− Peran diri
: Pasien adalah kepala keluarga dan pengambil keputusan dalam keluarga.
− Identitas
: Pasien adalah seorang suami dan ayah dari 5 orang anaknya.
C. Keadaan Emosi Pasien masih mampu mengendalikan emosinya dengan baik.
D. Hubungan Sosial
− Orang yang berarti: orang yang berarti dan berpengaruh dalam hidup
pasien adalah anak, istri, dan Keluarganya. −
Hubungan dengan keluarga: baik, keluarga tetap setia menemani, merawat, dan menjaga pasien ketika sedang berada di RS.
− Hubungan dengan orang lain: baik, pasien mampu berinteraksi dan
berkomunikasi dengan baik dengan orang-orang disekitarnya. −
Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : pasien tidak bisa berkomunikasi terlalu lama dengan orang lain karena jika berkomunikasi
lama napasnya akan semakin sesak.
E. Spiritual
− Nilai dan keyakinan : Pasien beragama Islam.
− Kegiatan ibadah
: Pasien sering berdoa dan berzikir.
VI. Pemeriksaan Fisik A. Keadaan Umum
Pasien tampak lemas, sesak napas, kesulitan dalam bernapas, batuk, suara serak, terdengar adanya sekret dijalan napas, meringis ketika nyeri dada, dan
sering menguap.
B. Tanda-Tanda Vital
− Suhu tubuh
: 36.7
o
C −
Tekanan darah : 12080 mmHg
− Nadi
: 84 xmenit
Universitas Sumatera Utara
− Pernafasan
: 32 xmenit −
Skala Nyeri : 5
− TB
: 160 cm −
BB : 58 kg
C. Pemeriksaan Head To Toe
Kepala dan Rambut −
Bentuk : Bulat, tidak ada benjolan atau
pembengkakan. −
Ubun-ubun : Simetris.
− Kulit kepala
: Bersih, tidak ada iritasi. Rambut
− Penyebaran dan keadaan rambut
: Rambut ikal, agak kusam dan penyebarannya merata.
− Bau
: Rambut tidak bau dan tidak beraroma.
− Warna kulit
: Berwarna kuning langsat.
Wajah −
Warna kulit : Kuning langsat.
− Struktur wajah
: Simetris, dan tidak ada kelainan.
Mata −
Kelengkapan dan kesimetrisan : Bola mata simetris, pergerakan
bola mata normal −
Konjungtiva dan sclera : Konjungtiva tidak anemis, sclera
tidak ikterik. −
Pupil : isokor, reflex cahaya ++
− Cornea dan iris
:pengapuran katarak -, oedema -, tanda peradangan -, tidak ada
kelainan.
Universitas Sumatera Utara
− Visus
: 6 meter, Pasien mengalami gangguan penglihatan jarak jauh.
− Tekanan bola mata
: tidak ada tekanan pada bola mata.
Hidung −
Tulang hidung dan posisi septum nasi : Anatomis, simetris. −
Lubang hidung : Bersih, tidak ada polip.
− Cuping hidung
: Pernapasan cuping hidung +
Telinga −
Bentuk telinga : simetris kanankiri
− Ukuran telinga
: simetris kanankiri −
Lubang telinga : Bersih dan tidak berbau.
− Ketajaman pendengaran
: Pendengaran tidak ada kelainan.
Mulut dan faring −
Keadaan bibir : Bibir lembab, tidak pecah-pecah,
berwarna cokelat kehitaman, tidak ada tanda sianosis.
− Keadaan gusi dan gigi
: Pasien mempunyai karang gigi. −
Keadaan lidah : Lidah bersih, kekuatan otot lidah
baik, fungsi pengecapan baik dan tidak ada kelainan.
− Orofaring
: ovula simetris
Leher −
Posisi trachea : Kedudukan trachea normal, tidak
ada massa ataupun nyeri tekan. −
Thyroid : tidak ada pembengkakan kelenjar
tyroid −
Suara : suara kurang jelas serak.
− Kelenjar limfe
: tidak ada pembengkakan.
Universitas Sumatera Utara
− Vena jugularis
: Teraba, kuat, teratur.
Pemeriksaan integument −
Kebersihan : kurang bersih.
− Kehangatan
: hangat normal. −
Warna : kuning langsat.
− Turgor
: kembali 2 detik −
Kelembaban : lembab.
− Kelainan pada kulit : tidak ada kelainan pada kulit.
Pemeriksaan payudara dan ketiak −
Ukuran dan bentuk: Tidak dilakukan pemeriksaan −
Warna payudara dan areola: Tidak dilakukan pemeriksaan −
Kondisi payudara dan putting: Tidak dilakukan pemeriksaan −
Produksi ASI: Tidak dilakukan pemeriksaan −
Aksila dan klavicula : Tidak dilakukan pemeriksaan
Pemeriksaan thoraksdada −
Inspeksi thoraks : bentuk thoraks simetris kiri dan kanan. −
Pernafasan: Nafas pasien dangkal dan cepat, frekuensi nafas 32 xmenit. −
Tanda kesulitan bernafas: Terdapat pernafasan cuping hidung, penggunaan otot bantu nafas, nafas pasien dangkal dan cepat, dan suara
nafas ronkhi.
Pemeriksaan paru −
Auskultasi : terdengar suara bronchial pada kedua lapang paru, saat pasien diminta berbicara terdengar getaran di dua sisi yang sama.
Terdapat suara tambahan ronchi pada kedua lapang paru. Dari hasil pemeriksaan inspeksi pada dada pasien tidak terdapat
pembengkakan dan pulsasi, skala nyeri 5, dan saat pemeriksaan palpasi denyut jantung pasien HR adalah 84xmenit, Setelah itu dilakukan
pemeriksaan perkusi didapatkan bunyi dullness, pada batas jantung tidak
Universitas Sumatera Utara
terdapat pembesaran. Dari hasil pemeriksaan terahir dengan cara auskultasi yaitu mendengarkan bunyi jantung S1 dan S2 dalam keadaan
normal.
Pemeriksaan abdomen −
Inspeksi : Simetris, tidak ada benjolan dan massa
− Auskultasi
: Tidak ada suara tambahan. −
Palpasi : Tidak terdapat benjolan atau massa.
− Perkusi suara abdomen
: Tidak ada suara tambahan.
Pemeriksaan kelamin dan daerah sekitarnya −
Genitalia : simetris dan tidak terdapat tanda perdarahan
− Anus dan perineum
: tidak ada kelainan dan masalah pada anus. Pemeriksaan musculoskeletalekskremitas
− Ekskremitas
: ekskremitas hangat dan tidak sianosis −
Kekuatan Otot : pasien terlihat lemah dengan kekuatan otot
3 −
Edema : tidak ada edema dan sianosis.
Pemeriksaan neurologi −
Nervus OlfaktoriusN I: Kemampuan menghidu pasien cukup baik
− Nervus OptikusN II :
Pasien tidak mampu membaca dengan jarak 6 meter −
Nervus OkulomotorisN III, TrochlearisN IV, AbdusenN VI: Pasien mampu menggerakkan bola mata, reflek pupil normal diameter 3
mm −
Nervus TrigeminusN V: Pasien mampu membedakan panas dan dingin, tajam dan tumpul, getaran dan
rabaan. −
Nervus FasialisN VII : Pasien mampu membedakan rasa dan mampu menggerakkan otot wajah.
Universitas Sumatera Utara
− Nervus vestibulocochlearisN VIII :
Pasien tidak mampu mendengar detik jam tangan hingga jarak 1 meter pada masing-masing telinga. Keseimbangan pasien saat berjalan dan berdiri
terjaga. −
Nervus GlosopharingeusN IX, Nervus Vagus N X : Pasien mampu menelan, mengunyah, membuka mulut dan membedakan rasa
manis dan asin. −
Nervus AccesoriusN XI : Pasien mengangkat bahu dan menahan tekanan pada bahunya.
− Nervus Hipoglasus N XII :
Pasien dapat menjulurkan lidahnya dan mengarahkan dari sisi kanan ke kiri dan sebaliknya.
Fungsi motorik : fungsi motorik normal, tidak ada kelainan.
Fungsi sensorik : fungsi sensorik normal, tidak ada kelainan.
Refleks : reflex pasien normal.
VII. Pola Kebiasaan Sehari-Hari 1. Pola Makan Dan Minum
− Frekuensi makanhari
: makan 3 x sehari −
Nafsuselera makan : nafsu dan selera makan menurun.
− Nyeri ulu hati
: tidak ada. −
Alergi : tidak ada alergi terhadap makanan
− Mual dan muntah
: tidak ada mual dan muntah. −
Waktu pemberian makan : pagi 08.00, siang 12.00, malam
19.00 −
Jumlah dan jenis makan : jumlah dan porsi makan berkurang,.
− Waktu pemberian cairanminum
: ketika haus pasien akan minum, dan pasien mudah haus.
Universitas Sumatera Utara
− Masalah makan dan minum
: tidak ada masalah makan dan minum.
2. Perawatan DiriPersonal Higine
− Kebersihan tubuh
: tubuh bersih, pasien mandi dan di lap dengan waslap setiap hari
dengan bantuan keluarga pasien. −
Kebersihan gigi dan mulut : gigi dan mulut bersih, sikat gigi 1x
sehari. −
Kebersihan kuku kaki dan tangan : kuku kaki dan tangan akan dipotong ketika panjang.
3. Pola KegiatanAktivitas
Pasien susah tidur karena adanya sesak dan nyeri dada, serta keterbatasan aktivitas akibat kelemahan, frekuensi tidur 3-4 jam pada malam hari, susah
untuk memulai tidur kembali. pasien sering berdoa dan berzikir selama
berada di rumah sakit.
VIII. Pola Eliminasi 1 BAB
− Pola BAB
: normal. −
Karakter feses : kuning dan lembek.
− Riwayat pendarahan
: tidak ada pendarahan. −
BAB terakhir : 05 Juni 2014.
− Diare
: tidak mengalami diare. −
Penggunaan laksatif : tidak ada penggunaan laksatif.
2 BAK −
Pola BAK: normal. −
Karakter urine: kekuningan dan tidak keruh. −
Nyerirasa terbakarkesulitan BAK : tidak ada kesulitan BAK.
− Penggunaan diuretic: tidak ada penggunaan diuretic.
− Upaya mengatasi masalah: tidak ada masalah.
Universitas Sumatera Utara
IX. Hasil Pemeriksaan Penunjang Diagnostik
A. Laboraturium Tabel 2.1 Hasil Pemeriksaan Penunjang Diagnostik
