulasi dar ah den gan cepat bila t er j adi k er u sak an m iok ar d, sedan gk an Tn T y an g t er ik at secar a st r uk t ur al sir k ulasi dar ah lebih lam bat k ar ena har us m em isahk an lebih dahulu ( degr adasi pr ot eolit ik ) dar i j ar ingan k ont r ak t il. Kar ena pelepasan TnT t er j adi dalam 2 t ahap, m ak a per ubahan k adar TnT ser um pada I MA m em puny ai 2 puncak ( bifasik ) . Puncak per t am a disebabk an oleh pelepasan TnT dar i cai r an sit osol dan puncak k edua k ar ena pelepasan TnT y ang t er ik at secar a st r uk t ur al. Sehingga pada k asus I MA, TnT k ar diak ak an m asuk lebih dini k edalam sir k ulasi dar ah dar i pada CK- MB sehingga dalam w ak t u singk at k adar ny a dalam dar ah sudah dapat diuk ur , s edangk an puncak k edua pelepasan TnT ini ber langsung lebih lam a dibanding dengan CK- MB, sehingga disebut j endela diagnost ik y ang lebih besar dibanding dengan pet anda j ant ung lainny a. Tam pak n y a pelepasan t r opon in T beber apa j am set elah in far k m iok ar d adalah ber asal dar i sit oplasm a, sehingga ak an m encapai sir k ulasi dar ah dengan cepat . Sedangk an pelepasan y ang ber k epanj angan ak ibat dar i k er usak an st r uk st ur appar at us, sehingga unt uk m encapai sir k ulasi dar ah lebih lam bat k ar ena har us m em isahk an lebih dahulu ( degr adasi pr ot eolit ik ) dar i j ar ingan k ont r ak t il . t r oponin T

k ar diak t er det ek si set elah 3- 4 j am sesudah k er usak an m iok ar d dan m asih t inggi dalam ser u m selam a 1- 2 m inggu. Dilapor k an t r oponin T m er upak an pem er ik saan y ang sangat ber m anfaat t er ut am a bila pe nder it a I MA y ang diser t ai dengan k er usak an ot ot sk elet . Pelepasan t r oponin T sit olit ik j uga sensit if t er hadap per ubahan per fusi ar t er i k or oner dan dapat digunak an dalam m enilai k eber hasilan t er api r eper fusi.

Tn T k ar diak m er u pak an pr ot ein spesifik m iok ar d dan dapat dibedak an dar i isofor m ny a y ang t er dapat pada ot ot lur ik dengan t ek nik im unologi.

Oleh k ar ena it u TnT k ar diak dapat digunak an unt uk m endet ek si adany a nek r osis m iok ar d pada k eadaan dim an a t er dapat pen in gk at an CK n on k ar diak paa cedera lurik.

1 .1 .1 . FU N GSI TROPON I N – T

Kom plek s t r oponin m eny ebabk an ak t ifasi k alsium unt uk k ont r ak si dan m em odulasi fungsi k ont r ak t il ot ot ser at lint ang. Oleh sebab it u t r oponin dan t r opom iosin disebut sebagai pr ot ein pengat ur . Meningk at ny a k adar k alsiu m dalam sit osol dir angsang oleh depolar isasi m em br an sel ak ibat penem pat an sisi bebas ik at an k alsium pada t r oponin C. Peningk at an k alsium pada t r oponin C m enim bulk an per u bah an pada k om plek s t r opon in , seh in gga t er j adi per geser an ser at t r opom iosin . Per ubahan ser at t r opom iosin m enj adi ber balik dan m enghadapk an sisi ik at an m iosin k ear ah m olek ul ak t in, m eny ebabk an m olek ul dapat ber ik at an dengan m olek ul m iosin. Gay a elek t r ost at ik m eny ebabk an bagian k epala m olek ul m iosin m ir ing dan geser an it u m en im bu lk an kont r ak si ot ot . Bilam ana k alsium bebas t idak lagi y ang dapat m engik at m olek ul TnC, m ak a ak an t er j adi per ubahan bent uk TnC. Hasilny a TnI m engik at ak t in dan m engham bat ak t ifasi ATP- ase dar i ak t in- m iosin, sehingga ot ot r elak sasi.

Ber b ag ai t ip e ot ot ( ot ot sk elet , ot ot j ant ung, ot ot polos) m em ilik i sifat k ont r ak si y ang ber beda. Sebagian secar a genet ik dit ent uk an oleh per bedaan dar i st r uk t ur beber apa pr ot ein k ont r ak t il dan pr ot ein pengat ur ny a. Sebagai cont oh, t r oponin T j ant ung dan ot ot sk elet ber beda pada k om posisi asam am inony a sehingga dapat dibedak an secar a im unologi. Per k em bangan saat ini m em ungk ink an dilak uk anny a suat u pem er ik saan im unologi unt uk m engat ur k adar t r oponin T dalam plasm a y ang spesifik unt uk j ant ung.

1 .1 .2 . PEN GLEPASAN TROPON I N – T

Ber at dan lam any a isk em ia m iok ar d m enent uk an per ubahan m iok ar d y ang r ev er sible at au ir r ever sible ( ber upa k em at ian sel) . Pada isk em ia m iok ar d, glik olisis anaer ob dapat m encuk upi k ebut uhan fosfat ener gi t inggi dalam w ak t u r elat if singk at . Pen gh am bat an pr oses t r anspor t asi y ang dipengar uhi ATP dalam m em br an sel m enim bulk an per geser an elek t r olit , edem a sel dan t er ak hir hilangny a int egr it as m em br an sel. Dalam hal k er usak an sel ini, m ula - m ula ak an t er j adi pelepasan pr ot ein y ang t er ur ai bebas dalam sit osol m e lalui t r anspor t v esik ular . Set elah it u t er j adi difusi bebas dar i isi sel k edalam int er st isium y ang dim ungk ink an oleh pecahny a selur uh m em br an sel. Peningk at an k adar lak t at int r a sel disebabk an pr oses glik olisis sehingga m enur unk an pH y ang diik ut i oleh pelepasan dan ak t if asi en zim- en zim pr ot eolit ik lisosom . Per ubahan pH ber sam a - sam a dengan ak t ifasi enzim pr ot eolit ik m engak ibat k an t er j adiny a disint egr asi st r uk t ur int r a seluler dan degr adasi pr ot ein y ang st r uk t ur al t er ik at . I m plik asi k linisny a adalah j ik a t er j adi k er usak an m iok ar d ak ib at isk em ia, Tn T d an CK- MB dar i sit oplasm a dilepas k edalam alir an dar ah. Lam anya kira - k ir a 30 j am t er us m ener us sam pai per sediaan TnT sit oplasm a habis. Bila t er j adi isk em ia y ang per sist en, m ak a sel m engalam i asidosis int r aseluler dan

t er j adilah pr ot eolisis y ang m elepask an sej um lah besar TnT y ang t er ik at k e dalam dar ah. Masa pelepasan TnT ini ber langsung 30- 90 j am , lalu perlahan- lahan t ur un ( 2,27,28,40) .

1 .1 .3 . SEN SI TI FI TAS D AN SPESI FI TAS PEM ERI KSAAN TROPON I N – T

Wu dk k paa ev aluasi k lini k m ult isent er dalam m enilai diagnosa infar k m iok ar d ak ut , m elapor k an bahw a sensit ifit as t r oponin T ber v ar iasi m enur ut lam any a onset ny er i dada, sebagai t er t er a pada label 1.

Ant m an dk k m endapat k an sensit ifit as pem er ik saan t r oponin T m eningk at secar a ber m akn a an t ar a 0- 2 j am dan > 8 j am set elah onset ny er i dada. Hasil sensit ifit as dan spesit ifit as pem er ik saan t r oponin T m eningk at secar a ber m ak na an t ar a 0- 2 j am dan > 8 j am set elah onset ny er i dada, dapat dilihat pada t abel 2.

Ta be l 1 . Sensit ifit as pem er ik saan t r oponin T ber v ar iasi dibanding CKMB m enur ut lam any a onset ny er i dada .

On se t n y e r i d a d a ( Ja m )

0 – 5 6 – 1 1 1 2 – 2 3 2 4 – 4 7 4 8 – 9 5 > 9 6

T n T 5 5 % 9 7 % 1 0 0 % 1 0 0 % 100% 1 0 0 %

CKM B 3 7 % 9 7 % 9 7 % 9 7 % 5 6 % 8 8 %

Ta be l 2 . Sensit ifit as dan spesit ifit as pem e r ik saan t r opon in T men u r u t lam any a onset ny er i dada.

On se t n y e r i d a d a ( Ja m )

0 - 2 > 2 – 4 > 4 – 8 > 8

T n T 55% 9 7 % 1 0 0 % 100%

CKM B 37% 9 7 % 9 7 % 97%

Per ban din gan an t ar a t r opon in T den gan pet an da lain n y a dalam m en det ek si k er usak an ot ot j ant ung dapat dilihat pada t abel 3 dibaw ah ini.

Ta b e l 3. Per bandingan t r oponin T dengan pet anda lain. Pet anda Saat m ulai

dilepas

Keunt ungan Kek ur angan

Mioglobulin 2 j am San gat din i Tidak spesifik , j endela

w ak t uny a pendek

CKMB 4- 6 j am Dini Tidak spesifik , j endela

w ak t uny a pendek Tr oponin T 3- 4 j am Spesifik unt uk j ant ung,

Pelepasan bifasik, Sebagai pet an da din i 1 .2 . SI N D ROM A KORON ER AKU T.

1 .2 .1 . D e f n isi

Sin dr om a k or on er ak u t adalah su at u per alih an (spek t r um ) m anifest asi dar i peny ak it j ant ung isk em ik m eliput i angina t ak st abil hingga infar k m iok ar d ak ut ( I MA) dengan gelom bang Q at au pun t anda gelom bang Q ( Gam bar 2) .

1 .2 .1 .1 . Pa t of isiolog i sin d r om a k or on e r a k u t

Peny ak it j ant ung k or oner m er upak an peny ak it y ang pr ogr esif dengan ber m acam t am pilan k linis, dar i y ang asim t om at is, an gin a st abil m au pu n sin dr om a k or oner ak ut , sam pai k em at ian j ant ung m endadak ( 13) . Hasil pengam at an pat ologis,

angiok opis dan biologis m enunj uk an adany a per bedaan gej ala k linik ant ar a angina t ak st abil dan infar d m iok ar d, disebabk an m ek anism e pat ifisiolo gi y an g m endasar iny a y ak ni r upt ur at er osk ler osis, dengan der aj at t r om bosis y ang ber beda -beda dan ada t idak ny a em bolisasi dist al ( 7, 43) . Pada definisi y ang diper luas, sindr om a k or oner ak ut m eliput i

Gam bar 2. Cont inuum dar i sindr om a kor oner ak ut

Juga sem ua pender it a dengan k ej adian aw al y ang m enuj u k epar ahan angina. Walau pu n st u di Fr am in gh am m en u n j u k an bah w a an gin a t ak st abil h an y a t er dapat pada 10% k asus y ang m er upak an m anifest asi aw al dar i peny ak it ar t er i k or oner diluar m iok ar d infar k , t et api um um ny a pender it a m engalam i suat u sik lus at au per ubahan pola ny er i dada, dan hany a j um lah k ecil y ang m em er luk an per hat ian m au pu n per aw at an di r u m ah sak it . Diagosis an gin a t ak st abil t idak m em er lu k an per u bah an EKG, biar pu n adan y a per u bah an ini ak an m eningk at k an spesifisit as diagnosis dan m enunj uk an pr ognosis y ang j elek ( k lasifik asi Br aunw ald) .

Kej adian peny ak it j ant ung k or oner m eliput i dua t ahap y ang ber beda. Tahap per t am a t er dir i dar i suat u per iode aw al asim t om at ik , dim ana t er bent uk plak at er osk ler ot ik non obst r uk t if, dan pr ogr esi lebih lanj ut t er gant ung pada fak t or r esik o. Tahaop k edua t er j adi t r om bogenesis dengan cepat dik ar enak an k oy ak ny a plak y ang m engeluar k an k ont it uenny a y ang ber sifat t r om bogenik , seper t i k olagen dan t r om boplast in j ar ingan y ang m enst im ulasi agr egasi t r om bosit , pem bent uk an fibr in, dan per k em bangan t er j adiny a t r om bus y ang ok lusif. Hasil ak hir dar i r obek ny a plak t er gant ung pada k eseim bangan hem ost at is .

Keseim bangan hem ost at is ini m er upak an suat u int er ak si y ang k om plek s a nt ar a dinam ik a alir an dar ah, k om ponen dinding pem buluh dar ah, t r om bosit dan pr ot ein plasm a, begit u j uga dengan fak t or- fak t or r egulasi pada t r om bosit , sist em k oagulasi dan sist em fibr inolisis.

Kej adian t r om bosis pada peny ak it j ant ung at er osk ler os is dipengar uhi dan dist im ulasi oleh beber apa fak t or seper t i : 1) . Disfungsi endot el, 2) . Hiper ak t ifit as t r om bosit , 3) . Peningk at an ak t ifit as pr ok oagulan, dan 4) . Gabungan k apasit as fibrinolisis .

1 .2 .2 . St r u k t u r P la k

Pada m ulany a t elah disepak at i bahw a t erj adiny a sindr om a k or oner ak ut oleh k ar ena adany a penut upan y ang t iba - t iba dar i alir an dar ah k or oner y ang at er osk ler ot ik y ang k em udian m engak ibat k an k ek ur angan ok sigen di ot ot j ant ung dan ak ibat ny a t er j adi j ar ingan isk em i sam pai j ar ingan nek r osis. Luas t idak n y a j ar ingan nek r osis y ang t er j adi m em pengar uhi har apan hidup pender it a sindr om a k or on er ak u t . Pada saat it u diper k ir ak an sem ak in besar at er om a y an g ada di

The Continuum of Acute Coronary Syndromes

Mycardial Ischemia

Stable angina Unsable angina Non Q-Wave Ml Q-Wave Ml

Currently undetected Non Q -Wave Ml

Ischemic Cell Injury

pem buluh dar ah sem ak in m udah m eny ebabk an sindr om a k or oner ak ut , ak an t et api t er ny at a pada penelit ian dibuk t ik an bahw a j ust r u pada st enosis y ang r ingan dan sedang lebih bany ak t er j adi sindr om a k or oner ak ut dan hal ini diduga oleh k ar ena pecahny a at er om a t er sebut ( r upt ur plak )

Plak at er osk ler osis y an g su dah m at an g t er dir i dar i ber m acam- m acam y ait u : lipid cor e at au gum palan lipid, gum palan lipid ini t er dir i dar i sel- sel m ak r ofag y ang m engandung lipid di dalam ny a, dan lipopr ot ein y ang t er j ebak di dalam subendot elial m au pu n r u an g ek st r a sel. Di dalam bu n gk ah lipid t er sebu t k on sist en sin y a lu n ak , sel-selny a j ar ang ( hiposeluler ) dan j uga t er dapat gum palan k olest er ol est er ( y ang ber k onsist ensi lunak ) dan k r ist al k olest er ol y ang ber k onsist ensi agak k er as. Kem udian gum palan lipid ini diselim ut i oleh suat u k ap y ang t er dir i dar i m at r ik s j ar ingan ik at . Bila gum palan lipid t er sebut dom inan dengan k ap t ipis, m ak a at er om a t er sebut disebut sebagai plak y ang st abil. Sebalik ny a bila gum palan lipid leih padat dengan k ap y ang k uat dan t ebal disebut sebagai plak st abil. Mak a bila dicer m at i, t er dapat dua m acam plak yait u y ang st abil dan plak y ang t idak st abil.

1 .2 .3 . Ru p t u r Pla k

Rupt ur plak dit em uk an pada 5 6 % - 9 5 % sindr om a k or oner ak ut , For r est er y ang m em er ik sa dengan angiosk opis int r aoper at if m endapat k an 95% sindr om a k or oner ak ut dit em uk an adany a r upt ur plak ( 49) . Tid ak sem u a plak y an g t er j adi pada pr oses at er ogenesis m enj adi plak y ang t idak st abil, hal t er sebut t er gant ung dar i bent uk ny a k ap dan gum palan lipid y ang ada, dan pr oses y ang m endasar iny a, dan hal ini sangat ber hubungan dengan t am pilan k linis.

Menur ut Am er ican Hear t Associat ion, t ipe plak dihubungk an dengan t am pilan k linis dapat dibagi m enj adi 5 t ipe y ait u ( 50) :

1. Tipe 1 : Penebalan t unik a int im a, m ak r ofag, isolat ed foam cell, pada fase ini t am pilan k linisny a asim pt om at ik .

2. Tipe 2 : Fat t y st r eak , t er dapat ak um ulasi lipid int r a sel dan infilt r asi m ak r ofag ser t a ot ot polos, fase ini j uga m asih asim pt om at ik .

3. Tipe 3 : m asih seper t i diat as t et api diser t ai pu la den gan lipid ek st r a sel dan deposisi j ar ingan ik at , j uga m asih asim pt om at ik .

4. Tip e 4 : At er om a t er d ap at g u m p alan lipid pada t unik a int im a, sel inflam asi m ulai infilt r asi diik ut i dengan m ak r ofag, sel busa, da sel T, biasany a t am pilan k linis pada fase ini asim pt om at ik , nam un bisa j uga angina st abil.

5. Tipe 5a : Seper t i t ipe 4 diser t ai denganlapisan j ar ingan fibr ous, t am pilan k linis m asih seper t i t ipe 4.

Tipe 5 b : At er om a dengan k lasifik asi ber at di dalam cor e at au lesiny a, t am pilan k linis apa fase ini adalah anginast abil.

Tipe 5c : Fibr ous - at er om a dengan t r om bus m ur al dengan k om ponen lipid y ang m inim al, t am pilan k linisny a m asih seper t i 5 b.

6. Tipe 6 : Com plicat ed lesion , t er j adi r upt ur plak t ipe 4 dan 5 dengan hem or hagi int r a m ur al dan m ulainy a pr oses t r om bogenesis insit u. Tam pilan k linis dar i fase adalah suat u k eadaan y ang disebut sin dr om a k or on er ak u t .

Fak t or- fak t or y ang m em pengar uhi inst abilit as dan r upt ur plak ( 45) : Fak t or Ek st er nal :

1. Sist em ik : Lingk ungan int er nal/ fak t or far m ak ologik .

2. Fak t or int r insik dar i plak : besar ny a plak , lok asi plak , k epadat an lipid dan k et ebalan k ap y ang m eny elim ut i plak .

Fakt or I nt er nal :

1. Ak t ifit as sel inflm asi 2. I nfeksi

3. Disfungsi endot el 4. Pr olifer asi sel ot ot polos

Ev aluasi dar i plak y ang st abil m enj adi t idak st abil m elalui 5 t ahap y ait u : ak t ifasi endot el, k em udian LDL m asuk k e dalam sel dan t er ok sidasi, k em udian m em acu pr oduksi sit okin da n pr ot ease ( MMP ex pr ession) , sehingga m eny ebabk an r upt ur ny a plak. Lim a puluh per sen dar i t im bulny a sindr om a k or oner ak ut , biasany a didahului oleh fak t or pencet us seper t i : y ang ber hubungan dengan ak t ifit as sar af sim pat is sehingga m engak ibat k an peningk at an t ek anan dar ah y ang t iba - t iba, peningk at an alir an dar ah k or oner , peningk at an k ont r ak t ilit as ot ot j ant ung, lat ihan fisik ber at , st r ess em osional dan lain sebagainy a .

1 .2 .4 . TROM BOSI S PLAK

Lebih dar i 75% t r om bus y ang dit em uk an di sindr om a k or oner ak ut , t er let ak dit em pat dim ana plak m englam ai r upt ur . Bila plak y ang t idak st abil m endapat pencet us, m ak k a k ap y ang t ipis t er sebut ak an k oy ak dan k em udian ber langsunglah pr oses selanj ut ny a ber upa pem bent uk an t r om bus y ang dim ulai dar i fisur a at au robekan k ap t adi. Mula- m ula t er j adi ak um ulasi t r om bosit dit em pat k oy ak an, k em udian dit am bah dengan adany a fibr in, m em bent uk gum palan dini y ang disebut w h it e clot y ang secar a langsung ber usaha m enut upi sem ua per m uk aan y ang r obek t adi. Kem udian dat anglah er it r osit unt uk m enut upi selur uh w h it e clot .

Didalam k om ponen plak , gum palan lipid m em ilik i efek t r om bogenisit as y ang paling k uat , hal ini disebabk an oleh k ar ena pengar uh adany a fak t or j ar ingan, dim ana fak t or j ar ingan ini m engak t ifk an fak t or I X dab X ber sam a m em bent uk t r om bin. Sedangk an fak t or y ang m em pengar uhi r espons t r om bogenesis dit em pat k ap y ang t er k oy ak t adi adalah :

1 . Subst r at t r om bogenik y ang m em ang selalu ber ada di t em pat t er sebut .

2 . I r egu lar it as per m u k aan plak dan sem pit n y a st en osis ; sem ak in t aj am len gk u n gan kap st enosis dan sem ak in ir egular , m ak a sem ak in m udah t er j adi pr oses t r om bogenesis t er sebut .

3 . Keseim bangan t r om bot ik - t r om bot ik fak t or t r om bogenik m isalny a hiper agr egabilit as, hiper k oagulabilit as dan m enur unny a fibr inolisis m eningk at k an r esik o t er j adiny a t r om bus pada sindr om a k or oner ak ut .

2 .2 .5 . STRATI FI KASI RESI KO

Penent uan peny ak it j ant ung k or oner dit ent uk an dar i gam bar an k linis, EKG, r iw ay at peny ak it , k adar t r oponin ser t a fak t or r esik o t er j adiny a ar t er osk ler osis. Per ubahan EKG m er upak an pelengk ap dar i r iw ay at penyakit dan gej ala klinis dan m asih m enj adi suat u pr oses st r at ifik asi pent ing dar i sindr om a k or oner ak ut .

Bila m em ungk ink an per ek am an EKG dilak uk an saat ny er i dada t im bul. Gam bar an EKG y ang nor m al y ang nor m al pada saat episode ny er i dada m er upa kan dasar k uat unt uk m eny at ak an gej ala y ang t idak spesifik oleh sebab k ar diak , sem em t ar a per ubahan dinam is dar i segm en ST dan gelom bang T y ang inv er si san gat m en du k u n g diagn osa an gin a t ak st abil at au n on Q w av e in far k m iok ar d. Gelom bang T y ang inv er si dan isolat ed r elat if r ingan dan pr ognoseny a baik dibanding den gan per u bah an segm en ST. saat in i dapat din y at ak an bah w a EKG in isial t idak hany a m em pr edik sik an per j alanan j angk a pendek t et api depr esi segm en ST j uga m enunj uk an m enandai k elom pok r esik o t inggi pad a w ak t u y an g lam a ( 5 5 ) . Konsent r asi ser um t r oponin T dan I m er upak an indik at or peningk at an r esik o baik secar a independen m aupun m er upak an penduk ung dar i per ubahan EKG. Tanpa m em per dulik an per ubahan EKG pender it a dengan per ubahan ser um t r oponin

m em puny ai r e sik o lebih t inggi dibanding dengan y ang nor m al. Disadar i bahw a t er dapat per bedaan w ak t u selam a 2 - 4 j am set elah m uncul gej ala bar u dapat didet ek si per ubahan ser um t r oponin dan m encapai puncak ny a pada 12- 14 j am k em udian. Peningk at an t r oponin ini m er upak an indik at or unt uk k om plik asi j angk a pendek dan j angk a panj ang . Selanj ut ny a dengan dasar infor m asi diat as penet apan diagnosis angina y ang st abil dapat dilak uk an st r at ifik asi pender it a dalam t iga k elom pok y ait u k elom pok r esik o r endah, sedang dan t inggi ( t abel 4) .

St r at ifik asi r esik o ini m er upak an pr oses y ang ber k esim bungan selam a per aw at an pender it a pada fase ak ut t er m asuk ev aluasi r iw ay at peny ak it sek ar ang, peny ak it t er dahulu dan gam bar an EKG. Pem er ik saan ser um k ar diak secar a diagnost ik sangat diper luk an dans sesuai dengan guidelines 1994 m er ek om endasik an bahw a baik k adar CK dan CK- MB diper ik sa paa w ak t u dan set iap 6 sam pai 8 j am dan set er usny a p aa 2 4 j am. guidelines 1 9 9 4 belum m er ek om endasik an pem er ik saan t r oponin secar a r ut in unt uk det ek si k er usak a n m iok ar d. Sej ak it u ber bagai st udi t elah m enunj uk an bahw a peningk at an k aar t r oponin T dan I ber hubungan dengan dam pak bur uk dar i pender it a sindr om a k or oner ak ut .

2 .2 .6 . AN GI N A PEKTORI S TAK STABI L ( APTS)

APTS m er upak an m anifest asi ak ut dar i peny ak it ar t er i k or oner y ang spek t r um k linik ny a t er let ak ant ar a angina st abil dan infar k m iok ar d ak ut ( I MA).

Pusat st at ist ik k esehat an AS t ahun 1998 m elapor k an bahw a lebih dar i 1 j ur a pasien APTS dir aw at di r u m ah sak it set iap t ah u n n y a, 6- 8% di ant ar a m engalam i infar k m iok ar d non fat al at au m eninggal dalam sat u t ahun per t am a set elah didiagnosis. APTS um um ny a disebabk an oleh dist r upsi plak at er osk ler ot ik y ang k em udian diik ut i oleh agr egasi t r om bosit , pem bent uk an t r om bus dan penur unan alir an dar ah k or oner ( 60) .

Spek t r um k linik dar i APTS sangat het er ogen, oleh k ar ena it u Br aunw ald m engelom pok an APTS ber dasar k an ber at ny a m anifest asi k linis, k eadaan k linis saat m asuk APTS dan ada at au t idak ny a t anda - t anda episode isk em ik ( t abel 5) . Diagnosis dit egak an ber dasar k an ge j ala k linis, pem er ik saan k linis dan elek t r ok ar diogr afi saat m asuk r um ah sak it ser t a penguk ur an pet anda biok im iaw i. Tabel 4. St r at ifik asi sindr om a k or oner ak ut .

Kelom pok Resik o Gam bar an pender it a

Tinggi Ny er i dada y ang ber k epanj angan ( > 20m enit ) Edem a par u y ang ber hubungan dengan isk em ia Angina at r est dengan per ubahan ST segm en > 1 m m Angina dengan m it r al insuff y ang bar u at au m em bur uk Angina dengan S3 at au r onk i bar u at au m em bur uk Angina dengan hipot ensi

Peningk at an k adar t r oponin T at au I

Seda ng Rest angina y g lam a ( > 20 m enit ) dengan k ecendr ungan PJK y ang sedang m aupun ber at .

Rest ing angina ( > 2 0 m enit at au ber k ur ang dengan nit r ogliser in sublingual ) .

Noct urnal angina

Angina dengan per ubahan gelom bang T

On set bar u dar i an gin a CCSC I I at au I V dalam w ak t u 2 m inggu t er ak hir dengan k ecendr ungan PJK.

Q pat ologis at au depr esi segm en ST < 1 m m pada m ult iple lead ( ant er ior , infer ior , lat er al) .

Rendah Adany a peningk at an angina baik dalam fr ek uensi, ber at dan lam any a.

Angina y ang t er cet us dengan t r eshold r endah.

Onset bar u dar i angina dengan w ak t u 2 m inggu sam pai 2 bulan sebelum t er j adi.

EKG nor m al at au t idak ber ubah Tabel 5 . Klasifik asi angina pek t or is t ak st abil

2 .2 .7 . PERAN AN PEM ERI KSAAN TRO M PO N I N T ( Tn T) PAD A APTS 2 .2 .7 .1 . N ila i d ia g n ost ik p e m e r ik sa a n Tn T p a d a APTS

TnT adalah pr ot ein pengat ur k ont r ak t il j ant ung dan secar a nor m al k adar ny a t idak t er det ek si dalam sir k u lasi dar ah . Tn T bar u t er det ek si j ik a t er j adi k er u sak an sel m iok ar d, sehingga m er upak an pet anda k er usak a n m iok ar d y ang sensit if dan spesifik . Pem er ik saan Tn T dapat m em ban t u m en egak k an diagn osa An gin a Pek t or is Tak St abil ( 62,64) . Rot t bauer W dk k ( 64) m enelit i infar k k ecil ak ut at au k er usak an m iok ar d m inor , dan didapat k an hasil bahw a pender it a angina pek t or is t ak st abil 30% m enunj uk an k enaik an k adar TnT w alaupun t idak t er j adi I MA ( pem er ik saan enzim j ant ung dan EKG t idak m eny ok ong) Seino Yoshihik o dk k ( 66) pada penelit ianny a t ent ang k er usak an m iok ar d m inor pada 22 pender it a angina pek t or is t ak st abil k elas I I I y ang diuk ur set iap 2- 12 j am selam a 2- 4 har i sej ak dir aw at di I CCU m eny im pulk an bahw a TnT m er upak an pet anda y ang paling sensit if unt uk m engindent ifik asik an k er usak an sel j ant ung dibandingk an dengan CK, CKMB, m ioglobulin dan m y osin chain light 1. bak k er AJ (67) m endapat k an 37% pender it a angina pek t or is t ak st abil m engalam i k enaik an k adar TnT. Eft hy m iadis A dk k 968) m endapat k an k adar CKMB, SGOT. LDH, dan Tn T selalu n or m al

2 .2 .7 .2 . N ila i Pr og n ost ik Pe m e r ik sa a n Tr op on in T Pa d a APTS

Pen in gk at an k adar Tn T m er u pak an fak t or pr edik si y ang k uat m eningk at ny a m or t alit as ( 24) . Gok han, Gok dan Kapt anoglu ( 69) m endapat k an 34% pender it a angina ak ut saat ist ir ahat m engalam ai k enaik an k adar TnT dan set engahny a ber k em bang m enj adi I MA. Sedangk an pada 50% pender it a I MA t er sebut m eninggal dalam per aw at an . Sem en t ar a pen der it a an gin a ak u t saat ist ir ah at den gan k adar Tn T y ang t idak t er uk ur hany a 4, 1% y ang ber k em bang m enj adi I MA. Ham m CW dk k ( 63) m elapor k an penelit ian t er hadap 109 or ang pender it a angina pek t or is y ang st abil y an g dilih at k adar CK, CKMB, dan t r opon in T set iap 8 j am selam a 2 h ar i set elah

BERATNYA PENYAKIT

Kelas I : Onset baru, berat atau adanya akselerasi angina

Angina dengan durasi kurang dari 2 bulan, berat atau terjadi 3 kali atau

Lebih dalam 1 hari, angina yg secara nyata lebih sering dan dipressipitasi

Oleh aktifitas ringan. Tidak ada nyeri saat istirahat dalam 2 bulan terakhir.

Kelas II : Angina saat istirahat, Sub akut. Pasien dengan episode angina saat istirahat

1 kali atau lebih dalam 1 bulan yang lalu, tetapi bukan dalam 24 jam

terakhir.

Kelas III : Angina saat istirahat, Akut. Episode angina 1 kali atau lebih dalam 48 jam

terakhir.

KEADAAN KLINIS

Kelas A : APTS sekunder. Kelas B : APTS Primer. Kelas C : APTS paska infark

( 2 minggi setelah infark).

dir aw at , t r oponin T dapat t er det ek si r at a- r at a pada k adar 0, 78 ng/ m l pada 39% pender it a angina ak ut saat ist ir ahat . Hany a 3 dar i pender it a t er sebut m engalam i pen in gk at an CK- MB. Dar i 3 3 pender it a y ang t r oponin T m eninggi, 30% m engalam i infar k m iok ar d. Sebalik ny a hany a 1 dar i 51 pender it a angina saat ist ir ahat dengan t r oponin T negat if y ang ber k em bang m enj adi I MA.

Penilaian r esik o pada saat aw al sangant diper luk an pada pender it a dengan peny ak it kor oner t ak st abil, m isalny a APTS. Beber apa penelit ian dengan j um lah sam pel y ang sedik it t elah m enunj uk an bahw a pender it a APTS dengan peningk at an k adar TnT m em puny ai pr ognosis j angk a pendek m aupun j angk a panj angy ang bur uk . Ber t il Lindahl dk k dalam k elom po k st udi FRI SC m enelit i 976 pender it a APTS dan m enem uk an adanny a peningk at an r esik o ser angan j ant ung j ik a t er j adi peningk at an nilai t r oponin T pada 24 j am per t am a. Jik a k adar t r oponin T k ur ang dar i 0, 06 ng/ m l m em pu n y ai r esik o r en dah ( 4 , 3 % ) ; 0 , 0 6- 0,18 ng/ m l m em puny ai r esik o sedang ( 10, 5% ) dan j ik a lebih dar i 0, 18 ng/ m l m em puny ai r esik o t inggi unt uk m enadi I MA at au k em at ian peny ak it j ant ung. Penelit ian ini m enunj uk an bahw a nilai t r oponin T m ak sim al pada 24 j am per t am a dapat disaj ik an sebagai pet unj uk pr ognost ik bebas dan pent ing.

St u bbs dk k j u ga m en dapat k an h asil y an g sam a, dar i 4 6 0 pen der it a n y er i dada dan diik ut i selam a r at a- r at a 3 t ahun, 183 pender it a t er buk t i APTS. Sebany ak 34% pender it a APTS t er sebut m em puny ai t r oponin T posit if, dan secar a ber m ak na k em at ian j ant ung dan I MA ber beda dar i y ang t r oponin T ny a negat if.

2 .2 .8 . I N FARK M I OKARD AKU T

2 .2 .8 .1 . M o r f o lo g i a t e r o sk le r o sis k o r o n e r

At er osk ler osis adalah suat u bent uk at er osk ler osis y ang t er ut am a m engenai lapisan int im a dan um um ny a t er j adi pada ar t er i m usk uler uk ur an besar dan sedang ser t a m er upak an k elainan y ang m endasar i peny ak it j ant ung isk em ik . Ker usak an v ask uler dan pem bent uk an t r om bus m er upak an k unci dar i pr oses dan pr ogr esifit as at er osk ler osis ser t a pat ogenesis sindr om k or oner ak ut . Ker usak an v ask uler dim ak sud di k lar ifik asik an at as 3 t ipe, y ait u Tipe 1 bila t er j adi gangguan fungsi sel endot el t et api t anpa t er j adi per ubahan subst ansi m or fologi, t ipe 2 t er j adi k er usak an endot el dan int im a dengan lam ina int er na elast ik y ang m asih ut uh dan t ipe 3 k er usak an endot el dengan int im a & m edia ( 45) .

2 . 2 . 8 . 1 . 1 . Le si din i

Adany a per ubahan ult r ast r uk t ur y ang t er j adi pada at er osk ler osis spont an, k hususny a lesi dini t elah dilapor k an oleh St ar y . Pada penelit ian ot opsi dar i ar t ei k or on er dan aor t a pada or an g- or ang usia m uda t elah dit em uk an adan y a ev olu si secar a m ik r osk opis dar i at er osk ler osis. Hal ini ak ibat adany a k er usak an v ask uler t ipe 1 ber upa k er usak an sel endot el y ang diak ibat k an gangguan alir an dar ah at au fak t or lainny a sehingga m ak r ofag at au sel busa dit em uk an dalam int im a, y ang m e r upak an t anda dini penum puk an lipid ( St ar y I ) . oleh St ar y lesi ini di k lar ifik asik an at as : St ar y I bila dit em uk an adany a m ak r ofag at aus sel busa dalam int im a, St ar y I I bila dit em uk an j uga sel- sel ot ot polos y ang m engandung lipid dan t er sebar ny a lipid ekt r aseluler , St ar y I I I t am pak adany a int i lipid ek st r a seluler y ang m ult ipel sedangk an St ar y I V bila adany a at er om a ( 5 0 )

2 . 2 . 8 . 1 . 2 . Pr og r e si a t e r osk le r osis

Lesi dini at er osk ler osis lebih cepat m engalam i pr ogr esi pada m er ek a den gan ber bagai fak t or r esik o k or on er . Pada beber apa plak dapat t er j adi pr ogr esi secar a lam bat , t et api ada j u ga y an g cepat . adan y a fisu r a m in or y an g t er j adi pada lapisan lem ak at au plak at er om a ak an diik ut i dengan pem bent uk an t r om bus da

t er j adiny a fibr osis. Selanj ut ny a bila t er j adi fisur a plak y ang dalam at au ulser i m ak a dapat t er j adi ok lusi t r om bus dan t im bul sindr om k or oner ak ut

2 .2 .9 . Pa t o f isio lo g i isk e m i d a n n in f a r k m io k a r d

I MA adalah k em at ian ot ot j ant ung ak ibat suplai ok sigen y ang t idak m encuk upi ( t idak adek uat ) dalam w ak t u y ang cuk up lam a . Pada u m u m n y a t er j adi ok lu si t r om bosis pada ar t er i k or oner m engalam i plak at er om at oes. Tr om bosis m er upak an fak t or ut am a t er j adiny a isk em i ak ut baik pada angina pek t or is t ak st abil m aupun I MA.

I MA m er upak an k eadaan ber at y ang t er j adi ak ibat ok lusi m endadak pem bu lu h k or oner at au pun cabangny a y ang m engalam i sk er osis. Ok lusi t er sebut biasany a disebabk an oleh adany a per ubahan pada plak at er om a y ang m eny ebabk an t er t ut upny a lum en ar t er i k or onar ia secar a m endadak ( 70, 71) .

Keber hasilan t er api t r om bolit ik sangat m e nduk ung anggapan t er sebut , w alaupun dik at ak an bahw a t r om bosit buk an sat u- sat uny a fak t or y ang ber per an dalam t er j adiny a I MA ( 29) . Dilapor k an bahw a ham pir 90% pender it a I MA t r ansm ur al ( 5 -10% ) sulit dibuk t ik an adany a t r om bus sebagai peny ebabny a dan pada k eadaan ini spasm e ar t er i k or oner t er libat di dalam ny a ( 71) . Pat ofisiologi I MA nont r ansm ur al ( subendok ar dial) belum bany ak dik et ahui, at au adany a t r om bosis pada ar t er i k or oner k ecil y ang t elah m engalam i at er osk ler osis ber at . Selain it u dapat pula diak ibat k an adany a spasm e k or oner . Pat ogenesis t er j adiny a t r om bosis m elibat k an bany ak fak t or , an t ar a lain v asoplasm e ak ibat h ilan gn y a en dot h eliu m depen den t dilat or m ech an ism pada at er osk ler osis.

Dem ik ian pula m enur unny a sint esis fak t or- fak t or en dot er ial y an g ber aksi sebagai ant ik oagulan seper t i t isu e plasm ibogen act iv at or dan pr ost asik lin paa at er osk ler osis, j uga ik ut ber per an dalam t er bent uk ny a t r om bosis. Juga ber bagai penelit ian k linik t elah m em per lihat k an adany a hubungan ant ar a lipopr ot ein dan t r om bosis. Ter j adiny a ok lusi k or oner selam a 20 m enit ak an diik ut i dengan t er j adiny a nek r osis m iok ar d ( I nfar k Miok ar d) .

Adany a nek r osis m iosit ak an m eny ebabk an k ehilangan int er git as m em br an sel dan m ak r om olek ul int r aselluler ak an ber difusi k e dalam j ar ingan in t er st it ial m iok ar d dan selanj ut ny a ak an m asuk k e dalam m ik r ov ak sk uler dan lim fat ik k ar diak . Per ubahan m or fologi ak an t er j adi dalam 12 j am per t am a set elah infar k m iok ar d ber upa inflam asi dan infilt r asi seluler , k em udian set elah 24 j am daer ah infar k ak an n am pak pu cat at au k ek uningan dengan bat as y ang j elas, y ang pada pem er ik saan hist ologik dit em uk an adany a infilt r asi lek osit .

2 . 2 . 1 0 . APLI KASI KLI N I K PEM ERI KSAAN TROPON I N T PAD A I M A

Langk ah per t am a dalam diagnosis I MA adalah anam nesis dan pem er ik saan fisik , selanj ut ny a dik om fir m asik an dengan pem er ik saan EKG dan ser um CK isoenzim . Tapi pem er ik saan ser um CK isoenzim ini dapat digunak an unt uk diagnosis I MA j ik a t anpa diser t ai k er usak an ot ot sk elet . Tem uan EKG pada pender it a dengan dugaan I MA ser ing t idak ny a m em bant u, nam un elek r ok ar diogr am y an g t idak spesifik dapat dit em uk an palig sedik it pada 8 % dar i selur uh I MA dan in det er m in at e pada 12% pender it a, t er ut am a k ar ena adany a k elainan left bundle br anch block ( LBBB) at au gelom bang ST - T non spesifik. Unt uk m endiagnosis suat u I MA dapat dilak auk an pem er ik saan enzim j ant ung sit olit ik . Keunt ungan dar i pem ak aian pr ot ein j ant ung m iofibr il sebagai car dio spesific isofor m , k onsent r asiny a int r aseluler y ang t inggi dan pelepasanny a secar a k ont iny u dar i m iok ar d y ang m engalam i infar k ( 5,30,38,72,73) .

Ham m dk k ( 23) per t am a k ali m em bandingk an nilai t r oponin T ( + ) ( cut off 0, 2 ng/ m l) dengan CKMB paa pasien sindr om k or oner ak ut dan m engik ut iny a adany a ser angan j ant ung seper t i k em at ian, I MA at au per luny a seger a r ev ask uler isasi dan

m enyim pulkan t r o ponin T ( + ) m er upak an pet anda y ang sensit if unt uk m iok ar d infar k dar i pada CKMB. Tr oponin adalah m er upak an k om plek s t r opom iosin y ait u k elom pok pr ot ein pada ot ot j ant ung, k om plek s t er sebut diper luk an dalam pr osesak t iv asi f ilam en t ipis ot ot j an t u n g y an g t er jadi selam a k on t r ak si ot ot , seh in gg dapat dibedak an dengan ot ot r angk a j ik a dibanding dengan CKMB, dengan pem er ik saan ini TnT ini diagnost ik m enj adi lebih efek t if pada r usak ny a ot ot j ant ung m inim al y ang ir r ev er sible.

Pada I MA, TnT dalam ser um m ulai m eningk a t dalam 1 sam pai 10 j am ( m edian 4 j am ) set elah ser an gan I MA dan pada beber apa pen der it a y an g t idak diper ik sa pada per m ulaan infar k ( 5, 24, 74) Bek k er dk k ( 67) m endapat sensit ifit as t r oponin T adalah 74% sedangk an spesifit asny a 84% pada 6 j am sesudah ny er i dada pada I MA. Lee dk k ( 24) m endapat k an sensit ifit as t r oponin T 87% dan spesifit as 84% sesudah 8 j am dar i gej ala ny er i dada. Kat us dk k ( 5) m endapat k an spesifit as dan sensit ifit asny a 89% pada pasien I MA dengan ber sam aan ( super im posed) k er usak an ot ot rang k a dibanding dengan CKMB hany a 63% .

Per k em bangan t er ak hir init t am pak ny a lebih ideal dalam m engat asi k ek ur ang t epat an diagnosa infar k y ang t r adisional.

St udi FRI SC m elak uk an penelit ian pada pender it a dengan gej ala y ang spesifik unt uk I MA dan hasil pem er ik saan cTnT ( + ) dalam 2 4 j am , m er ek a m eny im pulk an dengan t r oponin T ( + ) m er upak an pr edik t or bebas unt uk r esik o k em at ian j angk a pendek dan ser angan j ant ung m eningk at.

Ham m dk k m enelit i pada 315 pender it a sindr om k or oner ak ut dengan t r oponin T ( + ) pada 22% pasien dan j um lah k em at ian dalam 30 har i pada t r oponin T ( + ) m encapai 22% . St udi TRI M pada 516 pender it a sindr om k or oner ak ut dengan t r oponin T ( + ) pada 48% pasien, j um lah k em at ian dalam 30 har i m encapai 11% . St udi FRI SC I pada 823 pasein sindr om k or oner ak ut dengan t r oponin T ( + ) pada 66% pender it a, j um lah k em at ian dalam 5 bulan m encapai 16, 7% . Dem ik ian j uga oleh Ot t an i dk k pada 7 4 pen der it a sin dr om e k or on er ak u t den gan t r opon in T ( + ) pada 24 % pender it a, j um lah k em at ian selam a follow u p 3 0 h ar i mencapai 17% dar i t roponin T ( + ) .

2 . 2 . 1 0 . 1 . N I LAI PROGN OSTI K PEM ERI KSAAN TROPON I N T PAD A I M A

Pada I MA pola t r oponin T m uncul dalam dar ah ber gant ung pada lam any a sum bat an v ask uler dan k adar t r oponin dalam dar ah ber gant ung pada j u m lah k er usak an y ang t er j adi. Kadar t r oponin T aw al pada w ak t u per t am a k ali diper ik sa m em puny ai nilai pr ognost ik pada pender it a I MA ( 5) . St ubbs dk k ( 75) m engik ut i 240 pender it a I MA selam a r at a- r at a 3 t ahun dan m endapat k an k esim pulan bahw a k adar t r oponin T 0,2 ng/ m l at au lebih m em puny ai r esik o unt uk I MA ber ulang at au bahk an k em at ian lebih t inggi. Ohm an dk k ( 15) m enelit i 855 pender it a I MA y ang dat ang k u r an g dar i 1 2 j am sej ak n y er i dada, dan m en dapat k an h asil bah w a t r opon in T m er upak an v ar iabel k em at ian k ur ang dar i 30 har i y ang t er k uat dan diik ut i oleh EKG sert a CK- MB. Wu dk k ( 35) secar a m et a- analisis m endapat k an bahw a k onsent r asi t r oponin T y ang abnor m al ber k ait an dengan peningk at an r esik o pr ognosis y ang bur uk dibanding dengan j ik a k adar ny a nor m al. Tr opo nin T m er upak an pet anda fak t or r esik o bebas y ang k uat pada pender it a I MA.

BAB – I I I PEN ELI T I AN SEN D I RI

3 .1 . LATAR BELAKAN G PEN ELI TI AN :

Dew asa ini pet anda biok im ia unt uk m enilai k er usak an sel ot ot j ant ung pada pen der it a sin dr om k or on er ak u t sem ak in ber k embang. Sindr om k or oner ak ut m er eflek sik an pr oses fisiologis dar i isk em ia m iok ar d ak ut , dan lebih pent ing dar i sudut pandang k linik , m er upak an suat u ‘cont inuum ’ ( pr oses ber k elanj ut an) r esik o bagi pender it a dengan ny er i dada. Selam a t iga dasa w ar sa t er ak hir , isk em ia m iok ar d ak ut dit ent uk an sebagai pender it a infar k m iok ar d at au non infar k m iok ar d, ber dasar k an k r it er ia badan k esehat an dunia ( WHO) , dim ana diagnosis infar k m iok ar d dit egak k an dengan adany a dua dar i t iga k r it er ia : gej ala k linis & ny er i dada y ang m enj ur us k e m iok ar d infar k , per ubahan elek t r ok ar diogr afi ( EKG) , dan par am et er biok im iaw i ( m isalny a peningk at an CK- MB) . Pada k r it er ia per t am a, pengam at an sek sam a pada gej ala k linik m er upak an hal y ang sangat pent ing, nam un dar i dat a st at ist ik , gej ala t idak s pesifik t er dapat pada seper t iga pender it a, t er ut am a pada pender it a diabet es dan usia lanj ut , y ang um um ny a m enunj uk an gej ala isk em ia ay ng t iddak k has. Kr it er ia k edua, y ait u adany a per ubahan pada EKG, m er upak an pir ant i diagnosis infar k m iok ar d y ang pent ing, disam pin g u n t u k m en en t u k an t er api t r om bolit ik . Nam un dem ik ian, EKG m em puny ai sensit ifit as y ang r endah, hany a sek it ar 50% . Kr it er ia k et iga adany a peningk at an pada par am et er biok im ia, y ang pada m asa lalu digu n ak an ak t ifit as en zim CK- MB sebagai ‘bak u em as en z im ’ t et api k ar ena k et er bat asan spesifisit as, t elah dicoba unt uk m em ak ai pet anda biok im iaw i y ang lain seper t i m ioglobin, t r oponin.

Peningk at an t r oponin T dalam plasm a m er upak an pet anda spesifik unt uk k er usak an sel ot ot j ant ung dan lebih sensit if dar i pada pem er ik saan k on v en sion al CK d an CK- MB. Mengapa peningk at an t r oponin T m er upak an fak t or pr ognost ik y ang kuat dalam kasus - k asus sindr om a k or oner ak ut ? Bany ak dat a m enduga bahw a pasien- pasien dengan peningk at an sedik it nilai t r oponin T , dibandin g dengan t r oponin T y ang t idak m eninggi, didapat i j um lah y ang besar dar i t r om bus k or oner , lesi y ang k om plek s dan t er gangguny a alir an ar t er i k or oner , m engik ut i sist im t r om bosis pada penelit ian sindr om a k or oner ak ut . Rao dk k ( 76) m enelit i pada 50 pender it a in f ar k m iok ar d ak u t den gan pen in gk at an t r opon in T ( > 0 , 1 n g/ m l) dan diuk ur fr ak si ej ek si v ent r ik el k ir i dengan ek ok ar diogr afi at au r adionuclide left v ent r iculogr aphy ( k ar diologi nuk lir ) . Kesim pulanny a bahw a pasien infar k m iok ar d ak ut dengan t r oponin T > 2,8 ng/ m l m er upak an sebagai pr edik t or sudah t er j adi penur unan fr ak si ej ek si v ent r ik el k ir i ( < 4 0 % ) set elah ser angan per t am a t r oponin infar k m iok ar d ak ut . Heeschen C dk k ( 77) m enelit i 853 pender it a APTS dengan t r oponin T m eninggi hanya pada 30,9% pender it a. Ke m udian dilak uk an angiogr afi pada pender it a dengan t r oponin T y ang m eninggi dan negat if. Ter ny at a didapat k an 72% m engalam i lesi y ang k om plek s pada t r oponin T y ang m eninggi dibanding dengan 53, 9% pada t r oponin negat if ( p< 0, 001)

Am er ican Hear t Associat ion ( AHA) m em per k ir ak an 1, 5 j ut a penduduk Am er ik a m en galam i ser an gan j an t u n g set iap t ah u n n y a dan k ir a- k ir a 3 4 . 0 0 0 dar i k asus t er sebut dik eluar k an dar i r um ah sak it k ar ena t idak dik et ahui diagnosany a, dan k ir a -k ir a 2 5 % ser in g m en in ggal selam a 2 4 j am per t am a dan sebagian dar i -k asus ini diagnosany a t idak t er det ek si ( 56) . Angk a k em at ian dan k om plik asi dar i pender it a ini m ew ak ili > 2 0 % k ej adian m alpr ak t ek pada k edok t er an gaw at dar ur at . Jelas bahw a diper luk an pet anda biok im iaw i sebagian pir ant i diagnosis dan m enilai ber at ny a k er usak an sel ot ot j ant ung pada pender it a dengan ny er i dada ak ut , sehingga par a k linisi j uga ak an m eningk at k an k ew aspadaan dalam m anaj em en pelay anan bagi pender it a dengan lebih baik , y ang ak hir ny a dapat m enur unk an m or t alit as.

New by dk k ( 42) m elak uk an pen ilaian pada pen der it a sin dr om k or on er ak u t dengan m em bandingk an nilai TnT ( + ) dan TnT ( - ) saat dir aw at dan m enilai k em at ian dini ( 3 0 har i) dan k em udian k em at ian t im bul belak angan ( 3 1- 365 hari) . Hasil pen elit ian n y a den gan 2 6 0 pen der it a Tn T ( + ) saat dir aw at , j u m lah k em at ian dalam 3 0 h ar i y ait u 1 0 , 4 % dan k em at ian pada 3 1- 3 6 5 h ar i 4 , 1 % . pada pen der it a Tn T (- ) angk a k em at ianny a 0% . Hasil ini m eny im pulk an j um lah k em at ian ber beda ant ar a n ilai Tn T ( + ) den gan Tn T (- ) saat dir aw at y ang t er j adi selam a 30 hari, nilai cTnT j uga dapat m engenali k elom pok pasien r esik o t inggi unt uk k em at ian y ang t im bul belak angan.

Dar i ur aian diat as penulis ber k et epat an hat i ingin m enelit i pada pender it a sindr om k or oner ak ut dengan m enguk ur t r oponin T dan hubungannny a dengan p erj alanan k linis selam a dir aw at di r um ah sak it . Dengan dem ik ian m ungk in k it a ak an m elak u k an t in dak an y an g lebih bai pada aw al pen gobat an pen der it a sin dr om a k or oner ak ut y ang m em puny ai r esik o t inggi unt uk k em at ian dan k it a lebih hat i- hat i pada pen der it a sin drom k or oner ak ut dengan nilai t r oponin T m eninggi.

3 .2 . Tu j u a n Pe n e lit ia n :

Menilai hubungan ant ar a k adar t r oponin – T den gan ber at n y a gam bar an k lin is pender it a sindr om a k or oner ak ut .

3 .3 . Pe r u m u sa n M a sa la h :

Apak ah t er dapat hubungan k adar t r oponin – T pada pen der it a sindr om a k or oner ak ut dengan ber at ny a gam bar an k linis pender it a selam a dir aw at di r um ah sak it ?

3 .4 . M a n f a a t Pe n e lit ia n :

Dengan m enguk ur k adar t r oponin – T k it a dapat m er am alk an ber at n y a gam bar an k lin is pen der it a sin dr om a k or on er ak u t .

3 .5 . H ip ot e sa :

Ter dapat hubungan ant ar a k adar t r oponin – T dengan ber at ny a gam bar an k linis pender it a sindr om a k or oner ak ut .

3 .6 . Ba h a n d a n ca r a : 3 .6 .1 . D e sa in p e n e lit ia n

Penelit ian ber sifat desk r ipt if analit ik t er hadap selur uh pender it a y ang m em enuhi k r it er ia unt uk sindr om a k or oner ak ut .

3 .6 .2 . W a k t u d a n t e m p a t p e n e lit ia n

Penelit ian dim ulai bulan Januar i 2002 s/ d Mei 2002

Tem pat penelit ian : RSUP. H. Adam Malik / RS Pir ngadi Medan dan beber apa RS Sw ast a di k ot a Medan.

3 .6 .3 . Su b j e k p e n e lit ia n :

Pen der it a sin dr om a k or on er ak u t ( An gin a Pek t or is Tak St abil, I nfar k non Q dan I nfar k Q) y ang dir aw at di I CU r um ah sak it t er sebut diat as.

Kr it e r ia in k u si :

Selur uh pender it a sindr om a k or oner ak ut y ak ni :

- I MA ber dasar k an k r it er ia WHO y ait u ny er i dada, EKG y ang spesifik dan peningk at an enzim j ant ung.

- APTS berdas ar k an k r it er ia Br aunw ald k las I I B y ait u angina saat ist ir ahat , ak ut dan angina 1 k ali at au lebih dalam 48 j am t er ak hir .

Kr it e r ia e k slu si :

- Pender it a infar k lam a.

- Tak ber sedia diik ut ser t ak an dalam penelit ian. Pr ose d u r p e n e lit ia n :

Dilak uk an anam nese m eng en ai k elu h an n y er i dada dan per m u laan dan lam a t im bulny a ny er i dada dan anam nese lain y ang dit uj uk an unt uk m enget ahui fak t or r esik o, k em udian dilak uk an pem er ik saan fisik , pem er ik saan EKG dan labor at or ium enzim j ant ung ( CKMB dan t r oponin T ) . Selur uh pend er it a diaw asi sej ak dar i u n it gaw at dar ur at hingga I CU/ I CCU dan k er uang r aw at biasa. Pem ant auan m eliput i k linis dan obat - obat an y ang digunak an selam a dir aw at di I CU/ I CCU, k om plik asi, EKG, cut off point nilai t r oponin T, CK- MB, fakt or resiko.

Analisa EKG :

Selur uh pender it a seger a dilak uk an pem er ik saan EKG ( 1 2 sandapan) , k em u dian dian alisa per u bah an EK ber u pa : ST segm en elev asi, ST segm en depr esi at au gelom ban g T in v er si. ST segm en elev asi dan ST depr esi j ik a ≥ 0,1 m v didaer ah lim b lead, at au ≥0,2 m v didaer ah pr ecor dial lead.

Pem er ik saan enzim j ant ung dan t r oponin T :

Sam pel dar ah v ena diam bil seger a m ungk in set elah pasien m asuk ( um um ny a di UGD) unt uk m em er ik sa CKMB dan t r oponin T. Reagen t r oponin T y ang digunak an adalah pr oduk si Boehr inger Mannheim .

Unt u k pem er ik saan t r opon in T m en ggu n ak an im m u n om et r ic on e- st ep sandw ich ( ELI SA/ 1 st ep sanw ich assay ) dengan t ehnik St ept av idin, k it y ang m em pr oduk si oleh Boehr inger Mannheim . Uj i ini dilak uk an dengan Micr opr ocessor – cont r olled phot om et er ( ES 22, Boehr inger Mannheim ) dan m enggunak an t abung- t abung ber lapis St r ept av idin sebagai fase solid dan 2 m onok lonal ant i hum an car diac t r oponin T ant ibodies. Tr oponin – T m eninggi j ik a > 0,1 ng/ m l, negat if j ik a < 0,1 ng/ m l.

CKMB diu k u r den gan car a im u n oin h ibit or assay ( CKMB – NAC, Boehr inger Mannheim ) , nilai nor m al < 10 I U/ L, m eninggi j ik a ≥ 2 kali norm al.

Pe r k ir a a n b e sa r sa m p e l

Jum lah sam pel m inim al y ang diper luk an dalam penelit ian adalah 28 Jum lah sam pel dit ent uk an dengan r um us :

Pr ev alensi TnT ( + ) pada pender it a sin dr om a k or on er ak u t 8 0 %

Besar sam pel :

( )

( )

0

,

15

27

,

31

2

,

0

8

,

0

96

,

1

2 2 2

2

=

=

=

x

x

d

O

P

z

n

α

Dim ana z α = 1,96 ; P ( proporsi) = 0,8 ; Q = ( 1- P) = 0,2

D= pr esisi at au besar sim pangan penguk ur an y ang m asih dapat dit oler ansi = 15% α= t ar af signifik asi 5 %

3 .6 .4 . An a lisa d a t a

Pengelolaan dat a sec ar a desr ipt if analit ik

Uj i k ai k w adr at m enguj i ant ar a m asing- m asing v ar iabel, dan k alau didapat salah sat u n< 5, diper gunak an uj i Fisher Ex act , m enilai k or elasi ant ar r a k adar TnT dan gam bar an k linis digunak an uj i k or elasi Spear m an at au Per son. Dat a diolah den gan m em ak ai per angk at lunak k om put er SPSS 10, dianggap ber m ak na bila nilai p< 0,05. 3 .7 . H ASI L PEN ELI TI AN

3 .7 .1 . D ist r ib u si p e n d e r it a m e n u r u t j e n is k e la m in

Dar i 35 pender it a y ang ik ut dalam penelit ian ini t er dir i dar i 28 or ang lak i- lak i ( 80, 0% ) dan dar i 7 or ang w anit a ( 20, 0% ) . Tidak ada per bedaan ber m ak na ant ar a pem er ik saan k adar t r oponin T dengan j enis k elam in pad apender it a sindr om a k or oner ak ut ( p> 0,05) ( Tabel 6) .

Tabel 6 . Hubungan pem er ik saan t r oponin T dengan j enis k elam in. Nilai TnT

< 0,1 ng/ m l > o,1 ng / m l Jum lah Jenis kelam in

n % n % n %

Lak i- lak i 3 6,6 25 71,4 28 80, 0

Wanit a 2 5,7 5 14,3 7 20, 0

Jum lah 5 14,3 30 85,7 35 100,0

Uj i Fisher Ex act = 0,256

3 .7 .2 . D ist r ib u si p e n d e r it a m e n u r u t u m u r .

Um ur pender it a ant ar a 39 s/ d 85 t ahun dengan nilai r at a- r at a 61,89 ± 1 1 , 3 5 t ahun, y ang paling m uda um ur 39 t ahun, dan paling t ua um ur 85 t ahun. Kelom pok um ur y ang t er bany ak diat as 60 t ahun y ait u 19 pender it a ( 54, 3% ) , disusul 51- 60 t ah u n y ait u 10 pender it a ( 28, 6% ) dan dibaw ah 50 t ahun sebany ak 6 pender it a ( 17, 1% ) . Dar i k elom pok u m u r dih u bu n gk an den gan pem er ik saan k adar t r opon in T, t idak dengan ber beda ber m ak na ( p> 0, 05) secar a st at ist ik ( Tabel 7) .

Tabel 7. Hubungan pem er ik saan t r oponin T dengan um ur. Nilai TnT

< 0,1 ng/ m l > o,1 ng / m l Jum lah Um ur

n % n % n %

< 50 2 5,7 4 11,4 6 17, 1

51- 60 0 0,0 10 28,6 10 28, 6

> 61 3 8,6 16 45,7 19 54, 3

Jum lah 5 14,3 30 85,7 35 100,0

Per son Chi – Squar e = 3 , 4 8 0 df= 2 p = 0,176

3 .7 .3 . On se t n y e r i d a d a

Dar i on set n y er i dada r at a- r at a 13, 97 ± 13,26 ( m ean ± SD ) y an g t er ban y ak dibaw ah 6 j am y ait u 13 pender it a ( 37, 1% ) , disusul pada 6 s/ d 12 j am sebany ak 12 pender it a ( 34, 3% ) , dan lebih 12 j am y ait u 10 pender it a ( 28, 6% ) . Tidak ada per bedaan y ang ber m ak na ( p> 0, 05) ber dasar k an pem er ik saan t r oponin T dihubungk an dengan onset ny er i dada pada pender it a SKA ( Tabel 8) .

Tabel 8 . Hubungan pem er ik saan t r oponin T dengan onset ny er i dada. Nilai TnT

< 0,1 ng/ m l > o,1 ng / m l Jum lah Onset ny er i dada

( jam )

N % n % n %

> 6 2 5,7 11 31,4 3 37, 1

6- 12 3 8,6 9 25,7 12 34, 3

> 12 0 0,0 10 28,6 10 28, 6

Jum lah 5 14,3 30 85,7 35 100,0

3 .7 .4 . Ga m b a r a n EKG

Gam bar an EKG w ak t u pender it a m asuk t er dir i dar i ST elev asi saj a 1 9 ( 5 3 , 3 % ) , ST elev asi diser t ai gelom bang Q y ait u 8 ( 22,8% ) , ST depr esi 6 ( 17,1% ) , T inv er si 5 ( 14, 3% ) , ST depr esi dan gelom bang T inv er si 5 ( 14, 3% ) . Dij um pai hubungan st at ist ik y ang ber m ak na ( p< 0, 05) ant ar a pem er ik saan t r oponin T dengan gam bar an EKG pada pender it a sin dr om a k or oner ak ut ( Tabel 9) .

Tabel 9. Hubungan ant ar a EKG dengan nilai t r oponin T Nilai TnT

< 0,1 ng/ m l > o,1 ng / m l Jum lah Gam bar an EKG

n % n % n %

ST elev asi 0 0,0 19 54,3 19 54, 3

ST depr esi 1 2,9 5 14,3 6 17, 1

T inv er si 2 5,7 3 8, 6 5 14, 3

ST depresi + T inversi 2 5,7 3 8, 6 5 14, 3

Jum lah 5 14,3 30 85,7 35 100,0

Per son Chi – Squar e = 3 , 4 8 0 df= 2 p = 0,176

3 .7 .5 . Fa k t or r e sik o

Fak t or r esik o t er bany ak y ait u hiper t ensi dit em uk an pada 29 ( 83% ) , m er ok ok 1 5 ( 4 3 % ) , obesit as 1 4 ( 4 0 % ) , DM 1 1 ( 3 1 % ) pen der it a, 4 ( 1 1 , 4 % ) pender it a m em puny ai r esik o, 13 ( 37, 3% ) pender it a m em puny ai 2 fak t or r esik o, 17 ( 48, 5% ) pender it a m em puny ai 3 fak t or r esik o, 1 ( 2 , 9 % ) pender it a m em puny ai 4 fak t or r esik o. Tidak ada per bedaan y ang ber m ak na ( p> 0, 05) ant ar a fak t or r esik o dengan nilai t r oponin T ( Tabel 10) .

Tabel 10. Hubungan pem er ik saan TnT dengan fak t or r esik o.

Nilai TnT ( ng / m l)

< 0 , 1 > 0 , 1 Ju m lah Fakt or Resiko

n % n % n %

Hiper t ensi 1 2,9 1 2, 9 2 5, 7

Mer ok ok 1 2,9 1 2, 9 2 5, 7

DM, Hiper t ensi 0 0,0 3 8, 6 3 8, 6

DM, Hiperk olest er ol 0 0,0 1 2, 9 1 2, 9

Hiper t ensi, Mer ok ok 0 0,0 2 5, 7 2 5, 7

Hiper t ensi, Obesit as 1 2,9 2 5, 7 3 8, 6

Hiper t ensi, Hiper k olest er ol 0 0,0 3 8, 6 3 8, 6

Mer ok ok , Obesit as 0 0,0 1 2, 9 1 2, 9

DM, Hiper t ensi, Mer ok ok 1 2,9 2 5, 7 3 8, 6

Hiper t en si, Mer ok ok, Obesit as 0 0,0 4 11,4 4 11, 4

DM , Hiper t ensi, Hiper k olest er ol 1 2,9 3 8, 6 4 11, 4

Hiper k olest er ol, Mer ok ok , Obesit as 0 0,0 2 5, 7 2 5, 7 Hiper t ensi, Hiper k olest er ol, Obesit as 0 0,0 4 11,4 4 11, 4 Hiper t ensi, Hiper k olest er ol, Mer ok ok ,

Obesit as

0 0,0 1 2, 9 1 2, 9

Jum lah 5 14,3 30 85, 7 35 100,0

Pear son Chi – Squ ar e = 9 , 8 1 9 df = 1 3 p= 0,709 3 .7 .6 . Lok a si I n fa r k

Dar i 35 pender it a, gam bar an EKG dapat m enunj uk an lok asi infar k y ak ni : I n f er ior : 3 penderit a ( 8,6% ) Ant er ior sept al : 6 pender it a ( 17,1% )

Dem ik ian j u ga t er h adap on set n y er i dada pada pen elit ian in i r at a- r at a 1 3 , 9 7± 1 3 , 2 6 , secar a uj i st at ist ik t idak ber beda ber m ak na, nam un ber r dasar k an sensit ifit as dan spesifit as diagnost ik ber dasar k an t r oponin T> 0 , 1 ng/ m l didapat k an m asing-m asing 1 0 0 % . Ziasing-m asing-m er asing-m an dk k ( 3 9 ) dengan peasing-m er ik saan TnT > 0 , 1 ng/ asing-m l m endapat k an sensit ifit as dan spesifit as pender it a m iok ar d infar k dengan onset ny er i dada 14 j am adalah 84,9 % dan 96,1% .

Dar i gam bar an EKG didapat k an, 19 ( 54, 3% ) pender it a dengan ST elev asi didapat k an selur uhny a pem er ik saan t r oponin T> 0, 1 ng/ m l, sedangk an 6 pender it a dengan ST depr esi, t er dir i dar i 5 ( 1 4 , 3 % ) pender it a dengan t r oponin T> 0 , 1 ng/ m l, 1 ( 2 , 9 %) pender it a TnT < 0, 1 ng/ m l. inv er si gelom bang T dij um pai pada 5 pender it a ( 14, 3% ) t er dir i dar i 3 ( 8, 6% ) pender it a dengan TnT > 0, 1 ng/ m l, 2 ( 5, 7% ) pender it a dengan TnT < 0, 1 ng/ m l. Gabungan ST depr esi dan inv er si gelom bang T j uga dit em uk an pada 5 pender it a, t er dir i dar i 3 ( 1 4 , 3 % ) pender it a dengan TnT> 0 , 1 ng/ m l, 2 ( 5, 7% ) pender it a dengan TnT < 0, 1 ng/ m l. secar a uj i st at ist ik ada hubungan ant ar a pem er ik saan nilai t r oponin T > 0, 1 ng/ m l dengan per ubahan EKG.

Dem ik ian j uga dilapor k an oleh Kat us dk k sir k u lasi t r oponin T> 0,1 ng/ m l ber hubungan ber m ak na t er hadap adany a per ubahan gam bar an EKG y ait u adany a gelom bang ST r ev er sible at au gelom bang T ( p< 0, 005) . Nam un pada penelit ian ini selam a m asa r aw at an sem ua pender it a y ang secar a EKG dij um pai ST elev asi ( diagnosa I MA) dengan nilai t r oponin T> 0 , 1 ng/ m l, t idak dit em uk an k om plik asi k em at ian, hal ini m ungk in k ar ena cepat ny a pengobat an dan per hat ian y ang ser ius selam a m asa r aw at an dan lok asi lesi, der aj at besar ny a peny um bat an dan a da t idak ny a sir k ulasi k olat er al.

Sedangk an per ubahan EKG ST depr esi dan inv er si gelom bang T ( non ST segm ent elev asi) dan pem er ik saan TnT > 0, 1 ng/ m l, dit em uk an k om plik asi y ang fat al ( k em at ian) 6 ( 17, 1% ) pender it a. Hal ini j uga disebut k an pada penelit ian GUSTO I I b paa pender it a dengan per ubahan EKG ST depr esi dan T inv er si, ser t a ST elev asi ber sam aan dengan ST depr esi m em puny ai pr ognosa y ang j elek ( 53, 79)

Dar i 35 pender it a sindr om a k or oner ak ut penelit ian ini, dij um pai 30 ( 85, 7% ) nilai t r oponin T> 0,1 ng/ m l, dan dar i t r oponin T> 0,1 ng/ m l didapat k an 23 ( 76, 7% ) m engalam i k om plik asi. Kom plik asi t er bany ak dengan t r oponin T > 0, 1 ng/ m l, pada pen elit ian in i selam a dir aw at adalah sy ok y ait u pada 1 9 ( 7 6 % ) pen der it a, disu su l dengan k em at ian pada 6 ( 17, 1% ) pender it dim ana nilai t r oponin T y ang m enin ggal sem ua > 2 ng/ m l, sedangk an pender it a dengan TnT < 0, 1 ng/ m l t idak ada m engalam i k om plik asi y ang fat al. Hany a 12 dar i 30 pender it a nilai t r oponin T> 0, 1 ng/ m l y ang dapat dilak uk an ek ok ar diogr afi, dij um pai 9 pender it a nilai ej ek si fr ak si < 40% . Gold m an d kk ( 78) dar i 351 pender it a APTS didapat k an 36% dengan t r oponin T> 0, 1 ng/ m l, k em udian 30 har i set elah k eluar dar i r um ah sak it , t er ny at a pender it a dengan t r oponin T> 0, 1 ng/ m l t er sebut didapat k an insiden k ar diak ( k em at ian, I MA) lebih t in ggi diban din g den gan t roponin T< 0, 1 ng/ m l ( 6, 4% v s 0, 4% , p < 0, 01) . Dan hasil angiogr afi dengan t r oponin T> 0, 1 ng/ m l t er sebut didapat k an 69% y ang diper luk an unt uk t indak k an r ev ask ular isasi ( PTCA / St ent ing at au CABG) . Disebut k an bahw a angina pek t or is t ak st abil ( APTS) adalah fase k r it is dar i peny ak it j ant ung k or oner dan ak an m eningk at r esik o t er j adiny a I MA dan k em at ian, t er ut am a 72 j am set elah t im bulny a gej ala. Dar i penelit ian post m or t em pender it a APTS dit em uk an adany a er osi at au r upt ur fibr ous k ap dar i plak at er osk ler osis pada kej adian aw al. Pem apar an plak y ang ber isi k olagen dan k om ponen lain dar i dinding pem buluh dar ah ak a m em ben t u k t r om bu s in t r a k or on er. Oh m an dk k dar i pen elit ian den gan sk ala y an g lebih besar y ait u 801 pender it a SKA didapat k an t r oponin T m eninggi 33% dan set elah 30 har i k eluar dar i r um ah sak it , k em at ian dij um pai pada 16% dar i t r oponin T y ang m eninggi. CAPTURE t r ials j uga dar i 890 pender it a SKA ( 24% t r oponin T m eninggi) , k em at ian set elah 1 bulan dit em uk an sebany ak 15% dar i t r oponin T ( + ) . Lusher dk k m enelit i pada 5 1 6 pender it a SKA ( 4 8 % t r oponin T m eninggi) , k em at ian

set elah 1 bulan k eluar dar i r um ah sak it 11% dar i t r oponin T ( + ) . New by dk k ( 42) m endapat k an k om plik asi k em at ian dengan t r oponin T ( + ) dan t r oponin Y( - ) set elah 30 har i k eluar dar i r um ah sak it y ait u 4, 1 % v s 1, 3% .

Pada beber apa penelit ian y ang lain m engenai j um lah k em at ian dan ser angan u lan gan y an g t im bu l dalam 4 5 h ar i sam pai den gan 6 bu lan , lebih t in ggi dij u m pai pada pender it a t r oponin T( + ) dibanding t r oponin T( - )

Ham m CW dk k m enem uk an bahw a insiden infar k m iok ar d dan k em at ian ber beda secar a ber m ak na ant ar a k elom pok t r oponin T( + ) dan t r oponin T (- ) . t elah dibuk t ik an bahw a pender it a APTS y ang m em puny ai k adar t r oponin T m eninggi lebih m ungk in t er j adi I MA at au m eninggal selam a per aw at an r um ah sak it . Dem ik ian j uga pada penelit ian ini didapat k an k em at ian y ang lebih t inggi pada k elom pok APTS dibanding I MA selam a m asa per aw at an dengan t r oponin T ( + ) . Sehingga pem er ik saan ini dapat m endet ek si pender it a APTS y ang m em puny ai pr o gnosa j elek.

Hasil penelit ian y ang dilak uk an oleh Seino dk k m enem uk an uj i t r oponin T ( + ) pada 64% ( 14 dar i 22) pender it a APTS. Dar i 14 pender it a t r oponin T ( + ) , 8 ( 57,15) pender it a insiden k ar diak , dim ana 6 pender it a m engalam i k em at ian.

Kat us pada penelit ianny a m endapat k an bahw a nilai t r oponin T ( + ) pada APTS ant ar a 0, 55 – 3, 1 ug/ dl ber hubungan dengan st enosis k or oner > 75% pada pender it a. Rent ang y ang lebar ini sesuai dengan adany a per bedaan der aj at k er usak an sel m iok ar d ak ibat isk em i y ang t er j adi pada APTS y an g m en im bu lk an deint egr asi sel. Mak in t inggi k adar t r oponin T y ang ber edar dalam dar ah, , m enunj uk an m ak in bany ak sel y ang nek r osis ( m ik r o infar k )

Sehingga pem er ik saan t r oponin T m em udahk an pada k linisi unt uk m engam bil k eput usan apak ah pender it a SKA seger a dilak uk an pem er ik saan diagnosa dengan angiogr afi k or oner unt uk m enent uk an t indak an angioplast i at au bedah pint as k or oner seger a unt uk m eny elam at k an m iok ar d dar i k er usak an y ang lebih luas.

Dar i 3 5 pen der it a SKA, didapat k an t r opon in T. 0 , 1 ng/ m l pada 30 ( 85, 7% ) , dan t r opon in T< 0 , 1 n g/ m l pada 5 ( 1 4 , 3 % ) . seh in gga dar i t abel 1 3 , sen sit ifit as dan spesifit as diagnost ik SKA ber dasar k an t r oponin T ( + ) dengan onset ny er i dada 1 3 , 9 7±1 3 , 2 6 adalah 1 0 0 % dan 1 0 0 % . Sedan gk an ber dasar k an CKMB ( + ) adalah 68, 4 % dan 8 1 , 3 ( Tabel 1 4 ) . Nam un ber dasar k an uj i st at ist ik k edua pem er ik saan ini t idak ber beda ber m ak na ( p> 0, 05) unt uk m enguj i diagnost ik SKA.

Ber dasar k an uj i k or elasi Spear m an t idak ada k or elasi ant ar a pem er ik saan CKMB dengan t r oponin T y ang m eninggi ( p> 0 , 05) pada pender it a sindr om a k or oner ak ut , sehingga pem er ik saan t r oponin T lebih baik dar i pada CKMB dalam m enilai k er usak an m ik r o infar k ot ot j ant ung pada pender it a sindr om a k or oner ak ut .

Ber dasar k an st r at ifik asi r esik o, dar i 3 5 pender it a sindr om a k or oner ak u t in i, 3 0 diant ar any a m asuk k elom pok r esik o t inggi, dan diant ar any a m englam ai k em at ian.

BAB V

KESI M PU LAN D AN SARAN

5 .1 . KESI M PU LAN

1 . pada pender it a sindr om a k or oner ak ut dengan t r oponin T > 0, 1 ng/ m l dij um pai k om plik asi y ang lebih ber at .

2 . Selu r u h pen der it a sindr om a k or oner ak ut y ang m eninggal dij um pai nilai t r oponin T> 0, 1 ng/ m l.

3 . Pem er ik saan t r oponin T lebih baik dar i pada CKMB dalam m enilai k er usak an m ik r o infar k ot ot j ant ung pender it a sindr om a k or oner ak ut .

5 .2 . SA R A N

1 . Pada set iap pender it a sindr om a k or oner ak ut har us diper ik sa nilai t r oponin T agar dok t er dapat m enst r at ifik asik an pender it a selam a dir aw at sehingga dapat m encegah m or t alit as y ang ak an t im bul.

2 . Per lu dilak uk an penelit ian y ang lebih luas m engenai t indak an selanj ut ny a pada pen der it a sin dr om a k or on er ak ut dengan t r oponin T> 0, 1 ng/ m l unt uk m enilai apak ah diper luk an t indak an r ev ask ular isasi ( PTCA/ St ent ing at au CABG) .

Ke p u st a k a a n

Abe S, Ar im a S, Yam ashit a T et al. Ear ly Assesst m ent of Reper fusion Ther aphy Using Car diac Tr oponin T. J Am Coll Car diol 1 9 9 4 ; 2 3 : 1 3 8 2- 9

Anony m . Tr oponin T : Suat u Tonggak Bar u Dalam Diagnosis Dini I sk em ik Miok ar d. Dalam Boer inger Mannheim . Tahun ?; 2- 50.

An t m an EM, Br au n w ald E. Acu t e My ocar dial I nfar ct ion. I n : Br aunw ald E ( ed) . Hear t Disease A Tex t Book of Car diov asculer Medicine 5th ed, WB Saunder s Com pany , Philadelphia 1997: 1184- 288.

Ant m an EM, Fox KM. Guideline for Diagnosis and m anagem ent of Unst able Angina and Non Q Wav e My ocar dial I nfar ct ion : Pr oposed Rev ision. Am Hear t J 2 0 0 0 ; 1 3 9 : 4 6 1- 75.

Ant m an EM, Gr udzien C, Ohm ann EM et al. Value of Ser ies Tr oponin T for Ear ly and Lat e Risk St r at ificat ion in Pat ient s w it h Acu t e Cor on ar y Sin dr om es. Cir culat ion 1 9 9 8 ; 9 8 : 1 8 5 3- 59.

Ant m an EM, Sack s DB, Rifai N, et al Tim e t o Posit iv it y of Rapid Bedside Assay for Car diac - Specific t r oponin T pr edict s Pr ognosis in Acut e Cor onar y Sy ndr om es : A Thr om boly sis in My ocar dial I nfar ct ion ( TI MI ) 11 A subst udy . J AM Coll Car diol 1 9 9 8 ; 3 1 : 3 2 6- 30.

Ar oney C. Managem ent of t he acut e cor onar y sy ndr om es. Aust Pr escr 2 0 0 1 ; 2 4 : 5 6 -8 .

Bak k er Aj , Koelem ay JW, Gor gels JPM et al. Tr opon in T an d m y ocar dial at adm ission v alue of ear ly diagnosis of acut e m y ocar dial infar ct ion. Eur Hear t J. 1 9 9 4 , 1 5 : 4 5- 53.

Bar doff MM, Fr eit ag H, Scheffold T, Rem m pis A, Kubler W, Kat us AH. Dev elopm ent and Char act er izat ion of a Rapid Assay for Bedside Det er m inat ions of Car diac Tr opon in T. Cir cu lat ion 1 9 9 5 ; 9 2 : 2 8 6 9- 75.

Bar doff MM, Haller m ay er K, Schr oder et al. I m pr ov ed t r oponin T ELI SA specific for car diac t r opon in T isofor m : assay dev elopm en t an d an aly t ical and v alidat ion Clinical Chem ist r y 1997; 43: 458- 66.

Bar doff MM, Rau sch er T, Kam pm an M et al. Quant it at iv e bedside assay for car diac t r oponin T : a com plem ent ar y m et hode t o cent r alized labor at or y t est ing. Clinical Chem ist r y 1999; 45; 7: 1002- 8

Baum H, Br aun S, Ger hard t W et al. Mu lt icen t er ev alu at ion of a secon d gen er at ion assay for car diac t r oponin T. Clinical Chem ist r y 1 9 9 7 ; 4 3 ; 1 0 : 1 8 7 7 - 84. Boer sm a E, Pieper KS, Chang WC et al. Pr edict or s of out com e in pat ient s w it h acut e

cor onar y sy ndr om es w it hout per sist ent ST- segm ent elev at ion. Cir culat ion 2000; 101: 2557- 67.

Br aunw ald E, Ant m an ME, Beasley JW et al. ACC/ AHA guidline for t he m anagem ent of pat ien t w it h u n st able an gin a an d n on ST segm en t elev at ion m iocar d infar k . Ex ecut iv e sum m ar y and r ecom m endat ion. Cir culat ion 2000; 102: 1193- 1209.

Bu diar so LR, Sar im aw an . Su r v ey k eseh at an r u m ah t an gga t ah u n 1 9 9 2 : Pola k em at ian, Jak ar t a Badan Lit Bang Kes. Depar t em ent Kesehat an RI 1992: 46.

Chr ist enson RH, Azzazy HME. Biohem ical m ar k er s of t he Acut e Cor onar y Sy ndr om es. Clinical Chem ist r y 1998; 44 : 8 : 1855 – 6 4.

Chr ist enson RH, Duh SH, New by K et al. Car diac Tr oponin T and I : Relat iv e Value in Short - Ter m Risk St r at ificat ion of Pat ient w it h Acut e Cor onar y Sy ndr om es. Clin Chem 1998; 44: 3: 494- 5 0 1 .

Doct or ’s Gu ide. Test in iden t ify in g pat ien t at r isk of dy in g fr om h ear t at t act . URL : h t t p: / / w w w . pslgr oup.com / dg/ D6B6.ht m l

Edit or ial r ev iew . Tr oponin T and My ocar dial Dam age. Lancet 1991; 338: 23- 4 .

Eft hy m iadis A, Lefk os N, Liast is I et al. The Diagnosis v alu e of det er m in at ion of t r oponin T in t he diagnosis of unst able angina. Act a Car diol 1994; 44( 5) : 419- 24.

Ellis AK. Ser um Pr ot ein Measur em ent and The Diagnosis of My ocar dial I nfar ct ion, Edit or ial Com m ent . Cir culat ion 1 9 9 1 ; 3 3 : 1 1 0 7- 9 .

Falk E, Shah PK, Fust er V. Cor onar y plaque dist r t upt ion. Cir culat ion 1995; 92: 657- 71. For r est er JS. Role of Plaqu e r u pt u r e in acu t e cor on ar y sy n dr om es. Th e AM J of

Car diol 2000; 86 ( 8 Supp 2) : 15- 23.

Fust er V, Badim on L, Badim on JJ et al. The Pat hogenesis of Cor onar y Ar t er y Disease and The Acut e Cor onar y Sy ndr om es. N Engl J Med 1992; 326( 5) : 310- 8 . Fu st er V, Fay ad Z A, Badim on JJ et al. Acu t e cor on ar y sy n dr om es : biology . Lan cet

1999; 353 ( Supp) : 5- 9 .

Fust ur V, Badim on L, Badim on JJ et al. The Pat hogenesis of Cor onar y Ar t er y Disease and The Acut e Cor onar y Sy nd r om es. N Engl J Med 1992; 326( 4) : 242- 50. Ger sh BJ, Br aunw ald E, Rut her for d JO. Ch r on ic Cor onar y Ar t er y Disease. I n :

Br au n w ald E ( eds) . Hear t disease a t ex t book of car diov ascu ler Medicin e 5t h ed, WB Saunder s Com pany , Philadelphia 1 9 9 7 : 1 2 9 0 - 349

Ger sh BJ, Br aunw ald E, Rut her for d JO. Chr onic Cor onar y Ar t er y Disease. I n : Br aunw ald E ( ed) Hear t Disease A Tex t Book of Car diov ascular Medicine 5t h ed, WB Saunder s Com pany , Philadelphia 1 9 9 7 : 1 2 9 0 - 349.

Gok han CV, Gok H, Kapt anoglu B. The pr ognost ic v alue of t r oponin T in unst able angina. I nt . J Car diol 1 9 9 6 ; 5 3 : 3 : 2 3 7- 44.

Goldm an BU, Heeschen C, Ham m CW. Car diov ascu lar r isk an d t h er apeu t ic ben efit of cor on ar y in t er v en t ion s for pat ien t s w it h u n st aable an gin a accor din g t o t h e t r oponin T st at us. Eur Hear t J. 2000; 21( 14) : 1117- 9

Goldm an BU, New by LK, Ohm an EM . Car diac Mar k er for Decision Mak ing in Acut e I schem ic Sy ndr om e. ACC Cur r ent Jour nal Rev iew 2000; 9: 43- 5 .

Ham m CW , Goldm an UB, Heesch en C et al. Em er gen cy Room Tr iage of Par ien t w it h Acut e Chest Pain by Means of Rapid Test ing for Car diac Tr oponin T or I . N Engl J Med. 1 9 9 7 ; 3 3 7 : 1 6 4 8- 53.

Ham m CW, Rav k ilde J, Jor gen sen P et al. Th e Pr ogn ost ic Valu e of Ser u m Tr opon in T in Unst able Angina. N Engl J Med 1992; 327: 146 - 50.

Heeschen C, Ham m CW, Sim oons ML. Angiogr aphic finding in pat ie nt w it h r efr act or y unst able angina accor ding t o t r oponin T st at us. Cir culat ion, 199; 104: 1509-14.

Het land Q, Dick st ein K. Car diac t r oponin I and T in pat ient w it h suspect ed acut e cor onar y Sy ndr om e : a com par at iv e st udy in r out ine set t ing. Clinical Chem ist r y 1998; 44: 7: 1430- 6 .

Hoffm an F. Car diac m ar k er updat e. 24 Januar i 2000. Roche Diagnost ics.

Holm v an g L, Lu sch er MS, Clem m en sen P et al. Ver y Ear ly Risk St r at ificat ion Using Com bined ECG and Biochem ical Assessm ent in Pat ient w it h Unst able Cor onar y Ar t er y Disease ( TRI M St udy ) . Cir culat ion 1998; 98: 2004- 9 .

Kat u s AH, Rem m pis A, New m an FJ et al, Diagn ost ic ef f icien cy of Tr op on in T Measur em ent in Acut e My ocar dial I nfar ct ion. Cir culat ion 1991; 83: 902- 12. Kat us H, Ger har dt W, Ham m CW. S- Tr opon in T in Su spect ed I sch em ic My ocar dial

I nj ur y Com par ed w it h Mass and Cat aly t ic Concent r at ions of S- CK MB. Clinical Chem ist r y 1991; 37: 1405- 12

Kloot w ij k P, Ham m C. Acut e cor onar y ay ndr om es : diagnosis. Lancet 1999; 353 ( supp1) : 10- 15.

Kw ong TC, Pom er ant z RM, Eichelber ger JP. New t r oponin assay . Univ er sit y of Rochest er Medical Cent r e, NY 2001: 26: 2.

Libby P. Cor onar y ar t er y inj ur y and t he biology of at her oscler osis : inflam at ion, t r om bosis and st abilit at ion. The AM J of Car diol 2000; 86 ( 8 Supp 2( : 3- 8 . Lindahl B, Toss H, Sieghahn A et al. Mar k er s of My ocar dial Dam age and I nflam at ion

in Relat ion t o Long - Ter m Mor t alit y in Unst able Cor onar y Ar t er y Disease. N Engl J Med 2 0 0 0 ; 3 4 3 : 1 1 3 9- 47.

Lindahl B, Venge P, Wallensin L. Relat ion Bet w een Tr oponin T and The Risk of Subsequent Car diac Ev ent s in Unsable Cor onar y Ar t er y Disease. Cir culat ion 1996; 93: 1651- 7 .

Luscher MS, Ty gesen K, Rav k ilde J, Heick endor ff L. Applicabilit y od Car diac Tr oponin T and I for Ear ly Risk St r at ificat ion in Unst able Cor onar y Ar t er y Disease. Cir culat ion 1 9 9 7 ; 9 6 : 2 5 7 8- 85.

Mair J, Dienst le F, Puschendor f B. Car diac Tr oponin T in The Diagnosis Of My car dial I nj ur y . Clinical lab. Science 1992; 29( 1) : 31- 57.

Mair J, Dw or zak EA, Schm idt J et al. Car diac Tr oponin T in Diagnosis of Acut e My ocar d I nfar k . Clin. Chem ist r y 1991; 845 - 52.

May nar d SJ, Menow n I BA, Adgey AAJ. Tr oponin T or I as car diac Mar k er s in I schem ic Hear t Disease. Edit or ial. Hear t 2000; 83 : 371- 3

Maynar s SJ, Scot t GO, Riddell JW, adgey AAJ. Managem ent of acut e cor onar y sy ndr om es. BMJ 2 0 0 0 ; 3 2 1 : 2 2 0- 3 .

Mulder J, Bellom o R. The Significance and Rhe Use of Tr oponins in t he I CU. Cr it Car e & Shock 2 0 0 0 ; 3 : 1 2 1- 9.

Mur r ay C, Alper t JS. Diagnosis of My ocar dial I nfar ct ion. Cur r ent Op. in Car diol 1994; 465 - 70.

New by LK, Chr ist enson RH, Ohm an Em et al. Value of Ser ial Tr oponin T for Ear ly and Lat e Risk St r at ificat ion in Pat ient s w it h Acut e Cor onar y Sindr om es. Cir culat ion. 1 9 9 8 ; 9 8 : 1 8 5 3- 59.

Nor r is RM. A new per for m ance indicat or for acut e m iocar d infar ct ion. Hear t 2001: 85: 395- 401.

Ohm an Em , Ar m st r ong PW, Chr ist enson RH et al. Car diac Tr oponin T Lev els for Risk St r at ificat ion in Acut e My ocar dial I schem ia. N Engl J Med 1 9 9 6 ; 3 3 5 ; 1 3 3 3-42.

Ohm an EM, Gr anger CB, Har r ingt on RA, Lee Kl. Risk st r at ificat ion an d t h er apeu t ic decision m ak ing in acut e cor onar y sy ndom es. JAMA 2000; 284( 7) : 876- 878. Ooi DS, I sot olo PA, Veinot JP. Cor elat ion of Ant em or t em Ser um Cr eat ine Kinase,

Cr et ine Kinase MB, Tr oponin T and w it h Car diac Pat hology . Clinical Chem ist r y 2000; 46: 3: 338 - 44.

Rabbani LE. Acut e cor onar y sy ndr om es : bey ond m y ocy t e necr osis. N Engl J M 2001, 345( 14) : 1057 - 1058.

Rao ACR, Collinson P, Anson RC, Joseph SP. Tr oponin T m easur em ent aft er m y ocar dial infar ct ion can ident ify left v ent r icular ej ect ion of less t han 40% Hear t 1998; 80: 223 - 225.

Rober t s R, Fr om m RE. Managem ent of Acut e Cor onar y Sy ndr om es Based on Risk St r at ificat ion by Biochem ical Mar k er s. Cir culat ion 1998; 1831- 33

Ross R. Th e Ph at ogen esis of at h er oscler osis. I n : Br au n w ald E ( ed) . Hear t Disease A Tex t Book of Car diav asculer Medicine 5t h ed, WB Sau n der s Com pan y , Philadelphia 1 9 9 7 : 1 1 0 5 - 1125.

Rot t bauser W, Gr et en T, Muller BM et al. Tr oponin T : a diagnost ic m ar k er for m y ocar dial infar ct ion and m inor car diac cell dam age. Eur Hear t J 1996, 17 ( Suppl) : 3- 8.

Schahbazfar A, Kr opf J. Ev aluat ion of t he ELI SA t r oponin T- assay on t he ES 600 analy zer . Cat alogue of r egulat or y elem ent . 1997.

Schucher t A, Ham m C, Scholz J et al. Pr ehospit al t est ing for t r oponin T in pat ient w it h suspect ed acut e m y ocar dial infar k ct ion. Am Hear t J 1999; 138: 1: 45- 8 Seino Y, Tom it a Y, Tak ano T. Ear ly ident ificat ion of car diac ev ent s w it h ser um

t r oponin T in pat ient w it h unst able angina. Lancet 1993; 342: 1236 - 40. Selw y n AP, Br aunw ald E. I schem ic Hear t Disease. I n : I sselback er KJ, Br aunw ald E,

Wilson JN et al. Edit or Har r ison’s Pr inciples of I nt er nal Medicine 13t h ed. New Yor k . Mc Gr aw Hill 1994: 1077- 85.

Sim on s ML, Boer sm a E, v an - der Zw aan C, Deck er s JW. The Challenge of acut e cor on ary sy ndr om es. Lencet 1999; 353 ( Suppl I I ) : 1- 4.

St ar y HC, Ch aidh Ab et al. A defin it ion of adv an ced t y pes of at h er oscler osis lesion . Cir culat ion 19 9 5 ; 9 2 : 1 3 3 5- 1374.

St ubbs P, Collinson P, Moseley D et al. Pr ospect iv e St udy of The Role of Car diac t r oponin T in Pat ient s Adm it t ed w it h Unst able Angina. BMJ 1 9 9 6 ; 3 1 3 : 2 6 2- 4 . St u bbs P, Collin son P, Pat h MRC et al. Pr ogn ost ic Sign if ican ce of Adm ission Tr opon in T Concent r at ions in Pat ient w it h My ocar dial I nfar ct ion. Cir culat ion 1996; 94: 1291- 7 .

Tim m is A. Acut e Cor onar y Sy ndr om es : Risk St r at if icat ion . Hear t 2 0 0 0 ; 8 3 : 2 4 1- 6 . Tr oponin T Pr ognost ically Super ior t o Tr oponin I and ECG. Doct or ’s Guide, No v em ber

12, 1996. h t t p: / / w w w . pslgr ou p. com / dg/ DAEA. h t m.

Wint er DRJ, Kost er RW, St r aalen VJP et al. Cr it ical Differ ence Bet w een Ser ial Measur em ent of CKMB Mass t o Det ect My ocar dial Dam age. Clinical Ch em ist r y 1 9 9 7 ; 4 3 ; 2 : 3 3 8- 43.

Wint er DRJ, Kost er RW, St ur k A, Sander s GT. Value of My oglobulin, Tr oponin T, and CK MB in Ruling out an Ac ut e My ocar dial I nfar ct ion in The Em er gency Room . Cir culat ion 1995; 92: 3401- 7

Wu AHB. I nt r oduct ion t o Cor onar y Ar t er y Disease ( CAD) and Biochem ical Mar k er s. I n : Car diac Mar k er s, Wu AHB ( Eds) , Hum an Pr ess I nc, Tot ow a NJ, 1 9 9 8 : 3-20.

Wu AHB, Apple FS, Gibler B et al. Nat ional Academ y of Clinical Biochem ist r y St andar ds Labor at or y Pr act ise : Recom m endat ion for The Use of Car diac Mar k er s in Cor onar y Ar t er y Disease Disease. Clinical Chem ist r y 1999; 45; 7: 1104- 21.

Wu AHB, Feny YJ, Moor e R et al. char acher izat ion of Car diac Tr oponin subunit Released int o Ser um aft er My ocar dial I nfar ct ion and Com par ison of Assay fot Tr oponin T and I . clinical Chem ist r y 1 9 9 8 ; 4 4 : 6 : 1 1 9 8- 1208.

Wu Q1 , Jh a PK, Sar k ar S et al. I solat ion an d ch ar act er izat ion of h u m an fast sk let al bet a t r oponin T cDNA : com pat ar iv e sequence analy sis of isofor m and insight int o t he ev alut ion of m em ber s of a m ult igene fam ily . DNA Cell Biol 1 9 9 4 ; 3 : 2 1 7- 33.

Yeghiazar ians Y, Br aunst ein JB, Ask ar i A, St one P. Unst able Angina Pect or is. N Engl J Med 2000; 342: 101 - 12.

Zim m er m an J, Fr om m RE, Mey er D et al. Diagnost ic Mer k er Cooper at iv e St udy for t he Diagnosis of My ocar dial I nfar ct ion. Cir culat ion 1999; 99: 1671- 77.