LAMP EVA ADM PRAKUALIFIKASI PWS P6 JLN

HASIL EVALUASI KELENGKAPAN DOKUMEN KUALIFIKASI PENGADAAN JASA KONSULTANSI
Kegiatan
Pekerjaan

: Perencanaan dan Pengawasan Jalan dan Jembatan
: Pengawasan Paket 6:
Pengawasan Peningkatan Jalan Teluk Dawan - Teluk Buan Kecamatan Dendang (DAK Tambahan)
Satuan Kerja
: Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Kabupaten Tanjung Jabung Timur
Lokasi
: Kabupaten Tanjung Jabung Timur
Pagu Anggaran : Rp 300.000.000
Nilai HPS
: Rp 299.695.000
Sumber Dana
: APBD.P Kabupaten Tanjung Jabung Timur Tahun Anggaran 2017

SISTEM GUGUR

1. KELENGKAPAN DOKUMEN KUALIFIKASI

1
1
2

2
3
4
Jl. Adityawarman Lrg. Taman Arum RT.
CV. ZONA ENJINERING KONSULTAN JONATHAN SATRIYUDA, ST 16 No. 52 Lt. II Kel. Thehok Kec. Jambi
Selatan Kota Jambi
PT. SIDLACOM ENGINEER
Jl. H. Adam Malik Beringin IV No. 38
SUPRIYADI, ST
CONSULTANT
Thehok Jambi

HASIL EVALUASI
LULUS
8

9

02.715.018.4331.000

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

LULUS

MEMENUHI SYARAT

5

7

KETERANGAN

TDK LULUS

AKTE PENDIRIAN/PERUBAHAN
BADAN USAHA
LULUS

TDK LULUS

LULUS

TDK LULUS

DATA PERALATAN

DATA PENGALAMAN PERUSAHAAN
LULUS

TDK LULUS

DATA TENAGA AHLI TETAP BADAN
USAHA
LULUS

TDK LULUS

BUKTI PAJAK
TDK LULUS

IJIN USAHA

6

LULUS

TDK LULUS

LULUS

LULUS

TDK LULUS

LULUS

TDK LULUS

LULUS

TDK LULUS

DATA PEMILIK

IDENTITAS PERUSAHAAN

KELENGKAPAN DATA DAN IDENTITAS
(COPY IJAZAH, KTP, NPWP, SKA)
LULUS

DATA PENGURUS

FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI SESUAI APLIKASI SPSE

PERSONIL

TDK LULUS

FASILITAS PERALATAN/ PERLENGKAPAN JASA
KONSULTANSI

LULUS

TDK LULUS

PENGALAMAN JASA KONSULTANSI KURUN WAKTU 4
TAHUN TERAKHIR
LULUS

TDK LULUS

NPWP DAN SPT TAHUNAN
LULUS

TDK LULUS

LULUS

TDK LULUS

TDK LULUS

TDP

SITU/ SURAT DOMISILI

SIUP

SBU Dari LPJK SESUAI BIDANG/SUB
BIDANG
LULUS

TDK LULUS

LULUS

TDK LULUS

LULUS

NPWP

TDK LULUS

ALAMAT

LULUS

NAMA DIREKTUR UTAMA/
DIREKTUR/ WAKIL
DIREKTUR/ KUASA
DIREKTUR

LULUS

NAMA PERUSAHAAN

TDK LULUS

NO

IUJK JASA KONSULTANSI

IJIN USAHA

TIDAK MASUK DALAM DAFTAR HITAM

PERSYARATAN ADMINISTRASI

01.514.724.2331.000

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

LULUS

MEMENUHI SYARAT

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

LULUS

MEMENUHI SYARAT

3

CV. MEDIA TEKNIK KONSULTAN

SUGIARTO

Jl. Kapt. Patimura No. 113 RT 06 Kel.
03.074.815.6Kenali Besar Kec. Kota Baru Kota Jambi 331.000

4

CV. MEGA CIPTA KONSULTAN

MUHAMMAD YUNUS, ST

Jl. Perum. Garuda III Blok I-02 Kel.
Bagan Pete Kec. Kotabaru Kota Jambi

66.208.232.0331.000

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

LULUS

MEMENUHI SYARAT

5

CV. INTI SARI TEKNIK PRATAMA

KUAT HARDJO SENTONO

Jl. Asparagus III No.45 RT.04 Kel.
Beliung Kec. Kotabaru Kota Jambi

01.887.430.5331.000

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

LULUS

MEMENUHI SYARAT

ISMAIL, S.Kom

Jl. Komplek Villa Kenali Permai Blok P03.216.172.115/38 Kel. Mayang Mangurai Kota
331.000
Jambi

TL

TIDAK MEMENUHI
SYARAT (TIDAK
MELAMPIRKAN DATA
IDENTITAS PERSONIL
LAINNYA SESUAI
DOKUMEN
KUALIFIKASI BAB IV
HURUF D.7)

6

CV. ELNIWSA KONSULTAN

L

L

L

L

L

L

L

L

L

TL

L

L

L

L

L

TL

L

L

L

7

CV. AZETA SUKSES KONSULTAN

Ir. MESTI KARO-KARO

Villa Kenali Permai Blok C No. 52 Jambi

02.603.079.1331.000

L

L

L

L

L

L

L

L

L

TL

L

L

L

L

L

TL

L

L

L

TL

TIDAK MEMENUHI
SYARAT (TIDAK
MELAMPIRKAN DATA
IDENTITAS PERSONIL
LAINNYA SESUAI
DOKUMEN
KUALIFIKASI BAB IV
HURUF D.7)

8

CV. ARIMAN CONSULTAN

M. BONARDO HARAHAP

Jl. Ade Irma Suryani Nasution No. 28
Kel. Sei. Putri Kec. Telanaipura Kota
Jambi

01.535.579.5331.000

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

LULUS

MEMENUHI SYARAT

TL

TIDAK MEMENUHI
SYARAT (TIDAK
MELAMPIRKAN DATA
IDENTITAS TENAGA
AHLI DAN PERSONIL
LAINNYA SESUAI
DOKUMEN
KUALIFIKASI BAB IV
HURUF D.7)

9

CV. TRIJAYA CONSULTANT

YESSI EKAWATI, ST

Jl. Ahmad Hasyim RT. 03 Kel. Eka Jaya
Kec. Jambi Selatan Kota Jambi

02.714.846.9331.000

L

L

L

L

L

L

L

L

L

TL

L

L

L

L

L

keterangan :

L =Lulus
TL =Tidak Lulus

Muara Sabak, 27 September 2017
Pokja 4 Pengadaan Jasa Konsultansi dan Jasa Lainnya
ULP Kabupaten Tanjung Jabung Timur
Tahun Anggaran 2017

L

L

L

L