6 terhubung dengan kelenjar submandibula dan sublingual, sedangkan inferior nuklei
CN IX mempersarafi kelenjar parotid.
22,23
Serabut saraf simpatis yang menginervasi kelenjar saliva berasal dari ganglion servikalis superior dan beriringan dengan arteri yang mensuplai arteri karotis eksterna
yang memberikan suplai darah pada kelenjar parotis dan bersama arteri lingualis memberikan suplai darah ke submandibula, serta bersama dengan arteri fasialis yang
mensuplai darah ke kelenjar sublingualis. Rangsangan simpatis akan menstimuli reseptor adrenergik menyebabkan vasokontriksi pembuluh darah pada kelenjar saliva
menyebabkan jumlah saliva sedikit, lebih kental dan kaya mukus. Berbeda dengan rangsangan parasimpatis yang menstimuli reseptor kolinergik menyebabkan
vasodilatasi pembuluh darah, menyebabkan volume saliva lebih banyak dan kaya enzim
22,23
2.2 Komposisi Saliva
Komposisi saliva terdiri atas 99 air dan 1 terdiri atas ion dan unsur organik. Ion penting dalam saliva adalah kation, Na
+
dan K
+
, anion Cl
-
dan bikarbonat HCO
3
. Elektrolit lain yang terdapat dalam saliva seperti kalsium, fosfat, fluorida, tiosianat, magnesium sulfat dan iodin. Unsur organik saliva seperti protein,
karbohidrat, lipid dan molekul organik kecil.
10
Kalsium saliva dan fosfor dalam konsentrasi lewat jenuh dalam saliva dan memainkan peranan dalam remineralisasi gigi.
pH netral dalam rongga mulut adalah dipertahankan oleh kapasitas
buffer
dari saliva.
10
Kalsium merupakan nutrisi penting dan tidak hanya untuk mineralisasi tulang dan gigi tetapi untuk mengatur peristiwa
intraselular disebagian besar dan tidak pada semua jaringan tubuh.
24
Komposisi saliva merupakan faktor penting dalam menentukan prevalensi karies. Perlindungan relatif terhadap kavitas gigi, laju aliran saliva, kapasitas
buffer
, kalsium, fosfat dan konsentrasi fluorida adalah hal-hal yang diperlukan. Sirkulasi
saliva dalam rongga mulut disebut sebagai seluruh saliva terdiri atas campuran sekresi dari kelenjar saliva mayor, minor dan sedikit dari cairan krevikular. Saliva
Universitas Sumatera Utara
7 dapat meningkatkan kesehatan rongga mulut dan oleh karena itu kekurangan sekresi
saliva akan mengakibatkan proses penyakit.
11
2.3 Pengaruh Saliva Terhadap Karies
Saliva dapat mempengaruhi proses karies dalam berbagai cara yaitu: aliran saliva dapat menurunkan akumulasi plak pada permukaan gigi dan juga
meningkatkan pembersihan karbohidrat dari rongga mulut. Sistem
buffer
asam karbonat-bikarbonat, serta kandungan amonia dan urea dalam saliva dapat
menyangga dan menetralkan penurunan pH yang terjadi saat bakteri plak sedang memetabolisme gula. Kapasitas
buffer
dan pH saliva erat hubungannya dengan kecepatan sekresinya.
2
Kapasitas
buffer
saliva merupakan faktor penting, yang berperan dalam pemeliharaan pH saliva dan remineralisasi gigi. Kapasitas
buffer
saliva pada dasarnya tergantung pada konsentrasi bikarbonat berhubungan dengan tingkat aliran saliva,
karena setiap faktor penurunan laju aliran saliva cenderung mengalami penurunan terhadap kapasitas
buffer
dan meningkatnya risiko perkembangan karies.
21
Pengaruh fungsi saliva penting adalah pembersihan dan menetralkan untuk pencegahan karies. Secara umum, meningkatkannya sekresi laju aliran saliva maka
terjadi proses pembersihan dan kapasitas
buffer
tinggi. Berkurangnya laju aliran saliva dan bersamaan dengan penurunan sistem pertahanan rongga mulut dapat
menyebabkan karies meningkat dan peradangan mukosa, karies gigi sebagian besar disebabkan karena hiposalivasi.
25
2.3.1 Pengaruh Volume Saliva Terhadap Karies
Saliva memegang peranan penting dalam mempertahankan kesehatan rongga mulut dan proses biologis yang terjadi di dalam rongga mulut.
4
Total aliran saliva sehari 500-1000 mlhari.
10
Volume saliva dengan stimulasi yang normal berkisar lebih dari 5,0 ml5 menit, rendah 3,5-5,0 ml5 menit dan hiposalivasi kurang dari 3,5
ml5 menit.
26
Volume saliva dipengaruhi oleh berbagai faktor, termasuk derajat hidrasi, posisi tubuh dan terpaparnya cahaya matahari.
27
Universitas Sumatera Utara
8
2.3.2 Pengaruh pH Saliva Terhadap Karies
pH saliva merupakan derajat keasamaan saliva yang penting dalam menjaga integritas gigi karena memengaruhi proses demineralisasi. Saliva normal berkisar dari
6-7 namun dapat dipengaruhi oleh jumlah aliran saliva dari 5,3 sampai 7,8. pH saliva dengan stimulasi dapat dikatakan sehat apabila bernilai 6,8-7,8, asam 6,0-6,6 dan
sangat asam 5,0-5,8.
26
Penurunan pH mulut dibawah 5,5 akan menyebabkan terjadi demineralisasi enamel gigi. Salah satu komponen yang memberikan kontribusi
terhadap pH mulut adalah pH saliva.
28
Bakteri plak akan memfermentasi karbohidrat sukrosa dan menghasilkan asam, sehingga menyebabkan pH plak akan turun dalam waktu 1-3 menit sampai pH
4,5-5,0. Kemudian pH akan kembali normal pada pH sekitar 7 dalam 30-60 menit, dan jika penurunan pH plak ini terjadi secara terus-menerus maka akan menyebabkan
demineralisasi pada permukaan gigi. Kondisi asam seperti ini maka bakteri
Streptococcus mutans
dan
Lactobacillus sp,
yang merupakan mikroorganisme penyebab utama dalam proses terjadinya karies.
Streptococcus mutans
berperan dalam permulaan
initition
terjadi karies gigi, sedangkan
Lactobacillus sp
, berperan pada proses perkembangan dan kelanjutan karies.
28
2.3.3 Pengaruh Kalsium Saliva Terhadap Karies
Kalsium adalah unsur mineral paling banyak dalam tubuh, pada orang dewasa mencakup sekitar 2 dengan berat badan yang setara sekitar 1.200 gram
kalsium. Mayoritas 99 kalsium terdapat dalam tulang dan gigi, terutama sebagai hidroksiapatit, merupakan kristal anorganik terdiri atas susunan kalsium dan fosfor
[Ca
10
PO
4 6
OH
2
], memberikan kekerasan. Sisanya ada dalam jaringan lunak dan cairan tubuh dan menyumbang kurang dari 1 dari total kalsium dalam tubuh.
Kalsium merupakan nutrisi paling penting, tidak hanya untuk mineralisasi tulang dan gigi tetapi mengatur sebagian intraseluler dalam jarigan tubuh.
24
Kalsium salah satu komponen elektrolit didalam saliva terdapat dalam bentuk ion. Kadar normal kalsium saliva adalah 1-2 mmolliter. Interaksi antara plak dan
saliva mempunyai peranan penting dalam mineralisasi, karena saliva merupakan
Universitas Sumatera Utara
9 sumber utama ion anorganik kalsium yang berperan membantu proses pembentukan
kalkulus.
15
Kadar kalsium dalam saliva dapat dipengaruhi oleh banyak faktor, yaitu:
16
1. Jenis kelenjar, sekresi kalsium terbesar dihasilkan oleh kelenjar submandibula.
2. Ritme biologis, kadar ion kalsium saliva akan menurun pada pagi dini hari. 3. Stimulus, dalam keadaan tanpa stimulasi sebagian besar saliva utuh berasal
dari kelenjar submandibula, sedangkan dalam keadaan distimulasi sebagian besar saliva utuh berasal dari kelenjar parotis.
4. Aliran saliva, merupakan faktor penting terhadap kadar komponen saliva. Konsentrasi kalsium akan meningkat ketika aliran saliva meningkat.
Enamel gigi merupakan bahan yang keras dan paling padat didalam tubuh. Komposisi hidroksiapatit merupakan mineral yang mengandung kalsium dan fosfat.
Struktur biomineralisasi ini adalah unik yang diperbaharui oleh remineralisasi, dimana melibatkan deposit dari ion kalsium dan fosfat dari saliva ke dalam area
permukaan enamel dan didalam permukaan enamel. Dibawah kondisi asam kristal apatit dari bawah permukaan enamel, larut dalam cairan saliva disekitarnya.
Demineralisasi ini merupakan salah satu langkah dalam perkembangan karies gigi, tersedianya kalsium dan fosfat faktor penting untuk remineralisasi dari awal
pembentukan karies sesudah asam, selanjutnya angka karies terendah dihubungkan dengan konsentrasi kalsium saliva tinggi.
16
Konsentrasi dari kalsium dalam plak memengaruhi demineralisasi enamel gigi terjadinya risiko karies semakin tinggi konsentrasi kalsium, menurunnya tingkat
demineralisasi dan risiko gigi berlubang. Semakin tinggi konsentrasi kalsium dalam plak, maka semakin besar penurunan pH yang bisa ditolerir sebelum terjadi
demineralisasi. Adanya kalsium dalam makanan dapat membantu mengurangi terjadi karies gigi karena meningkatkan konsentrasi kalsium dalam plak, tentu makanan lain,
misalnya makanan dan minumana asam, dapat mengurangi kalsium dalam plak.
24
Universitas Sumatera Utara
10
2.4 Karies Gigi
Karies gigi merupakan suatu penyakit jaringan keras gigi pada enamel, dentin dan sementum, yang dihasilkan oleh fermentasi dari diet karbohidrat. Karies
ditandai adanya demineralisasi pada jaringan keras gigi, tetapi proses penyakit dimulai dalam
biofilm
bakteri plak gigi yang menutupi suatu permukaan gigi.
1
Pembentukan
biofilm
pada permukaan gigi dimulai dari permukaan gigi yang bersih segera berkontak dengan bakteri dan produk host pada cairan saliva dan krevikular.
Produk ini diabsorbsi oleh hidroksiapatit pada permukaan gigi, menciptakan lapisan tipis yang disebut pelikel. Komposisi utama pelikel berbeda pada daerah rongga
mulut dan antara individu. Spesies
Streptococcus
gram positif seperti
Streptococcus oralis
,
Streptococcus mitis
dan
Neisseria
terutama berkoloni pada permukaan gigi. Adhesi berikutnya pada lapisan pertama koloni,
biofilm
plak gigi membentuk multiplikasi dari pengkoloni utama, dan melalui koagregasi dan koadhesi bakteri
koloni sekunder. Koloni sekunder cenderung melekat pada reseptor dari koloni utama.
29
Konsep terjadinya karies gigi berfokus pada fermentasi dari karbohidrat oleh bakteri yang kariogenik, menghasilkan asam organik. Bakteri plak menghasilkan
berbagai hasil akhir yang berbeda tergantung pada diet. Jika ada karbohidrat yang mampu difermentasi asam-asam organik menghasilkan asam laktat, formit dan asetat.
Asam-asam tersebut dapat menurunkan pH pada plak menghasilkan demineralisasi pada gigi dan menciptakan suatu lingkungan yang menguntungkan lebih lanjut
bakteri
Streptococcus mutans
.
.
25
Karies gigi merupakan penyakit yang dimulai dengan perubahan di dalam
biofilm
kompleks dan dipengaruhi oleh aliran dan komposisi saliva, terpapar oleh fluor, konsumsi diet gula-gula dan pencegahan membersihkan gigi. Penyakit ini
awalnya reversibel dan dapat dihentikan pada setiap tahap bahkan ketika beberapa dentin dan enamel rusak.
1
Universitas Sumatera Utara
11
2.4.1 Etiologi Karies
Etiologi karies gigi bersifat multifaktorial, Perkembangan karies gigi melibatkan beberapa faktor yaitu host, plak, substrat dan waktu. Beberapa jenis
karbohidrat makanan misalnya sukrosa dan glukosa, dapat difermentasikan oleh bakteri tertentu dan membentuk asam sehingga pH plak akan menurun sampai
dibawah 5 dalam tempo 1-3 menit. Penurunan pH yang berulang-ulang dalam waktu tertentu akan mengakibatkan demineralisasi permukaan gigi yang rentan dan proses
karies pun terjadi. Dari keempat faktor penyebab tersebut kadang-kadang digambarkan sebagai empat faktor yang berhubungan Gambar 2. Karies baru dapat
terjadi hanya kalau keempat faktor tersebut diatas ada.
1,2
Gambar 2. Faktor etiologi karies gigi
30
2.4.2 Patogenesis Karies
Karies gigi dihasilkan oleh interaksi dari waktu kewaktu antara bakteri yang menghasilkan asam, substrat yang dapat dimetebolisme dan banyak faktor host yang
termasuk gigi dan saliva. Karies gigi dihasilkan dari tidak seimbangan ekologi dalam keseimbangan fisiologis antara mineral-mineral gigi dan
biofilm
mikroba rongga mulut. Mekanisme dari proses karies mirip pada semua tipe karies, bakteri endogen
lebih banyak
mutans streptococci Streptococcus mutans dan Streptococcus sobrinu
s dan
Lactobacillus spp
di dalam
biofilm
menghasilkan asam organik sebagai hasil
Universitas Sumatera Utara
12 metabolisme fermentasi karbohidrat, asam ini menyebabkan nilai pH lokal menurun
dibawah nilai kritis sehingga menyebabkan demineralisasi pada jaringan gigi. Jika difusi dari kalsium, fosfat dan karbonat keluar dari gigi secara terus-menerus pada
kavitas gigi akan terjadi demineralisasi dan dikembalikan dalam tingkat semula dengan kembalinya kalsium dan fosfat. Fluorida sebagai katalis untuk difusi kalsium
dan fosfat ke dalam gigi yang mana remineralisasi struktur kristalin didalam lesi. Membangun kembali permukaan kristalin dan flour apatit. Komposisi dari flour
hidroksiapatit dan flour apatit, lebih tahan terhadap serangan asam dari struktur aslinya. Enzim bakterial dapat juga terlibat dalam perkembangan karies. Apakah
karies gigi berkembang atau berhenti, atau kembalinya tergantung pada keseimbangan antara demineralisasi dan remineralisasi Gambar 3.
1
Universitas Sumatera Utara
13 Demineralisasi
Remineralisasi
s
Gambar 3. Diagram proses karies sebagai perubahan terus menerus secara teratur pada demineralisasi kerusakan da
remineralisasi perbaikan.
1
2.5 Karies dan Bebas Karies
Hubungan saliva dan gigi sangat jenuh terhadap kalsium dan fosfat, dibandingkan dengan total kadar mineral dalam enamel. Jumlah ion-ion kalsium dan
fosfat di dalam
biofilm
plak terlihat lebih besar dari pada di dalam saliva. Namun, adanya penurunan pH akibat asam bakterial, membuat level kejenuhan
supersaturasi
kalsium dan fosfat juga mengalami penurunan sehingga risiko demineralisasi meningkat. pH yang tepat untuk menunjukkan demineralisasi dimulai
belum ada, namun demikian, umumnya pH 5,5 sampai 5,0 dipertimbangkan sebagai Menghasilkan
asam
Ca
2+
PO
4 3+
F
+
Saliva +
Sumber fluoride +
Kontrol plak +
Modifikasi diet Enamel
gigi sehat Enamel
gigi karies
Biofilm
bakteri + Fermentasi karbohidrat
Universitas Sumatera Utara
14 pH kritis yang dapat membuat mineral gigi menjadi larut. Ketika demineralisasi
berlangsung, lesi karies juga dapat terbentuk.
17
Proses demineralisasi dan remineralisasi adalah proses dinamis, dengan periode dari demineralisasi yang diikuti oleh remineralisasi. Pengaruh demineralisasi
dapat dikembalikan jika waktu yang cukup antara pengaruh asiogenik memungkinkan untuk terjadinya remineralisasi.
3
Gambar 4. Diagram skematik keseimbangan antara faktor perlindungan dan penyebab dalam proses karies.
3
Gambar 4. menunjukkan bahwa karies merupakan proses dinamis. Jika ukuran yang cukup memadai, keseimbangan dapat naik menuju kearah remineralisasi
dan secara klinis dapat diketahui karies gigi dapat dihindarkan. Remineralisasi enamel dipengaruhi oleh konsentrasi kalsium dan fosfat dalam
biofilm
, saliva atau bahan yang berklasifikasi. Kadar kalsium dan fosfat yang meningkat dapat
menyebabkan pengendapan yang cepat fase mineral dan kalsium-fosfat pada permukaan enamel. Tindakan ini dapat menutup pori-pori yang memberikan jalan
masuk kebawah permukaan demineralisasi enamel, selanjutnya membatasi remineralisasi yang mendasari lesi demineralisasi dibawah permukaan enamel,
disebabkan oleh ketidakleluasaan daya larut dari mineral kalsium-fosfat dalam fase daya larut dari
biofilm
pada pH netral. Peningkatan konsentrasi ion kalsium dan fosfat Faktor perlindungan
Aliran saliva dan komponen-komponen
seperti protein, antibakterial, agent,
flourida, kalsium dan fosfat serta diet yang seimbang
.
Faktor penyebab Fungsi aliran saliva
yang berkurang, bakteri
Streptococcus mutans dan lactobacillus
dan komponen diet; seperti seringnya
mengkonsumsi karbohidrat
Mencegah Penyebab
Universitas Sumatera Utara
15 didalam
biofilm
menyebabkan pengendapan dari fase mineral, sama dengan yang terlihat pada pembentukan kalkulus.
3
2.6 Spektrofotometer Serapan Atom SSA