Gingival Overgrowth Pada Pasien Transplantasi Ginjal

(1)

Nurul Nadia Husin : Gingival Overgrowth Pada Pasien Transplantasi Ginjal, 2009.

GINGIVAL OVERGROWTH PADA PASIEN

TRANSPLANTASI GINJAL

SKRIPSI

Oleh :

NURUL NADIA HUSIN NIM : 050600066

FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI

2009

(2)

Nurul Nadia Husin : Gingival Overgrowth Pada Pasien Transplantasi Ginjal, 2009.

PERNYATAAN PERSETUJUAN

Skripsi ini telah disetujui untuk dipertahankan di hadapan tim penguji skripsi

Medan, Mei 2009

Pembimbing : Tanda tangan

Saidina Hamzah Daliemunthe, drg., Sp. Perio (K) ... NIP : 130 358 271

Zulkarnain, drg., M. Kes ... NIP : 131 459 298

(3)

Nurul Nadia Husin : Gingival Overgrowth Pada Pasien Transplantasi Ginjal, 2009.

TIM PENGUJI SKRIPSI

Skripsi ini telah dipertahankan di hadapan tim penguji pada tanggal 13 Mei 2009

TIM PENGUJI

KETUA : Saidina Hamzah Daliemunthe, drg., Sp. Perio (K)

ANGGOTA : 1. Zulkarnain, drg., M. Kes

2. Irma Ervina, drg., Sp. Perio 3. Rini Octavia Nasution, drg., SH

(4)

Nurul Nadia Husin : Gingival Overgrowth Pada Pasien Transplantasi Ginjal, 2009.

Fakultas Kedokteran Gigi

Departemen Periodonsia

Tahun 2009

Nurul Nadia Husin

Gingival overgrowth pada pasien transplantasi ginjal ix + 34 halaman

Pasien transplantasi ginjal diberi pengobatan berupa obat imunosupresif yaitu siklosporin untuk mencegah penolakan organ transplantasi. Salah satu efek akibat pemakaian siklosporin adalah gingival overgrowth. Diantara efek samping lain akibat pemakaian obat ini ialah neurotoksisitas, nefrotoksisitas, induksi pada keadaan diabetik, hepatotoksisitas, dan hipertensi. Mekanisme yang pasti mengenai terjadinya

gingival overgrowth pada pasien akibat pemakaian siklosporin sampai saat ini belum

jelas diketahui dan masih kontroversial. Namun, tidak semua pasien yang mengkonsumsi obat siklosporin ini mengalami gingival overgrowth dan hanya pasien tertentu yang mempunyai fibroblas yang abnormal yang mudah berinteraksi dengan obat-obatan.

Pemahaman terhadap gingival overgrowth akibat pemakaian obat siklosporin pada pasien transplantasi ginjal adalah didasarkan pada gambaran klinis dan perlu juga diketahui gambaran histologiknya untuk mengetahui perubahan yang terjadi pada struktur jaringan yang menyebabkan bertambah besarnya volume jaringan. Prevalensi gingival overgrowth yang diinduksi siklosporin pada pasien transplantasi ginjal bervariasi yaitu sekitar 8% hingga 84,6%. Insidensi gingival overgrowth yang

(5)

Nurul Nadia Husin : Gingival Overgrowth Pada Pasien Transplantasi Ginjal, 2009.

diinduksi obat-obatan bervariasi tergantung beberapa faktor diantaranya: kombinasi siklosporin bersama obat-obat golongan calcium channel blocker, lama pemakaian siklosporin, dosis siklosporin, konsentrasi siklosporin plasma, usia, jenis kelamin, plak kontrol, higiene oral dan genetik.

Gingival overgrowth yang disebabkan pengobatan dengan siklosporin diganti

dengan pengobatan dengan takrolimus karena takrolimus tidak dapat menyebabkan

gingival overgrowth. Terdapat perbedaan dalam impak yang dihasilkan siklosporin

dan takrolimus terhadap jaringan gingiva yaitu dimana takrolimus tidak memberi impak terhadap jaringan gingiva sekaligus tidak menyebabkan gingival overgrowth. Penggantian terapi ini dapat mengelakkan risiko serta mengurangkan gingival

overgrowth yang terjadi tanpa melibatkan tindakan bedah

(6)

Nurul Nadia Husin : Gingival Overgrowth Pada Pasien Transplantasi Ginjal, 2009.

KATA PENGANTAR

Dengan mengucapkan rasa syukur kepada Allah SWT maka penulisan skripsi ini telah diselesaikan sebagai salah satu syarat untuk mendapatkan gelar Sarjana Kedokteran Gigi.

Dalam penulisan skripsi ini, penulis banyak memperoleh bimbingan dan pengarahan serta juga dorongan semangat sehingga skripsi in dapat diselesaikan. Untuk itu dengan hati yang tulus, penulis menyampaikan rasa terima kasih yang sebesar-besarnya kepada :

1. Orang tua tercinta Ayahanda Husin Deraman dan Ibunda Nooriah Muda yang telah membesarkan dan mendidik dengan penuh kasih sayang sekaligus menjadi tauladan bagi penulis. Juga buat abang dan adik-adik penulis, Hamie Hashrul, Hamie Ikhwan, dan Hamie Hakiemin, yang baik secara langsung dan tidak langsung memberikan dukungan moril kepada penulis.

2. Bapak Saidina Hamzah Daliemunthe, drg., Sp. Perio (K) dan Bapak Zulkarnain, drg., M. Kes. sebagai pembimbing bagi penulis untuk menyelesaikan skripsi ini, yang telah bersedia meluangkan waktunya untuk membimbing dan memberi petunjuk kepada penulis untuk menyelesaikan skripsi ini.

3. Seluruh staf pengajar FKG USU, khususnya Prof. Ismet D. Nasution, drg., Sp. Pros., (K) PhD, selaku dosen wali yang telah membimbing penulis selama menjalani pendidikan di FKG USU.

(7)

Nurul Nadia Husin : Gingival Overgrowth Pada Pasien Transplantasi Ginjal, 2009.

4. Insan yang sentiasa disisi penulis, Ahmad Fariz Khalid, yang sentiasa membantu dan memberi dukungan moril terhadap penulis baik secara langsung dan tidak langsung.

5. Teman - teman terbaik penulis, Nur Ashima, Nurul’ain, Maryam Abidah, Mohamad Syafiq, Ahmad Yani, Muhammad Mustaqim, Firhan Fikrin, Muhammad Syazwan dkk yang sering memberi dukungan yang tidak terhingga kepada penulis.

6. Teman-teman seperjuangan, khususnya Nor Ain, Ilyana, Siti Balqish, Azee Azwa, Musfirah Aimi, Sri Fajarni, dan teman-teman stambuk ’05 yang tidak dapat penulis sebutkan satu persatu.

Akhirnya penulis mengharapkan semoga hasil karya atau skripsi ini dapat memberikan sumbangan pikiran yang berguna bagi fakultas, pengembangan ilmu dan masyarakat.

Medan, Mei 2009 Penulis,

Nurul Nadia Husin NIM : 050600066

(8)

Nurul Nadia Husin : Gingival Overgrowth Pada Pasien Transplantasi Ginjal, 2009.

DAFTAR ISI

Halaman HALAMAN JUDUL ………

HALAMAN PERSETUJUAN ………

HALAMAN TIM PENGUJI SKRIPSI ………

KATA PENGANTAR ……….. iv

DAFTAR ISI ………. vi

DAFTAR TABEL ……… viii

DAFTAR GAMBAR ………. ix

BAB 1 PENDAHULUAN ……….. 1

BAB 2 TUJUAN PEMBERIAN SIKLOSPORIN PADA PASIEN TRANSPLANTASI GINJAL DAN EFEK SAMPING YANG DIHASILKAN 2.1. Mekanisme Terjadinya Gingival Overgrowth ……….. 3

2.1.1. Pembentukan Jaringan Fibroblas dan Sel Epitel ……… 5

2.1.2. Pengurangan Degradasi Kolagen ………... 5

2.2. Gambaran Klinis dan Histologik ………... 6

2.2.1. Gambaran Klinis Gingival Overgrowth ………. 7

2.2.2. Gambaran Histologik Gingival Overgrowth ………. 10

BAB 3 PREVALENSI GINGIVAL OVERGROWTH PADA PASIEN TRANSPLANTASI GINJAL YANG MENDAPAT TERAPI SIKLOSPORIN DAN FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHINYA 3.1. Prevalensi Gingival Overgrowth ………... 13

3.2. Faktor-faktor Yang Mempengaruhi Gingival Overgrowth ………... 15

3.2.1. Hubungan Faktor Farmakologikal Terhadap Gingival Overgrowth ……… 15

3.2.2. Hubungan Faktor Demografik Terhadap Gingival Overgrowth ……… 17

3.2.3. Hubungan Faktor Individual Terhadap Gingival Overgrowth ……… 18

(9)

Nurul Nadia Husin : Gingival Overgrowth Pada Pasien Transplantasi Ginjal, 2009.

BAB 4 TAKROLIMUS SEBAGAI OBAT ALTERNATIF PENGGANTI SIKLOSPORIN PADA PASIEN TRANSPLANTASI GINJAL ….. 21

BAB 5 DISKUSI DAN KESIMPULAN ………... 29

(10)

Nurul Nadia Husin : Gingival Overgrowth Pada Pasien Transplantasi Ginjal, 2009.

DAFTAR TABEL

Tabel Halaman 1. Hubungan antara prevalensi gingival overgrowth dengan

variabel-variabel penelitian ……… 19 2. Data demografik dan karakteristik dari keempat-empat pasien

transplantasi ……… 22

(11)

Nurul Nadia Husin : Gingival Overgrowth Pada Pasien Transplantasi Ginjal, 2009.

DAFTAR GAMBAR

Gambar Halaman 1. Gingival overgrowth yang diinduksi siklosporin selepas

transplantasi ginjal ………. 8

2. Gingival overgrowth yang diinduksi siklosporin selepas transplantasi ginjal ……….. 8

3. Skor gingival overgrowth pada pasien transplantasi ginjal yang diinduksi siklosporin ………... 9

4. Gambaran histopatologik dari gingival overgrowth dengan akantosis yang tidak teratur dengan infiltrasi limfomononuklear ……….. 10

5. Gambaran histopatologik dari gingival overgrowth dengan akantosis yang tidak teratur dengan kongesti kapilari dan fibrosis korion ………. 11

6. Gambaran histopatologik dari gingival overgrowth yang kronik dengan akantosis yang tidak teratur dengan parakeratosis ringan dan papilomatosis dengan fibrosis korion ……….. 11

7. Gambaran awal gingival overgrowth pada pasien ………... 23

8. Gambaran klinis dari gingiva setelah perawatan ………. 24

9. Gingival overgrowth melibatkan seluruh gigi anterior ……… 25

10.Gingival overgrowth pada bukal dan palatal dari pandangan oklusal ………. 26

11. Kondisi gingiva setelah 6 bulan pengobatan dengan takrolimus ………….... 27

12. Kondisi gingiva pada pandangan oklusal ……….……….. 28

(12)

---Nurul Nadia Husin : Gingival Overgrowth Pada Pasien Transplantasi Ginjal, 2009.

BAB 1

PENDAHULUAN

Pasien transplantasi ginjal diberi pengobatan berupa obat imunosupresif yaitu siklosporin untuk mencegah penolakan organ transplantasi. Salah satu efek akibat pemakaian siklosporin adalah gingival overgrowth. Untuk mengetahui lebih lanjut terjadinya gingival overgrowth pada pasien transplantasi ginjal, dalam skripsi ini akan dibahas beberapa hal yang berkaitan dengannya.

Pada bab 2 akan dibahas mengenai tujuan pemberian siklosporin pada pasien transplantasi ginjal dan efek samping yang dihasilkan. Akan diterangkan juga mengenai mekanisme terjadinya gingival overgrowth dan gambaran klinis dan histologik. Gambaran klinis ini diuraikan untuk mengetahui manifestasi periodonsium akibat pemakaian siklosporin, serta gambaran histologik diuraikan untuk mengetahui bagaimana perubahan pada epitel, jaringan ikat (lamina propia).

Pembahasan pada bab 3 mencakup prevalensi gingival overgrowth pada pasien transplantasi ginjal yang mendapat terapi siklosporin serta faktor-faktor yang dapat mempengaruhi terjadinya gingival overgrowth, diantaranya kombinasi siklosporin bersama obat-obat golongan calcium channel blocker, lama pemakaian siklosporin, dosis siklosporin, konsentrasi siklosporin plasma, usia, jenis kelamin, plak kontrol, higiene oral dan genetik.

(13)

Nurul Nadia Husin : Gingival Overgrowth Pada Pasien Transplantasi Ginjal, 2009.

Pada bab 4 pula akan dibahas mengenai takrolimus yang merupakan obat alternatif pengganti siklosporin pada pasien transplantasi ginjal, dimana penggantian siklosporin dengan takrolimus merupakan tindakan non-bedah bagi mencegah terjadinya gingival overgrowth. Dan pada akhir tulisan ini, akan ditutup dengan diskusi dan kesimpulan.

Dengan adanya pembahasan yang diuraikan pada bab-bab tersebut diharapkan terdapat pemahaman gingival overgrowth pada pasien transplantasi ginjal.

(14)

Nurul Nadia Husin : Gingival Overgrowth Pada Pasien Transplantasi Ginjal, 2009.

BAB 2

TUJUAN PEMBERIAN SIKLOSPORIN PADA PASIEN TRANSPLANTASI

GINJAL DAN EFEK SAMPING YANG DIHASILKAN

Siklosporin merupakan suatu obat imunosupresif yang banyak digunakan, baik secara tunggal maupun dikombinasikan bersama obat imunosupresif lain untuk mencegah penolakan transplantasi organ dan juga untuk pengobatan beberapa penyakit autoimun lainnya. Pada pasien tranplantasi ginjal, ditemui beberapa efek samping yang disebabkan oleh pemakaian obat siklosporin.1-3

Di antara efek samping pemakaian obat ini ialah neurotoksisitas, nefrotoksisitas, induksi pada keadaan diabetik, dan hepatotoksisitas.4 Hipertensi juga merupakan salah satu efek samping yang disebabkan oleh pemakaian obat siklosporin. Akibat hipertensi yang akan terjadi pada pasien transplantasi ginjal yang diberi siklosporin, pemberian siklosporin dikombinasikan bersama obat-obat golongan calcium channel blocker.2

Selain dari itu, efek samping yang lain berupa hirsutisme, tremor, gangguan pada kulit (cutaneous disorders), dan infeksi opportunistik.1-3,5 Efek samping di rongga mulut berupa lingual fungiform papilae hypertrophy dan gingival

overgrowth.3 Secara umum, gingival overgrowth pada pasien transplantasi ginjal akibat pemakaian obat-obatan ini dapat lebih parah pada bagian anterior dan labial mulut daripada bagian palatal dan lingual.6

(15)

Nurul Nadia Husin : Gingival Overgrowth Pada Pasien Transplantasi Ginjal, 2009.

2.1 Mekanisme Terjadinya Gingival Overgrowth

Mekanisme yang pasti mengenai terjadinya gingival overgrowth pada pasien akibat pemakaian siklosporin sampai saat ini belum jelas diketahui dan masih kontroversial. Ini adalah karena tidak semua pasien yang mengkonsumsi obat siklosporin ini mengalami gingival overgrowth dan hanya pasien tertentu saja yang mempunyai fibroblas yang abnormal yang mudah berinteraksi dengan obat- obatan.1,3-5

Persoalan mengenai apakah siklosporin secara langsung dapat mempengaruhi terjadinya gingival overgrowth atau metabolitnya yang mempengaruhi terjadinya

gingival overgrowth masih dibahas dan perbedaan pendapat masih terjadi dalam hal

apakah efeknya langsung terhadap gingiva atau melalui beberapa proses lainnya terdahulu.

Meskipun mekanisme terjadinya gingival overgrowth masih belum jelas diketahui, menurut beberapa penelitian terdapat dua hipotesa mengenai terjadinya

gingival overgrowth yang disebabkan pemakaian siklosporin. Hipotesa pertama

menyatakan terjadinya pembentukan jaringan fibroblas dan sel epitel pada gingiva. Manakala, hipotesa kedua menyatakan terjadi pengurangan degradasi kolagen yang menyebabkan peningkatan jumlah fibroblas dan volume dari matriks ekstraselluler. Selain itu, ada juga beberapa pendapat yang menyatakan bahwa faktor genetik dapat mempengaruhi terjadinya gingival overgrowth yang diinduksi siklosporin.

(16)

Nurul Nadia Husin : Gingival Overgrowth Pada Pasien Transplantasi Ginjal, 2009.

2.1.1 Pembentukan Jaringan Fibroblas Dan Sel Epitel

Hipotesa pertama berpendapat siklosporin secara langsung atau tidak langsung dapat mempengaruhi pembesaran serta fungsi dari kedua-dua fibroblas gingiva dan sel epitel.1,4,5,7 Adanya peningkatan sintesa kolagen atau produksi kolagen oleh fibroblas gingiva akibat pemakaian siklosporin ini yang membawa kepada terjadinya gingival overgrowth dimana fibroblas distimulasi untuk menghasilkan kolagen yang membangun jaringan ikat.4

Selain itu, ada pendapat melaporkan gingival overgrowth yang diinduksi siklosporin berkemungkinan juga merupakan akibat dari perubahan dalam kadar penggantian dari sel epitel dan jaringan ikat, dimana terjadi peningkatan dalam struktur protein yang berhubungan dengan penebalan epitel.5,8

2.1.2 Pengurangan Degradasi Kolagen

Menurut Kurzawski M dkk, gingival overgrowth akibat pemakaian siklosporin ini dikarakteristik dengan peningkatan jumlah fibroblas dan volume dari matriks ekstraselluler yang merupakan hasil dari gangguan pada keseimbangan homeostatik. Matriks metalloproteinase- 1 (MMP- 1) bertindak dalam destruksi matriks ekstraselluler dan bekerjasama dengan MMP lain dalam degradasi kolagen.9

Thomason dkk pula melaporkan terjadi pengurangan dari ekspresi MMP dalam gingival overgrowth pada pasien transplantasi yang diberi perawatan dengan siklosporin. Studi yang lebih lanjut berpendapat siklosporin menghambat produksi dan aktiviti dari MMP-1 pada jaringan fibroblas gingiva, seterusnya membantu dalam terjadinya gingival overgrowth.9

(17)

Nurul Nadia Husin : Gingival Overgrowth Pada Pasien Transplantasi Ginjal, 2009.

Bagaimanapun, pendapat-pendapat tersebut masih bisa disangkal karena hasil dari penelitian Kurzawski M dkk tersebut menunjukkan tiada hubungan antara MMP- 1 dengan terjadinya gingival overgrowth. Berbeda dengan hasil kajian dari Thomasan dkk yang menunjukkan bahwa adanya hubungan antara MMP- 1 dan gingival

overgrowth yang terjadi.9

Pendapat dari Radwan-Oczko M dkk pula menyatakan, pemakaian siklosporin yang lama menekan aktiviti dari cathepsin-B dan –L, yang menyebabkan pengurangan degradasi protein pada sel gingiva. Aktiviti fagositik yang menurun dari fibroblas gingiva menyebabkan terjadinya pengurangan pada degradasi kolagen oleh siklosporin.10

Meskipun kedua hipotesa tersebut masih belum jelas diketahui, ada juga yang berpendapat terjadinya gingival overgrowth yang disebabkan pemakaian siklosporin dipengaruhi oleh faktor genetik karena faktor ini mempengaruhi kesanggupan jaringan menerima obat siklosporin atau metabolitnya.1,10

2.2 Gambaran Klinis dan Histologik

Untuk lebih memahami gingival overgrowth akibat pemakaian siklosporin, perlu diketahui gambaran klinis dari pemakaian siklosporin tersebut. Disamping itu perlu juga diketahui gambaran histologiknya untuk mengetahui perubahan yang terjadi pada struktur jaringan yang menyebabkan bertambah besarnya volume jaringan.

(18)

Nurul Nadia Husin : Gingival Overgrowth Pada Pasien Transplantasi Ginjal, 2009.

2.2.1 Gambaran Klinis Gingival Overgrowth

Gambaran klinis gingival overgrowth pada pasien transplantasi ginjal yang dirawat dengan siklosporin telah banyak diteliti. Gingival overgrowth ini bisa terlihat antara 1-3 bulan selepas transplantasi dan perawatan dengan siklosprin. Lokalisasinya pada umumnya lebih sering di anterior daripada posterior, dan lebih sering di labial daripada lingual.5,11 Gingival overgrowth diawali pada papila interdental dan

membesar untuk membentuk nodula-nodula gumpalan merah lunak yang mudah berdarah.12

Pertumbuhan yang progresif mengakibatkan perubahan-perubahan fibrotik: jaringan interdental jadi membesar, merah muda, kencang dan kenyal saat dipalpasi. Lama kelamaan keadaan tersebut dapat sama sekali menutup mahkota gigi-gigi. Meskipun pembesarannya akibat dari respons hiperplastik, komponen radang yang disebabkan oleh plak bakteri gigi sering kali ada bersamanya dan cenderung memperparah keadaan tersebut.12

Faktor lokal lain yang cenderung dapat menyebabkan inflamasi yang lebih parah merupakan pemakaian pesawat ortodonti, bernafas melalui mulut, serta restorasi yang inadekuat.5,11 Gingival overgrowth yang lebih parah ditandai dengan lobus-lobus yang terbentuk pada gingiva, serta oedematous, mobil, lunak, dan cenderung berdarah spontan.11

(19)

Nurul Nadia Husin : Gingival Overgrowth Pada Pasien Transplantasi Ginjal, 2009.

Terdapat derajat keparahan pada gingival overgrowth seperti yang dikemukakan oleh Ellis dkk dan Nassouti dkk, yang memberi skor pada setiap derajat keparahan gingival overgrowth pada pasien transplantasi ginjal dengan pengobatan

Gambar 1 : Gingival overgrowth yang diinduksi siklosporin selepas transplantasi ginjal. (J. Periodontal 2001; 72: 742).

Gambar 2 : Gingival overgrowth yang diinduksi siklosporin pada pasien transplantasi ginjal. (J. Periodontol 2003; 74:1820).

(20)

Nurul Nadia Husin : Gingival Overgrowth Pada Pasien Transplantasi Ginjal, 2009.

siklosporin. Pasien dinilai derajat keparahannya dengan pemberian skor 0 hingga 5 seperti berikut :

Skor 0 : Tanpa gingival overgrowth (normal)

Skor 1 : Ada perubahan tekstur pada interdental gingiva Skor 2 : Gingival overgrowth ringan pada interdental gingiva Skor 3 : Gingival overgrowth sedang pada interdental gingiva

Skor 4 : Gingival overgrowth kelihatan jelas dan menutupi 1/3 dari mahkota gigi Skor 5 : Gingival overgrowth parah dan menutupi lebih dari 1/3 mahkota gigi5

_{Gambar 3 : Skor gingival overgrowth pada pasien transplantasi} ginjal yang diinduksi siklosporin. (J. Periodontol 2003; 74:52).

(21)

Nurul Nadia Husin : Gingival Overgrowth Pada Pasien Transplantasi Ginjal, 2009.

2.2.2 Gambaran Histologik Gingival Overgrowth

Gingival overgrowth akibat pemakaian obat siklosporin mengalami perubahan

pada struktur jaringan gingiva yang menyebabkan bertambah besarnya volume jaringan. Dengan mengetahui gambaran histologik dari gingival overgrowth ini maka dapat diketahui sejauh mana perubahan struktur jaringan gingiva yang terjadi.

Gambaran histologik dari gingival overgrowth yang dinduksi siklosporin ini ditandai dengan penambahan matriks protein ekstrasellular, seperti kolagen yang tebal (padat), pada jaringan ikat gingiva. Secara histologik, gambaran yang terlihat adalah berupa permukaan epitel yang tidak teratur dan melebar serta terlihat epitel yang hiperplastik dan akantosis. Dapat dilihat juga lapisan epitel yang parakeratosis dan jaringan ikat bawahnya dengan batasan yang dalam.13

Gambar 4 : Gambaran histopatologik dari gingival overgrowth dengan akantosis yang tidak teratur dengan infiltrasi limfomononuklear. ( J. Epilepsy Clin Neurophysiol 2007; 13:85).

(22)

Nurul Nadia Husin : Gingival Overgrowth Pada Pasien Transplantasi Ginjal, 2009.

Gambar 5 : Gambaran histopatologik dari gingival overgrowth dengan akantosis yang tidak teratur dengan kongesti kapilari dan fibrosis korion. (J. Epilepsy Clin Neurophysiol 2007;13:85).

Gambar 6 : Gambaran histopatologik dari gingival overgrowth yang kronik dengan akantosis yang tidak teratur dengan parakeratosis ringan dan papilomatosis dengan fibrosis korion. (J. Epilepsy Clin Neurophysiol 2007;13:85).

(23)

Nurul Nadia Husin : Gingival Overgrowth Pada Pasien Transplantasi Ginjal, 2009.

Dari bab ini dapat diketahui tujuan pemberian siklosporin pada pasien transplantasi ginjal dan efek samping yang dihasilkan akibat dari perawatan dengan siklosporin. Selain itu dapat dipelajari mekanisme terjadinya gingival overgrowth pada pasien transplantasi ginjal dengan perawatan siklosporin dan juga mempunyai gambaran yang lebih jelas dari gingival overgrowth yaitu dari sisi klinis dan histologiknya.

(24)

Nurul Nadia Husin : Gingival Overgrowth Pada Pasien Transplantasi Ginjal, 2009.

BAB 3

PREVALENSI GINGIVAL OVERGROWTH PADA PASIEN

TRANSPLANTASI GINJAL YANG MENDAPAT TERAPI SIKLOSPORIN

DAN FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHINYA

Terdapat banyak faktor yang berpengaruh terhadap terjadinya gingival

overgrowth pada pasien transplantasi ginjal yang mendapat terapi siklosporin.

Keadaan ini dapat mempersulit kondisi gingiva dimana terjadi perubahan terhadap pembesaran gingiva seseorang yang disebabkan oleh berbagai-bagai faktor tersebut.

Gingival overgrowth yang diinduksi obat-obatan imunosupresif sering terjadi

pada pasien transplantasi ginjal, dimana prevalensi dan insidensi gingival overgrowth bervariasi, tergantung beberapa faktor yang berpengaruh terhadap terjadinya gingival

overgrowth. Siklosporin telah digunakan secara meluas selama dua dekade sebagai

obat imunosupresif pada pasien transplantasi untuk mencegah penolakan transplantasi organ.

Maka, dalam bab ini akan dibahas mengenai prevalensi gingival overgrowth pada pasien transplantasi ginjal yang mendapat terapi siklosporin serta faktor-faktor yang mempengaruhinya.

3.1 Prevalensi Gingival Overgrowth

Gingival overgrowth sering timbul dikalangan pasien transplantasi yang

menerima pengobatan dengan obat imunosupresif seperti siklosporin yang mana digunakan secara meluas sejak 1970-an.5,8,9 Sejak 1980-an, beberapa studi

(25)

Nurul Nadia Husin : Gingival Overgrowth Pada Pasien Transplantasi Ginjal, 2009.

menunjukkan bahwa terapi siklosporin berhubungan dengan gingival overgrowth, dan insidensinya pada pasien transplantasi dilaporkan kira-kira 30%.1 Transplantasi ginjal mulai sukses pada tahun 1980-an disebabkan munculnya siklosporin sebagai obat imunosupresif.4 Insidensi gingival overgrowth yang diinduksi obat-obatan bervariasi tergantung beberapa faktor.11

Menurut Greenberg dkk, prevalensi gingival overgrowth yang berhubungan dengan siklosporin dilaporkan antara 25% dan 81%, tergantung populasi studi dan indeks yang digunakan, dan biasanya gingival overgrowth muncul dalam 12 bulan pertama pengobatan dengan siklosporin. Dosis siklosporin yang tinggi dan kombinasinya bersama obat-obat golongan calcium channel blocker meningkatkan risiko dan keparahan gingival overgrowth.4

Berbeda pula dengan prevalensi gingival overgrowth pada pasien transplantasi ginjal dengan pemakaian takrolimus, dimana lebih rendah jika dibandingkan dengan pasien dengan pemakaian siklosporin. Prevalensi paling tinggi adalah pada pasien transplantasi ginjal dengan pemakaian siklosporin yang dikombinasikan dengan obat-obat golongan calcium channel blocker, yaitu 76%, dan prevalensi yang paling rendah adalah pada pasien transplantasi ginjal dengan pemakaian takrolimus tanpa dikombinasikan bersama obat-obat golongan calcium channel blocker, yaitu 15%.4

Menurut Afonso dkk, Drozdzik dkk, dan Kurzawski dkk, insidensi gingival

overgrowth pada pasien transplantasi yang diterapi dengan siklosporin antara 13%

hingga 84,6%.5,8,9 Manakala menurut Bustos dkk dan Costa dkk, prevalensi dan insidensi gingival overgrowth bervariasi dari studi ke studi, yang mana biasanya diantara 25% hingga 81%.6,14 Hernández dkk pula berpendapat prevalensi pasien

(26)

Nurul Nadia Husin : Gingival Overgrowth Pada Pasien Transplantasi Ginjal, 2009.

transplantasi ginjal yang diinduksi siklosporin bervariasi dari 8% hingga 81%.11 Dalam studi lain pula Hernández dkk berpendapat prevalensi gingival overgrowth yang diinduksi siklosporin pada pasien transplantasi ginjal antara 12,5% hingga 84,6%.15

Dapat disimpulkan bahwa pada pasien transplantasi ginjal, prevalensi gingival

overgrowth yang diinduksi siklosporin yang paling rendah adalah 8%. Manakala

prevalensi gingival overgrowth yang paling tinggi adalah 84,6%. Kedua-duanya merupakan hasil penelitian dari Hernández dkk.11,15

3.2 Faktor-faktor Yang Mempengaruhi Gingival Overgrowth

Meskipun mekanisme terjadinya gingival overgrowth masih kurang jelas dan kontroversial, beberapa studi berpendapat terdapat beberapa faktor yang berpengaruh dalam terjadinya gingival overgrowth yang diinduksi siklosporin pada pasien transplantasi ginjal.1 Menurut Vescovi dkk, faktor-faktor yang mempengaruhi

gingival overgrowth dapat digolongkan kepada tiga golongan yaitu farmakologikal,

demografik, dan individual.3

3.2.1 Hubungan Faktor Farmakologikal Terhadap Gingival Overgrowth

Antara faktor-faktor farmakologikal yang terlibat dalam mekanisme terjadinya

gingival overgrowth adalah kombinasi siklosporin bersama obat-obat golongan calcium channel blocker, lama pemakaian siklosporin, konsentrasi siklosporin

plasma, dan dosis siklosporin.2 Hubungan faktor-faktor ini terhadap terjadinya gingival overgrowth telah dilaporkan oleh beberapa ahli.

(27)

Nurul Nadia Husin : Gingival Overgrowth Pada Pasien Transplantasi Ginjal, 2009.

A. Kombinasi bersama obat-obat golongan Calcium Channel Blocker

Pasien transplantasi ginjal yang menerima pengobatan dengan siklosporin sering dikombinasikan bersama obat-obat golongan calcium channel blocker. Pemberian siklosporin sering dikombinasikan bersama obat-obat golongan calcium

channel blocker supaya dapat mengelakkan efek samping yang terjadi seperti

hipertensi dan nefrotoksisitas.2

Antara obat-obat golongan calcium channel blocker yang merupakan induktor terhadap gingival overgrowth dan sering digunakan adalah seperti nifedipin, diltiazem, verapamil, nitrendipin, felodipin, dan amlodipin. Terjadi efek sinergistik dari obat-obat golongan calcium channel blocker yang berhubungan dengan siklosporin, dimana kombinasi pengobatan ini menunjukkan peningkatan dalam prevalensi dan keparahan gingival overgrowth.2-5

B. Lama pemakaian siklosporin

Berdasarkan lamanya pemakaian siklosporin, beberapa studi menyatakan adanya hubungan yang signifikan antara lamanya pemakaian siklosporin dan gingival

overgrowth yang terjadi, dimana pemakaian siklosporin yang lebih lama

menunjukkan skor gingival overgrowth yang lebih tinggi.2,3 Gingival overgrowth biasanya bermula antara bulan pertama hingga ketiga setelah transplantasi dan yang diberi pengobatan dengan siklosporin.5

Hasil studi dari Vescovi dkk menguatkan lagi hubungan antara lamanya pemakaian siklosporin dengan gingival overgrowth yang terjadi, dimana gingival

(28)

Nurul Nadia Husin : Gingival Overgrowth Pada Pasien Transplantasi Ginjal, 2009.

siklosporin. Skor gingival overgrowth mulai parah setelah setahun pengobatan dengan siklosporin.3

C. Dosis siklosporin dan konsentrasi siklosporin plasma

Laporan mengenai dosis siklosporin dan konsentrasi siklosporin plasma dalam

gingival overgrowth masih kontroversial. Berdasarkan beberapa studi, terdapat

korelasi yang positif antara dosis siklosporin dan konsentrasi siklosporin plasma dengan keparahan gingival overgrowth. Terjadinya gingival overgrowth hanya dengan dosis yang tinggi,2 tetapi tidak pada semua kasus menunjukkan bahwa dosis berperan dalam terjadinya gingival overgrowth.3,5

Thomas dkk pula melaporkan, konsentrasi siklosporin plasma merupakan faktor yang penting dalam terjadinya gingival overgrowth. Pengurangan dalam dosis siklosporin dan konsentrasi siklosporin plasma dapat mengurangkan gingival

overgrowth.2

3.2.2 Hubungan Faktor Demografik Terhadap Gingival Overgrowth

Faktor demografik yang terlibat dalam terjadinya gingival overgrowth adalah usia dan jenis kelamin, dimana menurut beberapa peneliti, usia berperan dalam terjadinya gingival overgrowth yang diinduksi siklosporin. Anak-anak lebih mudah terserang gingival overgrowth dibandingkan orang dewasa.3 Namun sebaliknya, menurut beberapa peneliti lain, tiada perbedaan yang signifikan antara usia dengan

gingival overgrowth yang terjadi.1,2,7

Demikian juga dengan jenis kelamin yang masih tidak jelas sama ada berperan terhadap terjadinya gingival overgrowth. Meskipun ada pendapat yang

(29)

Nurul Nadia Husin : Gingival Overgrowth Pada Pasien Transplantasi Ginjal, 2009.

menyatakan laki-laki lebih berisiko mendapat gingival overgrowth dibandingkan perempuan, tetapi pendapat tersebut bisa disangkal karena terjadinya bias terhadap laki-laki dimana transplantasi organ lebih sering pada laki-laki. Hasil studi Vescovi dkk menunjukkan tiada perbedaan yang signifikan antara usia dan jenis kelamin terhadap gingival overgrowth yang terjadi.3

3.2.3 Hubungan Faktor Individual Terhadap Gingival Overgrowth

Antara faktor-faktor individual yang terlibat dalam mekanisme terjadinya

gingival overgrowth adalah plak kontrol, higiene oral dan genetik. Peranan inflamasi

dalam terjadinya gingival overgrowth masih kurang jelas. Meskipun begitu, meningkatnya keparahan gingival overgrowth berhubungan dengan indeks plak dan inflamasi gingiva.2

Menurut beberapa pendapat, gingival overgrowth pada pasien yang mengkonsumsi obat siklosporin ini berhubungan baik terhadap plak kontrol yang buruk dan adanya plak dapat menginduksi tanda-tanda inflamasi. Beberapa studi juga menunjukkan pengurangan dalam keparahan gingival overgrowth setelah perbaikan skor plak.2

Pemeliharaan rongga mulut sebelum dan selama pengobatan dengan siklosporin adalah penting dalam mengekalkan higiene oral yang baik. Beberapa studi menunjukkan, higiene oral yang baik dapat mengurangkan derajat keparahan gingival

overgrowth. Komponen inflamatori tersebut dapat memberi kesan terhadap keparahan gingival overgrowth.2-4

(30)

Nurul Nadia Husin : Gingival Overgrowth Pada Pasien Transplantasi Ginjal, 2009.

Selain itu, faktor lain yang dikatakan berhubungan dengan terjadinya gingival

overgrowth adalah faktor genetik, dimana ada yang berpendapat terjadinya gingival overgrowth dipengaruhi oleh faktor genetik karena faktor ini mempengaruhi

kesanggupan jaringan menerima obat siklosporin atau metabolitnya.1,10

Tabel 1. Hubungan antara prevalensi Gingival Overgrowth dengan variabel-variabel penelitian.

(J. Periodontol 2005;76:1261)

VARIABEL

Jumlah Pasien

Grup 1

Grup 2 GO ( + ) GO ( - )

Jenis Kelamin Pria Wanita 24 (54.5%) 6 (33.5%) 20 (45.5%) 12 (66.5%) 44 (74.6%) 15 (25.4%) Dosis Siklosporin ≤250 mg/day >250 mg/day 15 (47%) 15 (50%) 17 (53%) 15 (50%) 22 (37%) 37 (63%)

Lama Pemakaian Obat Immunosupresif 1 hingga ≤100 hari

101 ngga 365 hari >365 hari 1 (6.2%) 7 (38.8%) 22 (78.6%) 15 (93.8%) 11 (61.2%) 6 (21.4%) 0 (0%) 15 (25.4%) 44 (74.6%)

Calcium Channel Blockers Ya Tidak 18 (54.5%) 12 (41.4%) 15 (45.5%) 17 (58.6%) 38 (64.4%) 21 (35.6%)

Status Higiene Oral PI 0 PI 1 PI 2 PI 3 8 (36.4%) 3 (23%) 15 (79%) 4 (50%) 14 (63.6%) 10 (77%) 4 (21%) 4 (21%) 10 (17%) 11 (18.5%) 22 (37.5%) 16 (63%) Konsentrasi Siklosporin Plasma

100 hingga <200 200 hingga <300 ≥300 6 (50%) 6 (60%) 13 (76.5%) 6 (50%) 4 (40%) 4 (23.5%)

(31)

Nurul Nadia Husin : Gingival Overgrowth Pada Pasien Transplantasi Ginjal, 2009.

Tabel 1 diatas menunjukkan hubungan antara prevalensi gingival overgrowth yang terjadi dengan variabel-variabel penelitian dari hasil studi Vescovi dkk. Antara variabel-variabel yang terlibat adalah jenis kelamin, dosis siklosporin, lama pemakaian obat immunosupresif, kombinasi bersama obat-obat golongan calcium

channel blocker, status higiene oral, dan konsentrasi siklosporin plasma.3

(32)

Nurul Nadia Husin : Gingival Overgrowth Pada Pasien Transplantasi Ginjal, 2009.

BAB 4

TAKROLIMUS SEBAGAI OBAT ALTERNATIF PENGGANTI

SIKLOSPORIN PADA PASIEN TRANSPLANTASI GINJAL

Gingival overgrowth sering timbul dikalangan pasien transplantasi yang

diinduksi obat-obatan imunosupresif seperti diltiazem, nifedipin, verapamil, siklosporin, dan baru-baru ini mula diperkenalkan takrolimus.2 Meskipun banyak obat imunosupresif lain telah diperkenalkan, diperkirakan dalam dekade berikutnya kira-kira 1 juta orang yang masih akan memakai siklosporin.3

Takrolimus adalah obat imunosupresif generasi baru yang merupakan obat alternatif pengganti siklosporin pada pasien transplantasi ginjal. Obat ini ditemukan di Jepang pada tahun 1984, dan digunakan secara rutin sejak 1994 untuk mencegah penolakan organ yang ditransplantasi seperti ginjal. Takrolimus memiliki efek samping yang sama seperti siklosporin yaitu nefrotoksisitas, neurotoksisitas, dan induksi pada keadaan diabetik. Walau bagaimanapun, tidak seperti siklosporin, takrolimus tidak dapat menyebabkan gingival overgrowth.4

Dari hasil penelitian Greenberg dkk, pasien transplantasi yang menerima terapi siklosporin mempunyai risiko mendapat gingival overgrowth 5 kali lebih tinggi dibandingkan dengan pasien transplantasi yang menerima terapi takrolimus.4 Oleh karena itu, siklosporin digantikan dengan takrolimus yang merupakan obat imunosupresif generasi baru yang aman dan selamat sebagai terapi alternatif.11

Terdapat perbedaan dalam impak yang dihasilkan siklosporin dan takrolimus terhadap jaringan gingiva yaitu dimana takrolimus tidak memberi impak terhadap

(33)

Nurul Nadia Husin : Gingival Overgrowth Pada Pasien Transplantasi Ginjal, 2009.

jaringan gingiva sekaligus tidak menyebabkan gingival overgrowth. Berdasarkan karakteristik ini, terapi dengan siklosporin digantikan dengan takrolimus, dimana penggantian ini dapat mengelakkan risiko serta mengurangkan gingival overgrowth yang terjadi tanpa melibatkan tindakan bedah.11

Maka, gingival overgrowth yang disebabkan pengobatan dengan siklosporin diganti dengan pengobatan dengan takrolimus karena takrolimus tidak dapat menyebabkan gingival overgrowth. Di sini akan dibahas dua laporan kasus yang menggunakan takrolimus sebagai obat alternatif pengganti siklosporin.

Laporan kasus yang pertama oleh Hernández dkk, dimana takrolimus merupakan tindakan non-bedah yang digunakan sebagai obat alternatif pengganti siklosporin bagi mengurangkan gingival overgrowth yang terjadi. Empat orang penerima organ transplantasi yang menerima hepar atau ginjal direkrut untuk studi ini. Kesemuanya mempunyai gingival overgrowth yang diinduksi siklosporin. Pada tabel 1 merupakan detail demografik dan karakteristik dari kempat-empat pasien transplantasi.11

Tabel 2. Data demografik dan karakteristik dari keempat-empat pasien transplantasi. (J. Periodontol

2003;74:1817)

Pasien Jenis Kela-min

Usia Setelah

Transplantasi (bulan) Sebab Transplantasi Tipe Trans-plantasi Dosis CsA (mg/d) Serum CsA (µg/ml) Dosis Awal Tcr (mg/d) Serum Tcr (µg/ml)

1 L 58 87 Alcoholic cirrhosis H 350 283 6 12.6

2 P 49 41 Hepatitis C

cirrhosis

H 300 235 10 14.8

3 P 38 29 Glomerulonephritis G 250 256 7 10.2

4 L 53 72 Hepatoma H 300 268 10 16.2

(34)

Nurul Nadia Husin : Gingival Overgrowth Pada Pasien Transplantasi Ginjal, 2009.

Data pada tabel 2 diatas menunjukkan karakteristik demografik, sebab transplantasi, waktu sejak transplantasi, medikasi, dan dosis pada kempat-empat pasien. Pasien-pasien tersebut menunjukkan penurunan yang cepat dalam gejala-gejala dan besar dari gingiva. Perubahan ini secara klinikal jelas terbukti 8 minggu setelah pertukaran ke takrolimus. Setahun berikutnya, kesemua pasien mengalami kemunduran dari gingival overgrowth, meskipun masih terdapat sedikit bentuk anatomi yang tidak beraturan pada papila interdental dari salah seorang pasien. Tiada efek berlawanan dari takrolimus sepanjang studi dilakukan kecuali salah seorang dari pasien mangalami sakit kepala.11

_{Gambar 7 : Gambaran awal gingival overgrowth pada pasien.} (J. Periodontol 2003;74:1820).

(35)

Nurul Nadia Husin : Gingival Overgrowth Pada Pasien Transplantasi Ginjal, 2009.

Hasil dari pengobatan dengan takrolimus, gingival overgrowth berkurang dengan hampir sempurna tanpa melakukan tindakan bedah. Pada bagian papila interdental, didapati masih terdapat sedikit ketidakaturan dari gingiva. Dari kasus ini, didapati penggantian pengobatan siklosporin ke takrolimus pada pasien transplantasi organ yang mempunyai gingival overgrowth yang parah, beserta dengan program plak kontrol meluas adalah efektif untuk kontrol serta mengeliminasi gingival

overgrowth.11

Menurut laporan kasus kedua oleh Hernández dkk pula, seorang wanita berusia 50 tahun dirujuk pada Maret 1998 karena masalah ketidakselesaan dan rasa gatal pada daerah seluruh gingiva serta gingival overgrowth disekeliling giginya yang menyebabkan masalah estetis. Pasien didiagnosa dengan gagal ginjal kronis pada 1975 dan menggunakan hemodialisis. Pada 1977 pasien menerima transplantasi

Gambar 8 : Gambaran klinis dari gingiva setelah perawatan. (J. Periodontol 2003;74:1820).

(36)

Nurul Nadia Husin : Gingival Overgrowth Pada Pasien Transplantasi Ginjal, 2009.

ginjal, dimana obat immunosuppresif yang digunakan adalah kortikosteroid dan azathioprin.15

Pada 1992, pasien kembali menggunakan hemodialisis karena penolakan ginjal yang kronis. Pada Mei 1996, pasien menerima transplantasi ginjal yang kedua dan obat immunosupresif yang digunakan adalah siklosporin dan kortikosteroid. Pasien menyatakan tiada komplikasi selepas transplantasi kedua, kecuali gingival

overgrowth yang progresif dan hirsutisme. Pengobatan termasuk siklosporin,

prednisolone, phenytoin, carbamazepine, dan norfloxacin.15

_{Gambar 9 : Gingival overgrowth melibatkan seluruh gigi anterior.} (J. Periodontol 2000;71:1631).

(37)

Nurul Nadia Husin : Gingival Overgrowth Pada Pasien Transplantasi Ginjal, 2009.

Gambar 9 dan 10 menunjukkan gingival overgrowth pada pasien transplantasi ginjal yang dirawat dengan phenytoin selama 7 tahun dan siklosporin selama 20 bulan. Bagi mengelakkan tindakan bedah untuk mengurangkan gingival overgrowth, pengobatan ditukar dari siklosporin ke takrolimus. Ahli neurologis memutuskan untuk mengekalkan pengobatan dengan phenytoin berikutan dari hasil yang sukses. Selepas dua bulan pengobatan dengan takrolimus, terjadi pengurangan dari gingival

overgrowth. Setelah enam bulan berikutnya, pengurangan gingival overgrowth

berterusan.15

Respon pengobatan dengan takrolimus setelah 6 bulan adalah sukses dengan pengurangan gingival overgrowth yang hampir sempurna. Protokol pengobatan termasuk pemeliharaan higiene oral serta plak kontrol. Dari laporan kasus ini,

gingival overgrowth hampir hilang secara keseluruhan setelah penggantian

pengobatan dengan takrolimus. Kemungkinan juga pengurangan gingival overgrowth

Gambar 10 : Gingival overgrowth pada bukal dan palatal dari pandangan oklusal. (J. Periodontol 2000;71:1631).

(38)

Nurul Nadia Husin : Gingival Overgrowth Pada Pasien Transplantasi Ginjal, 2009.

yang hampir sempurna berhubungan juga dengan terapi phenytoin yang masih dikekalkan dalam pengobatan.15

Dari hasil kedua laporan kasus berikut menunjukkan bahwa penggantian pengobatan dari siklosporin ke takrolimus adalah langkah yang baik dalam mengurangkan gingival overgrowth. Tetapi pengobatan masih perlu disertakan dengan penjagaan mukosa mulut yang rapi seperti pemeliharaan higiene oral dan plak kontrol yang baik. Pertukaran pengobatan dari siklosporin ke takrolimus juga merupakan perawatan dalam menangani gingival overgrowth tanpa melibatkan tindakan bedah.11,15

_{Gambar 11 : Kondisi gingiva setelah 6 bulan pengobatan dengan takrolimus.} (J. Periodontol 2000;71:163).

(39)

Nurul Nadia Husin : Gingival Overgrowth Pada Pasien Transplantasi Ginjal, 2009.

--- 000 ---

Gambar 12 : Kondisi gingiva pada pandangan oklusal. (J. Periodontol 2000;71:1632).

(40)

Nurul Nadia Husin : Gingival Overgrowth Pada Pasien Transplantasi Ginjal, 2009.

BAB 5

DISKUSI DAN KESIMPULAN

Gingival overgrowth sering terjadi akibat pemakaian obat-obatan, diantaranya

pemakaian obat imunosupresif yaitu siklosporin. Siklosporin sering dipakai pada pasien transplantasi ginjal untuk mencegah penolakan transplantasi organ. Selain

gingival overgrowth, terdapat beberapa efek samping lain akibat pemakaian

siklosporin seperti neurotoksisitas, nefrotoksisitas, induksi pada keadaan diabetik dan hipertensi.

Mekanisme sebenarnya mengenai terjadinya gingival overgrowth pada pasien transplantasi ginjal akibat pemakaian siklosporin pada saat ini belum jelas diketahui. Tetapi menurut beberapa penelitian dari beberapa sumber menduga terdapat dua hipotesa mengenai terjadinya gingival overgrowth yang disebabkan pemakaian siklosporin. Hipotesa pertama menyatakan terjadinya pembentukan jaringan fibroblas dan sel epitel pada gingiva. Manakala, hipotesa kedua meyatakan terjadi pengurangan degradasi kolagen.

Untuk memahami gingival overgrowth akibat efek obat siklosporin ini perlu diketahui gambaran klinis dan histologiknya. Pada tahap awal gingival overgrowth dimulai pada papila interdental dan membesar untuk membentuk nodula-nodula gumpalan merah lunak yang mudah berdarah. Apabila bertambah besar, pembesaran pada tepi gingiva dan papila interdental akan menyatu dan berkembang menjadi lipatan massa yang besar dan menutupi sebagian besar mahkota gigi. Apabila sudah

(41)

Nurul Nadia Husin : Gingival Overgrowth Pada Pasien Transplantasi Ginjal, 2009.

demikian besar, gingival overgrowth dapat menghalangi oklusi dan mempengaruhi estetis.

Secara histologik, terjadi perubahan pada struktur jaringan gingiva yang menyebabkan bertambah besarnya volume jaringan. Hal itu ditandai dengan penambahan matriks protein ekstraseluler, seperti kolagen yang tebal (padat) pada jaringan ikat gingiva. Terlihat permukaan epitel yang tidak teratur dan melebar serta terlihat epitel yang hiperplastik dan akantosis. Dapat dilihat juga lapisan epitel yang parakeratosis dan jaringan ikat bawahnya dengan batasan yang dalam.

Prevalensi gingival overgrowth yang diinduksi siklosporin pada pasien transplantasi ginjal bervariasi yaitu sekitar 8% hingga 84,6%. Transplantasi ginjal mulai sukses pada tahun 1980-an disebabkan munculnya siklosporin sebagai obat imunosupresif. Insidensi gingival overgrowth yang diinduksi obat-obatan bervariasi tergantung beberapa faktor. Berbeda pula dengan prevalensi gingival overgrowth pada pasien transplantasi ginjal dengan pemakaian takrolimus, dimana lebih rendah jika dibandingkan dengan pasien dengan pemakaian siklosporin.

Gingival overgrowth yang diinduksi siklosporin dapat dipengaruhi oleh

berbagai macam faktor diantaranya: kombinasi siklosporin bersama obat-obat golongan calcium channel blocker, lama pemakaian siklosporin, dosis siklosporin, konsentrasi siklosporin plasma, usia, jenis kelamin, plak kontrol, higiene oral dan genetik. Terjadinya efek sinergistik dari obat-obat golongan calcium channel blocker yang berhubungan dengan siklosporin, dimana kombinasi pengobatan ini meningkatkan keparahan gingival overgrowth.

(42)

Nurul Nadia Husin : Gingival Overgrowth Pada Pasien Transplantasi Ginjal, 2009.

Selain itu, pemakaian siklosporin yang lebih lama menunjukkan skor gingival

overgrowth yang lebih tinggi. Berdasarkan beberapa studi, pengurangan dalam dosis

siklosporin dan konsentrasi siklosporin plasma dapat mengurangkan gingival

overgrowth. Menurut beberapa peneliti, usia berperan dalam terjadinya gingival overgrowth, dimana anak-anak lebih mudah terserang gingival overgrowth

dibandingkan orang dewasa.

Demikian juga dengan jenis kelamin yang masih tidak jelas sama ada berperan terhadap terjadinya gingival overgrowth. Tetapi ada yang berpendapat laki-laki lebih berisiko mendapat gingival overgrowth dibandingkan perempuan.

Pemeliharaan rongga mulut sebelum dan selama pengobatan dengan siklosporin adalah penting dalam mengekalkan higiene oral yang baik. Higiene oral yang baik dapat mengurangkan derajat keparahan gingival overgrowth. Ada juga yang berpendapat terjadinya gingival overgrowth dipengaruhi oleh faktor genetik karena faktor ini mempengaruhi kesanggupan jaringan menerima obat siklosporin atau metabolitnya.

Gingival overgrowth yang disebabkan pengobatan dengan siklosporin diganti

(43)

Nurul Nadia Husin : Gingival Overgrowth Pada Pasien Transplantasi Ginjal, 2009.

gingival overgrowth. Dari hasil kedua laporan kasus menunjukkan terdapat perbedaan

dalam impak yang dihasilkan siklosporin dan takrolimus terhadap jaringan gingiva yaitu dimana takrolimus tidak memberi impak terhadap jaringan gingiva sekaligus tidak menyebabkan gingival overgrowth. Berdasarkan karakteristik ini, terapi dengan siklosporin digantikan dengan takrolimus.

Dapat disimpulkan bahwa pada pasien transplantasi ginjal yang mendapat perawatan dengan siklosporin dapat mengakibatkan gingival overgrowth. Maka, diperkenalkan obat alternatif pengganti siklosporin yaitu takrolimus, dimana takrolimus tidak dapat menyebabkan gingival overgrowth. Penggantian ini dapat mengelakkan risiko serta mengurangkan gingival overgrowth yang terjadi tanpa melibatkan tindakan bedah.

Disini disarankan, perlunya meningkatkan pemahaman mengenai gambaran klinis dan gambaran histologik gingival overgrowth akibat pemakaian siklosporin pada pasien transplantasi ginjal serta diperhatikan juga faktor-faktor yang diduga yang turut berperan di dalam terjadinya gingival overgrowth. Disamping itu, perlunya kerjasama antara dokter dan dokter gigi dalam pencegahan dan perawatan gingival

overgrowth pada pasien transplantasi ginjal.

(44)

Nurul Nadia Husin : Gingival Overgrowth Pada Pasien Transplantasi Ginjal, 2009.

DAFTAR RUJUKAN

1. Bulut S, Alaaddinoglu EE, Bilezikçi B, Demirhan B, Moray Gokhan.

Immunohistochemical Analysis of Lymphocyte Subpopulations in Cyclosporin A-Induced Gingival Overgrowth. J Periodontol 2002; 73: 892-9.

2. Costa FO, Ferreira SD, Costa JE, Oliveira AMSD, Cota LOM. Demographic,

Pharmacologic, and Periodontal Variables for Gingival Overgrowth in Subjects Medicated With Cyclosporin in the Absence of Calcium Channel Blockers. J Periodontol 2007; 78: 254-61.

3. Vescovi P, Meleti M, Manfredi M, Merigo E, Pedrazzi G.

Cyclosporin-Induced Gingival Overgrowth: A Clinical-Epidemiology Evaluation of 121 Italian Renal Transplant Recipients. J Periodontol 2005; 76: 1259-64.

4. Greenberg KV, Armitage GC, Shiboski CH. Gingival Enlargement Among

Renal Transplant Recipients in the Era of New-Generation Immunosuppressants. J Periodontol 2008; 79: 453-60.

5. Afonso M, Oliveira Bello V de, Shibli JA, Sposto MR. Cyclosporin

A-Induced Gingival Overgrowth in Renal Transplant Patients. J Periodontol

2003; 74: 51-6.

6. Bustos DA, Grenón MS, Benitez M, Boccardo G de, Pavan JV, Gendelman H.

Human Papillomavirus Infection in Cyclosporin-Induced Gingival Overgrowth in Renal Allograft Recipients. J Periodontol 2001; 72: 741-4.

7. Bulut S, zdemir BH. Apoptosis and Expression of Caspase-3 in

Cyclosporin-Induced Gingival Overgrowth. J Periodontol 2007; 78: 2364-8.

8. Drozdzik A, Kurzawski M, Kozak M, Banach J, Drozdzik M. SPARC Gene

Polymorphism in Renal Transplant Patients With Gingival Overgrowth. J

Periodontol 2007; 78: 2185-9.

9. Kurzawski M, Drozdzik A, Dembowska E, Pawlik A, Banach J, Drozdzik M.

Matrix Metalloproteinase- 1 Gene Polymorphism in Renal Transplant Patients With and Without Gingival Enlargement. J Periodontol 2006; 77:

1498-502.

10.Radwan-Oczko M, Boraty ska M, Zi tek M, Zol dziewska M, Jonkisz A. The

Relationship of Transforming Growth Factor- ß1 Gene Polymorphism, Its Plasma Level, and Gingival Overgrowth in Renal Transplant Recipients Receiving Different Immunosuppressive Regimens. J Periodontol 2006; 77:

(45)

Nurul Nadia Husin : Gingival Overgrowth Pada Pasien Transplantasi Ginjal, 2009.

11.Hernández G, Arriba L et al. Conversion from Cyclosporin A to Tacrolimus as

a Non-Surgical Alternative to Reduce Gingival Enlargement: A Preliminary Case Series. J Periodontol 2003; 74: 1816-23.

12.Langlais RP, Miller CS. Atlas Berwarna: Kelainan Rongga Mulut Yang

Lazim. Jakarta : Hipokrates, 1998 : 24.

13.Lin K, Guilhoto LMFF, Yacubian EMT. Drug-Induced Gingival Enlargement

– Part II. Antiepileptic Drugs: Not Only Phenytoin is Involved. J Epilepsy

Clin Neurophysiol 2007; 13: 83-8.

14.Oliveira Costa F de, Ferreira SD, Miranda Cota LO de, Costa JE da, Aguiar MA. Prevalence, Severity, and Risk Variables Associated With Gingival

Overgrowth in Renal Transplant Subjects Treated Under Tacrolimus or Cyclosporin Regimens. J Periodontol 2006; 77: 969-75.

15.Hernández G, Arriba L, Lucas M, Andrés A de. Reduction of Severe Gingival

Overgrowth in a Kidney Transplant Patient by Replacing Cyclosporin A With Tacrolimus. J Periodontol 2000; 71: 1630-6.

(1)

Nurul Nadia Husin : Gingival Overgrowth Pada Pasien Transplantasi Ginjal, 2009. BAB 5

DISKUSI DAN KESIMPULAN

Gingival overgrowth sering terjadi akibat pemakaian obat-obatan, diantaranya

pemakaian obat imunosupresif yaitu siklosporin. Siklosporin sering dipakai pada pasien transplantasi ginjal untuk mencegah penolakan transplantasi organ. Selain

gingival overgrowth, terdapat beberapa efek samping lain akibat pemakaian

siklosporin seperti neurotoksisitas, nefrotoksisitas, induksi pada keadaan diabetik dan hipertensi.

(2)

Nurul Nadia Husin : Gingival Overgrowth Pada Pasien Transplantasi Ginjal, 2009.

demikian besar, gingival overgrowth dapat menghalangi oklusi dan mempengaruhi estetis.

Gingival overgrowth yang diinduksi siklosporin dapat dipengaruhi oleh

(3)

Nurul Nadia Husin : Gingival Overgrowth Pada Pasien Transplantasi Ginjal, 2009.

Selain itu, pemakaian siklosporin yang lebih lama menunjukkan skor gingival

overgrowth yang lebih tinggi. Berdasarkan beberapa studi, pengurangan dalam dosis

siklosporin dan konsentrasi siklosporin plasma dapat mengurangkan gingival

overgrowth. Menurut beberapa peneliti, usia berperan dalam terjadinya gingival overgrowth, dimana anak-anak lebih mudah terserang gingival overgrowth

dibandingkan orang dewasa.

Gingival overgrowth yang disebabkan pengobatan dengan siklosporin diganti

(4)

Nurul Nadia Husin : Gingival Overgrowth Pada Pasien Transplantasi Ginjal, 2009.

gingival overgrowth. Dari hasil kedua laporan kasus menunjukkan terdapat perbedaan

overgrowth pada pasien transplantasi ginjal.

(5)

Nurul Nadia Husin : Gingival Overgrowth Pada Pasien Transplantasi Ginjal, 2009. DAFTAR RUJUKAN

1. Bulut S, Alaaddinoglu EE, Bilezikçi B, Demirhan B, Moray Gokhan.

Immunohistochemical Analysis of Lymphocyte Subpopulations in Cyclosporin A-Induced Gingival Overgrowth. J Periodontol 2002; 73: 892-9.

2. Costa FO, Ferreira SD, Costa JE, Oliveira AMSD, Cota LOM. Demographic,

Pharmacologic, and Periodontal Variables for Gingival Overgrowth in Subjects Medicated With Cyclosporin in the Absence of Calcium Channel Blockers. J Periodontol 2007; 78: 254-61.

3. Vescovi P, Meleti M, Manfredi M, Merigo E, Pedrazzi G.

Cyclosporin-Induced Gingival Overgrowth: A Clinical-Epidemiology Evaluation of 121 Italian Renal Transplant Recipients. J Periodontol 2005; 76: 1259-64.

4. Greenberg KV, Armitage GC, Shiboski CH. Gingival Enlargement Among

Renal Transplant Recipients in the Era of New-Generation Immunosuppressants. J Periodontol 2008; 79: 453-60.

5. Afonso M, Oliveira Bello V de, Shibli JA, Sposto MR. Cyclosporin

A-Induced Gingival Overgrowth in Renal Transplant Patients. J Periodontol

2003; 74: 51-6.

6. Bustos DA, Grenón MS, Benitez M, Boccardo G de, Pavan JV, Gendelman H.

Human Papillomavirus Infection in Cyclosporin-Induced Gingival Overgrowth in Renal Allograft Recipients. J Periodontol 2001; 72: 741-4.

7. Bulut S, zdemir BH. Apoptosis and Expression of Caspase-3 in

Cyclosporin-Induced Gingival Overgrowth. J Periodontol 2007; 78: 2364-8.

8. Drozdzik A, Kurzawski M, Kozak M, Banach J, Drozdzik M. SPARC Gene

Polymorphism in Renal Transplant Patients With Gingival Overgrowth. J

Periodontol 2007; 78: 2185-9.

9. Kurzawski M, Drozdzik A, Dembowska E, Pawlik A, Banach J, Drozdzik M.

Matrix Metalloproteinase- 1 Gene Polymorphism in Renal Transplant Patients With and Without Gingival Enlargement. J Periodontol 2006; 77:

1498-502.

10. Radwan-Oczko M, Boraty ska M, Zi tek M, Zol dziewska M, Jonkisz A. The

(6)

Nurul Nadia Husin : Gingival Overgrowth Pada Pasien Transplantasi Ginjal, 2009.

11. Hernández G, Arriba L et al. Conversion from Cyclosporin A to Tacrolimus as

a Non-Surgical Alternative to Reduce Gingival Enlargement: A Preliminary Case Series. J Periodontol 2003; 74: 1816-23.

12. Langlais RP, Miller CS. Atlas Berwarna: Kelainan Rongga Mulut Yang

Lazim. Jakarta : Hipokrates, 1998 : 24.

13. Lin K, Guilhoto LMFF, Yacubian EMT. Drug-Induced Gingival Enlargement

– Part II. Antiepileptic Drugs: Not Only Phenytoin is Involved. J Epilepsy

Clin Neurophysiol 2007; 13: 83-8.

14. Oliveira Costa F de, Ferreira SD, Miranda Cota LO de, Costa JE da, Aguiar MA. Prevalence, Severity, and Risk Variables Associated With Gingival

Overgrowth in Renal Transplant Subjects Treated Under Tacrolimus or Cyclosporin Regimens. J Periodontol 2006; 77: 969-75.

15. Hernández G, Arriba L, Lucas M, Andrés A de. Reduction of Severe Gingival

Overgrowth in a Kidney Transplant Patient by Replacing Cyclosporin A With Tacrolimus. J Periodontol 2000; 71: 1630-6.

Gingival Overgrowth Pada Pasien Transplantasi Ginjal