LAPORAN DAN PENDAHULUAN Hipertensi 2

LAPORAN PENDAHULUAN
ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN VULLNUS
A.Konsep Medis
1. Pengertian Vullnus
Kulit merupakan bagian tubuh yang paling luar yang berguna melindungi diri
dari trauma luar serta masuknya benda asing. Apabila kulit terkena trauma, maka
dapat menyebabkan luka/vulnus.
Vulnus/luka adalah keadaan dimana kontinuitas jaringan rusak bisa akibat
trauma, kimiawi, listrik radiasi ( Soerjarto Reksotradjo, dkk, 1995;415 ).
Vulnus/luka adalah suatu keadaaan terputusnya kontinuitas jaringan tubuh yang
dapat menyebabkan terganggunya fungsi tubuh sehingga dapat mengganggu aktivitas
sehari-hari ( A. aziz Alimul. H, 1995;134 ).
Vulnus laseratum adalah luka robek akibat terkena mesin, kayu atau benda lainya
yang menyebabkan robeknya jaringan dan ada juga yang menyebutnya vulnus
laseratum adalah luka yang bentuknya tidak beraturan. Vulnus/luka adalah hilang atau
rusaknya sebagian jaringan tubuh ( R. Syamsuhidjar, dkk, 1998 ; 72 )
2. Etiologi


Trauma tajam yang menimbulkan luka terbuka


Trauma tumpul yang menyebabkan luka tertutup (vulnus occlusum) & luka terbuka
(vulnus avertum)


Zat-zat kimia


Radiasi



Sengatan listrik


Ledakaperubahan suhu

3. Fase Vullnus
(menurut Soejarto Reksoprodjo, dkk, 1995 ; 415) proses yang terjadi secara alamiah
bila terjadi luka dibagi menjadi 3 fase :

1) Fase inflamsi atau “ lagphase “ berlangsung sampai 5 hari. Akibat luka terjadi
pendarahan, ikut keluar sel-sel trombosit radang. Trombosit mengeluarkan prosig
lalim, trombosam, bahan kimia tertentu dan asam amoini tertentu yang
mempengaruhi pembekuan darah, mengatur tonus dinding pembuluh darah dan
khemotaksis terhadap leukosit. Terjadi Vasekontriksi dan proses penghentian
pendarahan. Sel radang keluar dari pembuluh darah secara diapedisis dan menuju
dareh luka secara khemotaksis. Sel mast mengeluarkan serotonin dan histamine yang
menunggalkan peruseabilitas kapiler, terjadi eksudasi cairan edema. Dengan
demikian timbul tanda-tanda radang leukosit, limfosit dan monosit menghancurkan
dan menahan kotoran dan kuman.
2) Fase proferasi atau fase fibriflasi. berlangsung dari hari ke 6-3 minggu. Tersifat oleh
proses preforasi dan pembentukan fibrosa yang berasal dari sel-sel parenkim. Serat –
serat baru dibentuk, diatur, mengkerut yang tidak perlu dihancurkan dengan
demikian luka mengkerut/mengecil. Pada fase ini luka diisi oleh sel radang, fibrolas,
serat-serat kolagen, kapiler-kapiler baru : membentuk jaringan kemerahan dengan
permukaan tidak rata, disebut jaringan granulasi. Epitel sel basal ditepi luka lepas
dari dasarnya dan pindah menututpi dasar luka. Proses migrasi epitel hanya berjalan
kepermukaan yang rata dan lebih rendah, tak dapat naik, pembentukan jaringan

granulasi berhenti setelah seluruh permukaan tertutup epitel dan mulailah proses

pendewasaan penyembuhan luka.
3) Fase “ remodeling “ fase ini dapat berlangsung berbulan-bulan. Dikatakan berahir
bila tanda-tanda radang sudah hilang. Parut dan sekitarnya berwarna pucat, tipis,
lemas, tidak ada rasa sakit maupun gatal.
4. Problem Three
Etiologi vullnus
Traumatik jaringan
Rusaknya kontinuitas jaringan
Kerusakan kulit
rusaknya barier tubuh

kerusakan syaraf perifer

perdarahan berlebihan

menstimulasi pengeluaran
neurotransmitter (prostagladin
histamin,bradikinin, serotonin)

terpapar dengan lingkungan

serabut eferen

perpindahan cairan
intravaskuler ke
ekstravaskuler
keluarnya cairan tubuh
(ketidakseimbangan)

Resiko tinggi infeksi

kemampuan ambang batas tubuh
tidak menahan
syok neurogik

kekurangan
volume cairan

resiko tinggi syok hipovolemik

5. Manifestasi Klinis
Apabila seseorang terkena luka maka dapat terjadi gejala setempat (local) dan gejala
umum (mengenai seluruh tubuh)
a) Gejala Lokal

Nyeri terjadi karena kerusakan ujung-ujung saraf sensoris. Intensitas atau derajat


rasa nyeri berbeda-beda tergantung pada berat / luas kerusakan ujung-ujung saraf
dan lokasi luka.
Perdarahan, hebatnya perdarahan tergantung pada Lokasi luka, jenis pembuluh


darah yang rusak.


Diastase yaitu luka yang menganga atau tepinya saling melebar


Ganguan fungsi, fungdi anggota badan akan terganggu baik oleh karena rasa

nyeri atau kerusakan tendon.

b) Gejala umum
Gejala/tanda umum pada perlukaan dapat terjadi akibat penyuli/komplikasi yang
terjadi seperti syok akibat nyeri dan atau perdarahan yang hebat.
6. Klasifikasi
Hematoma : Perdarahan dibawah kulit
Countosio : Luka memar
Albratio : Kerusakan pada lapisan superficial (kulit)
V. scissum : luka iris
V. ictum : luka tusuk
V. sclopetornum : luka tembak
V. lacertum : luka robek
7. Komplikasi
1.komplikasi dini seperti : hematoma, seroma, infeksi
2.Komplikasi lanjut lanjut seperti : keloid dan parut hipertrifik dan kontraktur
8. Pemeriksaan Diagnostik

MRI
CT scan

Ultrasonografi
Konsep Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian
a) Pengkajian Primer
 Airway
Adanya sumbatan / obstruksi jalan napas oleh adanya penumpukan sekret akibat
kelemahan reflek batuk, jika ada obstruksi maka lakukan:
 Chin lift/jaw trust
 Suction / hisap
 Guedel airway
 Intubasi trakhea dengan leher ditahan (imobilisasi) pada posisi netral
 Breathing
kelemahan menelan/batuk/melindungi jalan napas, timbulnya pernapasan yang
sulit dan/ atau tak teratur, suara nafas terdengar ronchi/aspirasi, whezing,
sonor,stridor/ngorok,ekspansi dinding dada
 Circulation
TD dapat normal atau meningkat,hipotensi terjadi pada tahap lanjut, takikardi,
bunyi jantung normal pada tahap dini, distrimia, kulit dn membran mukosa pucat,
dingin,sianosis pada tahap lanjut
 Disability

Menilai kesadaran dengan cepat, apakah sadar, hanya respon terhadap nyeri
atau sama sekali tidak sadar, tidak menganjurkan mengukur GCS. Adapun cara
yang cukup jelas dan cepat adalah:

A (awake)
V: respon bicara
P : respon nyeri
U : tidak ada respon
b) Pengkajian sekunder
1. Identitas
Nama, Umur , Suku/ bangsa, Agama, Alamat, Pendidikan, Pekerjaan
2. Riwayat kesehatan sekarang
-

Sumber kecelakaan

-

Sumber panas atau penyebab yang berbahaya

-

Faktor yang mungkin berpengaruh seperti alkohol,obat-obatan.

-

Keadaan fisik sekitar luka

3. Riwayat kesehatan dahulu
Pasien memiliki penyakit keturunan atau tidak seperti (DM,gagal jantung,
sirosishepatis, gangguan pernafasan).
4. Pemeriksaan fisik
Aktifitas atau istirahat
Gejala : merasa lemah dan lelah
Tanda : perubahan kesadaran, penurunan kekuatan tahana keterbatasan rentang
gerak, perubahan aktifitas
Sirkulasi
Gejala : Perubahan tekanan darah / normal
Tanda : Perubahan frekwensi jantung takikardi atau bradikardi
Integritas ego

Gejala : Perubahan tingkah laku dan kepribadian
Tanda : Ketakutan, cemas, gelisah
Eliminasi
Gejala : Konstipasi, retensi urin
Neurosensori
Gejala : Vertigo, tiitus, baal pada ekstermitas, kesemutan nyeri
Tanda : Sangat sensitif terhadap sentuhan dan gerakan, pusing, nyeri pada daerah
cidera, kemerah-merahan
Nyeri / kenyamanan
Gejala : Nyeri pada daerah luka bila disentuh atau di tekan
Tanda :
-

Wajah meringis, respon menarik pada rangsangan nyeri yang hebat, gelisah,
tidakbisa tidur

-

Kulit nyeri panas

-

Pada luka warna kemerahan, bau , edema

2. Diagnosa keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan dengan trauma/diskontinuitas jaringan
2. Risiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan gangguan integritas kulit.
3. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri/ketidak nyamanan, terapi
pembatasan aktivitas, dan penurunan kekuatan/tahanan.
3. Intervensi
DX 1 : Nyeri akut berhubungan dengan trauma/diskontinuitas jaringan
Tujuan : nyeri berkurang
Kriteria Hasil :
- Menunjukkan eksperesi wajah/ postur tubuh rileks

Intervensi
1. Tutup luka segera mungkin
R/ suhu berubah dan gerakan udara dapat menyebabkan nyeri hebat pada pemajanan ujung
saraf
2. Tinggikan ekstermitas luka
R/ Peninggian mungkin diperlukan pada awal untuk menurunka pembentukan edema
3. kaji ulang keluhan nyeri (skala 3-0)
R/ perubahan skala nyeri dapat mengidentifikasikan terjadinya komplikasi atau perbaikan
fungsi saraf
4. anjurkan, ajarkan dan dampingi dalam menggunkan teknik relaksasi
R/ meningkatkan relaksasi dan meningkatkan rasa kontrol yang dapat menurunkan
ketergantungan farmakologis
5. kolaborasi berikan / insruksikan penggunaan ADP
R/ ADP memberikan obat tepat waktu mencegah fluktuasi pada intensitas nyeri
DX 2 : . Risiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan gangguan integritas kulit.
Tujuan : untuk tidak terjadi infeksi
Kriteria Hasil :
-

Menujukkan regenerasi jaringan

-

Mencapai penyembuhan tepat waktu pada area luka

Intervensi
1. kaji ulang ukuran, warna, kedalaman luka, perhatikan jaringan nekrotik dan kondisi sekitar
luka
R/ memberikan infornasi dasar tentang kebutuhan penanaman kulit
2. pertahankan penutupan luka dengan balutan biosintetik

R/ kain nilon/membran silikon mengandung kolagen porcine peptida yang melekat pada
permukaan luka sampai lepasnya secara spontan kulit reepitelisasi
3. aspirasi bleb di bawah kulit graft dengan jarum steril / gulung denga lidi kapas steril
R/ bleb berisi cairan mencegah graft melekat pada jaringan di bawahnya meningkatkan resiko
kegagalan graft
DX 3 : Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri/ketidak nyamanan, terapi
pembatasan aktivitas, dan penurunan kekuatan/tahanan.
Tujuan : untuk tidak menghambat aktivitas
Kriteria Hasil :
-

Meningkatkan kekuatan dan fungsi yang sakit dan / kompensasi bagian tubuh

-

Menunjukkan teknik/ perilaku yang memampukan melakukan aktivitas

Intervensi
1. lakukan rehabilitasi pada penerimaan
R/ akan lebih mudah untuk membuat partisipasi bila pasien menyadari kemungkinan adanya
penyembuhan
2. lakukan latihan rentang gerak secara konsisten, diawali dengan gerakan pasif kemudian
aktif
R/ mencegah secara progresif mengencangkan jaringan perut dan kontraktur
3. instruksikan dan bantu dalam mobilisasi, contoh tongkat, walker secara tepat
R/ meningkatkan keamanan ambulasi
4. Dorong partisipasi pasien dalam semua aktivitas sesuai kemampuan individual
R/ meningkatkan kemandirian, meningkatkan harga diri dan membantu proses perbaikan.

5. kolaborasi dengan rehabilitasi, fisikal dan terapis kejuruan
R/ memberikan aktivitas/program latiha terintegrasi dan alat bantu khusus berdasarkan
kebutuhan individu
4. Implementasi
Pelaksanaan asuhan keperawatan merupakan realisasi dari pada rencana tindakan
interdependent, dependent, independent.Pada pelaksanaan terdiri dari beberapa kegiatan,
validasi, rencana keperawatan, mendokumentasikan rencana keperawatan, memberikan
asuhan keperawatan dan pengumpulan data. (Susan Martin, 1998).
5. Evaluasi
Evaluasi merupakan tahap akhir dari proses keperawatan yang digunakan sebagai alat
untuk menilai keberhasilan dari asuhan keperawatan dan proses ini berlangsung terus
menerus yang diarahkan pada pencapaian tujuan yang diinginkan

DAFTAR PUSTAKA
Carpenito, L.J. (2012). Rencana Asuhan & Dokumentasi Keperawatan. Ed. 2. Jakarta : EGC
Doengoes, Marylin E., (2004), Nursing Care Plans, USA Philadelphia: F.A Davis Company.
Darling, V.H. & Thorpe, M.R. (2003). Perawatan Mata. Yogyakarta : Yayasan Essentia
Media.
Ilyas, Sidarta. (2000). Kedaruratan Dalam Ilmu Penyakit Mata. Jakarta : FKUI Jakarta.
Wijana, Nana. (2003). Ilmu Penyakit Mata. Jakarta : FKUI Jakarta
Doengoes, Marylin E., 1989, Nursing Care Plans, USA Philadelphia: F.A Davis Company.
Darling, V.H. & Thorpe, M.R. (2000). Perawatan Mata. Yogyakarta : Yayasan Essentia
Media.
Ilyas, Sidarta. (2010). Kedaruratan Dalam Ilmu Penyakit Mata. Jakarta : FKUI Jakarta.
Wijana, Nana. (2003). Ilmu Penyakit Mata. Jakarta : FKUI Jakarta