LAMP EVA ADM PRA PWS 10 JLN

HASIL EVALUASI KELENGKAPAN DOKUMEN KUALIFIKASI PENGADAAN JASA KONSULTANSI
Kegiatan
Pekerjaan
Satuan Kerja
Lokasi
Pagu Anggaran
Nilai HPS
Sumber Dana

:
:
:
:
:
:
:

Perencanaan dan Pengawasan Jalan dan Jembatan
Pengawasan Paket 10 : Peningkatan Jalan Simp Talang Babat - Pangkal Bulian (DAK)
Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Kabupaten Tanjung Jabung Timur
Kabupaten Tanjung Jabung Timur

Rp 620.000.000
Rp 619.767.000
DAK (APBD Kabupaten Tanjung Jabung Timur) Tahun Anggaran 2017

SISTEM GUGUR

1. KELENGKAPAN DOKUMEN KUALIFIKASI

1
1

2
3
4
5
Jl. Adityawarman Lrg. Taman Arum RT.
CV. ZONA ENJINERING KONSULTAN JONATHAN SATRIYUDA, ST 16 No. 52 Lt. II Kel. Thehok Kec. Jambi 02.715.018.4331.000
Selatan Kota Jambi

2

CV. DEYOSAL CIPTA CONSULTANT

ROY KAPOOR NABABAN, SE

3

PT. SIDLACOM ENGINEER
CONSULTANT

SUPRIYADI, ST

4

CV. HARLI REKSATEK KONSULTAN

M. SYUHARLI, ST

6
L

L

L

L

L

L

7
L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

HASIL EVALUASI

KETERANGAN

LULUS

TDK LULUS

AKTE PENDIRIAN/PERUBAHAN
BADAN USAHA
LULUS

TDK LULUS

LULUS

TDK LULUS

DATA PERALATAN

DATA PENGALAMAN PERUSAHAAN
LULUS

TDK LULUS

DATA TENAGA AHLI TETAP BADAN
USAHA
LULUS

TDK LULUS

BUKTI PAJAK
LULUS

TDK LULUS

IJIN USAHA
LULUS

TDK LULUS

LULUS

TDK LULUS

LULUS

TDK LULUS

LULUS

TDK LULUS

DATA PEMILIK

IDENTITAS PERUSAHAAN

KELENGKAPAN DATA DAN IDENTITAS
(COPY IJAZAH, KTP, NPWP, SKA)
TDK LULUS

DATA PENGURUS

FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI SESUAI APLIKASI SPSE

PERSONIL

LULUS

FASILITAS PERALATAN/ PERLENGKAPAN JASA
KONSULTANSI
LULUS

TDK LULUS

PENGALAMAN JASA KONSULTANSI KURUN WAKTU 4
TAHUN TERAKHIR
LULUS

TDK LULUS

NPWP DAN SPT TAHUNAN

LULUS

TDK LULUS

LULUS

TDK LULUS

SBU Dari LPJK SESUAI BIDANG/SUB
BIDANG
LULUS

TDK LULUS

TDP
LULUS

TDK LULUS

SIUP

SITU/ SURAT DOMISILI
TDK LULUS

LULUS

NPWP

LULUS

ALAMAT

TDK LULUS

NAMA DIREKTUR UTAMA/
DIREKTUR/ WAKIL
DIREKTUR/ KUASA
DIREKTUR

LULUS

NAMA PERUSAHAAN

TDK LULUS

NO

IUJK JASA KONSULTANSI

IJIN USAHA

TIDAK MASUK DALAM DAFTAR HITAM

PERSYARATAN ADMINISTRASI

8

9

LULUS

MEMENUHI SYARAT

Jl. Kenanga II No. 27 Sei Kambang Kec. 02.603.418.1Telanaipura Kota Jambi
331.000

TL

TL

TL

TL

TL

TL

TL

TL

TL

TL

L

L

L

L

L

L

L

L

L

TL

TIDAK MEMENUHI
SYARAT (TIDAK
MELAMPIRKAN DATA
LEGALITAS DAN
SYARAT LAINNYA
SESUAI DOKUMEN
KUALIFIKASI BAB IV
HURUF D.)

Jl. H. Adam Malik Beringin IV No. 38
Thehok Jambi
Jl. Iswahyudi Lrg. Subur No. 118 RT.
009 Kel. Pasir Putih Kec. Jambi Selatan
Kota Jambi

01.514.724.2331.000

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

LULUS

MEMENUHI SYARAT

02.603.333.2331.000

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

LULUS

MEMENUHI SYARAT

5

CV. DIMENSI STATIKA

BAMBANG KARYADI, SE

Jl. Kol. M. Kukuh Lrg. Damai No. 45B
Paal Lima Kotabaru Kota Jambi

02.940.960.4331.000

TL

TL

TL

TL

TL

TL

TL

TL

TL

TL

L

L

L

L

L

L

L

L

L

TL

TIDAK MEMENUHI
SYARAT (TIDAK
MELAMPIRKAN DATA
LEGALITAS DAN
SYARAT LAINNYA
SESUAI DOKUMEN
KUALIFIKASI BAB IV
HURUF D.)

6

CV. BELTRA MANDIRI

Ir. HERI TAKARINA

Jl. Ir. H. Juanda Villa Kenali Permai
Blok E No. 01 RT. 19 Kel. Kenali Asam
Bawah Kec. Kotabaru Kota Jambi

01.655.100.4331.000

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

LULUS

MEMENUHI SYARAT

keterangan :

L =Lulus
TL =Tidak Lulus

Muara Sabak, 30 Mei 2017
Pokja 4 Pengadaan Jasa Konsultansi dan Jasa Lainnya
ULP Kabupaten Tanjung Jabung Timur
Tahun Anggaran 2017