C. Keadaan emosi
Pada saat waawancara klien Nampak tenang D.
Hubungan sosial: Orang yang berarti : keluarga klien
Hubungan dengan keluarga : baik Hubungan dengan orang lain : kurang bergaul tidak pernah aktif dalam
masyarakat E.
Spiritual Nilai dan keyakinan : klien menganut agama islam
Kegiatan ibadah : klien rajin sholat , kadang klien sebagai imam
VII. STATUS MENTAL -
Tingkat kesadaran : Bingung o
Bingung orientasi o
Sedasi o
Supor
- Penampilan : Rapi
o Rapi
o Tidak rapi
o Penggunaan pakaian tidak
sesuai -pembicaraan : Lambat
o Cepat
o Keras
o Gagap
o Inkoheren
o Apatis
o Lambat
o Membisu
o tidak mampu memulai
pembicaraan
Alam perasaan : putus asa o
Lesu o
Ketakutan o
Putus asa o
Gembira berlebihan
Afek : Datar o
Datar o
Tumpul o
Labil o
Tidak sesuai
Interaksi selama wawancara
Universitas Sumatera Utara
o Bermusuhan
o Tidak kooferatif
o Mudah tersinggung
o Kontak mata kurang
o Defensif
o Curiga
Persepsi o
Pendengaran o
Penglihatan o
Perabaan o
Pengecapan o
Penghirupan
Proses pikir : sirkumstansial o
Sirkumstansial o
Tangensial o
Kehilangan asosiasi o
Flight of ideas o
Blocking o
Pengulangan pembicaraan
persepsi
Isi pikir : ide yang terkait o
Obsesi o
Fobia o
Hipokondria o
Deporsonalisasi o
Ide yang terkait o
Pikiran magis Waham
o Agama
o Somatik
o Kebesaran
o Curiga
o Nihilistik
o Sisip pikir
o Siap pikir
kontrol pikir
memori o
gangguan daya ingat jangka panjang
o gangguan daya ingat jangka
pendek o
gangguan daya ingat saat ini o
konfabulasi
Universitas Sumatera Utara
IX. PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan umum : baik
B. Tanda tanda vital - Suhu tubuh
: 36 c - Tekanan darah
: 12080 mmhg - Pernapasan
: 24xi - Tb
: 160 cm - Bb
: 60 kg C. Pemeriksaan head to toe
Kepala dan rambut -
Bentuk : oval -
Ubun ubun : -
Kulit kepala : bersih Rambut
- Penyebaran dan keadaan rambut : merata
- Bau : kepala dan rambut tidak berbau khas
- Warna kulit : hitam
Wajah -
Warna kulit : hitam
- Struktur wajah
: lonjong Mata
- Kelengkapan dan kesimetrisan
: mata simetris dan sama besar -
Palpebra : tidak ada kelainan
- Konjungtiva dan sklera
: isokor kiri dan kanan tidak berwarna transfaran
Universitas Sumatera Utara
- Pupil
: isokor dan letak nya simetris di tengah -
Cornea dan iris : bening
- Visus
: 56 -
Tekanan bola mata : tidak ada kelainan
Hidung -
Tulang hidung dan posisi septum nasi : posisi normal
- Lubang hidung
: simetris dan bersih -
Cuping hidung : -
Telinga -
Bentuk telinga : simetris
- Ukuran telinga
: simetris -
Lubang telinga : bersih dan simetris
- Ketajaman pendengaran
: normal Mulut dan faring
- Keadaan bibir : lembab
- Keadaan gusi dan gigi : bersih
- Orofaring : di tengah
Leher -
Posisi trachea : normal
- Thyroid
: tidak ada pembesaran -
Suara : baik
- Kelenjar limpa
: normal -
Vena jugularis : teraba
- Denyut nadi karotis : teraba
Pemeriksaan integument -
Kebersihan : integument baik
Universitas Sumatera Utara
- Kehangatan
: akral hangat -
Warna : normal
- Turgor
: kembali cepat -
Kelembaban :
- Kelainan pada kulit
: tidak ada kelainan
pemeriksaan thoraks dada -
inpeksi thoraks normal, chest,pigeon chest,flail chest, kifosis koliasis : normal
- pernafasan frekuensi, irama
: 20x4 vesikuler
- Tanda kesulitan bernafas
: Tidak ada kesulitan bernapas
Pemeriksaan paru -
Palpasi dan getaran suara : terdengar bunyi resonan
- Perkusi
: daerah yang berongga tympani -
Auskultasisuara nafas ,suara ucapan,suara tambahan Suara nafas
: Vesikuler lebih panjang dari suara ekspirasi Suara ucapan
: suara tambahan normal Suara tambahan
: tidak ada Pemeriksaan jantung
Inspeksi : bentuk dada simetris
Palpasi :
Perkusi : lokasi jantung terdengar redup
Auskultasi :
Pemeriksaan muskolosketalekstrimitaskesimetrisan, kekuatan otot,edema
Universitas Sumatera Utara
Kesemetrisan otot : -
Kekuatan otot : penuh
Edema : tidak ada edema
X. POLA KEBIASAAN SEHARI –HARI I. Pola makan dan minum
