Lampiran 2. Kuesioner Penelitian
KUESIONER PENELITIAN HUBUNGAN KONDISI LINGKUNGAN PERUMAHAN DENGAN
KEJADIAN DIARE DI DESA SIALANGBUAH KECAMATAN TELUK MENGKUDU KABUPATEN SERDANG BEDAGAI
TAHUN 2012
I. KARAKTERISTIK RESPONDEN
No Nama
Responden Umur
Thn Nama
Anak Umur
Anak Thn
Tingkat Pendidikan
Terakhir Pekerjaan
1. SD 2. SMP sederajat
3. SMAsederajat 4. Diploma S1
1. IRT 2. PNS
3. Wiraswasta 4. Petani
5. Lainnya
II. DATA AWAL TENTANG DIARE
No. Pertanyaan
Kategori Keterangan
1. Apakah dalam 3 bulan terakhir,
anak ibu pernah menderita diare? 1. Ya
2. Tidak 2.
Apakah diare mengeluarkan darah? 1. Ya
2. Tidak
Universitas Sumatera Utara
II. PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT I.
PEMBERIAN ASI EKSLUSIF
No. Pertanyaan
Kategori Keterangan
1. Apakah setelah anak lahir, anak
langsung diberi ASI? 1. Ya
2. Tidak 2.
Apakah anak diberi ASI saja sampai berusia 6 bulan?
1. Ya 2. Tidak
3. Sejak usia berapa, anak di beri
makanan lain selain ASI pisang, makanan tambahan, pepaya, susu
formula, dll 1. Ya
2. Tidak
4. Pada umur berapa anak ibu tidak
diberi ASI lagi? 1. 6 bulan
2. 6 bulan
II. PENGGUNAAN JAMBAN SEHAT
No. Pertanyaan
Kategori Keterangan
1. Apakah terdapat fasilitas buang air
besar jamban? 1. Ya
2. Tidak 2.
Apakah ibu dan anggota keluarga menggunakan
jamban sebagai
fasilitas BAB dan BAK? 1. Ya
2. Tidak
3. Apakah tersedia air yang cukup
untuk aktivitas di dalam jamban? 1. Ya
2. Tidak 4.
Apakah air selalu tersedia dalam jumlah
yang cukup
untuk digunakan di dalam jamban?
1. Ya 2. Tidak
5. Apakah pada jamban tersedia
sabun? 1. Ya
2. Tidak
III. PENGGUNAAN AIR BERSIH
No. Pertanyaan
Kategori Keterangan
1. Apa sumber air bersih yang ibu
gunakan? 1. Sumur gali
2. Sumur bor 2.
Apakah untuk keperluan sehari-hari ibu menggunakan air bersih?
1. Ya 2. Tidak
3. Apakah sumber air minum keluarga
ibu sama dengan sumber air bersih? 1. Ya
2. Tidak 4.
Apakah air
dimasak sampai
mendidih terlebih dahulu sebelum di minum?
1. Ya 2. Tidak
Universitas Sumatera Utara
IV. MENCUCI TANGAN DENGAN AIR BERSIH DAN SABUN
No. Pertanyaan
Kategori Keterangan
1. Apakah ibu mencuci tangan pakai
air dan sabun sebelum mengolah makanan?
1. Ya 2. Tidak
2. Apakah ibu mencuci tangan pakai
air dan sabun sebelum menyusui anak?
1. Ya 2. Tidak
3. Apakah ibu mencuci tangan pakai
air dan sabun sebelum menyuapi anak?
1. Ya 2. Tidak
4. Apakah ibu mencuci tangan pakai
air dan sabun setelah menceboki balita?
1. Ya 2. Tidak
5. Apakah ibu mencuci tangan pakai
air dan sabun setelah ibu BAB? 1. Ya
2. Tidak
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 3. Lembar Observasi Penelitian
LEMBAR OBSERVASI HUBUNGAN KONDISI LINGKUNGAN PERUMAHAN DENGAN
KEJADIAN DIARE DI DESA SIALANG BUAH KECAMATAN TELUK MENGKUDU KABUPATEN SERDANG BEDAGAI
TAHUN 2012 I.
SANITASI DASAR
No Objek
Pengamatan Observasi
Kategori Ket.
Ya Tidak
1. Sarana Air
Bersih a. Kualitas Fisik
-Tidak berbau -Tidak berasa
-Tidak berwarna
b.Kuantitas -Tersedia
dalam jumlah yang cukup
c. Kontinuitas -Tersedia sepanjang
hari dalam jumlah yang cukup
2. Jamban
a. Memiliki jamban
leher angsa b. Memiliki septic tank
c. Jarak minimal 10 m dari sumber air bersih
d. Tersedia air
yang cukup
e. Tidak menjadi tempat perkembangbiakan
vektorhewan pengganggu
Universitas Sumatera Utara
No .
Objek Pengamatan
Observasi Kategori
Ket. Ya
Tidak 3.
Saluran Pembuangan
Air Limbah a. Memiliki SPAL
b.SPAL terbuat dari bahan kedap air
c. Tidak mencemari
sumber air bersih d. Tidak menimbulkan
genangan air e. Tidak menimbulkan
bau f. Tidak menjadi tempat
perkembangbiakan vektorbinatang
pengganggu
4. Sarana
Tempat Pembuangan
Sampah a. Memiliki tempat
sampah b.Konstruksi kuat
c. Mempunyai tutup d.Mudah dibersihkan
e. Mudah diangkut
Universitas Sumatera Utara
II. LINGKUNGAN RUMAH
