Definisi Patofisiologi Patogenesis Penyakit Jantung Koroner

BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Penyakit Jantung Koroner

2.1.1. Definisi

Penyakit jantung koroner merupakan sebuah penyakit kompleks yang disebabkan oleh menurunnya atau terhambatnya aliran darah pada satu atau lebih arteri yang mengelilingi dan mengsuplai darah ke jantung Nor Danial, 2011. Kelainan ini disebabkan oleh karena penyempitan dan hambatan arteri yang mengalirkan darah ke otot jantung. Apabila penyempitan ini berlanjut hingga menjadi semakin parah, akan menimbulkan serangan jantung Hastriadi, 2011.

2.1.2. Etiologi

Penyakit jantung koroner disebabkan oleh penumpukan lemak pada dinding dalam pembuluh darah jantung pembuluh koroner, dan hal ini lama kelamaan diikuti oleh berbagai proses seperti penimbunan jaringan ikat, perkapuran, pembekuan darah yang semuanya akan mempersempit atau menyumbat pembuluh darah tersebut. Hal ini akan mengakibatkan otot jantung di daerah tersebut mengalami kekurangan aliran darah dan dapat menimbulkan berbagai akibat yang cukup serius dari angina pektoris nyeri dada sampai infark jantung, yang dalam masyarakat di kenal dengan serangan jantung yang dapat menyebabkan kematian mendadak. Pembuluh arteri ini akan menyempit dan bila parah terjadi penghentian darah. Setelah itu terjadi proses penggumpalan dari berbagai substansi dalam darah sehingga menghalangi aliran darah dan terjadi atherosklerosis. Manifestasi klinik dari penyakit jantung koroner adalah: tanpa gejala, angina pektoris, infark miokardium akut, aritmia, payah jantung, kematian mendadak Soeharto, 2004 dalam Hastriadi, 2011. Universitas Sumatera Utara Sekarang semakin diyakini dan lebih jelas bahwa trombosis adalah sebagaidasar mekanisme terjadinya Sindroma Koroner Akut PJK, trombosis pada pembuluh koroner terutamadisebabkan oleh pecahnya vulnerable plak aterosklerotik akibat fibrous caps yang tadinya bersifat protektif menjadi tipis, retak dan pecah. Fibrous caps bukanmerupakan lapisan yang statik, tetapi selalu mengalami remodeling akibat aktivitas aktivitas metabolik, disfungsi endotel, peran sel-sel inflamasi, gangguanmatriks ekstraselular atau extra-cellular matrix ECM akibat aktivitas MatrixMetallo Proteinases MMPs yang menghambat pembentukan kolagen danaktivitas inflammatory cytokines . Perkembangan terkini menjelaPJKn dan menetapkan bahwa proses inflamasimemegang peran yang sangat menentukan dalam proses poto-biologis PJK,dimana vulnerabilitas plak sangat ditentukan oleh proses inflamasi. Inflamasidapat bersifat lokal pada plak itu sendiri dan dapat bersifat sistemik.Inflamasijuga dapat mengganggu keseimbangan homeostatik.Pada keadaan inflamasi terdapat peninggian konsentrasi fibrinogen dan inhibitor aktivator plasminogen didalam sirkulasi.Inflamasi juga dapat menyebabkan vasospasme pada pembuluhdarah karena tergganggunya aliran darah. Vasokonstriksi pembuluh darah koroner juga ikut berperan pada patogenesisPJK.Vasokonstriksi terjadi sebagai respon terhadap disfungsi endotel ringandekat lesi atau sebagai respon terhadap disrupsi plak dari lesi itu sendiri.Endotelberfungsi mengatur tonus vaskular dengan mengeluarkan faktor relaksasi yaitu nitric oxide NO yang dikenal sebagai Endothelium Derived Relaxing Factor EDRF, prostasiklin, dan faktor kontraksi seperti endotelin-1, tromboksan A2,prostaglandin H2. Pada disfungsi endotel, faktor kontraksi lebih dominan daripada faktor relaksasi.Pada plak yang mengalami disrupsi terjadi plateletdependent vasocontriction yang diperantarai oleh serotonin dan tromboksan A2,dan thrombin dependent vasoconstriction diduga akibat interaksi langsung antarazat tersebut dengan sel otot polos pembuluh darah. Perhimpunan Dokter Spesialis Kardiovaskular Indonesia PERKI dalam Pedomantentang Tata Laksana Penyakit jantung koroner Tanpa ST-Elevasi Universitas Sumatera Utara 2004menjelaPJKn tentang patogenesis PJK, secara garis besar ada lima penyebab yang tidak terpisah satu sama lain. Dengan kata lain penyebab tersebut tidak berdiri sendiri, beberapa pasien mempunyai lebih daridua penyebab. Dalam empat penyebab pertama, ketidakseimbangan oksigen terjadi terutamaoleh karena suplai oksigen ke miokard yang berkurang, sedangkan padapenyebab ke lima adalah ketidakseimbangan terutama akibat meningkatnyakebutuhan oksigen miokard, biasanya disertai adanya keadaan kekuranganpasokan oksigen yang menetap.

2.1.2.1. Trombus

Penyebab paling sering PJK adalah penurunan perfusi miokard olehkarena penyempitan arteri koroner sebagai akibat dari trombus yang ada pada plak aterosklerosis yang robekpecah dan biasanya tidak sampai menyumbat.Mikroemboli emboli kecil dari agregasi trombosit besertakomponennya dari plak yang ruptur, yang mengakibatkan infark kecil didistal, merupakan penyebab keluarnya petanda kerusakan miokardium padabanyak pasien.

2.1.2.2. Obstruksi dinamik

Penyebab yang agak jarang adalah obstruksi dinamik, yang mungkindiakibatkan oleh spasme fokal yang terus menerus pada segmen arteri koroner epikardium angina prinzmetal.Spasme ini disebabkan olehhiperkontraktilitas ototpolos pembuluh darah danatau akibat disfungsiendotel.Obstruksi dinamik koroner dapat juga diakibatkan oleh konstriksiabnormal pada pembuluh darah yang lebih kecil.

2.1.2.3. Obstruksi mekanik

Penyebab ke tiga PJK adalah penyempitan yang hebat namun bukankarena spasme atau trombus.Hal ini terjadi pada sejumlah pasien denganaterosklerosis progresif atau dengan stenosis ulang setelah intervensikoroner perkutan PCI.

2.1.2.4. Inflamasi danatau infeksi

Universitas Sumatera Utara Penyebab ke empat adalah inflamasi, disebabkan olehyang berhubungandengan infeksi, yang mungkin menyebabkan penyempitan arteri,destabilisasi plak, ruptur dan trombogenesis.Makrofag dan limfosit-T di dinding plak meningkatkan ekspresi enzim seperti metaloproteinase, yang dapat mengakibatkan penipisan dan ruptur plak, sehingga selanjutnyadapat mengakibatkan PJK.

2.1.2.5. Pencetus Sekunder

Penyebab ke lima adalah PJK yang merupakan akibat sekunder darikondisi pencetus diluar arteri koroner. Pada pasien ini ada penyebab berupa penyempitan arteri koroner yang mengakibatkan terbatasnyaperfusi miokard, dan mereka biasanya menderita angina stabil yangkronik.PJK jenis ini antara lain karena : 1. Peningkatan kebutuhan oksigen miokard, seperti demam, takikardidan tirotoksikosis 2. Berkurangnya aliran darah koroner 3. Berkurangnya pasokan oksigen miokard, seperti pada anemia danhipoksemia. Kelima penyebab PJK di atas tidak sepenuhnya berdiri sendiri danbanyak terjadi tumpang tindih. Dengan kata lain tiap penderita mempunyailebih dari satu penyebab dan saling terkait.

2.1.3. Patofisiologi

Penyakit jantung koroner terjadi apabila pembuluh darah yang mengandung lipoprotein, kolesterol, sisa –sisa jaringan dan terbentuknya kalsium pada pembuluh darah. Hal ini akan terjadi kekurangan suplai oksigen dan nutrisi sehingga menimbulkan infark miokardium. Kolesterol dibawa oleh beberapa lipoprotein antara lain VLDL very low density lipoprotein sebagai pengangkut dan salah satu penumpangnya yaitu trigliserida, LDL low density lipoprotein dan HDL high density lipoprotein membawa hampir semua kolesterol. HDL akan menurunkan resiko penyakit jantung. Kadar kolesterol total dan kadar Universitas Sumatera Utara kolesterol LDL low density lipoprotein akan mempengaruhi resiko penyakit jantung koroner Hastriadi, 2011.

2.1.4. Patogenesis

Penyakit jantung koroner merupakan salah satu bentuk manifestasi klinis akibat utama dariproses aterotrombosis selain stroke iskemik serta peripheral arterial disease PAD. Aterotrombosis merupakan suatu penyakit kronik dengan proses yangsangat komplek dan multifaktorial serta saling terkait. Aterotrombosis terdiri dari aterosklerosis dan trombosis. Aterosklerosismerupakan proses pembentukan plak plak aterosklerotik akibat akumulasibeberapa bahan seperti lipid-filled macrophages foam cells , massiveextracellular lipid dan plak fibrous yang mengandung sel otot polos dan kolagen.Perkembangan terkini menjelaPJKn aterosklerosis adalah suatu prosesinflamasiinfeksi, dimana awalnya ditandai dengan adanya kelainan dini padalapisan endotel, pembentukan sel busa dan fatty streaks , pembentukan fibrouscups dan lesi lebih lanjut, dan proses pecahnya plak aterosklerotik yang tidakstabil. Universitas Sumatera Utara Banyak sekali penelitian yang membuktikan bahwa inflamasi memegangperanan penting dalam proses terjadinya aterosklerosis. Pada penyakit jantungkoroner inflamasi dimulai dari pembentukan awal plak hingga terjadinyaketidakstabilan plak yang akhirnya mengakibatkan terjadinya ruptur plak dantrombosis pada PJK. Gambar 2.1. Proses Terjadinya Penyakit Jantung Koroner Sumber : Direktorat Bina Farmasi Komunitas dan Klinik Ditjen Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan Departemen Kesehatan. 2006. Perjalanan proses aterosklerosis initiation, progression dan complication padaplak aterosklerotik, secara bertahap berjalan dari sejak usia muda bahkandikatakan juga sejak usia anak-anak sudah terbentuk bercak-bercak garis lemak fatty streaks pada permukaan lapis dalam pembuluh darah, dan lambat- launpada usia tua dapat berkembang menjadi bercak sklerosis plak atau kerak padapembuluh darah sehingga terjadinya penyempitan danatau penyumbatanpembuluh darah. Kalau plak tadi pecah, robek atau terjadi perdarahan subendotel, mulailah proses trombogenik, yang menyumbat sebagian ataukeseluruhan suatu pembuluh koroner. Pada saat inilah muncul berbagaipresentasi klinik seperti angina atau infark miokard. Proses aterosklerosis inidapat stabil, tetapi dapat juga tidak stabil atau progresif. Konsekuensi yangdapat menyebabkan kematian adalah proses aterosklerosis yang bersifat tidakstabil progresif yang dikenal juga dengan PJK. Trombosis merupakan proses pembentukan atau adanya darah bekuyang terdapat di dalam pembuluh darah atau kavitas jantung. Ada dua macamtrombosis, yaitu trombosis arterial trombus putih yang ditemukan pada arteri,dimana pada trombus tersebut ditemukan lebih banyak platelet, dan thrombosis vena trombus merah yang ditemukan pada pembuluh darah vena dan mengandung lebih banyak sel darah merah dan lebih sedikit platelet. Komponenkomponenyang berperan dalam proses trombosis adalah dinding pembuluh darah, aliran darah dan darah sendiri yang mencakup platelet, sistem koagulasi,sistem fibrinolitik, dan antikoagulan alamiah. Universitas Sumatera Utara Patogenesis terkini PJK menjelaPJKn, PJK disebabkan oleh obstruksi dan oklusitrombotik pembuluh darah koroner, yang disebabkan oleh plak aterosklerosisyang vulnerable mengalami erosi, fisur, atau ruptur. Penyebab utama PJK yangdipicu oleh erosi, fisur, atau rupturnya plak aterosklerotik adalah karenaterdapatnya kondisi plak aterosklerotik yang tidak stabil vulnerableatherosclerotic plaques dengan karakteristik; lipid core besar, fibrous cups tipis, dan bahu plak shoulder region of the plague penuh dengan aktivitas sel-sel inflamasi seperti sel limfosit T dan lain-lain.Tebalnya plak yangdapat dilihat dengan persentase penyempitan pembuluh koroner padapemeriksaan angiografi koroner tidak berarti apa-apa selama plak tersebutdalam keadaan stabil. Dengan kata lain, risiko terjadinya ruptur pada plakaterosklerosis bukan ditentukan oleh besarnya plak derajat penyempitan tetapioleh kerentanan vulnerability plak. Erosi, fisur, atau ruptur plak aterosklerosis yang sudah ada dalam dinding arterikoronaria mengeluarkan zat vasoaktif kolagen, inti lipid, makrofag dan tissuefactor ke dalam aliran darah, merangsang agregasi dan adhesi trombosit sertapembentukan fibrin, membentuk trombus atau proses trombosis. Trombus yangterbentuk dapat menyebabkan oklusi koroner total atau subtotal. Oklusi koronerberat yang terjadi akibat erosi atau ruptur pada plak aterosklerosis yang relatif kecil akanmenyebabkan angina pektoris tidak stabil dan tidak sampai menimbulkan kematian jaringan. Trombus biasanya transienlabil danmenyebabkan oklusi sementara yang berlangsung antara 10 –20 menit. Universitas Sumatera Utara Tabel 2.1. Manifestasi Klinis Peyakit Jantung Koroner PJK No. Manifestasi Klinik PJK Patogenesis 1. Angina Pektoris Tidak Stabil Pada angina pektoris tidak stabil terjadi erosi pada plak aterosklerosis yang relatif kecil dan menimbulkan oklusi trombus yang transien. Trombus biasanya labil, menyebabkan oklusi sementara yang berlangsung antara 10-20 menit 2. NSTEMI Non ST Elevation Myocardial Infarction Pada NSTEMI kerusakan pada plak lebih berat, menimbulkan oklusi yang lebih persisten dan lebih dari 1 jam. Pada kurang lebih ¼ pasien NSTEMI, terjadi oklusi trombus yang berlangsung lebih dari 1 jam, tetapi distal dari penyumbatan terdapat kolateral. Trombolisis spontan, resolusi vasokonstriksi, dan kolateral memegang peranan penting dalam mencegah terjadinya STEMI 3. STEMI ST Elevation Myocardial Infarction Pada STEMI disrupsi plak terjadi pada daerah yang lebih besar dan menyebabkan terbentuknya trombus yang fixed dan persisten yang menyebabkan perfusi miokard terhenti secara tiba-tiba yang berlangsung lebih dari 1satu jam dan menyebabkan nekrosis miokard Universitas Sumatera Utara transmural

2.1.5. Penyebab