Analisa data No. Rumusan masalah hari pertama

1.7 Analisa data No.

Data Penyebab Masalah Keperawatan 1. Ds: - Do : - Pasien terlihat lumpuh, tidak ada respon ekstremitas superior sinistra dan ekstremitas inferior sinistra jika diberi stimulant GCS motorik 1 - Sangat tergantung dan tidak dapat melakukan atau berpartisipasi dalam perawatan = 4 - Skala kekekuatan otot ekstremitas superior sinistra dan ekstremitas inferior sinistra 1 Patofisiologis penyakit stroke ↓ Kerusakan neuromuskuler ↓ Fungsi saraf motoriksensorik terganggu ↓ Kelumpuhan ekstremitas superior sinistra dan ekstremitas inferior sinistra ↓ Keterbatasan rentang gerak ↓ Immobilitas fisik ↓ gangguan Mobilitas fisik Gangguan mobilisasi fisik Universitas Sumatera Utara

1.8 Rumusan masalah

A. MASALAH KEPERAWATAN 1. Mobilisasi fisik 2. Intergritas kulit

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN PRIORITAS

1. Gangguan mobilisasi fisik bd penurunan rentang gerak akibat kelumpuhan ekstremitas superior sinistra dan ekstremitas inferior sinistra ditandai dengan pasien tidak dapat menggerakkan tangan kiri dan kaki kiri, GCS motorik 2, kekuatan otot 2, tingkat aktivitas mobilisasi 2, pasien mengeluh bagian tubuh sebelah kiri dapat merasakan sensasi apapun saat diberi stimulant dan tidak mampu mengidentifikasikan fungsi motoriksensorik 2. Integritas kulit berhubungan dengan penurunan fungsi otot ditandai dengan adanya lesi di daerah leher. Ds :- Do: - ada luka di leher - luka terlihat kurang bersih - Nilai GCS 7 pe ↓ kekutan tonus otot ↓ Kurangnya mobilisasi ↓ Adanya penekanan pada otot ↓ Otot panas dan lecet serta tidak jalanya aliran darah ↓ Ganggaun integritas kulit Gangguan integritas kulit Universitas Sumatera Utara

2.9. Perencanaan Hari

Tanggal Diangnosa Perencanaan Keperawatan 02062014 Gangguan mobilisasi fisik bd penurunan rentang gerak akibat kelumpuhan ekstremitas superior sinistra dan ekstremitas inferior sinistra ditandai dengan pasien tidak dapat menggerakkan tangan kiri dan kaki kiri Tujuan : Setelah dilakukan asuhan keperawatan diharapkan pasien mampu melakukan mobilitas fisik, baik ditempat tidur, dan nilai GCS = 15 sesuai dengan kemampuannya secara mandiri setiap hari Kriteria Hasil : -Pasien dapat melakukan latihan rentang gerak pada sendi ektremitas yang lumpuh secara mandiri - Bergerak sendiri di tempat tidur atau memerlukan bantuan minimal pada tingkat yang realistis - Menunjukkan peningkatan mobilitas fisik dan kekuatan otot Rencana Tindakan Rasional 1. Kaji tingkat mobilisasi pasien dengan tingkatan 0-4 secara berkala 2. Kaji kekuatan ototkemampuan fungsional mobilitas sendi dengan menggunakan skala kekuatan otot 0-5secara teratur 3. Monitor tanda-tanda vital 4. Ubah posisi menimal setiap 2 jam telentang, miring, dan sebagainya jika bisa lebih sering jika diletakkan dalam posisi bagian yang terganggu 1. Menunjukkan perubahan tingkatan mobilitas pasien setiap hari 2. Menentukan perkembangan peningkatan kekuatan ototmobilitas sendi pasien sebelum dan sesudah dilakukan latihan rentang gerak ROM 3. Kelumpuhan otot mempengaruhi sirkulasi pada ekstremitas 4. Menurunkan resiko terjadinya traumaiskemia jaringan Universitas Sumatera Utara 5. Instruksibantu pasien melakukan latihan ROM pasif secara konsisten 6. Instruksikan pasien pada aktivitas sesuai dengan kemampuannya 7. Kolaborasi dengan ahli terapi fisik fisioterapi okupasi dan atau rehabilitasi spesialis 8. Ajarkan keluarga dalam melakukan latihan rentang gerak mobilisasi ROM sesuai dengan jadwal pengobatan dan perawatan pada pasien 5. Meminimalkan atrofi otot, meningkatkan sirkulasi, membantu mencegah kontraktur dan meningkatkan pemulihan fungsi kekuatan otot dan sendi 6. Meningkatkan kemampuan aktivitas mandiri pasien, harga diri, dan peran diri pasien sehari-hari 7. Mendukung peningkatan kekuatan otot dan fungsi ekstremitas fungsional dan mencegah kontraktur 8. Peran keluarga sangat membantu peningkatan kesehatan pasien dalam mobilsasi fisik di rumah sakit dan atau dirumah Hari Tanggal Diagnosa kepeawatan Perencanaan Keperawatan 05042014 Integritas kulit berhubungan dengan penurunan fungsi otot ditandai dengan adanya lesi di daerah leher Tujuan: pasien mampu mempertahankan keutuhan kulit Kriteria hasil: - Pasien mau berpartisipasi terhadap pencegahan luka - Mengetahui penyebab dan cara pencegahan luka - Tidak ada tanda-tanda kemerahan atau luka Intervensi Rasional 1. Anjurkan untuk melakukan latihan mobilisasi 1. Menghindari tekanan dan meningkatkan aliran darah Universitas Sumatera Utara 2. Ubah posisi tiap 2 jam 3. Observasi terhadap eritema, kepucatan dan palpasi area sekitar terhadap kehangatan dan pelunakan jaringan tiap mengubah posisi 4. Jaga kebersihan kulit dan seminimal mungkin, hindari trauma dan panas pada kulit 2. Menghindari tekanan yang berlebihan pada daerah yang menonjol 3. Mempertahankan keutuhan kulit 4. Menghindari kerusakan-kerusakan kapiler Universitas Sumatera Utara

5. Implementasi dan Evaluasi CATATAN PERKEMBANGAAN Evaluasi

a.hari pertama

Hari tanggal Diagnosa keperawatan Implementasi Keperawatan Evaluasi SOAP Selasa 02062014 Gangguan mobilisasi fisik bd penurunan rentang gerak akibat kelumpuhan ekstremitas superior sinistra dan ekstremitas inferior sinistra ditandai dengan pasien tidak dapat menggerakkan tangan kiri dan kaki kiri. - Mengkaji tingkat mobilisasi pasien dengan tingkatan 0-4 secara berkala - mengKaji kekuatan ototkemampuan fungsional mobilitas sendi dengan menggunakan skala kekuatan otot 0-5secara teratur - mengukur tanda-tanda vital - mengubah posisi setiap 2 jam telentang, miring, dan sebagainya jika bisa lebih sering jika diletakkan dalam posisi bagian yang terganggu - melakukan latihan ROM pasif secara konsisten - mengintruksikan pasien pada aktivitas sesuai dengan kemampuannya - Kolaborasi dengan ahli terapi fisik fisioterapi okupasi dan atau rehabilitasi spesialis - Mengajarkan keluarga dalam melakukan latihan rentang gerak mobilisasi ROM sesuai dengan jadwal pengobatan dan perawatan pada pasien S : - O: ektremitas kiri,kanan bawah tidak dapat di gerakkan TD: 18090 HR:85xi RR: 24xi T :37ºC A:Masalah sebelum teratasi P:intervensi dilanjutkan Universitas Sumatera Utara Hari tanggal Diagnosa keperawatan Implementasi Keperawatan Evaluasi SOAP 02062014 Integritas kulit berhubungan dengan penurunan fungsi otot ditandai dengan adanya lesi di daerah leher. 1. Melatih gerakan mobilisasi 2. Mengubah posisi tiap 2 jam 3. mengobservasi terhadap eritema, kepucatan dan palpasi area sekitar terhadap kehangatan dan pelunakan jaringan tiap mengubah posisi 4. menjaga kebersihan kulit dan seminimal mungkin, hindari trauma dan panas pada kulit S :- O: pasien masih ada luka daerah leher A:Masalah belum teratasi P : Intervensi di lanjutkan

b.Hari ke dua