26
3. Rumusan Masalah
1. Masalah Keperawatan
a. Mobilisasi fisik
b. Nyeri Kepala
c. Resiko kerusakan integritas kulit
2. Diagnosa Keperawatan Prioritas
a. Gangguan mobilisasi fisik berhubungan dengan penurunan rentang
gerak akibat kelemahan tangan dan kaki kiri ditandai dengan pasien mengatakan tangan dan kaki sebelah kiri sulit digerakkan dan terasa
kebas, memiliki riwayat hipertensi sejak 4 tahun yang lalu, kekuatan otot 1 yaitu tidak ada gerakan, kontraksi dapat dipalpasi atau dilihat,
dan pasien memerlukan bantuan total dalam memenuhi kebutuhan mandi, makan, eliminasi, dan ganti pakaian.
b. Nyeri kepala berhubungan dengan penurunan darah ke jaringan otak
dan peningkatan tekanan intrakranial ditandai dengan pasien mengeluh sakit pada kepala, pasien tampak meringis, pasien mengatakan nyeri
kepala timbul pada saat dibantu ketika pasien duduk dan nyeri yang timbul seperti benda tumpul.
c. Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan tirah baring yang
lama ditandai dengan pasien mengeluh rasa panas dan gatal, terdapat kelembapan yang berlebih, kulit terasa panas dan kemerahan.
Universitas Sumatera Utara
27
4. Perencanaan No.
Dx Perencanaan Keperawatan
1 Tujuan dan Kriteria Hasil
1. Pasien akan melakukan rentang gerak sendi ekstremitas yang
lumpuh secara mandiri 2.
Pasien menunjukkan peningkatan mobilitas fisik dan kekuatan otot
3. Pasien akan melakukan aktivitas duduk secara mandiri dengan
memegang sanggahan tempat tidur 4.
Pasien akan menyangga berat badan 5.
Pasien akan berpindah dari dan ke kursi atau kursi roda
Rencana Tindakan Rasional
1. Kaji
kekuatan ototkemampuan
fungsional mobilitas sendi
2. Dukung pasien dan
keluarga untuk memandang keterbatasan
dengan realistis
3. Berikan penguatan positif
selama aktivitas
4. Ubah posisi pasien yang
imobilisasi setiap 2 jam 1.
Menentukan perkembangan peningkatan kekuatan otot
2. Meningkatkan harapan terhadap
perkembangan dan meningkatkan perasaan kontrolkemandirian
3. Memberikan respon positif setiap
hasil yang dilakukan pasien
4. Menurunkan resiko terjadinya
trauma jaringan dan meningkatkan kesejahteraan fisiologis dan
psikologis
Universitas Sumatera Utara
28 Lanjutan
5. Dukung latihan ROM
aktifpasif
6. Observasi tanda-tanda
vital 5.
Latihan secara rutin dapat mempertahankan dan
meningkatkan kekuatan otot
6. Untuk mengetahui keadaan umum
pasien yang mempengaruhi keadaan
No. Dx Perencanaan Keperawatan
2. Tujuan dan Kriteria Hasil
1. Pasien akan menunjukkan teknik relaksasi secara efektif untuk
mencapai kenyamanan 2.
Pasien akan mempertahankan nyeri pada 2 atau kurang 3.
Pasien akan mengenali faktor penyebab dan menggunakan tindakan untuk mencegah nyeri
4. Pasien akan melaporkan nyeri pada penyedia perawatan kesehatan
5. Pasien menggunakan tindakan mengurangi nyeri dengan non
analgesik secara cepat 6.
Tanda-tanda vital normal
Rencana Tindakan Raisonal
1. Lakukan pengkajian nyeri
yang komprehensif meliputi lokasi, karakteristi, durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas atau keparahan
nyeri
2. Observasi isyarat nonverbal
ketidaknyamanan 1.
Mengetahui derajatskala nyeri yang sedang dialami
2. Merupakan indikator nyeri yang
tidak langsung dialami
Universitas Sumatera Utara
29 Lanjutan
3. Kaji tanda-tanda vital
4. Ajarkan teknik
pengendalian nyeri sebelum menjadi berat seperti tarik
napas dalam
5. Modifikasi lingkungan yang
tenang dan nyaman 3.
Nyeri yang berlanjut akan berdampak pada peningkatan
tanda-tanda vital
4. Jika kondisi nyeri keluhan nyeri
tahap awal, baiknya berikan langsung sebagai pengendalian
nyeri
5. Lingkungan yang tenang
mempengaruhi persepsi nyeri yang dialami pasien lebih
sedikit
No. Dx Perencanaan Keperawatan
3. Tujuan dan Kriteria Hasil
1. Pasien dapat mempertahankan keutuhan kulit
2. Menghindari terjadinya luka
3. Pasien mengetahui tanda dan gejala luka
Rencana Tindakan Rasional
1. Bantu untuk melakukan
ROM pasif
2. Ubah posisi tiap 2 jam
3. Lakukan masase pada
daerah yang baru
mengalami tekanan pada waktu perubahan posisi
1. Meningkatkan aliran darah ke
semua daerah
2. Menghindari tekanan dan
meningkatkan aliran darah
3. Hangat dan pelunakan adalah
tanda perusakan jaringan
Universitas Sumatera Utara
30 Lanjutan
4. Observasi terhadap eritema
dan kepucatan, lalu palpasi area sekitar terhadap
kehangatan dan pelunakan jaringan tiap mengubah
posisi
5. Jaga kebersihan kulit dan
seminimal mungkin, hindari trauma dan panas terhadap
kulit 4.
Menghindari kerusakan kapiler
5. Mempertahankan keutuhan kulit
Universitas Sumatera Utara
31
5. Implementasi dan Evaluasi Pelaksanaan Keperawatan
Kategori