7. Melepaskan tutup
jarum, letakkan ditempat yang
aman 0 1
3 1
3
8. Memasukkan
jarum ke dalam vena
dengan posisi 45 derajat
0 1 3
1 3
9. Melakukan
aspirasi dan
observasi darah dalam spuit
0 1 3
1 3
10. Buka kepalan tangan pasien dan
tourniquet, masukkan
suntikan obat pelan-pelan
0 1 3
1 3
11. Mencabut jarum sambil menekan
tempat tusukan dengan kasa steril
kurang lebih 1-5 menit
0 1 3
1 3
12. Memasang band- aid atau plester
pada tempat
tusukan sesudah perdarahannya
berhenti 0 1
3 1
3
13. Menutup jarum dan
membuangnya kedalam
tempat khusus jarum
bekas, mengambil pengalas
0 1 1
1 1
14. Mengembalikan klien pada posisi
yang nyaman 0 1
1 1
1 15. Membereskan alat
0 1 1
1 1
16. Cuci tangan setelah tindakan
Lakukan gerakan 6
langkah cuci tangan dengan
menggunakan hand rub
0 1 3
1 3
Terminasi 1.
Simpulkan hasil kegiatan
0 1 1
1 1
RPS IMUN DAN HEMATOLOGI PSIK Page 59
2. Evaluasi respon
pasien 0 1
2 1
2 3.
Doakan kesembuhan
pasien 0 1
2 2
4 4.
Lakukan kontrak untuk kegiatan
selanjutnya 0 1
1 1
1 Dokumentasi
1. Nama umur
pasien atau nama alamat pasien
0 1 2 1
1 2
2. Tindakan
keperawatan yang dilakukan
0 1 1
1 1
3. Respon klien
0 1 1
1 1
4. Evaluasi hasil
tindakantemuan saat melakukan
tindakan SOAP 0 1
1 1
1
5. Tanggal dan jam
pelaksanaan 0 1 2
1 1
2 6.
Nama dan TTD perawat
0 1 2 1
1 2
Yogyakarta, ……………………………
Evaluator,
………………………..
RPS IMUN DAN HEMATOLOGI PSIK Page 60
CEK LIST PEMBERIAN OBAT SECARA SUBCUTAN Nama Mahasiswa
: No Mahasiswa :
Tahapan Prosedur
Raw Score 0,1,2,3,4,5
C 1,2,3
D 1,2,3
Score Actual
RxCxD Max
score
Pra Interaksi 1.
Baca catatan
keperawatan atau catatan medis
0 1 3
1 3
2. Tentukan tindakan
keperawatan yang akan dilakukan
0 1 2
1 2
3. Persiapkan diri
0 1 2
1 2
RPS IMUN DAN HEMATOLOGI PSIK Page 61
4. Persiapan alat:
- spuit dengan
ukuran yang sesuai 25 G
- obat
yang diperlukan
- kapas alcohol
- bengkok
- alas
- baki tempat
obat -
menyiapkan obat
yang sesuai,
mencocokkan aturan
pengobatan dengan label
obat
- menghitung
volume obat yang
akan diberikan
- memilih ukuran
spuit yang
sesuai -
membuka bungkus spuit
tanpa mengkontamin
asi jarumnya 0 1 2 3 4 5
3 1
15
5. Mengambil obat
dari flacon: -
mengambil tutup dari
metal flacon -
membersihkan diafragma
karet dengan kapas alcohol
- mengambil
tutup jarum dan
meletakkan ditempat yang
aman dan bersih
- memegang
spuit sejajar mata dengan
tangan dominan dan
0 1 2 3 4 5 3
1 15
RPS IMUN DAN HEMATOLOGI PSIK Page 62
tarik udara sesuai dengan
volume obat yang
diinginkan
- mengambil
jarum dari flacon,
mengembalika n tutup jarum
dan mengganti dengan jarum
yang baru
- memberikan
label pada spuit
Orientasi 1.
Ucapkan salam dan perkenalkan
diri 0 1 2
1 1
2 2.
Klarifikasi nama dan umur pasien
atau nama dan alamat pasien
0 1 2 3
1 6
3. Jelaskan tujuan
dan prosedur
tindakan yang akan dilakukan
kepada pasienkeluarga
0 1 2
1 2
4. Kontrak waktu
0 1 1
1 1
5. Beri kesempatan
pasien untuk
bertanya 0 1
1 1
1 6.
Minta persetujuan klienkeluarga
0 1 2
1 1
7. Dekatkan
alat didekatkan klien
0 1 1
1 1
8. Jaga
privacy pasien,
tutup tiraipintu
0 1 2
1 1
Kerja 1.
Cuci tangan
Lakukan gerakan
6 langkah
cuci tangan dengan
menggunakan hand rub dan
memakai sarung tangan
0 1 3
1 3
2. Baca basmalah
sebelum melakukan
0 1 2
1 2
RPS IMUN DAN HEMATOLOGI PSIK Page 63
tindakan 3.
Memberitahukan kepada
klien bahwa
akan mencari daerah
penyuntikan 0 1
2 1
2
4. Memasang
pengalas dibawah area penyuntikan
0 1 3
1 3
5. Memegang kulit
area penyuntikan dengan tangan kiri
0 1 3
1 3
6. Membersihkan
area penyuntikan dengan
kapas alcohol
dan dibiarkan kering,
gerakan melingkar dari pusat ke tepi,
pegang kapas
dengan jari lain atau letakkan pada
kulit pasien. 0 1
3 1
3
7. Melepaskan tutup
jarum, letakkan ditempat yang
aman 0 1
3 1
3
8. Memasukkan
jarum kedalam kulit
sampai daerah subcutan
dengan sudut 45 atau 90 derajat
ditentukan oleh lokasi
penyuntikan 0 1
3 1
3
9. Melakukan
aspirasi dan
observasi darah dalam spuit
0 1 3
1 3
10. Memasukkan obat pelan-pelan
0 1 3
1 3
11. Menarik jarum dan jangan lakukan
massage, tandai bulatan
yang menonjol dengan
pena 0 1
3 1
3
12. Mengobservasi perdarahan
superfisial 0 1
1 1
1 13. Menutup jarum 0 1
1 1
1
RPS IMUN DAN HEMATOLOGI PSIK Page 64
dan membuangnya kedalam
tempat khusus
jarum bekas, mengambil
pengalas 14. Mengembalikan
klien pada posisi yang nyaman
0 1 1
1 1
15. Membereskan alat 0 1
1 1
1
16. Cuci tangan
