ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.D Dengan kasu
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.D
Dengan kasus penyakit Jantung Koroner
Di ICU RS .Bhayangkara Kediri
A. Pengkajian
1. IDENTITAS KLIEN
Nama Klien
No RM
Usia
Jenis kelamin
Tgl MRS
Tgl pengkajian
Status pernikahan
Agama
Suku/bangsa
Pendidikan terahir
Pekerjaan
Lama bekerja
Sumber informasi
Nama keluarga dekat yang di hubungi
Alamat
Pendidikan terahir
Pekerjaan
= Tn.D
= 201309
= 38 tahun
= laki-laki
=25-05-2015
= 25-05-2015 ,jam 14.00 WIB
=belum menikah
=Islam
= Jawa , Indonesia
=SMA
=TNI
=+
=Ibu
=Ibu (orang tua)
= Semen Kediri
= SMA
= IRT
2. Keluhan utama
Ds : Klien mengatakan sesak sejak hari sabtu
3. Riwayat penyakit sekarang
Klien mengatakan badan pasien sejak hari jumat . Klien juga mengeluh
batuk + 2 hari yang lalu dan sesak ,dahak warna putih (+) tapi tidak keluar
darah (-),pilek (-),mual (+) ,muntah 2x (+) BAB biasa ,BAK lama (+) ,kaki
terasa linu ,hingga pada akhirnya tgl 25-05-2015 pukul 10.00 wib di bawa ke
UGD RS.
Bhayangkara Kediri setelah mendapatkan pertolongan pertama pasien di
pindahkan ke ruang ICU.
4. Riwayat penyakit dahulu
Pasien mengatakan belum pernah dirawat di rumah sakit dan tidak pernah
memiliki penyakit menahun. Hanya pernah sakit panas dan di bawa berobat ke
dotkter praktik dan di berikan obat minum sembuh .
5. Riwayat penyakit keluarga
Klien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit
menular ,menurun,menahun serta tidak ada dalam keluarga yang mengalami
penyakit serupa.
6. Pemeriksaan fisik
- Keadaan umum cukup
Kesadaran compos mentis
GCS 4 5 6
TTV : TD = 86/53 mmHg
N = 87 x/m
S = 368 oC
RR = 21 x/m
- Kepala
Inspeksi : - Penyebaran rambut merata tidak beruban
-Lesi (-)
- Benjolan (-)
- Pendarahan (-)
- Ukuran dan batuk proposional
Palpasi : - Nyeri tekan (-)
-Benjolan abnormal
Pusing / sakit kepala (-)
- Mata
Inspeksi : - sclera ≠ ikterus
- perdarahan (-)
Palpasi:
- konjugtiva ≠ anemis
-pandsngan jelas
-pembengkakan (-)
Hidung
Inspeksi
: bentuk proporsional
-sekresi (-)
-epistaksis (-)
-ganguan penciuman (-)
Palapsi :
- Nyeri tekan (-)
-Massa (-)
-Mulut
Inspeksi :
- Kebersihan mulut Baik
-Mukosa bibir lembab
- Perdarahan (-)
- Bicara jelas
- Gangguan menelan sering tersedak
- Lesi (-)
- Grimace (+)
- Batuk (+)
-Telinga
Inspeksi : - Batuk simetris , proposional
-Perdarahan (-)
- Serumen (+)
Palpasi : - Nyeri tekan (-)
-Massa (-)
- Gangguan pendengaran (-)
- Telinga
Inspeksi : - Bentuk simetris, proposional
- Perdarahan (-)
- Serumen (+)
- Palpasi:
- Nyeri tekan (-)
- Massa (-)
- Gangguan pendengaran (-)
-
-
Leher
Inspeksi :
- JVD ≠ terlihat
- Lesi (-)
- Devisiasi trakea (-)
- Massa abnoramal (-)
Dada/thorax :
Inspeski:
- Pergerakan dinding dada simetri
-Normal chest
- Lesi (-)
- Retraksi instercosta (-)
Palpasi:
-Nyeri tekan (-)
- Nyeri dada (-)
Perkusi: Paru sonor
Aukulturasi: Paru-paru
Rhonky
wheezing
-Abdomen :
Inspeksi:
- Bentuk normal flat
- Lesi (-)
- Asites (-)
- Penegangan dinding perut (-)
Palpasi:
- Nyeri tekan (-)
- Massa abnormal (-)
Akulturasi: BU:
Perkusi :
5 ×/m
Timpani
Genetalia:
- Tidak dilakukan di pengkajian
-
Ekstremitas dan intergumen
Kekuatan otot
3
3
3
3
Akral
CRT < 2dtk
Edema +
Diaforesis / keringat (+)
Lemah (+)
7. Pemeriksaan penunjang
HB
LEUKOSIT
PCV
14,0
2500
41,3
TROMBOSI
T
94.000
Urin Lenkap
SG
PH
LELI
NIT
PRO
GLUI
KET
ubg
bil
ery
1,015
5
25/ul +
PO5
75 mg/dl +
50 Mg/ dl +
Neg
8 mg/dl +++
3 mg/dl ++
25/ul ++
Sedimen
eritrosit
leukosit
kristal
ephitel
silinder
0-2/ipb
0-1/ipd
Uric acid 1-3/ ipk
Ginjal 0-1/ipk
Granular cast 0-1 /ipk
Lain-lain
kateri
candida
tricomonas
spermatozoa
Coccus
Neg
Neg
Neg
8. ANALISA DATA
N
DATA
ETIOLOGI
MASALAH
O
1
DS :
Aliran O2 arteri
koronaria menurun
Pasien mengatakan sesak
nafas
Sulit melakukan aktifitas
yg berlebihan
Sering terbangun pada
malam hari karna sesak
Do :
K/u : Lemah
Curah
jantung
menurun
Jantung kekurangan
O2
Iskimia otot jantung
Korelasi jantung
menurun
Curah jantung
menurun
TTV : TD : 86/53 mmHg
N : 87/x mnt
S : 38 ,8 oC
2
RR : 21 x/mnt
Ds :- Klien mengatakan sesak
Gangguan
Beban kerja jantung
nafas
nafas
meningkat
-Sulit bergerak bebas
Kebutuhan O2 Jantung
- Gelisah
meningkat
Do : - Berbaring di tempat
tidur
Peningkatan respirasi
TTV : TD : 86/53mmHg
Takipnea
N : 87/x mnt
S
: 36.8 oC
Gangguan pola nafas
RR : 21 x/m
Sesak : (+)
O2
: (+)
9. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Penurunan curah jantung.
2. Gangguan pola nafas.
10. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
pola
NO
1
Diagnosa KEP
Curah jantung menurun
Tujuan KH
Setelah
dilakukan
tindakan
kep
selama 1
x 24 jam
curah
jantung
kembali
normal .
KH : Curah
jantung
normal
2
Gangguan pola nafas
Observasi
Setelah di
TTV
Memberikan
lakukan
tindakan
posisi yang
keperawat
nyaman
an selama Ajarkan
1 kali 24
teknik
jam, pola
relakasi dan
nafas
distrasi
kembali
Berikan O2
efektif
yg cukup
KH: Pola
nafas (+)
IMPLEMENTASI
Intervensi
Observasi
TTV
Berikan
posisi
nyaman
yaitu posisi
semifowler
Monoton
output
cairan
Kolaborasi
dengan tim
medik
untuk
pemberian
terapi
Rasional
Untuk
mengetahui
keadaan
pasien
posisi
semifowler
untuk
mempermu
dah
pernafasan
untuk bisa
mengetahui
kemasukan
cairan dan
pengeluara
n
Dengan
pemberian
terapi untuk
mempercep
at
penyembuh
an
Untuk
mengetahui
keadaan
umum pasien
Posisi
semifowler
Untuk bisa
mengontrol
pola nafas.
Untuk
membantu
pasien dalam
pernafasan
N
O
1
2
Diagnosa KEP
IMPLE,ENTASI
Curah jantung menur- >Observasi TTV
un
> Berikan posisi yang
nyaman yaitu posisi
semifowler
> Monoton output cairan
> Kolaborasi dengan tim
mrdis untuk memberikan
terapi
Gangguan pola nafas
Observasi TTV
- Memberikan posisi yang
nyaman
- Ajarkan teknik relaksasi
dan distraksi
- Berian O2 yg cukup
EVALUASI
S. :Klien mengatakan lemah
O. : K/u lemas
TTV :
TD : 86/53mmHg
N : 87/x mnt
S
: 36.8 oC
RR : 21 x/m
Lemah : (+)
-Akral dingin: (+)
- CRT : 2 Detik
-Sering
keluar
keringat (+)
A. Masalah belum
teratasi
P. Lanjutkan
intervensi
S. : Klien mengatakan sesak
O.: Berbaring di
tempat
tidur
cemas (+)
TTV :
TD : 86/53mmHg
N : 87/x mnt
S
: 36.8 oC
RR : 21 x/m
Sesak : (+)
O2
: (+)
Akral dingin : (+)
-CRT : > 2 Detik
A. : Masalah belum
teratasi
P. : Lanjutkan
interval
Dengan kasus penyakit Jantung Koroner
Di ICU RS .Bhayangkara Kediri
A. Pengkajian
1. IDENTITAS KLIEN
Nama Klien
No RM
Usia
Jenis kelamin
Tgl MRS
Tgl pengkajian
Status pernikahan
Agama
Suku/bangsa
Pendidikan terahir
Pekerjaan
Lama bekerja
Sumber informasi
Nama keluarga dekat yang di hubungi
Alamat
Pendidikan terahir
Pekerjaan
= Tn.D
= 201309
= 38 tahun
= laki-laki
=25-05-2015
= 25-05-2015 ,jam 14.00 WIB
=belum menikah
=Islam
= Jawa , Indonesia
=SMA
=TNI
=+
=Ibu
=Ibu (orang tua)
= Semen Kediri
= SMA
= IRT
2. Keluhan utama
Ds : Klien mengatakan sesak sejak hari sabtu
3. Riwayat penyakit sekarang
Klien mengatakan badan pasien sejak hari jumat . Klien juga mengeluh
batuk + 2 hari yang lalu dan sesak ,dahak warna putih (+) tapi tidak keluar
darah (-),pilek (-),mual (+) ,muntah 2x (+) BAB biasa ,BAK lama (+) ,kaki
terasa linu ,hingga pada akhirnya tgl 25-05-2015 pukul 10.00 wib di bawa ke
UGD RS.
Bhayangkara Kediri setelah mendapatkan pertolongan pertama pasien di
pindahkan ke ruang ICU.
4. Riwayat penyakit dahulu
Pasien mengatakan belum pernah dirawat di rumah sakit dan tidak pernah
memiliki penyakit menahun. Hanya pernah sakit panas dan di bawa berobat ke
dotkter praktik dan di berikan obat minum sembuh .
5. Riwayat penyakit keluarga
Klien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit
menular ,menurun,menahun serta tidak ada dalam keluarga yang mengalami
penyakit serupa.
6. Pemeriksaan fisik
- Keadaan umum cukup
Kesadaran compos mentis
GCS 4 5 6
TTV : TD = 86/53 mmHg
N = 87 x/m
S = 368 oC
RR = 21 x/m
- Kepala
Inspeksi : - Penyebaran rambut merata tidak beruban
-Lesi (-)
- Benjolan (-)
- Pendarahan (-)
- Ukuran dan batuk proposional
Palpasi : - Nyeri tekan (-)
-Benjolan abnormal
Pusing / sakit kepala (-)
- Mata
Inspeksi : - sclera ≠ ikterus
- perdarahan (-)
Palpasi:
- konjugtiva ≠ anemis
-pandsngan jelas
-pembengkakan (-)
Hidung
Inspeksi
: bentuk proporsional
-sekresi (-)
-epistaksis (-)
-ganguan penciuman (-)
Palapsi :
- Nyeri tekan (-)
-Massa (-)
-Mulut
Inspeksi :
- Kebersihan mulut Baik
-Mukosa bibir lembab
- Perdarahan (-)
- Bicara jelas
- Gangguan menelan sering tersedak
- Lesi (-)
- Grimace (+)
- Batuk (+)
-Telinga
Inspeksi : - Batuk simetris , proposional
-Perdarahan (-)
- Serumen (+)
Palpasi : - Nyeri tekan (-)
-Massa (-)
- Gangguan pendengaran (-)
- Telinga
Inspeksi : - Bentuk simetris, proposional
- Perdarahan (-)
- Serumen (+)
- Palpasi:
- Nyeri tekan (-)
- Massa (-)
- Gangguan pendengaran (-)
-
-
Leher
Inspeksi :
- JVD ≠ terlihat
- Lesi (-)
- Devisiasi trakea (-)
- Massa abnoramal (-)
Dada/thorax :
Inspeski:
- Pergerakan dinding dada simetri
-Normal chest
- Lesi (-)
- Retraksi instercosta (-)
Palpasi:
-Nyeri tekan (-)
- Nyeri dada (-)
Perkusi: Paru sonor
Aukulturasi: Paru-paru
Rhonky
wheezing
-Abdomen :
Inspeksi:
- Bentuk normal flat
- Lesi (-)
- Asites (-)
- Penegangan dinding perut (-)
Palpasi:
- Nyeri tekan (-)
- Massa abnormal (-)
Akulturasi: BU:
Perkusi :
5 ×/m
Timpani
Genetalia:
- Tidak dilakukan di pengkajian
-
Ekstremitas dan intergumen
Kekuatan otot
3
3
3
3
Akral
CRT < 2dtk
Edema +
Diaforesis / keringat (+)
Lemah (+)
7. Pemeriksaan penunjang
HB
LEUKOSIT
PCV
14,0
2500
41,3
TROMBOSI
T
94.000
Urin Lenkap
SG
PH
LELI
NIT
PRO
GLUI
KET
ubg
bil
ery
1,015
5
25/ul +
PO5
75 mg/dl +
50 Mg/ dl +
Neg
8 mg/dl +++
3 mg/dl ++
25/ul ++
Sedimen
eritrosit
leukosit
kristal
ephitel
silinder
0-2/ipb
0-1/ipd
Uric acid 1-3/ ipk
Ginjal 0-1/ipk
Granular cast 0-1 /ipk
Lain-lain
kateri
candida
tricomonas
spermatozoa
Coccus
Neg
Neg
Neg
8. ANALISA DATA
N
DATA
ETIOLOGI
MASALAH
O
1
DS :
Aliran O2 arteri
koronaria menurun
Pasien mengatakan sesak
nafas
Sulit melakukan aktifitas
yg berlebihan
Sering terbangun pada
malam hari karna sesak
Do :
K/u : Lemah
Curah
jantung
menurun
Jantung kekurangan
O2
Iskimia otot jantung
Korelasi jantung
menurun
Curah jantung
menurun
TTV : TD : 86/53 mmHg
N : 87/x mnt
S : 38 ,8 oC
2
RR : 21 x/mnt
Ds :- Klien mengatakan sesak
Gangguan
Beban kerja jantung
nafas
nafas
meningkat
-Sulit bergerak bebas
Kebutuhan O2 Jantung
- Gelisah
meningkat
Do : - Berbaring di tempat
tidur
Peningkatan respirasi
TTV : TD : 86/53mmHg
Takipnea
N : 87/x mnt
S
: 36.8 oC
Gangguan pola nafas
RR : 21 x/m
Sesak : (+)
O2
: (+)
9. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Penurunan curah jantung.
2. Gangguan pola nafas.
10. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
pola
NO
1
Diagnosa KEP
Curah jantung menurun
Tujuan KH
Setelah
dilakukan
tindakan
kep
selama 1
x 24 jam
curah
jantung
kembali
normal .
KH : Curah
jantung
normal
2
Gangguan pola nafas
Observasi
Setelah di
TTV
Memberikan
lakukan
tindakan
posisi yang
keperawat
nyaman
an selama Ajarkan
1 kali 24
teknik
jam, pola
relakasi dan
nafas
distrasi
kembali
Berikan O2
efektif
yg cukup
KH: Pola
nafas (+)
IMPLEMENTASI
Intervensi
Observasi
TTV
Berikan
posisi
nyaman
yaitu posisi
semifowler
Monoton
output
cairan
Kolaborasi
dengan tim
medik
untuk
pemberian
terapi
Rasional
Untuk
mengetahui
keadaan
pasien
posisi
semifowler
untuk
mempermu
dah
pernafasan
untuk bisa
mengetahui
kemasukan
cairan dan
pengeluara
n
Dengan
pemberian
terapi untuk
mempercep
at
penyembuh
an
Untuk
mengetahui
keadaan
umum pasien
Posisi
semifowler
Untuk bisa
mengontrol
pola nafas.
Untuk
membantu
pasien dalam
pernafasan
N
O
1
2
Diagnosa KEP
IMPLE,ENTASI
Curah jantung menur- >Observasi TTV
un
> Berikan posisi yang
nyaman yaitu posisi
semifowler
> Monoton output cairan
> Kolaborasi dengan tim
mrdis untuk memberikan
terapi
Gangguan pola nafas
Observasi TTV
- Memberikan posisi yang
nyaman
- Ajarkan teknik relaksasi
dan distraksi
- Berian O2 yg cukup
EVALUASI
S. :Klien mengatakan lemah
O. : K/u lemas
TTV :
TD : 86/53mmHg
N : 87/x mnt
S
: 36.8 oC
RR : 21 x/m
Lemah : (+)
-Akral dingin: (+)
- CRT : 2 Detik
-Sering
keluar
keringat (+)
A. Masalah belum
teratasi
P. Lanjutkan
intervensi
S. : Klien mengatakan sesak
O.: Berbaring di
tempat
tidur
cemas (+)
TTV :
TD : 86/53mmHg
N : 87/x mnt
S
: 36.8 oC
RR : 21 x/m
Sesak : (+)
O2
: (+)
Akral dingin : (+)
-CRT : > 2 Detik
A. : Masalah belum
teratasi
P. : Lanjutkan
interval