SDP CETAKAN FORMULIR PENDAFTARAN PASIEN BARU
Republik Indonesia
Standar Dokumen Pengadaan
Pengadaan
Barang
- Metoda Pengadaan Langsung [Untuk yang menggunakan Surat Perintah Kerja (SPK)]
Lembaga Kebijakan Pengadaan Barang/Jasa
Pemerintah
DOKUMEN PENGADAAN
Pengadaan Langsung
KN.01.03/ULP/501/02/2018
Tanggal 14 Februari 2018
untuk
Pengadaan
Cetakan (Formulir Pendaftaran Pasien Baru,dll)
Pejabat Pengadaan Rumah Tangga
RUMAH SAKIT PARU dr. ARIO WIRAWAN SALATIGA
Tahun Anggaran: 2018
BAB II. INSTRUKSI KEPADA PENYEDIA (IKP)
A.UMUM
1.
Lingkup
Pekerjaan
1.1 Penyedia menyampaikan penawaran atas paket
Pengadaan Barang sebagaimana tercantum dalam LDP.
1.2 Nama paket dan uraian singkat lingkup pekerjaan
sebagaimana tercantum dalam LDP.
2.
Sumber
Dana
Pengadaan
ini
dibiayai
dari
sumber
sebagaimana tercantum dalam LDP.
3.
Laranga
n Korupsi,
Kolusi,
dan
Nepotisme
(KKN)
serta
Penipuan
Penyedia dan pihak yang terkait dengan pengadaan ini
berkewajiban untuk mematuhi etika pengadaan dengan
tidak melakukan tindakan sebagai berikut:
a. berusaha mempengaruhi Pejabat Pengadaan dalam
bentuk dan cara apapun, untuk memenuhi keinginan
penyedia
yang
bertentangan
dengan
Dokumen
Pengadaan, dan/atau peraturan perundang-undangan;
b. membuat dan/atau menyampaikan dokumen dan/atau
keterangan lain yang tidak benar untuk memenuhi
persyaratan dalam Dokumen Pengadaan ini.
4.
Laranga
n
Pertentan
gan
Kepenting
an
B.
5.
4.1 Para pihak dalam melaksanakan tugas, fungsi, dan
perannya, menghindari dan mencegah pertentangan
kepentingan baik secara langsung maupun tidak langsung.
4.2 Pertentangan kepentingan sebagaimana dimaksud
pada angka 4.1 antara lain meliputi:
a. pengurus koperasi pegawai dalam suatu K/L/D/I atau
anak perusahaan pada BUMN/BUMD yang mengikuti
Pengadaan, merangkap sebagai Pejabat Pengadaan atau
PPK
b. PPK dan/atau Pejabat Pengadaan, baik langsung
maupun tidak langsung mengendalikan atau menjalankan
perusahaan penyedia.
4.3 Pegawai K/L/D/I dilarang menjadi penyedia kecuali cuti
diluar tanggungan K/L/D/I.
DOKUMEN PENGADAAN LANGSUNG
Isi
Dokumen
Pengadaa
n
pendanaan
5.1 Dokumen Pengadaan Langsung, meliputi :
a.
Undangan Pengadaan Langsung
b.
Instruksi Kepada Penyedia (IKP);
c.
Lembar Data Pengadaan;
d.
Spesifikasi Teknis dan Gambar;
e.
Daftar Kuantitas dan Harga;
f.
Bentuk Dokumen Penawaran:
g.
Pakta Integritas
h.
Formulir Isian Kualifikasi;Bentuk Surat Perintah
Kerja (SPK);
C.
6.
PENYIAPAN DOKUMEN PENAWARAN
Dokume
n
Penawar
an
6.1 Dokumen
Penawaran
terdiri
dari
Administrasi dan Penawaran Teknis,
Harga, sebanyak 4 (empat) rangkap.
Penawaran
Penawaran
6.2 Dokumen Penawaran Administrasi
a.
Surat
Penawaran,
yang
didalamnya
mencantumkan :
1) tanggal;
2)
masa berlaku penawaran;
3)
harga penawaran (dalam angka dan huruf); dan
4)
tanda tangan oleh :
a) direktur utama/pimpinan perusahaan/ pengurus
koperasi;
b) penerima kuasa dari direktur utama/pimpinan
perusahaan/pengurus koperasi yang nama
penerima kuasanya tercantum dalam akta
pendirian/anggaran dasar;
c) pihak lain yang bukan direktur utama/ pimpinan
perusahaan/pengurus koperasi yang namanya
tidak tercantum dalam akta pendirian/anggaran
dasar, sepanjang pihak lain tersebut adalah
pengurus/
karyawan
perusahaan/karyawan
koperasi yang berstatus sebagai tenaga kerja
tetap dan mendapat kuasa atau pendelegasian
wewenang
yang
sah
dari
direktur
utama/pimpinan perusahaan/ pengurus koperasi
berdasarkan akta pendirian/anggaran dasar;
atau
d) kepala cabang perusahaan yang diangkat oleh
kantor pusat.
b.
Surat Kuasa dari direktur utama/ pimpinan
perusahaan/pengurus koperasi kepada penerima
kuasa (apabila dikuasakan);
6.3 Dokumen Penawaran Teknis:
a. Spesifikasi teknis barang yang ditawarkan,
b. identitas (jenis, tipe dan merek) yang ditawarkan
tercantum dengan lengkap dan jelas (apabila
diperlukan);
c. layanan purnajual sesuai dengan yang ditetapkan
dalam Dokumen Pengadaan (apabila
dipersyaratkan);
d. tenaga teknis pengoperasian barang sesuai dengan
yang ditetapkan dalam Dokumen Pengadaan
(apabila diperlukan);
e. [jangka waktu pelaksanaan pekerjaan dan/atau
jadwal serah terima pekerjaan] (dalam hal serah
terima pekerjaan dilakukan per termin) yang
ditetapkan dalam Dokumen Pengadaan;
6.4 Dokumen Penawaran Harga harus terdiri dari:
a. Rincian harga penawaran (Daftar Kuantitas dan
Harga)
b. Jumlah total harga penawaran;
c. Biaya overhead dan keuntungan serta semua pajak,
bea, retribusi, dan pungutan lain yang sah serta
biaya asuransi (apabila diperlukan) yang harus
dibayar
oleh
penyedia
untuk
pelaksanaan
pengadaan barang ini diperhitungkan dalam total
harga penawaran;
D.
PENYIAP
6.5 Pakta Integritas dan Formulir Isian Kualifikasi harus
AN
diisi lengkap dan ditandatangani oleh pihak
DOKUMEN
sebagaimana ketentuan 6.2.
KUALIFIKA
SI
E.
PENYAMPAIAN DOKUMEN PENAWARAN
7.
Penyam
paian
Dokumen
Penawara
n
Penyedia menyampaikan langsung Dokumen Penawaran
kepada Pejabat Pengadaan sesuai jadwal dalam
Undangan Pengadaan Langsung
F. PEMBUKAAN PENAWARAN, EVALUASI, KLARIFIKASI DAN
NEGOSIASI
8.
Pembuk
aan
Penawara
n
8.1 Dokumen Penawaran dibuka pada waktu dan tempat
sesuai
jadwal
dalam
Undangan
Pengadaan
Langsung.
8.2 Pejabat
Pengadaan
memeriksa
kelengkapan
Dokumen Penawaran, yang meliputi:
a. Surat penawaran
b. Surat kuasa (apabila dikuasakan);
c. Dokumen penawaran teknis;
d. Dokumen penawaran harga;
9.
Evaluasi
Penawara
9.1 Evaluasi penawaran
evaluasi gugur.
dilakukan
dengan
metoda
n dan
Kualifikasi
9.2 Pejabat Pengadaan melakukan evaluasi penawaran
yang meliputi:
a. evaluasi administrasi;
b. evaluasi teknis;
c.evaluasi harga
9.3
Evaluasi Penawaran dilakukan kepada calon
pemenang
9.3.1
Evaluasi Administrasi :
a.Penawaran dinyatakan memenuhi persyaratan
administrasi, apabila:
1) surat penawaran memenuhi ketentuan sebagai
berikut :
a) ditandatangani
oleh
pihak
sebagaimana
ketentuan 6.2
b) mencantumkan penawaran harga;
c) jangka waktu berlakunya surat penawaran
tidak kurang
dari waktu sebagaimana tercantum dalam LDP;
d) jangka waktu pelaksanaan pekerjaan yang
ditawarkan
tidak melebihi jangka waktu sebagaimana
tercantum
dalam LDP;
e) bertanggal.
2) Pejabat Pengadaan dapat melakukan klarifikasi
terhadap hal- hal yang kurang jelas dan meragukan;
a. Apabila tidak ada penyeda yang memenuhi
persyaratan administrasi, Pejabat Pengadaan
menyatakan Pengadaan Langsung gagal, dan
mengundang penyedia lain.
9.4 Evaluasi Teknis :
a.evaluasi teknis dilakukan terhadap penyedia yang
memenuhi persyaratan administrasi;
b. unsur-unsur yang dievaluasi teknis sesuai dengan
yang
ditetapkan sebagaimana yang tercantum di
spesifikasi;
c. evaluasi teknis dilakukan dengan sistem gugur;
d. Pejabat Pengadaan menilai persyaratan teknis
minimal yang
harus dipenuhi sebagaimana tercantum di
spesifikasi;
e. Penilaian
syarat
teknis
minimal
dilakukan
terhadap:
1)
spesifikasi teknis barang yang ditawarkan
berdasarkan
contoh, brosur dan gambar-gambar yang
memuat
identitas barang ( jenis, tipe dan merek)
sebagaimana yang
tercantum dalam LDP
2)
jangka waktu jadwal waktu pelaksanaan
pekerjaan
dan/atau jadwal serah terima pekerjaan (dalam
hal
serah terima pekerjaan dilakukan per termin)
sebagaimana tercantum dalam LDP;
3)
layanan purna jual (apabila dipersyaratkan);
4)
Tenaga teknis operasional/penggunaan barang
(apabila dipersyaratkan); dan
5)
bagian pekerjaan yang akan disubkontrakkan
sebagaimana tercantum dalam LDP.
f.
Apabila tidak ada penyedia yang memenuhi
persyaratan teknis,
Pejabat Pengadaan menyatakan Pengadaan
Langsung gagal, dan
mengundang penyedia lain.
9.5 Evaluasi Harga
a. Unsur-unsur yang perlu dievaluasi adalah hal-hal
yang pokok atau penting, dengan ketentuan harga
satuan
penawaran yang nilainya lebih besar dari 110%
(seratus
sepuluh perseratus) dari harga satuan yang
tercantum
dalam HPS, dilakukan klarifikasi. Apabila setelah
dilakukan
klarifikasi, ternyata harga satuan penawaran
tersebut
dinyatakan timpang maka harga satuan timpang
hanya
berlaku untuk volume sesuai dengan Daftar
Kuantitas dan
Harga. Jika terjadi penambahan volume, harga
satuan yang
berlaku sesuai dengan harga satuan dalam HPS.
b. harga penawaran terkoreksi yang melebihi nilai total
HPS, dinyatakan gugur.
c. Apabila tidak ada penyedia yang lulus dalam
evaluasi harga, Pejabat Pengadaan menyatakan
penyedia tersebut dan mengundang penyedia lain
9.6 Evaluasi Kualifikasi
a. Penyedia menyampaikan Pakta Integritas dan Form
Isian Kualifikasi
Evaluasi Kualifikasi dilakukan pada kelengkapan dan
keabsahan Pakta Integritas dan Formulir Isian
Kualifikasi, meliputi:
1) memiliki surat izin usaha sesuai LDP;
2) menyampaikan pernyataan/pengakuan tertulis
bahwa badan usaha yang bersangkutan dan
manajemennya
tidak
dalam
pengawasan
pengadilan, tidak pailit, kegiatan usahanya
tidak sedang dihentikan dan/atau direksi yang
bertindak untuk dan atas nama perusahaan
tidak sedang dalam menjalani sanksi pidana;
3)
salah satu dan/atau semua pengurus dan
badan usahanya
tidak masuk dalam daftar hitam;
4) memiliki NPWP dan telah memenuhi kewajiban
perpajakan tahun pajak terakhir (SPT Tahunan)
serta memiliki laporan bulanan PPh Pasal 21,
PPh Pasal 23 (bila ada transaksi), PPh Pasal
25/Pasal 29 dan PPN (bagi Pengusaha Kena
Pajak) paling kurang 3 (tiga) bulan terakhir
dalam
tahun
berjalan.
Penyedia
dapat
mengganti
persyaratan
ini
dengan
menyampaikan Surat Keterangan Fiskal (SKF)
yang dikeluarkan oleh Kantor Pelayanan Pajak
dengan tanggal penerbitan paling lama 1 (satu)
bulan sebelum tanggal mulai emasukan
Dokumen Kualifikasi
5) memperoleh paling sedikit 1 (satu) pekerjaan
sebagai penyedia jasa konsultansi dalam kurun
waktu 4 (empat) tahun terakhir, baik di
lingkungan
pemerintah
maupun
swasta
termasuk pengalaman subkontrak;
6) memiliki kemampuan pada bidang pekerjaan
yang sesuai
c. Apabila
tidak ada penyedia yang memenuhi
persyaratan
kualifikasi,
Pejabat
Pengadaan
menyatakan Pengadaan Langsung gagal, dan
mengundang penyedia lain
10. Klarifika 10.1 Pejabat Pengadaan melakukan klarifikasi dan
si dan
negosiasi teknis dan harga untuk mendapatkan
Negosia
harga
yang
wajar
serta
dapat
si
dipertanggungjawabkan;
10.2 Negosiasi harga dilakukan berdasarkan HPS;
10.3 Pejabat Pengadaan membuat Berita Acara Hasil
Klarifikasi dan
Negosiasi;
10.4 Apabila klarifikasi dan negosiasi tidak mencapai
kesepakatan, maka Pejabat Pengadaan menyatakan
Pengadaan
Langsung
gagal,
dan
dilakukan
b.
11.
Pe
mbuata
n Berita
Acara
Hasil
Pengada
an
Langsun
g
(BAHPL)
Pengadaan Langsung ulang mengundang penyedia
lain.
11.1 BAHPL merupakan kesimpulan dari hasil evaluasi
penawaran serta klarifikasi dan negosiasi teknis dan
harga yang dibuat dan ditandatangani oleh Pejabat
Pengadaan.
11.2BAHPL harus memuat hal-hal sebagai berikut:
a. Nama dan alamat penyedia;
b. harga penawaran terkoreksi dan harga hasil
negosiasi;
c. unsur-unsur yang dievaluasi (apabila ada);
d. hasil negosiasi harga (apabila ada)
e. keterangan-keterangan lain yang dianggap perlu
mengenai hal
ikhwal pelaksanaan Pengadaan Langsung; dan
f. tanggal dibuatnya Berita Acara.
F. PENANDATANGANAN SPK
12. Penand
atanga
n-an
SPK
12.1 Pejabat Pengadaan menyampaikan Berita Acara Hasil
Pengadaan
Langsung (BAHPL) kepada PPK sebagai dasar untuk
menerbitkan
SPK.
12.2PPK dan penyedia wajib memeriksa konsep SPK yang
meliputi substansi, bahasa, redaksional, angka dan
huruf serta membubuhkan paraf pada setiap lembar
SPK.
12.3 Banyaknya rangkap SPK dibuat sesuai kebutuhan,
yaitu:
a.
sekurang-kurangnya 2 (dua) SPK asli, terdiri
dari:
1) SPK asli pertama untuk PPK dibubuhi materai pada
bagian
yang ditandatangani oleh penyedia barang; dan
2) SPK asli kedua untuk penyedia barang dibubuhi
materai pada
bagian yang ditandatangani oleh PPK;
b.
rangkap SPK lainnya tanpa dibubuhi materai,
apabila diperlukan.
12.4
Pihak yang berwenang menandatangani SPK atas
nama
Penyedia adalah sebagaimana dimaksud pada
angka 6.2
BAB III. LEMBAR DATA PENGADAAN (LDP)
LEMBAR DATA PENGADAAN
A. LINGKUP
PEKERJAAN
1. Pejabat Pengadaan : Pejabat Pengadaan
Rumah
Tangga
2. Alamat Pejabat Pengadaan: ULP RS Paru Dr.
Ario
Wirawan Salatiga
3.
Website : www.rspaw.or.id
4.
Nama paket pekerjaan : Pengadaan Cetakan
(Formulir Pendaftaran Pasien Baru,dll)
Uraian singkat pekerjaan: Pengadaan
Cetakan (Formulir Pendaftaran Pasien
Baru,dll)
5.
6.
B. SUMBER
DANA
C. MASA
BERLAKUNYA
PENAWARAN
D. DOKUMEN
PENAWARAN
E. SYARAT
PENYEDIA
Jangka waktu penyelesaian pekerjaan: 45
(Empat puluh lima) hari kalender.
Pekerjaan ini dibiayai dari sumber pendanaan
DIPA tahun anggaran 2018
Masa berlaku surat penawaran:
30 (tiga puluh) hari kalender
Bagian Pekerjaan yang Disubkontrakkan tidak
ada
Memiliki Ijin Usaha di Perdagangan Umum
BAB IV. SPESIFIKASI TEKNIS DAN GAMBAR
No
1
2
3
4
Uraian
Formulir pendaftaran pasien baru
Form Pengkajian keperawatan rawat
jalan
Form assesmen awal medis rawat
jalan
Form Catatan perkembangan pasien
rawat jalan
6
Form Hak dan kewajiban pasien
rawat jalan
Form Pernyataan menunjuk dokter
rawat jalan
7
Form Resume rawat jalan
8
Form Persetujuan umum (General
Consent)
5
9
10
Form Hak dan Kewajiban pasien
rawat inap
Surat pernyataan kenaikan kelas
perawatan atas
permintaan sendiri peserta BPJS
Kesehatan
11
Form Identitas pasien
12
Form Resume pasien
13
14
Form Manajemen pelayanan pasien
Form Assesmen Awal medis rawat
Spesifikasi
bahan; HVS F4 70
gr,uk.folio,warna putih
bahan HVS F4 70
gr,uk.folio,warna putih
cetak bolak-balik
bahan HVS F4 70
gr,uk.folio,warna putih
bahan; HVS F4 70 gr, uk
folio,warna putih
cetak bolak-balik
bahan; HVS F4 70 gr, uk
folio,warna putih
bahan NCR.R2 putih jambon
bahan HVS F4 70
gr,uk.folio,warna putih
cetak bolak-balik
bahan
NCR.R2,uk.folio,putih,putih
dijilid isi 100 lbr,cover
kissing
bahan HVS F4 70
gr,uk.folio,warna putih
bahan NCR.R2,uk.
Folio,putih,putih,
dijilid isi 100 lbr,cover
kissing
bahan HVS F4 70
gr,uk.folio,warna putih
bahan HVS F4 70
gr,uk.folio,warna putih
cetak bolak-balik
bahan HVS F4 70
gr,uk.folio,warna putih
bahan HVS F4 70 gr,
Jml
12
11
11
18
Sat
ri
m
ri
m
ri
m
ri
m
2
ri
m
ri
m
ri
m
40
bk
8
ri
m
15
bk
8
5
9
ri
m
ri
m
10
9
ri
m
ri
9
16
inap
Form Rencana asuhan pasien (Plan of
Care )
Form Catatan perkembangan pasien
terintegrasi
17
Form Penempelan hasil pemeriksaan
penunjang
15
18
19
Form Penempelan hasil EKG
Form Assesmen awal keperawatan
rawat inap
20
Form Diagnosa/masalah keperawatan
21
Form Rencana keperawatan
22
Form Catatan keperawatan
23
Form catatan perkembangan
24
Form Monitoring Vital Sign
25
Form Rekonsiliasi obat dan riwayat
pengobatan
pasien
26
Form Pemberian obat rawat inap
27
Form Edukasi pasien dan keluarga
terintegrasi
28
Form Discharge Planing
29
Folder map
30
Amplop CM
Uk.Folio,warna putih
bahan HVS F4 70 gr,
Uk.Folio,warna putih
bahan HVS F4 70 gr, uk.
Folio,warna putih
cetak bolak-balik
bahan HVS F4 70 gr, uk.
Folio,warna putih
bahan HVS F4,uk. Dobel
folio,warna putih
bahan HVS F4 70 gr, uk.
Folio,warna putih
2 lbr,cetak bolak-balik
bahan HVS F4 70 gr, uk.
Folio,warna putih
cetak bolak-balik
bahan HVS F4 70 gr, uk.
Folio,warna putih
cetak bolak-balik
bahan HVS F4 70 gr, uk.
Folio,warna putih
cetak bolak-balik
bahan HVS F4 70 gr, uk.
Folio,warna putih
cetak bolak-balik
bahan HVS F4 70 gr, Uk.
Dobel folio,warna putih
cetak bolak-balik
bahan HVS F4 70 gr, uk.
Folio,warna putih
bahan HVS F4 70 gr, uk.
Folio,warna putih
cetak bolak-balik
bahan HVS F4 70 gr, uk.
Folio,warna putih
2 lbr,cetak bolak-balik
bahan HVS F4 70 gr, uk.
Folio,warna putih
cetak bolak-balik
kertas ivori 200 gr, laminasi,
bentuk snel
hecter map,warna
putih,uk.P.25cm,L.35cm
per bendel isi 250 lbr
bahan;kertas
bufalo,bentuk;amplop yng
bisa dibuka
atasnya,warna;salem,uk.P3
4cm
10
25
m
ri
m
ri
m
9
ri
m
ri
m
ri
m
9
ri
m
9
ri
m
15
ri
m
9
ri
m
8
ri
m
10
ri
m
19
ri
m
9
ri
m
9
ri
m
70
00
lb
r
70
00
lb
r
9
13
31
Daftar formulir IGD
32
Daftar formulir rawat inap
33
Form Rujukan rawat inap
34
Form Skrining
Form Triase dan Pengkajian pasien
gawat darurat
35
36
37
38
39
Form Assesmen medis gawat darurat
Form Pengkajian keperawatan gawat
darurat
Form Pindah antar ruang
Form Assesmen resiko jatuh pasien
anak & Dewasa
42
Form Pernyataan menunjuk dokter
penanggung
jawab pelayanan (DPJP )
Form
Permintaan/Penggantian,Pembatalan
Diet pasien
Form Angket waktu tunggu pasien
rawat jalan
43
Form Pindah Rumah Sakit
44
Bk Registrasi rawat jalan
45
Form CP PPOK Exaserbasi Akut
46
Form CP CHF
47
Form CP Bronkhopnemonia Anak
40
41
L.37 cm, per bendel isi 250
lbr
bahan HVS F4 70 gr, uk.
Folio,warna kuning
bahan HVS F4 70 gr, uk.
Folio,warna jambon
bahan NCR,R2,uk.1/2
folio,putih,putih
dijilid isi 100 lbr,cover
kissing
bahan HVS F4 70
gr,uk.folio,warna putih
bahan HVS F4 70
gr,uk.folio,warna putih
bahan; HVS F4 70
gr,uk.folio,warna putih
bahan; HVS F4 70
gr,uk.folio,warna putih
2 lbr cetak bolak-balik
bahan; HVS F4 70
gr,uk.folio,warna putih
bahan HVS F4 70
gr,uk.folio,warna putih
cetak bolak-balik
bahan HVS F4 70
gr,uk.folio,warna Pink
bahan NCR R.2
uk.folio,putih,jambon
dijilid isi 50 lbr,cover kissing
bahan HVS F4 70 gr,uk.1/2
folio warna putih
bahan NCR R.2 uk.folio
,putih jambon rangkap
4,dijilid isi 100 lbr,cover
kissing
bahan HVS F4 70
gr,uk.folio,tulisan warna
putih
isi 100 lbr,dijilid cover BC
Biru
bahan;HVS F4 70 gr,uk.
Folio.warna putih
cetak bolak-balik
bahan HVS F4 70 gr,uk
folio,tulisan warna putih
cetak bolak-balik
bahan HVS F4 70
gr,uk.folio,warna putih
cetak bolak-balik
6
8
10
0
9
9
9
9
ri
m
ri
m
bk
ri
m
ri
m
ri
m
ri
m
10
ri
m
ri
m
15
ri
m
10
0
bk
40
ri
m
10
bk
20
bk
3
ri
m
3
ri
m
1
ri
m
10
48
Form CP Diare Akut Anak
49
Form CP Asma Bronchial Anak
50
Form CP Tonsilitis Kronis
51
Form CP Adenoiditis Kronis
52
Form CP Tonsilitis dan Adenoiditis
Kronis
53
Form CP TB BTA+/dengan Hemoptisis
54
Form CP Acute Myokard Infark
55
Form CP Demam tifoid
58
Form Protocol tindakan rehabilitasi
medik
Form Assesmen layanan kedokteran
fisik dan
rehabilitasi
Form Rujukan balik evaluasi tindakan
fisioterapi
59
Amplop foto kecil
56
57
60
Amplop foto sedang
61
Bk.Registrasi pasien CT-SCAN
62
BK.Registrasi pemeriksaan non
kontras
63
Folder map endoscopy
bahan; HVS F4 70 gr, uk.
Folio,warna putih
cetak bolak-balik
bahan; HVS F4 70 gr, uk.
Folio,warna putih
cetak bolak-balik
bahan; HVS F4 70 gr, uk.
Folio,warna putih
cetak bolak-balik
bahan; HVS F4 70 gr, uk.
Folio,warna putih
cetak bolak-balik
bahan; HVS F4 70 gr, uk.
Folio,warna putih
cetak bolak-balik
bahan HVS F4 70 gr,uk.
Folio,warna putih
cetak bolak-balik
bahan HVS F4 70
gr,uk.folio,warna putih
cetak bolak-balik
bahan HVS f4 70
gr,uk.folio,warna putih
cetak bolak-balik
bahan HVS f4 70 gr,uk 1/2
.folio,warna putih
bahan; HVS F4 70
gr,uk.folio,warna putih
bahan HVS f4 70
gr,uk.folio,warna putih
bahan kertas ivori
uk.27x32cm,full gambar
full warna,bisa dibuka bag
atas ,1 pak isi 200 lbr
bahan kertas
ivori,uk.30x40cm,full
gambar
full warna,bisa dibuka bag
atas,1 pak isi 200 lbr
bahan HVS A3,uk.A3,warna
putih
dijilid isi 100 lbr,cover BC
biru
bahan HVS A3,uk.A3,warna
putih
dijilid isi 100 lbr,cover BC
biru
bahan kertas ivori 200
gr,bentuk snel hecter map
warna kuning didalamnya
1
ri
m
1
ri
m
1
ri
m
1
ri
m
1
ri
m
1
ri
m
1
ri
m
1
ri
m
18
ri
m
ri
m
3
16
00
ri
m
lb
r
12
00
lb
r
5
bk
5
bk
30
0
lb
r
30
64
65
66
67
68
Form Skrining lanjut
Form Skrining resiko malnutrisiuntuk
anak usia
1bulan - 18 tahun
Daftar permintaan (Bon) bahan
makanan kering
Daftar permintaan (Bon) peralatan
gudang
Form Penilaian pra sedasi dan
anestesi
69
Persetujuan tindakan anestesi,sedasi
sedang
dan dalam
70
Form Check list kesiapan anastesi
71
Form Catatan sedasi dan anastesi
72
Form Laporan tindakan
bedah/prosedur invasif
73
74
Form Surgical sefety sign in time out
and sign out
Form Rekaman asuhan keperawatan
kamar bedah
75
Form Verifikasi dan penandaan lokasi
prosedur
persiapan operasi
76
Form Surat Pernyataan
77
Form Bukti pelayanan peserta BPJS
78
Copy resep
79
Etiket biru untuk injeksi
80
Etiket putih 3 x 1
diberi plastik
untk menyimpan hasil foto
uk.A4
P.31 cm,L.24 cm
bahan; HVS F4 70
gr,uk.folio,warna putih
bahan; HVS F4 70
gr,uk.folio,warna putih
bahan; HVS F4 70
gr,uk.folio,warna putih
bahan; HVS F4 70
gr,uk.folio,warna putih
bahan; HVS F4 70
gr,uk.folio,warna putih
cetak bolak-balik
bahan; HVS F4 70
gr,uk.folio,warna putih
cetak bolak-balik
bahan HVS F4 70 gr,uk.
folio,warna putih
bahan; HVS F4 70
gr,uk.folio,warna putih
cetak bolak-balik
bahan; HVS F4 70
gr,uk.folio,warna putih
cetak bolak-balik
bahan; HVS F4 70
gr,uk.folio,warna putih
bahan; HVS F4 70
gr,uk.folio,warna putih
tulisan warna hijau,cetak
bolak-balik
bahan HVS F4 70 gr,uk.
folio,warna putih
bahan HVS F4 70 gr,uk.
folio,warna putih
bahan HVS F4 70
gr,uk.folio,warna putih
bahan NCR.R2 putih
jambon,uk.1/3 folio
isi 100 lbr,dijilid cover
kissing
bahan HVS F4 70
gr,uk.dipotong P.9cm,L.7cm
warna biru untuk injeksi
bahan HVS F4 70
gr,uk.dipotong
P.7,5cm,L.5cm
warna putih
1
1
ri
m
ri
m
10
ri
m
ri
m
ri
m
10
ri
m
1
1
10
ri
m
ri
m
10
ri
m
10
10
ri
m
ri
m
10
ri
m
10
4
ri
m
ri
m
20
bk
2
ri
m
2
ri
m
10
81
Etiket putih 1 x 1
82
Etiket putih 2 x 1
83
Stiker high alert besar
84
Stiker high alert tanggung
85
Stiker high alert kecil
86
87
Stiker larutan pekat besar
Stiker larutan pekat kecil
88
Stiker lasa besar
89
Stiker lasa tanggung
bahan HVS F 4 70
gr,uk.dipotong
P.7,5cm,L.5cm
warna putih
bahan HVS F 4 70
gr,uk.dipotong
P.7,5cm,L.5cm
warna putih
bentuk
empatpersegipanjang,uk.P.4
,5cm,L.3cm
,warna dasar merah,tulisan
putih
,tanda hitam,bahan kertas
stiker glosy
bentuk
empatpersegipanjang,P.3cm
L. 1,5 cm cm ,warna dasar
merah,tulisan putih
,tanda hitam,bahan kertas
stiker glosy
bentuk
empatpersegipanjang,uk.P.1
cm
L. 0,5 cm ,warna dasar
merah,tulisan putih
,tanda hitam,bahan kertas
stiker glosy
bentuk
empatpersegipanjang
uk.P.5cm,L.2,5cm
warna dasar kuning,tulisan
hitam,bahan
kertas stiker glosy
bentuk
empatpersegipanjang
uk.P.2,5cm,L.1,2 cm
warna dasar kuning,tulisan
hitam,bahan
kertas stiker glosy
bentuk
empatpersegipanjang,uk.P.4
,5cm,L.3cm
warna dasar hijau,tulisan
hitam
bahan kertas stiker glosy
bentuk
empatpersegipanjang,uk.P.3
cm,L.1,5 cm
2
ri
m
2
ri
m
60
0
lb
r
10
00
lb
r
40
00
lb
r
30
0
lb
r
10
00
lb
r
30
0
lbr
10
00
lb
r
90
Stiker lasa kecil
91
Tanda terima return obat pasien
92
Daftar obat RI untuk Alkes
93
Kartu stok farmasi
94
Form serah terima petugas
95
Tanda terima pengiriman barang
96
Blanko Pemeriksaan lab PA
97
98
Form tindakan
Form persetujuan tindakan
kedokteran
99
Form Konsultasi
10
0
Bk Expedisi rawat inap
10
1
Bk Induk
10
2
10
3
10
4
10
5
10
6
Blanko instalasi laborat
Amplop Kop putih besar
Kertas kop folio
Blanko permintaan darah
DPO rawat inap umum (putih)
warna dasar hijau,tulisan
hitam
bahan kertas stiker glosy
bentuk
empatpersegipanjang,uk.P.
1 cmcm,L.0,8 cm
warna dasar hijau,tulisan
hitam
bahan kertas stiker glosy
bahan HVS F4 70 gr,uk.1/2
folio warna putih
bahan HVS F4 70
gr,uk.P.6,5cm,L.8,5cm
warna biru
bahan kertas BC
hijau,uk.21x30cm,1 pak
isi 100 lbr
bahan HVS F4 70
gr,uk.folio,warna putih
bahan HVS F 4 70 gr,uk.1/2
folio,warna putih
bahan HVS F4 70 gr,uk.
folio,warna putih
bahan HVS F4 70 gr,uk.1/2
folio,warna putih
bahan HVS F4 70 gr,uk.
folio,warna putih
bahan HVS F4 70
gr,uk.folio,warna putih
cetak bolak-balik
bahan HVS F4 70
gr,uk.Folio,warna putih
isi 100 lbr dijilid cover BC
biru
bahan HVS A3,uk.A3,warna
putih
isi 100 lbr,dijilid cover BC
Biru
bahan; HVS F4 70 gr,uk.
Folio,warna putih
amplop putih,dicetak 3
warna,11x23cm
1 dos isi 100 pcs
bahan HVS F4 70 gr,uk.folio
full colour
bahan HVS F4 70 gr,uk.1/2
folio,warna putih
bahan HVS F4 70 gr,NCR,R
2,warna putih
uk.folio dijilid isi 100 lbr
cover kissing
20
00
lbr
30
ri
m
ri
m
10
00
lb
r
10
20
ri
m
ri
m
ri
m
ri
m
ri
m
ri
m
10
bk
20
bk
2
1
5
50
10
30
50
10
0
5
15
0
ri
m
do
s
ri
m
ri
m
bk
10
7
10
8
10
9
11
0
11
1
11
2
11
3
11
4
Blanko Askep
Blanko instalasi radiologi
Form klaim JKN
Amplop dinas coklat kecil
Kertas continous form bernomor kecil
Blanko Permintaan barang logistik
Blanko Bon darurat logistik
BK Rawat inap IGD
11
5
Kartu biru pembayaran
11
6
Bk Rincian pembayaran radiologi
11
7
Bk Rincian biaya umum
11
8
Kartu stok Logistik
11
9
12
0
Surat pernyataan pelunasan
pembayaran
Blok Resep
bahan HVS F4 70
gr,uk.folio,warna putih
bahan HVS F4 70
gr,uk.folio,warna kuning
bahan HVS F4 70
gr,uk.folio,warna putih
amplop 2 warna 11x23 cm,1
pak isi 100 lbr
kwitansi berlogo RSPAW
NCR.R3 play,
nomeratur/4, 1 dos isi 1000
sheet
bahan HVS F4 70 gr,uk.1/2
folio,warna putih
bahan HVS F4 70 gr,uk.1/2
folio,warna putih
bahan HVS A3,uk.A3,warna
putih
isi 100 lbr,dijilid cover BC
Biru
bahan kertas BC,uk.1/4
folio,warna biru
1 pak isi 100 lbr
bahan NCR R2
putih,jambon,uk.1/2 folio
dijilid isi 100 lbr,cover
kissing
bahan NCR R2
putih,jambon,uk.folio,dijilid
isi 150 lbr,cover kissing
bahan kertas BC kuning
uk.21x30cm
1 pak isi 100 lbr
bahan HVS F 4 70
gr,uk.folio,warna putih
bahan NCR.R.2
putih,jambon
uk. 1/3 folio, isi 100
lbr,dijilid cover kissing
30
30
30
10
00
20
ri
m
ri
m
ri
m
lb
r
do
s
4
ri
m
ri
m
5
bk
20
00
lb
r
50
bk
50
bk
10
00
lb
r
4
5
50
0
ri
m
bk
BAB V. DAFTAR KUANTITAS DAN HARGA
No
1
2
3
4
Uraian
Spesifikasi
Formulir pendaftaran pasien
baru
Form Pengkajian keperawatan
rawat jalan
bahan; HVS F4 70
gr,uk.folio,warna putih
bahan HVS F4 70
gr,uk.folio,warna putih
cetak bolak-balik
bahan HVS F4 70
gr,uk.folio,warna putih
bahan; HVS F4 70 gr,
uk folio,warna putih
cetak bolak-balik
bahan; HVS F4 70 gr,
uk folio,warna putih
bahan NCR.R2 putih
jambon
bahan HVS F4 70
gr,uk.folio,warna putih
cetak bolak-balik
bahan
NCR.R2,uk.folio,putih,p
utih
dijilid isi 100 lbr,cover
kissing
bahan HVS F4 70
gr,uk.folio,warna putih
bahan NCR.R2,uk.
Folio,putih,putih,
dijilid isi 100 lbr,cover
kissing
bahan HVS F4 70
gr,uk.folio,warna putih
bahan HVS F4 70
gr,uk.folio,warna putih
cetak bolak-balik
Form assesmen awal medis
rawat jalan
Form Catatan perkembangan
pasien rawat jalan
6
Form Hak dan kewajiban
pasien rawat jalan
Form Pernyataan menunjuk
dokter rawat jalan
7
Form Resume rawat jalan
8
Form Persetujuan umum
(General Consent)
5
9
10
Form Hak dan Kewajiban
pasien rawat inap
Surat pernyataan kenaikan
kelas perawatan atas
permintaan sendiri peserta
BPJS Kesehatan
11
Form Identitas pasien
12
Form Resume pasien
Jml
12
11
11
18
Sa
t
ri
m
ri
m
ri
m
ri
m
2
ri
m
ri
m
ri
m
40
bk
8
ri
m
15
bk
8
5
9
9
ri
m
ri
m
Harg
a
satu
an
(Rp)
Jml
Harg
a
(Rp)
16
Form Manajemen pelayanan
pasien
Form Assesmen Awal medis
rawat inap
Form Rencana asuhan pasien
(Plan of Care )
Form Catatan perkembangan
pasien terintegrasi
17
Form Penempelan hasil
pemeriksaan penunjang
13
14
15
18
19
Form Penempelan hasil EKG
Form Assesmen awal
keperawatan rawat inap
20
Form Diagnosa/masalah
keperawatan
21
22
Form Rencana keperawatan
Form Catatan keperawatan
23
Form catatan perkembangan
24
Form Monitoring Vital Sign
25
Form Rekonsiliasi obat dan
riwayat pengobatan
26
pasien
Form Pemberian obat rawat
inap
27
Form Edukasi pasien dan
keluarga terintegrasi
28
29
Form Discharge Planing
Folder map
bahan HVS F4 70
gr,uk.folio,warna putih
bahan HVS F4 70 gr,
Uk.Folio,warna putih
bahan HVS F4 70 gr,
Uk.Folio,warna putih
bahan HVS F4 70 gr,
uk. Folio,warna putih
cetak bolak-balik
bahan HVS F4 70 gr,
uk. Folio,warna putih
bahan HVS F4,uk.
Dobel folio,warna putih
bahan HVS F4 70 gr,
uk. Folio,warna putih
2 lbr,cetak bolak-balik
bahan HVS F4 70 gr,
uk. Folio,warna putih
cetak bolak-balik
bahan HVS F4 70 gr,
uk. Folio,warna putih
cetak bolak-balik
bahan HVS F4 70 gr,
uk. Folio,warna putih
cetak bolak-balik
bahan HVS F4 70 gr,
uk. Folio,warna putih
cetak bolak-balik
bahan HVS F4 70 gr,
Uk. Dobel folio,warna
putih
cetak bolak-balik
bahan HVS F4 70 gr,
uk. Folio,warna putih
bahan HVS F4 70 gr,
uk. Folio,warna putih
cetak bolak-balik
bahan HVS F4 70 gr,
uk. Folio,warna putih
2 lbr,cetak bolak-balik
bahan HVS F4 70 gr,
uk. Folio,warna putih
cetak bolak-balik
kertas ivori 200 gr,
laminasi, bentuk snel
hecter map,warna
putih,uk.P.25cm,L.35c
m
10
9
10
25
ri
m
ri
m
ri
m
ri
m
9
ri
m
ri
m
ri
m
9
ri
m
9
ri
m
15
ri
m
9
ri
m
8
ri
m
10
ri
m
19
ri
m
9
ri
m
9
ri
m
70
00
lb
r
9
13
30
Amplop CM
31
Daftar formulir IGD
32
Daftar formulir rawat inap
33
Form Rujukan rawat inap
34
Form Skrining
Form Triase dan Pengkajian
pasien gawat darurat
Form Assesmen medis gawat
darurat
Form Pengkajian keperawatan
gawat darurat
35
36
37
38
39
Form Pindah antar ruang
Form Assesmen resiko jatuh
pasien anak & Dewasa
40
Form Pernyataan menunjuk
dokter penanggung
41
jawab pelayanan (DPJP )
Form
Permintaan/Penggantian,Pem
batalan
Diet pasien
42
Form Angket waktu tunggu
pasien rawat jalan
43
Form Pindah Rumah Sakit
44
Bk Registrasi rawat jalan
per bendel isi 250 lbr
bahan;kertas
bufalo,bentuk;amplop
yng
bisa dibuka
atasnya,warna;salem,u
k.P34cm
L.37 cm, per bendel isi
250 lbr
bahan HVS F4 70 gr,
uk. Folio,warna kuning
bahan HVS F4 70 gr,
uk. Folio,warna jambon
bahan NCR,R2,uk.1/2
folio,putih,putih
dijilid isi 100 lbr,cover
kissing
bahan HVS F4 70
gr,uk.folio,warna putih
bahan HVS F4 70
gr,uk.folio,warna putih
bahan; HVS F4 70
gr,uk.folio,warna putih
bahan; HVS F4 70
gr,uk.folio,warna putih
2 lbr cetak bolak-balik
bahan; HVS F4 70
gr,uk.folio,warna putih
bahan HVS F4 70
gr,uk.folio,warna putih
cetak bolak-balik
bahan HVS F4 70
gr,uk.folio,warna Pink
bahan NCR R.2
uk.folio,putih,jambon
dijilid isi 50 lbr,cover
kissing
bahan HVS F4 70
gr,uk.1/2 folio warna
putih
bahan NCR R.2 uk.folio
,putih jambon rangkap
4,dijilid isi 100
lbr,cover kissing
bahan HVS F4 70
gr,uk.folio,tulisan
warna putih
isi 100 lbr,dijilid cover
BC Biru
70
00
6
8
10
0
9
9
9
9
lb
r
ri
m
ri
m
bk
ri
m
ri
m
ri
m
ri
m
10
ri
m
ri
m
15
ri
m
10
0
bk
40
ri
m
10
bk
20
bk
10
45
Form CP PPOK Exaserbasi
Akut
46
Form CP CHF
47
Form CP Bronkhopnemonia
Anak
48
Form CP Diare Akut Anak
49
Form CP Asma Bronchial Anak
50
Form CP Tonsilitis Kronis
51
Form CP Adenoiditis Kronis
52
Form CP Tonsilitis dan
Adenoiditis Kronis
53
Form CP TB BTA+/dengan
Hemoptisis
54
Form CP Acute Myokard Infark
55
Form CP Demam tifoid
57
Form Protocol tindakan
rehabilitasi medik
Form Assesmen layanan
kedokteran fisik dan
58
rehabilitasi
Form Rujukan balik evaluasi
tindakan fisioterapi
59
Amplop foto kecil
56
bahan;HVS F4 70
gr,uk. Folio.warna
putih
cetak bolak-balik
bahan HVS F4 70 gr,uk
folio,tulisan warna
putih
cetak bolak-balik
bahan HVS F4 70
gr,uk.folio,warna putih
cetak bolak-balik
bahan; HVS F4 70 gr,
uk. Folio,warna putih
cetak bolak-balik
bahan; HVS F4 70 gr,
uk. Folio,warna putih
cetak bolak-balik
bahan; HVS F4 70 gr,
uk. Folio,warna putih
cetak bolak-balik
bahan; HVS F4 70 gr,
uk. Folio,warna putih
cetak bolak-balik
bahan; HVS F4 70 gr,
uk. Folio,warna putih
cetak bolak-balik
bahan HVS F4 70
gr,uk. Folio,warna
putih
cetak bolak-balik
bahan HVS F4 70
gr,uk.folio,warna putih
cetak bolak-balik
bahan HVS f4 70
gr,uk.folio,warna putih
cetak bolak-balik
bahan HVS f4 70 gr,uk
1/2 .folio,warna putih
bahan; HVS F4 70
gr,uk.folio,warna putih
bahan HVS f4 70
gr,uk.folio,warna putih
bahan kertas ivori
uk.27x32cm,full
gambar
full warna,bisa dibuka
bag atas ,1 pak isi 200
lbr
3
ri
m
3
ri
m
1
ri
m
1
ri
m
1
ri
m
1
ri
m
1
ri
m
1
ri
m
1
ri
m
1
ri
m
1
ri
m
18
ri
m
ri
m
3
ri
m
16
00
lb
r
30
60
Amplop foto sedang
61
Bk.Registrasi pasien CT-SCAN
62
BK.Registrasi pemeriksaan
non kontras
63
Folder map endoscopy
64
Form Skrining lanjut
Form Skrining resiko
malnutrisiuntuk anak usia
65
68
1bulan - 18 tahun
Daftar permintaan (Bon)
bahan makanan kering
Daftar permintaan (Bon)
peralatan gudang
Form Penilaian pra sedasi dan
anestesi
69
Persetujuan tindakan
anestesi,sedasi sedang
66
67
71
dan dalam
Form Check list kesiapan
anastesi
Form Catatan sedasi dan
anastesi
72
Form Laporan tindakan
bedah/prosedur invasif
70
73
74
Form Surgical sefety sign in
time out and sign out
Form Rekaman asuhan
keperawatan kamar bedah
bahan kertas
ivori,uk.30x40cm,full
gambar
full warna,bisa dibuka
bag atas,1 pak isi 200
lbr
bahan HVS
A3,uk.A3,warna putih
dijilid isi 100 lbr,cover
BC biru
bahan HVS
A3,uk.A3,warna putih
dijilid isi 100 lbr,cover
BC biru
bahan kertas ivori 200
gr,bentuk snel hecter
map
warna kuning
didalamnya diberi
plastik
untk menyimpan hasil
foto uk.A4
P.31 cm,L.24 cm
bahan; HVS F4 70
gr,uk.folio,warna putih
bahan; HVS F4 70
gr,uk.folio,warna putih
bahan; HVS F4 70
gr,uk.folio,warna putih
bahan; HVS F4 70
gr,uk.folio,warna putih
bahan; HVS F4 70
gr,uk.folio,warna putih
cetak bolak-balik
bahan; HVS F4 70
gr,uk.folio,warna putih
cetak bolak-balik
bahan HVS F4 70
gr,uk. folio,warna putih
bahan; HVS F4 70
gr,uk.folio,warna putih
cetak bolak-balik
bahan; HVS F4 70
gr,uk.folio,warna putih
cetak bolak-balik
bahan; HVS F4 70
gr,uk.folio,warna putih
bahan; HVS F4 70
gr,uk.folio,warna putih
12
00
lb
r
5
bk
5
bk
30
0
lb
r
1
1
ri
m
ri
m
10
ri
m
ri
m
ri
m
10
ri
m
1
1
10
ri
m
ri
m
10
ri
m
10
10
10
ri
m
ri
m
75
Form Verifikasi dan
penandaan lokasi prosedur
tulisan warna
hijau,cetak bolak-balik
bahan HVS F4 70
gr,uk. folio,warna putih
10
ri
m
persiapan operasi
76
77
Form Surat Pernyataan
Form Bukti pelayanan peserta
BPJS
78
Copy resep
79
Etiket biru untuk injeksi
80
Etiket putih 3 x 1
81
Etiket putih 1 x 1
82
Etiket putih 2 x 1
83
Stiker high alert besar
84
Stiker high alert tanggung
85
Stiker high alert kecil
bahan HVS F4 70
gr,uk. folio,warna putih
bahan HVS F4 70
gr,uk.folio,warna putih
bahan NCR.R2 putih
jambon,uk.1/3 folio
isi 100 lbr,dijilid cover
kissing
bahan HVS F4 70
gr,uk.dipotong
P.9cm,L.7cm
warna biru untuk
injeksi
bahan HVS F4 70
gr,uk.dipotong
P.7,5cm,L.5cm
warna putih
bahan HVS F 4 70
gr,uk.dipotong
P.7,5cm,L.5cm
warna putih
bahan HVS F 4 70
gr,uk.dipotong
P.7,5cm,L.5cm
warna putih
bentuk
empatpersegipanjang,
uk.P.4,5cm,L.3cm
,warna dasar
merah,tulisan putih
,tanda hitam,bahan
kertas stiker glosy
bentuk
empatpersegipanjang,
P.3cm
L. 1,5 cm cm ,warna
dasar merah,tulisan
putih
,tanda hitam,bahan
kertas stiker glosy
bentuk
empatpersegipanjang,
uk.P.1cm
L. 0,5 cm ,warna dasar
merah,tulisan putih
,tanda hitam,bahan
kertas stiker glosy
4
ri
m
ri
m
20
bk
2
ri
m
2
ri
m
2
ri
m
2
ri
m
60
0
lb
r
10
00
lb
r
40
00
lb
r
10
86
Stiker larutan pekat besar
87
Stiker larutan pekat kecil
88
Stiker lasa besar
89
Stiker lasa tanggung
90
Stiker lasa kecil
91
Tanda terima return obat
pasien
92
Daftar obat RI untuk Alkes
93
Kartu stok farmasi
94
Form serah terima petugas
95
Tanda terima pengiriman
barang
96
Blanko Pemeriksaan lab PA
bentuk
empatpersegipanjang
uk.P.5cm,L.2,5cm
warna dasar
kuning,tulisan
hitam,bahan
kertas stiker glosy
bentuk
empatpersegipanjang
uk.P.2,5cm,L.1,2 cm
warna dasar
kuning,tulisan
hitam,bahan
kertas stiker glosy
bentuk
empatpersegipanjang,
uk.P.4,5cm,L.3cm
warna dasar
hijau,tulisan hitam
bahan kertas stiker
glosy
bentuk
empatpersegipanjang,
uk.P.3 cm,L.1,5 cm
warna dasar
hijau,tulisan hitam
bahan kertas stiker
glosy
bentuk
empatpersegipanjang,
uk.P. 1 cmcm,L.0,8 cm
warna dasar
hijau,tulisan hitam
bahan kertas stiker
glosy
bahan HVS F4 70
gr,uk.1/2 folio warna
putih
bahan HVS F4 70
gr,uk.P.6,5cm,L.8,5cm
warna biru
bahan kertas BC
hijau,uk.21x30cm,1
pak
isi 100 lbr
bahan HVS F4 70
gr,uk.folio,warna putih
bahan HVS F 4 70
gr,uk.1/2 folio,warna
putih
bahan HVS F4 70
gr,uk. folio,warna putih
30
0
lb
r
10
00
lb
r
30
0
lb
r
10
00
lb
r
20
00
lbr
30
ri
m
ri
m
10
00
lb
r
2
ri
m
10
1
5
ri
m
ri
m
97
98
Form tindakan
Form persetujuan tindakan
kedokteran
99
Form Konsultasi
100
Bk Expedisi rawat inap
101
Bk Induk
102
Blanko instalasi laborat
103
Amplop Kop putih besar
104
Kertas kop folio
105
Blanko permintaan darah
106
DPO rawat inap umum (putih)
107
Blanko Askep
108
Blanko instalasi radiologi
109
Form klaim JKN
110
111
Amplop dinas coklat kecil
Kertas continous form
bernomor kecil
112
Blanko Permintaan barang
logistik
113
114
Blanko Bon darurat logistik
BK Rawat inap IGD
bahan HVS F4 70
gr,uk.1/2 folio,warna
putih
bahan HVS F4 70
gr,uk. folio,warna putih
bahan HVS F4 70
gr,uk.folio,warna putih
cetak bolak-balik
bahan HVS F4 70
gr,uk.Folio,warna putih
isi 100 lbr dijilid cover
BC biru
bahan HVS
A3,uk.A3,warna putih
isi 100 lbr,dijilid cover
BC Biru
bahan; HVS F4 70
gr,uk. Folio,warna
putih
amplop putih,dicetak 3
warna,11x23cm
1 dos isi 100 pcs
bahan HVS F4 70
gr,uk.folio full colour
bahan HVS F4 70
gr,uk.1/2 folio,warna
putih
bahan HVS F4 70
gr,NCR,R 2,warna
putih
uk.folio dijilid isi 100
lbr cover kissing
bahan HVS F4 70
gr,uk.folio,warna putih
bahan HVS F4 70
gr,uk.folio,warna
kuning
bahan HVS F4 70
gr,uk.folio,warna putih
amplop 2 warna 11x23
cm,1 pak isi 100 lbr
kwitansi berlogo
RSPAW NCR.R3 play,
nomeratur/4, 1 dos isi
1000 sheet
bahan HVS F4 70
gr,uk.1/2 folio,warna
putih
bahan HVS F4 70
gr,uk.1/2 folio,warna
putih
bahan HVS
20
ri
m
ri
m
ri
m
10
bk
20
bk
50
10
50
ri
m
d
os
10
0
ri
m
5
ri
m
15
0
bk
30
ri
m
30
20
ri
m
ri
m
lb
r
d
os
4
ri
m
4
5
ri
m
bk
30
30
10
00
115
Kartu biru pembayaran
116
Bk Rincian pembayaran
radiologi
117
Bk Rincian biaya umum
118
Kartu stok Logistik
119
Surat pernyataan pelunasan
pembayaran
120
Blok Resep
A3,uk.A3,warna putih
isi 100 lbr,dijilid cover
BC Biru
bahan kertas BC,uk.1/4
folio,warna biru
1 pak isi 100 lbr
bahan NCR R2
putih,jambon,uk.1/2
folio
dijilid isi 100 lbr,cover
kissing
bahan NCR R2
putih,jambon,uk.folio,d
ijilid
isi 150 lbr,cover
kissing
bahan kertas BC
kuning uk.21x30cm
1 pak isi 100 lbr
bahan HVS F 4 70
gr,uk.folio,warna putih
bahan NCR.R.2
putih,jambon
uk. 1/3 folio, isi 100
lbr,dijilid cover kissing
20
00
lb
r
50
bk
50
bk
10
00
lb
r
5
50
0
ri
m
bk
BAB VI. BENTUK DOKUMEN PENAWARAN
A.
BENTUK SURAT PENAWARAN PENYEDIA BADAN USAHA
CONTOH
[Kop Surat Badan Usaha]
Nomor
:
20___
Lampiran
_______,
_____________
:
Kepada Yth.:
Pejabat Pengadaan Rumah Tangga
pada RS PARU dr. ARIO WIRAWAN SALATIGA
di
jl. Hasanudin 806 Salatiga
Perihal
:Penawaran Pekerjaan Pengadaan Cetakan (Formulir
Pendaftaran Pasien Baru, dll)
Sehubungan dengan undangan Pengadaan Langsung nomor
KN.01.03/ULP/502/02/2018 tanggal 14 Februari 2018 setelah kami
pelajari dengan saksama Dokumen Pengadaan Cetakan (Formulir
Pendaftaran Pasien Baru, dll) dengan ini kami mengajukan
penawaran untuk pekerjaan Pengadaan sebesar Rp_____________
(___________________).
Penawaran ini sudah memperhatikan ketentuan dan persyaratan
yang tercantum dalam Dokumen Pengadaan Langsung untuk
melaksanakan pekerjaan tersebut di atas.
Kami akan melaksanakan pekerjaan tersebut dengan jangka
waktu pelaksanaan pekerjaan selama 45 (Tiga puluh) hari
kalender.
Penawaran ini berlaku selama 30(tiga puluh) hari kalender sejak
tanggal surat penawaran ini.
Surat Penawaran beserta lampirannya kami sampaikan sebanyak 2
(dua) rangkap dokumen asli.
Dengan disampaikannya Surat Penawaran ini, maka kami
menyatakan sanggup dan akan tunduk pada semua ketentuan
yang tercantum dalam Dokumen Pengadaan.
PT/CV/Firma/Koperasi _________________
[pilih yang sesuai dan cantumkan nama]
..........................
Jabatan
B.
BENTUK SURAT PENAWARAN PENYEDIA PERORANGAN
CONTOH
Nomor
:
20___
Lampiran
_______,
_____________
:
Kepada Yth.:
Pejabat Pengadaan Rumah Tangga pada RS PARU dr. ARIO
WIRAWAN SALATIGA
Di jl. Hasanudin 806 Salatiga
Perihal
: Penawaran Pengadaan Cetakan (Formulir Pendaftaran
Pasien baru,dll)
Sehubungan
dengan
undangan
Pengadaan
Langsung
nomor____________: tanggal ________ dan setelah kami pelajari
dengan saksama Dokumen Pengadaan , dengan ini kami
mengajukan penawaran untuk pekerjaan Pengadaan Cetakan
(Formulir Pendaftaran Pasien baru,dll)
_______________ (___________________).
Penawaran ini sudah memperhatikan ketentuan dan persyaratan
yang tercantum dalam Dokumen Pengadaan untuk melaksanakan
pekerjaan tersebut di atas.
Kami akan melaksanakan pekerjaan tersebut dengan jangka
waktu pelaksanaan pekerjaan selama 45 (Empat puluh lima ) hari
kalender.
Penawaran ini berlaku selama 30 (tiga puluh) hari kalender sejak
tanggal surat penawaran ini.
Surat Penawaran beserta lampirannya kami sampaikan sebanyak 2
(dua) rangkap dokumen asli.
Dengan disampaikannya Surat Penawaran ini, maka kami
menyatakan sanggup dan akan tunduk pada semua ketentuan
yang tercantum dalam Dokumen Pengadaan.
Penyedia
..........................
Nama Lengkap
BAB VII. PAKTA INTEGRITAS
[Contoh Pakta Integritas Badan Usaha Tanpa Kemitraan]
PAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
: __________[nama wakil sah badan usaha]
No. Identitas
: __________ [diisi nomor KTP/SIM/Paspor]
Jabatan
: __________
Bertindak
: PT/CV/Firma/Koperasi _____________ [pilih yang
untuk
sesuai dan cantumkan nama]
dan
atas
nama
dalam rangka pengadaan __________ [isi nama paket] pada __________ [isi
sesuai dengan K/L/D/I] dengan ini menyatakan bahwa:
1.
tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme
(KKN);
2.
akan melaporkan kepada APIP RS PARU dr. ARIO WIRAWAN
SALATIGA dan/atau LKPP apabila mengetahui ada indikasi KKN di
dalam proses pengadaan ini;
3.
akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan
profesional untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan;
4.
apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA
INTEGRITAS ini, bersedia menerima
sanksi administratif,
menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, digugat
secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana.
__________[tempat], __[tanggal] __________[bulan] 20____[tahun]
[Nama Penyedia]
[tanda tangan],
____________
[nama lengkap]
BAB VIII. FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI
FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
:
__________[nama wakil sah jika badan usaha]
No. Identitas
:
__________[diisi dengan no. KTP/SIM/Paspor]
Jabatan
:
__________[diisi sesuai jabatan]
Bertindak
:
untuk
dan
atas
nama
____________________[diisi nama badan
usaha]
Alamat
:
__________
Telepon/Fax
:
__________
Email
:
__________
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
1. saya
secara
hukum
bertindak
untuk
dan
atas
perusahaan/koperasi/kemitraan/KSO
berdasarkan
__________
pendirian/anggaran dasar/surat kuasa/Perjanjian Kemitraan/Kerja
Operasi,
disebutkan
secara
jelas
nomor
dan
tanggal
pendirian/anggaran dasar/surat kuasa/perjanjian kemitraan/Kerja
Operasi];
nama
[akta
Sama
akta
Sama
2. saya bukan sebagai pegawai RS PARU dr. ARIO WIRAWAN SALATIGA
[bagi pegawai K/L/D/I yang sedang cuti diluar tanggungan K/L/D/I ditulis
sebagai berikut : “Saya merupakan pegawai K/L/D/I yang sedang cuti
diluar tanggungan K/L/D/I”];
3. saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;
4. saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan
dengan para pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam
proses pengadaan ini;
5. badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak
dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit atau kegiatan usahanya tidak
sedang dihentikan;
6. salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili
tidak masuk dalam Daftar Hitam;
7. data-data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut:
A.
Data Administrasi
1.Nama Badan Usaha
: __________
2.Status
:
3.
4.
Pusat
Alamat Kantor Pusat
: __________
No. Telepon
: __________
No. Fax
: __________
E-Mail
: __________
Alamat Kantor Cabang
:
No. Telepon
No. Fax
E-Mail
Cabang
__________
: __________
: __________
__________
:
B.
Landasan Hukum Pendirian Perusahaan
1.Akta Pendirian Perusahaan/Anggaran Dasar Koperasi
a. Nomor
: __________
b. Tanggal
: __________
c. Nama Notaris
: __________
d.Nomor
Pengesahan
Kementerian
Hukum
dan
HAM.
(untuk
yang
berbentuk PT)
2.Perubahan Terakhir Akta Pendirian
Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi
a. Nomor
:
b. Tanggal
:
c. Nama Notaris
:
C. Pengurus Badan Usaha
No.
Nama
No. Identitas
__________
__________
__________
Jabatan dalam Badan Usaha
D.Izin Usaha
1.
No. Surat Izin Usaha ________
: _______Tanggal ______
2.
Masa berlaku izin usaha
: __________
3.
Instansi pemberi izin usaha
: __________
E. Izin Lainnya [apabila dipersyaratkan]
1.
No. Surat Izin ____________
: _______Tanggal ______
2.
Masa berlaku izin
: __________
3.
Instansi pemberi izin
: __________
F. Data Keuangan
Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan Pesero
(untuk CV/Firma)
1.
No.
2.
Nama
No. Identitas
Alamat
Persentase
Pajak
a. Nomor Pokok Wajib Pajak
b. Bukti
terakhir
laporan
Pajak
c. Bukti Laporan bulanan
bulan terakhir):
1)
PPh Pasal 21;
2)
PPh Pasal 23;
3)
PPh Pasal 25/Pasal 29;
4)
PPN
:
Tahun
(tiga
__________
: No.______tanggal _______
:
:
:
:
:
No.
No.
No.
No.
________tanggal
________tanggal
________tanggal
________tanggal
______
______
______
______
d. [Surat
Keterangan
Fiskal
: No. ________tanggal ______
(sebagai pengganti huruf b dan c)]
G. Data Personalia (Tenaga ahli/teknis/terampil badan
usaha) [apabila diperlukan]
No
Nam
Tgl/bln/th
Tingkat
Jabata
Pengalam
Profesi Tahun
a
1
n lahir
2
3
Pendidik
an
n
dalam
pekerj
aan
/
an Kerja
keahlia
(tahun)
n
Sertifik
at/
Ijazah
4
5
6
8
7
H. Data Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan [apabila diperlukan]
Jenis
Fasilitas/Per
No.
alatan/
Perlengkapa
n
Jumla
h
Kapasit
as atau
output
pada
saat ini
1
3
4
2
Me
rk
Bukti
Tahun
Kond Lokasi
da
Status
pembua
isi
Sekara
n
Kepemi
tan
(%)
ng
tip
likan
e
5
6
7
8
9
I. Data Pengalaman Perusahaan dalam kurun waktu 4
tahun terakhir
(untuk penyedia yang telah berdiri 3 tahun atau lebih). Untuk
perusahaan yang baru berdiri kurang dari 3 tahun tidak wajib
mengisi tabel ini.
Nama
No. Paket
Lokasi
Pekerjaan
1
2
3
Pemberi
Tugas/Pejabat
Pembuat
Komitmen
Tanggal
Selesai
Pekerjaan
Berdasarkan
Kontrak
Nama
Alama
No/
t/
Tangg
Telepo
al
n
Nilai
Kontr
ak
BA
Serah
Terim
a
4
5
7
8
9
6
J. Data Pengalaman Perusahaan
(nilai paket pengalaman sesuai bidang yang dipersyaratkan
dalam Kurun Waktu 10 (Sepuluh) Tahun Terakhir)
Nama
Paket
No.
Pekerja
an
1
2
Bidang
Pekerja
an
3
Lok
asi
4
Pemberi
Tugas/
Pejabat
Pembuat
Komitmen
Kontrak
Alama
Nam t/
a
Telepo
n
No/
Tangg
al
Nilai
Kontra
k
BA
Serah
Terim
a
5
7
8
9
10
6
Tanggal
Selesai
Pekerjaan
Berdasarkan
Demikian Formulir Isian Kualifikasi ini saya buat dengan
sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika dikemudian hari
ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar
dan ada pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya wakili
bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administratif, sanksi
pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata,
dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
[tempat],
[tanggal]
[bulan] 20 _____ [tahun]
PT/CV/Firma/Koperasi
____________________[pilih yang sesuai dan cantumkan nama]
[rekatkan meterai Rp 6.000,tanda tangan]
(nama lengkap wakil sah badan usaha )
[jabatan dalam badan usaha]
Standar Dokumen Pengadaan
Pengadaan
Barang
- Metoda Pengadaan Langsung [Untuk yang menggunakan Surat Perintah Kerja (SPK)]
Lembaga Kebijakan Pengadaan Barang/Jasa
Pemerintah
DOKUMEN PENGADAAN
Pengadaan Langsung
KN.01.03/ULP/501/02/2018
Tanggal 14 Februari 2018
untuk
Pengadaan
Cetakan (Formulir Pendaftaran Pasien Baru,dll)
Pejabat Pengadaan Rumah Tangga
RUMAH SAKIT PARU dr. ARIO WIRAWAN SALATIGA
Tahun Anggaran: 2018
BAB II. INSTRUKSI KEPADA PENYEDIA (IKP)
A.UMUM
1.
Lingkup
Pekerjaan
1.1 Penyedia menyampaikan penawaran atas paket
Pengadaan Barang sebagaimana tercantum dalam LDP.
1.2 Nama paket dan uraian singkat lingkup pekerjaan
sebagaimana tercantum dalam LDP.
2.
Sumber
Dana
Pengadaan
ini
dibiayai
dari
sumber
sebagaimana tercantum dalam LDP.
3.
Laranga
n Korupsi,
Kolusi,
dan
Nepotisme
(KKN)
serta
Penipuan
Penyedia dan pihak yang terkait dengan pengadaan ini
berkewajiban untuk mematuhi etika pengadaan dengan
tidak melakukan tindakan sebagai berikut:
a. berusaha mempengaruhi Pejabat Pengadaan dalam
bentuk dan cara apapun, untuk memenuhi keinginan
penyedia
yang
bertentangan
dengan
Dokumen
Pengadaan, dan/atau peraturan perundang-undangan;
b. membuat dan/atau menyampaikan dokumen dan/atau
keterangan lain yang tidak benar untuk memenuhi
persyaratan dalam Dokumen Pengadaan ini.
4.
Laranga
n
Pertentan
gan
Kepenting
an
B.
5.
4.1 Para pihak dalam melaksanakan tugas, fungsi, dan
perannya, menghindari dan mencegah pertentangan
kepentingan baik secara langsung maupun tidak langsung.
4.2 Pertentangan kepentingan sebagaimana dimaksud
pada angka 4.1 antara lain meliputi:
a. pengurus koperasi pegawai dalam suatu K/L/D/I atau
anak perusahaan pada BUMN/BUMD yang mengikuti
Pengadaan, merangkap sebagai Pejabat Pengadaan atau
PPK
b. PPK dan/atau Pejabat Pengadaan, baik langsung
maupun tidak langsung mengendalikan atau menjalankan
perusahaan penyedia.
4.3 Pegawai K/L/D/I dilarang menjadi penyedia kecuali cuti
diluar tanggungan K/L/D/I.
DOKUMEN PENGADAAN LANGSUNG
Isi
Dokumen
Pengadaa
n
pendanaan
5.1 Dokumen Pengadaan Langsung, meliputi :
a.
Undangan Pengadaan Langsung
b.
Instruksi Kepada Penyedia (IKP);
c.
Lembar Data Pengadaan;
d.
Spesifikasi Teknis dan Gambar;
e.
Daftar Kuantitas dan Harga;
f.
Bentuk Dokumen Penawaran:
g.
Pakta Integritas
h.
Formulir Isian Kualifikasi;Bentuk Surat Perintah
Kerja (SPK);
C.
6.
PENYIAPAN DOKUMEN PENAWARAN
Dokume
n
Penawar
an
6.1 Dokumen
Penawaran
terdiri
dari
Administrasi dan Penawaran Teknis,
Harga, sebanyak 4 (empat) rangkap.
Penawaran
Penawaran
6.2 Dokumen Penawaran Administrasi
a.
Surat
Penawaran,
yang
didalamnya
mencantumkan :
1) tanggal;
2)
masa berlaku penawaran;
3)
harga penawaran (dalam angka dan huruf); dan
4)
tanda tangan oleh :
a) direktur utama/pimpinan perusahaan/ pengurus
koperasi;
b) penerima kuasa dari direktur utama/pimpinan
perusahaan/pengurus koperasi yang nama
penerima kuasanya tercantum dalam akta
pendirian/anggaran dasar;
c) pihak lain yang bukan direktur utama/ pimpinan
perusahaan/pengurus koperasi yang namanya
tidak tercantum dalam akta pendirian/anggaran
dasar, sepanjang pihak lain tersebut adalah
pengurus/
karyawan
perusahaan/karyawan
koperasi yang berstatus sebagai tenaga kerja
tetap dan mendapat kuasa atau pendelegasian
wewenang
yang
sah
dari
direktur
utama/pimpinan perusahaan/ pengurus koperasi
berdasarkan akta pendirian/anggaran dasar;
atau
d) kepala cabang perusahaan yang diangkat oleh
kantor pusat.
b.
Surat Kuasa dari direktur utama/ pimpinan
perusahaan/pengurus koperasi kepada penerima
kuasa (apabila dikuasakan);
6.3 Dokumen Penawaran Teknis:
a. Spesifikasi teknis barang yang ditawarkan,
b. identitas (jenis, tipe dan merek) yang ditawarkan
tercantum dengan lengkap dan jelas (apabila
diperlukan);
c. layanan purnajual sesuai dengan yang ditetapkan
dalam Dokumen Pengadaan (apabila
dipersyaratkan);
d. tenaga teknis pengoperasian barang sesuai dengan
yang ditetapkan dalam Dokumen Pengadaan
(apabila diperlukan);
e. [jangka waktu pelaksanaan pekerjaan dan/atau
jadwal serah terima pekerjaan] (dalam hal serah
terima pekerjaan dilakukan per termin) yang
ditetapkan dalam Dokumen Pengadaan;
6.4 Dokumen Penawaran Harga harus terdiri dari:
a. Rincian harga penawaran (Daftar Kuantitas dan
Harga)
b. Jumlah total harga penawaran;
c. Biaya overhead dan keuntungan serta semua pajak,
bea, retribusi, dan pungutan lain yang sah serta
biaya asuransi (apabila diperlukan) yang harus
dibayar
oleh
penyedia
untuk
pelaksanaan
pengadaan barang ini diperhitungkan dalam total
harga penawaran;
D.
PENYIAP
6.5 Pakta Integritas dan Formulir Isian Kualifikasi harus
AN
diisi lengkap dan ditandatangani oleh pihak
DOKUMEN
sebagaimana ketentuan 6.2.
KUALIFIKA
SI
E.
PENYAMPAIAN DOKUMEN PENAWARAN
7.
Penyam
paian
Dokumen
Penawara
n
Penyedia menyampaikan langsung Dokumen Penawaran
kepada Pejabat Pengadaan sesuai jadwal dalam
Undangan Pengadaan Langsung
F. PEMBUKAAN PENAWARAN, EVALUASI, KLARIFIKASI DAN
NEGOSIASI
8.
Pembuk
aan
Penawara
n
8.1 Dokumen Penawaran dibuka pada waktu dan tempat
sesuai
jadwal
dalam
Undangan
Pengadaan
Langsung.
8.2 Pejabat
Pengadaan
memeriksa
kelengkapan
Dokumen Penawaran, yang meliputi:
a. Surat penawaran
b. Surat kuasa (apabila dikuasakan);
c. Dokumen penawaran teknis;
d. Dokumen penawaran harga;
9.
Evaluasi
Penawara
9.1 Evaluasi penawaran
evaluasi gugur.
dilakukan
dengan
metoda
n dan
Kualifikasi
9.2 Pejabat Pengadaan melakukan evaluasi penawaran
yang meliputi:
a. evaluasi administrasi;
b. evaluasi teknis;
c.evaluasi harga
9.3
Evaluasi Penawaran dilakukan kepada calon
pemenang
9.3.1
Evaluasi Administrasi :
a.Penawaran dinyatakan memenuhi persyaratan
administrasi, apabila:
1) surat penawaran memenuhi ketentuan sebagai
berikut :
a) ditandatangani
oleh
pihak
sebagaimana
ketentuan 6.2
b) mencantumkan penawaran harga;
c) jangka waktu berlakunya surat penawaran
tidak kurang
dari waktu sebagaimana tercantum dalam LDP;
d) jangka waktu pelaksanaan pekerjaan yang
ditawarkan
tidak melebihi jangka waktu sebagaimana
tercantum
dalam LDP;
e) bertanggal.
2) Pejabat Pengadaan dapat melakukan klarifikasi
terhadap hal- hal yang kurang jelas dan meragukan;
a. Apabila tidak ada penyeda yang memenuhi
persyaratan administrasi, Pejabat Pengadaan
menyatakan Pengadaan Langsung gagal, dan
mengundang penyedia lain.
9.4 Evaluasi Teknis :
a.evaluasi teknis dilakukan terhadap penyedia yang
memenuhi persyaratan administrasi;
b. unsur-unsur yang dievaluasi teknis sesuai dengan
yang
ditetapkan sebagaimana yang tercantum di
spesifikasi;
c. evaluasi teknis dilakukan dengan sistem gugur;
d. Pejabat Pengadaan menilai persyaratan teknis
minimal yang
harus dipenuhi sebagaimana tercantum di
spesifikasi;
e. Penilaian
syarat
teknis
minimal
dilakukan
terhadap:
1)
spesifikasi teknis barang yang ditawarkan
berdasarkan
contoh, brosur dan gambar-gambar yang
memuat
identitas barang ( jenis, tipe dan merek)
sebagaimana yang
tercantum dalam LDP
2)
jangka waktu jadwal waktu pelaksanaan
pekerjaan
dan/atau jadwal serah terima pekerjaan (dalam
hal
serah terima pekerjaan dilakukan per termin)
sebagaimana tercantum dalam LDP;
3)
layanan purna jual (apabila dipersyaratkan);
4)
Tenaga teknis operasional/penggunaan barang
(apabila dipersyaratkan); dan
5)
bagian pekerjaan yang akan disubkontrakkan
sebagaimana tercantum dalam LDP.
f.
Apabila tidak ada penyedia yang memenuhi
persyaratan teknis,
Pejabat Pengadaan menyatakan Pengadaan
Langsung gagal, dan
mengundang penyedia lain.
9.5 Evaluasi Harga
a. Unsur-unsur yang perlu dievaluasi adalah hal-hal
yang pokok atau penting, dengan ketentuan harga
satuan
penawaran yang nilainya lebih besar dari 110%
(seratus
sepuluh perseratus) dari harga satuan yang
tercantum
dalam HPS, dilakukan klarifikasi. Apabila setelah
dilakukan
klarifikasi, ternyata harga satuan penawaran
tersebut
dinyatakan timpang maka harga satuan timpang
hanya
berlaku untuk volume sesuai dengan Daftar
Kuantitas dan
Harga. Jika terjadi penambahan volume, harga
satuan yang
berlaku sesuai dengan harga satuan dalam HPS.
b. harga penawaran terkoreksi yang melebihi nilai total
HPS, dinyatakan gugur.
c. Apabila tidak ada penyedia yang lulus dalam
evaluasi harga, Pejabat Pengadaan menyatakan
penyedia tersebut dan mengundang penyedia lain
9.6 Evaluasi Kualifikasi
a. Penyedia menyampaikan Pakta Integritas dan Form
Isian Kualifikasi
Evaluasi Kualifikasi dilakukan pada kelengkapan dan
keabsahan Pakta Integritas dan Formulir Isian
Kualifikasi, meliputi:
1) memiliki surat izin usaha sesuai LDP;
2) menyampaikan pernyataan/pengakuan tertulis
bahwa badan usaha yang bersangkutan dan
manajemennya
tidak
dalam
pengawasan
pengadilan, tidak pailit, kegiatan usahanya
tidak sedang dihentikan dan/atau direksi yang
bertindak untuk dan atas nama perusahaan
tidak sedang dalam menjalani sanksi pidana;
3)
salah satu dan/atau semua pengurus dan
badan usahanya
tidak masuk dalam daftar hitam;
4) memiliki NPWP dan telah memenuhi kewajiban
perpajakan tahun pajak terakhir (SPT Tahunan)
serta memiliki laporan bulanan PPh Pasal 21,
PPh Pasal 23 (bila ada transaksi), PPh Pasal
25/Pasal 29 dan PPN (bagi Pengusaha Kena
Pajak) paling kurang 3 (tiga) bulan terakhir
dalam
tahun
berjalan.
Penyedia
dapat
mengganti
persyaratan
ini
dengan
menyampaikan Surat Keterangan Fiskal (SKF)
yang dikeluarkan oleh Kantor Pelayanan Pajak
dengan tanggal penerbitan paling lama 1 (satu)
bulan sebelum tanggal mulai emasukan
Dokumen Kualifikasi
5) memperoleh paling sedikit 1 (satu) pekerjaan
sebagai penyedia jasa konsultansi dalam kurun
waktu 4 (empat) tahun terakhir, baik di
lingkungan
pemerintah
maupun
swasta
termasuk pengalaman subkontrak;
6) memiliki kemampuan pada bidang pekerjaan
yang sesuai
c. Apabila
tidak ada penyedia yang memenuhi
persyaratan
kualifikasi,
Pejabat
Pengadaan
menyatakan Pengadaan Langsung gagal, dan
mengundang penyedia lain
10. Klarifika 10.1 Pejabat Pengadaan melakukan klarifikasi dan
si dan
negosiasi teknis dan harga untuk mendapatkan
Negosia
harga
yang
wajar
serta
dapat
si
dipertanggungjawabkan;
10.2 Negosiasi harga dilakukan berdasarkan HPS;
10.3 Pejabat Pengadaan membuat Berita Acara Hasil
Klarifikasi dan
Negosiasi;
10.4 Apabila klarifikasi dan negosiasi tidak mencapai
kesepakatan, maka Pejabat Pengadaan menyatakan
Pengadaan
Langsung
gagal,
dan
dilakukan
b.
11.
Pe
mbuata
n Berita
Acara
Hasil
Pengada
an
Langsun
g
(BAHPL)
Pengadaan Langsung ulang mengundang penyedia
lain.
11.1 BAHPL merupakan kesimpulan dari hasil evaluasi
penawaran serta klarifikasi dan negosiasi teknis dan
harga yang dibuat dan ditandatangani oleh Pejabat
Pengadaan.
11.2BAHPL harus memuat hal-hal sebagai berikut:
a. Nama dan alamat penyedia;
b. harga penawaran terkoreksi dan harga hasil
negosiasi;
c. unsur-unsur yang dievaluasi (apabila ada);
d. hasil negosiasi harga (apabila ada)
e. keterangan-keterangan lain yang dianggap perlu
mengenai hal
ikhwal pelaksanaan Pengadaan Langsung; dan
f. tanggal dibuatnya Berita Acara.
F. PENANDATANGANAN SPK
12. Penand
atanga
n-an
SPK
12.1 Pejabat Pengadaan menyampaikan Berita Acara Hasil
Pengadaan
Langsung (BAHPL) kepada PPK sebagai dasar untuk
menerbitkan
SPK.
12.2PPK dan penyedia wajib memeriksa konsep SPK yang
meliputi substansi, bahasa, redaksional, angka dan
huruf serta membubuhkan paraf pada setiap lembar
SPK.
12.3 Banyaknya rangkap SPK dibuat sesuai kebutuhan,
yaitu:
a.
sekurang-kurangnya 2 (dua) SPK asli, terdiri
dari:
1) SPK asli pertama untuk PPK dibubuhi materai pada
bagian
yang ditandatangani oleh penyedia barang; dan
2) SPK asli kedua untuk penyedia barang dibubuhi
materai pada
bagian yang ditandatangani oleh PPK;
b.
rangkap SPK lainnya tanpa dibubuhi materai,
apabila diperlukan.
12.4
Pihak yang berwenang menandatangani SPK atas
nama
Penyedia adalah sebagaimana dimaksud pada
angka 6.2
BAB III. LEMBAR DATA PENGADAAN (LDP)
LEMBAR DATA PENGADAAN
A. LINGKUP
PEKERJAAN
1. Pejabat Pengadaan : Pejabat Pengadaan
Rumah
Tangga
2. Alamat Pejabat Pengadaan: ULP RS Paru Dr.
Ario
Wirawan Salatiga
3.
Website : www.rspaw.or.id
4.
Nama paket pekerjaan : Pengadaan Cetakan
(Formulir Pendaftaran Pasien Baru,dll)
Uraian singkat pekerjaan: Pengadaan
Cetakan (Formulir Pendaftaran Pasien
Baru,dll)
5.
6.
B. SUMBER
DANA
C. MASA
BERLAKUNYA
PENAWARAN
D. DOKUMEN
PENAWARAN
E. SYARAT
PENYEDIA
Jangka waktu penyelesaian pekerjaan: 45
(Empat puluh lima) hari kalender.
Pekerjaan ini dibiayai dari sumber pendanaan
DIPA tahun anggaran 2018
Masa berlaku surat penawaran:
30 (tiga puluh) hari kalender
Bagian Pekerjaan yang Disubkontrakkan tidak
ada
Memiliki Ijin Usaha di Perdagangan Umum
BAB IV. SPESIFIKASI TEKNIS DAN GAMBAR
No
1
2
3
4
Uraian
Formulir pendaftaran pasien baru
Form Pengkajian keperawatan rawat
jalan
Form assesmen awal medis rawat
jalan
Form Catatan perkembangan pasien
rawat jalan
6
Form Hak dan kewajiban pasien
rawat jalan
Form Pernyataan menunjuk dokter
rawat jalan
7
Form Resume rawat jalan
8
Form Persetujuan umum (General
Consent)
5
9
10
Form Hak dan Kewajiban pasien
rawat inap
Surat pernyataan kenaikan kelas
perawatan atas
permintaan sendiri peserta BPJS
Kesehatan
11
Form Identitas pasien
12
Form Resume pasien
13
14
Form Manajemen pelayanan pasien
Form Assesmen Awal medis rawat
Spesifikasi
bahan; HVS F4 70
gr,uk.folio,warna putih
bahan HVS F4 70
gr,uk.folio,warna putih
cetak bolak-balik
bahan HVS F4 70
gr,uk.folio,warna putih
bahan; HVS F4 70 gr, uk
folio,warna putih
cetak bolak-balik
bahan; HVS F4 70 gr, uk
folio,warna putih
bahan NCR.R2 putih jambon
bahan HVS F4 70
gr,uk.folio,warna putih
cetak bolak-balik
bahan
NCR.R2,uk.folio,putih,putih
dijilid isi 100 lbr,cover
kissing
bahan HVS F4 70
gr,uk.folio,warna putih
bahan NCR.R2,uk.
Folio,putih,putih,
dijilid isi 100 lbr,cover
kissing
bahan HVS F4 70
gr,uk.folio,warna putih
bahan HVS F4 70
gr,uk.folio,warna putih
cetak bolak-balik
bahan HVS F4 70
gr,uk.folio,warna putih
bahan HVS F4 70 gr,
Jml
12
11
11
18
Sat
ri
m
ri
m
ri
m
ri
m
2
ri
m
ri
m
ri
m
40
bk
8
ri
m
15
bk
8
5
9
ri
m
ri
m
10
9
ri
m
ri
9
16
inap
Form Rencana asuhan pasien (Plan of
Care )
Form Catatan perkembangan pasien
terintegrasi
17
Form Penempelan hasil pemeriksaan
penunjang
15
18
19
Form Penempelan hasil EKG
Form Assesmen awal keperawatan
rawat inap
20
Form Diagnosa/masalah keperawatan
21
Form Rencana keperawatan
22
Form Catatan keperawatan
23
Form catatan perkembangan
24
Form Monitoring Vital Sign
25
Form Rekonsiliasi obat dan riwayat
pengobatan
pasien
26
Form Pemberian obat rawat inap
27
Form Edukasi pasien dan keluarga
terintegrasi
28
Form Discharge Planing
29
Folder map
30
Amplop CM
Uk.Folio,warna putih
bahan HVS F4 70 gr,
Uk.Folio,warna putih
bahan HVS F4 70 gr, uk.
Folio,warna putih
cetak bolak-balik
bahan HVS F4 70 gr, uk.
Folio,warna putih
bahan HVS F4,uk. Dobel
folio,warna putih
bahan HVS F4 70 gr, uk.
Folio,warna putih
2 lbr,cetak bolak-balik
bahan HVS F4 70 gr, uk.
Folio,warna putih
cetak bolak-balik
bahan HVS F4 70 gr, uk.
Folio,warna putih
cetak bolak-balik
bahan HVS F4 70 gr, uk.
Folio,warna putih
cetak bolak-balik
bahan HVS F4 70 gr, uk.
Folio,warna putih
cetak bolak-balik
bahan HVS F4 70 gr, Uk.
Dobel folio,warna putih
cetak bolak-balik
bahan HVS F4 70 gr, uk.
Folio,warna putih
bahan HVS F4 70 gr, uk.
Folio,warna putih
cetak bolak-balik
bahan HVS F4 70 gr, uk.
Folio,warna putih
2 lbr,cetak bolak-balik
bahan HVS F4 70 gr, uk.
Folio,warna putih
cetak bolak-balik
kertas ivori 200 gr, laminasi,
bentuk snel
hecter map,warna
putih,uk.P.25cm,L.35cm
per bendel isi 250 lbr
bahan;kertas
bufalo,bentuk;amplop yng
bisa dibuka
atasnya,warna;salem,uk.P3
4cm
10
25
m
ri
m
ri
m
9
ri
m
ri
m
ri
m
9
ri
m
9
ri
m
15
ri
m
9
ri
m
8
ri
m
10
ri
m
19
ri
m
9
ri
m
9
ri
m
70
00
lb
r
70
00
lb
r
9
13
31
Daftar formulir IGD
32
Daftar formulir rawat inap
33
Form Rujukan rawat inap
34
Form Skrining
Form Triase dan Pengkajian pasien
gawat darurat
35
36
37
38
39
Form Assesmen medis gawat darurat
Form Pengkajian keperawatan gawat
darurat
Form Pindah antar ruang
Form Assesmen resiko jatuh pasien
anak & Dewasa
42
Form Pernyataan menunjuk dokter
penanggung
jawab pelayanan (DPJP )
Form
Permintaan/Penggantian,Pembatalan
Diet pasien
Form Angket waktu tunggu pasien
rawat jalan
43
Form Pindah Rumah Sakit
44
Bk Registrasi rawat jalan
45
Form CP PPOK Exaserbasi Akut
46
Form CP CHF
47
Form CP Bronkhopnemonia Anak
40
41
L.37 cm, per bendel isi 250
lbr
bahan HVS F4 70 gr, uk.
Folio,warna kuning
bahan HVS F4 70 gr, uk.
Folio,warna jambon
bahan NCR,R2,uk.1/2
folio,putih,putih
dijilid isi 100 lbr,cover
kissing
bahan HVS F4 70
gr,uk.folio,warna putih
bahan HVS F4 70
gr,uk.folio,warna putih
bahan; HVS F4 70
gr,uk.folio,warna putih
bahan; HVS F4 70
gr,uk.folio,warna putih
2 lbr cetak bolak-balik
bahan; HVS F4 70
gr,uk.folio,warna putih
bahan HVS F4 70
gr,uk.folio,warna putih
cetak bolak-balik
bahan HVS F4 70
gr,uk.folio,warna Pink
bahan NCR R.2
uk.folio,putih,jambon
dijilid isi 50 lbr,cover kissing
bahan HVS F4 70 gr,uk.1/2
folio warna putih
bahan NCR R.2 uk.folio
,putih jambon rangkap
4,dijilid isi 100 lbr,cover
kissing
bahan HVS F4 70
gr,uk.folio,tulisan warna
putih
isi 100 lbr,dijilid cover BC
Biru
bahan;HVS F4 70 gr,uk.
Folio.warna putih
cetak bolak-balik
bahan HVS F4 70 gr,uk
folio,tulisan warna putih
cetak bolak-balik
bahan HVS F4 70
gr,uk.folio,warna putih
cetak bolak-balik
6
8
10
0
9
9
9
9
ri
m
ri
m
bk
ri
m
ri
m
ri
m
ri
m
10
ri
m
ri
m
15
ri
m
10
0
bk
40
ri
m
10
bk
20
bk
3
ri
m
3
ri
m
1
ri
m
10
48
Form CP Diare Akut Anak
49
Form CP Asma Bronchial Anak
50
Form CP Tonsilitis Kronis
51
Form CP Adenoiditis Kronis
52
Form CP Tonsilitis dan Adenoiditis
Kronis
53
Form CP TB BTA+/dengan Hemoptisis
54
Form CP Acute Myokard Infark
55
Form CP Demam tifoid
58
Form Protocol tindakan rehabilitasi
medik
Form Assesmen layanan kedokteran
fisik dan
rehabilitasi
Form Rujukan balik evaluasi tindakan
fisioterapi
59
Amplop foto kecil
56
57
60
Amplop foto sedang
61
Bk.Registrasi pasien CT-SCAN
62
BK.Registrasi pemeriksaan non
kontras
63
Folder map endoscopy
bahan; HVS F4 70 gr, uk.
Folio,warna putih
cetak bolak-balik
bahan; HVS F4 70 gr, uk.
Folio,warna putih
cetak bolak-balik
bahan; HVS F4 70 gr, uk.
Folio,warna putih
cetak bolak-balik
bahan; HVS F4 70 gr, uk.
Folio,warna putih
cetak bolak-balik
bahan; HVS F4 70 gr, uk.
Folio,warna putih
cetak bolak-balik
bahan HVS F4 70 gr,uk.
Folio,warna putih
cetak bolak-balik
bahan HVS F4 70
gr,uk.folio,warna putih
cetak bolak-balik
bahan HVS f4 70
gr,uk.folio,warna putih
cetak bolak-balik
bahan HVS f4 70 gr,uk 1/2
.folio,warna putih
bahan; HVS F4 70
gr,uk.folio,warna putih
bahan HVS f4 70
gr,uk.folio,warna putih
bahan kertas ivori
uk.27x32cm,full gambar
full warna,bisa dibuka bag
atas ,1 pak isi 200 lbr
bahan kertas
ivori,uk.30x40cm,full
gambar
full warna,bisa dibuka bag
atas,1 pak isi 200 lbr
bahan HVS A3,uk.A3,warna
putih
dijilid isi 100 lbr,cover BC
biru
bahan HVS A3,uk.A3,warna
putih
dijilid isi 100 lbr,cover BC
biru
bahan kertas ivori 200
gr,bentuk snel hecter map
warna kuning didalamnya
1
ri
m
1
ri
m
1
ri
m
1
ri
m
1
ri
m
1
ri
m
1
ri
m
1
ri
m
18
ri
m
ri
m
3
16
00
ri
m
lb
r
12
00
lb
r
5
bk
5
bk
30
0
lb
r
30
64
65
66
67
68
Form Skrining lanjut
Form Skrining resiko malnutrisiuntuk
anak usia
1bulan - 18 tahun
Daftar permintaan (Bon) bahan
makanan kering
Daftar permintaan (Bon) peralatan
gudang
Form Penilaian pra sedasi dan
anestesi
69
Persetujuan tindakan anestesi,sedasi
sedang
dan dalam
70
Form Check list kesiapan anastesi
71
Form Catatan sedasi dan anastesi
72
Form Laporan tindakan
bedah/prosedur invasif
73
74
Form Surgical sefety sign in time out
and sign out
Form Rekaman asuhan keperawatan
kamar bedah
75
Form Verifikasi dan penandaan lokasi
prosedur
persiapan operasi
76
Form Surat Pernyataan
77
Form Bukti pelayanan peserta BPJS
78
Copy resep
79
Etiket biru untuk injeksi
80
Etiket putih 3 x 1
diberi plastik
untk menyimpan hasil foto
uk.A4
P.31 cm,L.24 cm
bahan; HVS F4 70
gr,uk.folio,warna putih
bahan; HVS F4 70
gr,uk.folio,warna putih
bahan; HVS F4 70
gr,uk.folio,warna putih
bahan; HVS F4 70
gr,uk.folio,warna putih
bahan; HVS F4 70
gr,uk.folio,warna putih
cetak bolak-balik
bahan; HVS F4 70
gr,uk.folio,warna putih
cetak bolak-balik
bahan HVS F4 70 gr,uk.
folio,warna putih
bahan; HVS F4 70
gr,uk.folio,warna putih
cetak bolak-balik
bahan; HVS F4 70
gr,uk.folio,warna putih
cetak bolak-balik
bahan; HVS F4 70
gr,uk.folio,warna putih
bahan; HVS F4 70
gr,uk.folio,warna putih
tulisan warna hijau,cetak
bolak-balik
bahan HVS F4 70 gr,uk.
folio,warna putih
bahan HVS F4 70 gr,uk.
folio,warna putih
bahan HVS F4 70
gr,uk.folio,warna putih
bahan NCR.R2 putih
jambon,uk.1/3 folio
isi 100 lbr,dijilid cover
kissing
bahan HVS F4 70
gr,uk.dipotong P.9cm,L.7cm
warna biru untuk injeksi
bahan HVS F4 70
gr,uk.dipotong
P.7,5cm,L.5cm
warna putih
1
1
ri
m
ri
m
10
ri
m
ri
m
ri
m
10
ri
m
1
1
10
ri
m
ri
m
10
ri
m
10
10
ri
m
ri
m
10
ri
m
10
4
ri
m
ri
m
20
bk
2
ri
m
2
ri
m
10
81
Etiket putih 1 x 1
82
Etiket putih 2 x 1
83
Stiker high alert besar
84
Stiker high alert tanggung
85
Stiker high alert kecil
86
87
Stiker larutan pekat besar
Stiker larutan pekat kecil
88
Stiker lasa besar
89
Stiker lasa tanggung
bahan HVS F 4 70
gr,uk.dipotong
P.7,5cm,L.5cm
warna putih
bahan HVS F 4 70
gr,uk.dipotong
P.7,5cm,L.5cm
warna putih
bentuk
empatpersegipanjang,uk.P.4
,5cm,L.3cm
,warna dasar merah,tulisan
putih
,tanda hitam,bahan kertas
stiker glosy
bentuk
empatpersegipanjang,P.3cm
L. 1,5 cm cm ,warna dasar
merah,tulisan putih
,tanda hitam,bahan kertas
stiker glosy
bentuk
empatpersegipanjang,uk.P.1
cm
L. 0,5 cm ,warna dasar
merah,tulisan putih
,tanda hitam,bahan kertas
stiker glosy
bentuk
empatpersegipanjang
uk.P.5cm,L.2,5cm
warna dasar kuning,tulisan
hitam,bahan
kertas stiker glosy
bentuk
empatpersegipanjang
uk.P.2,5cm,L.1,2 cm
warna dasar kuning,tulisan
hitam,bahan
kertas stiker glosy
bentuk
empatpersegipanjang,uk.P.4
,5cm,L.3cm
warna dasar hijau,tulisan
hitam
bahan kertas stiker glosy
bentuk
empatpersegipanjang,uk.P.3
cm,L.1,5 cm
2
ri
m
2
ri
m
60
0
lb
r
10
00
lb
r
40
00
lb
r
30
0
lb
r
10
00
lb
r
30
0
lbr
10
00
lb
r
90
Stiker lasa kecil
91
Tanda terima return obat pasien
92
Daftar obat RI untuk Alkes
93
Kartu stok farmasi
94
Form serah terima petugas
95
Tanda terima pengiriman barang
96
Blanko Pemeriksaan lab PA
97
98
Form tindakan
Form persetujuan tindakan
kedokteran
99
Form Konsultasi
10
0
Bk Expedisi rawat inap
10
1
Bk Induk
10
2
10
3
10
4
10
5
10
6
Blanko instalasi laborat
Amplop Kop putih besar
Kertas kop folio
Blanko permintaan darah
DPO rawat inap umum (putih)
warna dasar hijau,tulisan
hitam
bahan kertas stiker glosy
bentuk
empatpersegipanjang,uk.P.
1 cmcm,L.0,8 cm
warna dasar hijau,tulisan
hitam
bahan kertas stiker glosy
bahan HVS F4 70 gr,uk.1/2
folio warna putih
bahan HVS F4 70
gr,uk.P.6,5cm,L.8,5cm
warna biru
bahan kertas BC
hijau,uk.21x30cm,1 pak
isi 100 lbr
bahan HVS F4 70
gr,uk.folio,warna putih
bahan HVS F 4 70 gr,uk.1/2
folio,warna putih
bahan HVS F4 70 gr,uk.
folio,warna putih
bahan HVS F4 70 gr,uk.1/2
folio,warna putih
bahan HVS F4 70 gr,uk.
folio,warna putih
bahan HVS F4 70
gr,uk.folio,warna putih
cetak bolak-balik
bahan HVS F4 70
gr,uk.Folio,warna putih
isi 100 lbr dijilid cover BC
biru
bahan HVS A3,uk.A3,warna
putih
isi 100 lbr,dijilid cover BC
Biru
bahan; HVS F4 70 gr,uk.
Folio,warna putih
amplop putih,dicetak 3
warna,11x23cm
1 dos isi 100 pcs
bahan HVS F4 70 gr,uk.folio
full colour
bahan HVS F4 70 gr,uk.1/2
folio,warna putih
bahan HVS F4 70 gr,NCR,R
2,warna putih
uk.folio dijilid isi 100 lbr
cover kissing
20
00
lbr
30
ri
m
ri
m
10
00
lb
r
10
20
ri
m
ri
m
ri
m
ri
m
ri
m
ri
m
10
bk
20
bk
2
1
5
50
10
30
50
10
0
5
15
0
ri
m
do
s
ri
m
ri
m
bk
10
7
10
8
10
9
11
0
11
1
11
2
11
3
11
4
Blanko Askep
Blanko instalasi radiologi
Form klaim JKN
Amplop dinas coklat kecil
Kertas continous form bernomor kecil
Blanko Permintaan barang logistik
Blanko Bon darurat logistik
BK Rawat inap IGD
11
5
Kartu biru pembayaran
11
6
Bk Rincian pembayaran radiologi
11
7
Bk Rincian biaya umum
11
8
Kartu stok Logistik
11
9
12
0
Surat pernyataan pelunasan
pembayaran
Blok Resep
bahan HVS F4 70
gr,uk.folio,warna putih
bahan HVS F4 70
gr,uk.folio,warna kuning
bahan HVS F4 70
gr,uk.folio,warna putih
amplop 2 warna 11x23 cm,1
pak isi 100 lbr
kwitansi berlogo RSPAW
NCR.R3 play,
nomeratur/4, 1 dos isi 1000
sheet
bahan HVS F4 70 gr,uk.1/2
folio,warna putih
bahan HVS F4 70 gr,uk.1/2
folio,warna putih
bahan HVS A3,uk.A3,warna
putih
isi 100 lbr,dijilid cover BC
Biru
bahan kertas BC,uk.1/4
folio,warna biru
1 pak isi 100 lbr
bahan NCR R2
putih,jambon,uk.1/2 folio
dijilid isi 100 lbr,cover
kissing
bahan NCR R2
putih,jambon,uk.folio,dijilid
isi 150 lbr,cover kissing
bahan kertas BC kuning
uk.21x30cm
1 pak isi 100 lbr
bahan HVS F 4 70
gr,uk.folio,warna putih
bahan NCR.R.2
putih,jambon
uk. 1/3 folio, isi 100
lbr,dijilid cover kissing
30
30
30
10
00
20
ri
m
ri
m
ri
m
lb
r
do
s
4
ri
m
ri
m
5
bk
20
00
lb
r
50
bk
50
bk
10
00
lb
r
4
5
50
0
ri
m
bk
BAB V. DAFTAR KUANTITAS DAN HARGA
No
1
2
3
4
Uraian
Spesifikasi
Formulir pendaftaran pasien
baru
Form Pengkajian keperawatan
rawat jalan
bahan; HVS F4 70
gr,uk.folio,warna putih
bahan HVS F4 70
gr,uk.folio,warna putih
cetak bolak-balik
bahan HVS F4 70
gr,uk.folio,warna putih
bahan; HVS F4 70 gr,
uk folio,warna putih
cetak bolak-balik
bahan; HVS F4 70 gr,
uk folio,warna putih
bahan NCR.R2 putih
jambon
bahan HVS F4 70
gr,uk.folio,warna putih
cetak bolak-balik
bahan
NCR.R2,uk.folio,putih,p
utih
dijilid isi 100 lbr,cover
kissing
bahan HVS F4 70
gr,uk.folio,warna putih
bahan NCR.R2,uk.
Folio,putih,putih,
dijilid isi 100 lbr,cover
kissing
bahan HVS F4 70
gr,uk.folio,warna putih
bahan HVS F4 70
gr,uk.folio,warna putih
cetak bolak-balik
Form assesmen awal medis
rawat jalan
Form Catatan perkembangan
pasien rawat jalan
6
Form Hak dan kewajiban
pasien rawat jalan
Form Pernyataan menunjuk
dokter rawat jalan
7
Form Resume rawat jalan
8
Form Persetujuan umum
(General Consent)
5
9
10
Form Hak dan Kewajiban
pasien rawat inap
Surat pernyataan kenaikan
kelas perawatan atas
permintaan sendiri peserta
BPJS Kesehatan
11
Form Identitas pasien
12
Form Resume pasien
Jml
12
11
11
18
Sa
t
ri
m
ri
m
ri
m
ri
m
2
ri
m
ri
m
ri
m
40
bk
8
ri
m
15
bk
8
5
9
9
ri
m
ri
m
Harg
a
satu
an
(Rp)
Jml
Harg
a
(Rp)
16
Form Manajemen pelayanan
pasien
Form Assesmen Awal medis
rawat inap
Form Rencana asuhan pasien
(Plan of Care )
Form Catatan perkembangan
pasien terintegrasi
17
Form Penempelan hasil
pemeriksaan penunjang
13
14
15
18
19
Form Penempelan hasil EKG
Form Assesmen awal
keperawatan rawat inap
20
Form Diagnosa/masalah
keperawatan
21
22
Form Rencana keperawatan
Form Catatan keperawatan
23
Form catatan perkembangan
24
Form Monitoring Vital Sign
25
Form Rekonsiliasi obat dan
riwayat pengobatan
26
pasien
Form Pemberian obat rawat
inap
27
Form Edukasi pasien dan
keluarga terintegrasi
28
29
Form Discharge Planing
Folder map
bahan HVS F4 70
gr,uk.folio,warna putih
bahan HVS F4 70 gr,
Uk.Folio,warna putih
bahan HVS F4 70 gr,
Uk.Folio,warna putih
bahan HVS F4 70 gr,
uk. Folio,warna putih
cetak bolak-balik
bahan HVS F4 70 gr,
uk. Folio,warna putih
bahan HVS F4,uk.
Dobel folio,warna putih
bahan HVS F4 70 gr,
uk. Folio,warna putih
2 lbr,cetak bolak-balik
bahan HVS F4 70 gr,
uk. Folio,warna putih
cetak bolak-balik
bahan HVS F4 70 gr,
uk. Folio,warna putih
cetak bolak-balik
bahan HVS F4 70 gr,
uk. Folio,warna putih
cetak bolak-balik
bahan HVS F4 70 gr,
uk. Folio,warna putih
cetak bolak-balik
bahan HVS F4 70 gr,
Uk. Dobel folio,warna
putih
cetak bolak-balik
bahan HVS F4 70 gr,
uk. Folio,warna putih
bahan HVS F4 70 gr,
uk. Folio,warna putih
cetak bolak-balik
bahan HVS F4 70 gr,
uk. Folio,warna putih
2 lbr,cetak bolak-balik
bahan HVS F4 70 gr,
uk. Folio,warna putih
cetak bolak-balik
kertas ivori 200 gr,
laminasi, bentuk snel
hecter map,warna
putih,uk.P.25cm,L.35c
m
10
9
10
25
ri
m
ri
m
ri
m
ri
m
9
ri
m
ri
m
ri
m
9
ri
m
9
ri
m
15
ri
m
9
ri
m
8
ri
m
10
ri
m
19
ri
m
9
ri
m
9
ri
m
70
00
lb
r
9
13
30
Amplop CM
31
Daftar formulir IGD
32
Daftar formulir rawat inap
33
Form Rujukan rawat inap
34
Form Skrining
Form Triase dan Pengkajian
pasien gawat darurat
Form Assesmen medis gawat
darurat
Form Pengkajian keperawatan
gawat darurat
35
36
37
38
39
Form Pindah antar ruang
Form Assesmen resiko jatuh
pasien anak & Dewasa
40
Form Pernyataan menunjuk
dokter penanggung
41
jawab pelayanan (DPJP )
Form
Permintaan/Penggantian,Pem
batalan
Diet pasien
42
Form Angket waktu tunggu
pasien rawat jalan
43
Form Pindah Rumah Sakit
44
Bk Registrasi rawat jalan
per bendel isi 250 lbr
bahan;kertas
bufalo,bentuk;amplop
yng
bisa dibuka
atasnya,warna;salem,u
k.P34cm
L.37 cm, per bendel isi
250 lbr
bahan HVS F4 70 gr,
uk. Folio,warna kuning
bahan HVS F4 70 gr,
uk. Folio,warna jambon
bahan NCR,R2,uk.1/2
folio,putih,putih
dijilid isi 100 lbr,cover
kissing
bahan HVS F4 70
gr,uk.folio,warna putih
bahan HVS F4 70
gr,uk.folio,warna putih
bahan; HVS F4 70
gr,uk.folio,warna putih
bahan; HVS F4 70
gr,uk.folio,warna putih
2 lbr cetak bolak-balik
bahan; HVS F4 70
gr,uk.folio,warna putih
bahan HVS F4 70
gr,uk.folio,warna putih
cetak bolak-balik
bahan HVS F4 70
gr,uk.folio,warna Pink
bahan NCR R.2
uk.folio,putih,jambon
dijilid isi 50 lbr,cover
kissing
bahan HVS F4 70
gr,uk.1/2 folio warna
putih
bahan NCR R.2 uk.folio
,putih jambon rangkap
4,dijilid isi 100
lbr,cover kissing
bahan HVS F4 70
gr,uk.folio,tulisan
warna putih
isi 100 lbr,dijilid cover
BC Biru
70
00
6
8
10
0
9
9
9
9
lb
r
ri
m
ri
m
bk
ri
m
ri
m
ri
m
ri
m
10
ri
m
ri
m
15
ri
m
10
0
bk
40
ri
m
10
bk
20
bk
10
45
Form CP PPOK Exaserbasi
Akut
46
Form CP CHF
47
Form CP Bronkhopnemonia
Anak
48
Form CP Diare Akut Anak
49
Form CP Asma Bronchial Anak
50
Form CP Tonsilitis Kronis
51
Form CP Adenoiditis Kronis
52
Form CP Tonsilitis dan
Adenoiditis Kronis
53
Form CP TB BTA+/dengan
Hemoptisis
54
Form CP Acute Myokard Infark
55
Form CP Demam tifoid
57
Form Protocol tindakan
rehabilitasi medik
Form Assesmen layanan
kedokteran fisik dan
58
rehabilitasi
Form Rujukan balik evaluasi
tindakan fisioterapi
59
Amplop foto kecil
56
bahan;HVS F4 70
gr,uk. Folio.warna
putih
cetak bolak-balik
bahan HVS F4 70 gr,uk
folio,tulisan warna
putih
cetak bolak-balik
bahan HVS F4 70
gr,uk.folio,warna putih
cetak bolak-balik
bahan; HVS F4 70 gr,
uk. Folio,warna putih
cetak bolak-balik
bahan; HVS F4 70 gr,
uk. Folio,warna putih
cetak bolak-balik
bahan; HVS F4 70 gr,
uk. Folio,warna putih
cetak bolak-balik
bahan; HVS F4 70 gr,
uk. Folio,warna putih
cetak bolak-balik
bahan; HVS F4 70 gr,
uk. Folio,warna putih
cetak bolak-balik
bahan HVS F4 70
gr,uk. Folio,warna
putih
cetak bolak-balik
bahan HVS F4 70
gr,uk.folio,warna putih
cetak bolak-balik
bahan HVS f4 70
gr,uk.folio,warna putih
cetak bolak-balik
bahan HVS f4 70 gr,uk
1/2 .folio,warna putih
bahan; HVS F4 70
gr,uk.folio,warna putih
bahan HVS f4 70
gr,uk.folio,warna putih
bahan kertas ivori
uk.27x32cm,full
gambar
full warna,bisa dibuka
bag atas ,1 pak isi 200
lbr
3
ri
m
3
ri
m
1
ri
m
1
ri
m
1
ri
m
1
ri
m
1
ri
m
1
ri
m
1
ri
m
1
ri
m
1
ri
m
18
ri
m
ri
m
3
ri
m
16
00
lb
r
30
60
Amplop foto sedang
61
Bk.Registrasi pasien CT-SCAN
62
BK.Registrasi pemeriksaan
non kontras
63
Folder map endoscopy
64
Form Skrining lanjut
Form Skrining resiko
malnutrisiuntuk anak usia
65
68
1bulan - 18 tahun
Daftar permintaan (Bon)
bahan makanan kering
Daftar permintaan (Bon)
peralatan gudang
Form Penilaian pra sedasi dan
anestesi
69
Persetujuan tindakan
anestesi,sedasi sedang
66
67
71
dan dalam
Form Check list kesiapan
anastesi
Form Catatan sedasi dan
anastesi
72
Form Laporan tindakan
bedah/prosedur invasif
70
73
74
Form Surgical sefety sign in
time out and sign out
Form Rekaman asuhan
keperawatan kamar bedah
bahan kertas
ivori,uk.30x40cm,full
gambar
full warna,bisa dibuka
bag atas,1 pak isi 200
lbr
bahan HVS
A3,uk.A3,warna putih
dijilid isi 100 lbr,cover
BC biru
bahan HVS
A3,uk.A3,warna putih
dijilid isi 100 lbr,cover
BC biru
bahan kertas ivori 200
gr,bentuk snel hecter
map
warna kuning
didalamnya diberi
plastik
untk menyimpan hasil
foto uk.A4
P.31 cm,L.24 cm
bahan; HVS F4 70
gr,uk.folio,warna putih
bahan; HVS F4 70
gr,uk.folio,warna putih
bahan; HVS F4 70
gr,uk.folio,warna putih
bahan; HVS F4 70
gr,uk.folio,warna putih
bahan; HVS F4 70
gr,uk.folio,warna putih
cetak bolak-balik
bahan; HVS F4 70
gr,uk.folio,warna putih
cetak bolak-balik
bahan HVS F4 70
gr,uk. folio,warna putih
bahan; HVS F4 70
gr,uk.folio,warna putih
cetak bolak-balik
bahan; HVS F4 70
gr,uk.folio,warna putih
cetak bolak-balik
bahan; HVS F4 70
gr,uk.folio,warna putih
bahan; HVS F4 70
gr,uk.folio,warna putih
12
00
lb
r
5
bk
5
bk
30
0
lb
r
1
1
ri
m
ri
m
10
ri
m
ri
m
ri
m
10
ri
m
1
1
10
ri
m
ri
m
10
ri
m
10
10
10
ri
m
ri
m
75
Form Verifikasi dan
penandaan lokasi prosedur
tulisan warna
hijau,cetak bolak-balik
bahan HVS F4 70
gr,uk. folio,warna putih
10
ri
m
persiapan operasi
76
77
Form Surat Pernyataan
Form Bukti pelayanan peserta
BPJS
78
Copy resep
79
Etiket biru untuk injeksi
80
Etiket putih 3 x 1
81
Etiket putih 1 x 1
82
Etiket putih 2 x 1
83
Stiker high alert besar
84
Stiker high alert tanggung
85
Stiker high alert kecil
bahan HVS F4 70
gr,uk. folio,warna putih
bahan HVS F4 70
gr,uk.folio,warna putih
bahan NCR.R2 putih
jambon,uk.1/3 folio
isi 100 lbr,dijilid cover
kissing
bahan HVS F4 70
gr,uk.dipotong
P.9cm,L.7cm
warna biru untuk
injeksi
bahan HVS F4 70
gr,uk.dipotong
P.7,5cm,L.5cm
warna putih
bahan HVS F 4 70
gr,uk.dipotong
P.7,5cm,L.5cm
warna putih
bahan HVS F 4 70
gr,uk.dipotong
P.7,5cm,L.5cm
warna putih
bentuk
empatpersegipanjang,
uk.P.4,5cm,L.3cm
,warna dasar
merah,tulisan putih
,tanda hitam,bahan
kertas stiker glosy
bentuk
empatpersegipanjang,
P.3cm
L. 1,5 cm cm ,warna
dasar merah,tulisan
putih
,tanda hitam,bahan
kertas stiker glosy
bentuk
empatpersegipanjang,
uk.P.1cm
L. 0,5 cm ,warna dasar
merah,tulisan putih
,tanda hitam,bahan
kertas stiker glosy
4
ri
m
ri
m
20
bk
2
ri
m
2
ri
m
2
ri
m
2
ri
m
60
0
lb
r
10
00
lb
r
40
00
lb
r
10
86
Stiker larutan pekat besar
87
Stiker larutan pekat kecil
88
Stiker lasa besar
89
Stiker lasa tanggung
90
Stiker lasa kecil
91
Tanda terima return obat
pasien
92
Daftar obat RI untuk Alkes
93
Kartu stok farmasi
94
Form serah terima petugas
95
Tanda terima pengiriman
barang
96
Blanko Pemeriksaan lab PA
bentuk
empatpersegipanjang
uk.P.5cm,L.2,5cm
warna dasar
kuning,tulisan
hitam,bahan
kertas stiker glosy
bentuk
empatpersegipanjang
uk.P.2,5cm,L.1,2 cm
warna dasar
kuning,tulisan
hitam,bahan
kertas stiker glosy
bentuk
empatpersegipanjang,
uk.P.4,5cm,L.3cm
warna dasar
hijau,tulisan hitam
bahan kertas stiker
glosy
bentuk
empatpersegipanjang,
uk.P.3 cm,L.1,5 cm
warna dasar
hijau,tulisan hitam
bahan kertas stiker
glosy
bentuk
empatpersegipanjang,
uk.P. 1 cmcm,L.0,8 cm
warna dasar
hijau,tulisan hitam
bahan kertas stiker
glosy
bahan HVS F4 70
gr,uk.1/2 folio warna
putih
bahan HVS F4 70
gr,uk.P.6,5cm,L.8,5cm
warna biru
bahan kertas BC
hijau,uk.21x30cm,1
pak
isi 100 lbr
bahan HVS F4 70
gr,uk.folio,warna putih
bahan HVS F 4 70
gr,uk.1/2 folio,warna
putih
bahan HVS F4 70
gr,uk. folio,warna putih
30
0
lb
r
10
00
lb
r
30
0
lb
r
10
00
lb
r
20
00
lbr
30
ri
m
ri
m
10
00
lb
r
2
ri
m
10
1
5
ri
m
ri
m
97
98
Form tindakan
Form persetujuan tindakan
kedokteran
99
Form Konsultasi
100
Bk Expedisi rawat inap
101
Bk Induk
102
Blanko instalasi laborat
103
Amplop Kop putih besar
104
Kertas kop folio
105
Blanko permintaan darah
106
DPO rawat inap umum (putih)
107
Blanko Askep
108
Blanko instalasi radiologi
109
Form klaim JKN
110
111
Amplop dinas coklat kecil
Kertas continous form
bernomor kecil
112
Blanko Permintaan barang
logistik
113
114
Blanko Bon darurat logistik
BK Rawat inap IGD
bahan HVS F4 70
gr,uk.1/2 folio,warna
putih
bahan HVS F4 70
gr,uk. folio,warna putih
bahan HVS F4 70
gr,uk.folio,warna putih
cetak bolak-balik
bahan HVS F4 70
gr,uk.Folio,warna putih
isi 100 lbr dijilid cover
BC biru
bahan HVS
A3,uk.A3,warna putih
isi 100 lbr,dijilid cover
BC Biru
bahan; HVS F4 70
gr,uk. Folio,warna
putih
amplop putih,dicetak 3
warna,11x23cm
1 dos isi 100 pcs
bahan HVS F4 70
gr,uk.folio full colour
bahan HVS F4 70
gr,uk.1/2 folio,warna
putih
bahan HVS F4 70
gr,NCR,R 2,warna
putih
uk.folio dijilid isi 100
lbr cover kissing
bahan HVS F4 70
gr,uk.folio,warna putih
bahan HVS F4 70
gr,uk.folio,warna
kuning
bahan HVS F4 70
gr,uk.folio,warna putih
amplop 2 warna 11x23
cm,1 pak isi 100 lbr
kwitansi berlogo
RSPAW NCR.R3 play,
nomeratur/4, 1 dos isi
1000 sheet
bahan HVS F4 70
gr,uk.1/2 folio,warna
putih
bahan HVS F4 70
gr,uk.1/2 folio,warna
putih
bahan HVS
20
ri
m
ri
m
ri
m
10
bk
20
bk
50
10
50
ri
m
d
os
10
0
ri
m
5
ri
m
15
0
bk
30
ri
m
30
20
ri
m
ri
m
lb
r
d
os
4
ri
m
4
5
ri
m
bk
30
30
10
00
115
Kartu biru pembayaran
116
Bk Rincian pembayaran
radiologi
117
Bk Rincian biaya umum
118
Kartu stok Logistik
119
Surat pernyataan pelunasan
pembayaran
120
Blok Resep
A3,uk.A3,warna putih
isi 100 lbr,dijilid cover
BC Biru
bahan kertas BC,uk.1/4
folio,warna biru
1 pak isi 100 lbr
bahan NCR R2
putih,jambon,uk.1/2
folio
dijilid isi 100 lbr,cover
kissing
bahan NCR R2
putih,jambon,uk.folio,d
ijilid
isi 150 lbr,cover
kissing
bahan kertas BC
kuning uk.21x30cm
1 pak isi 100 lbr
bahan HVS F 4 70
gr,uk.folio,warna putih
bahan NCR.R.2
putih,jambon
uk. 1/3 folio, isi 100
lbr,dijilid cover kissing
20
00
lb
r
50
bk
50
bk
10
00
lb
r
5
50
0
ri
m
bk
BAB VI. BENTUK DOKUMEN PENAWARAN
A.
BENTUK SURAT PENAWARAN PENYEDIA BADAN USAHA
CONTOH
[Kop Surat Badan Usaha]
Nomor
:
20___
Lampiran
_______,
_____________
:
Kepada Yth.:
Pejabat Pengadaan Rumah Tangga
pada RS PARU dr. ARIO WIRAWAN SALATIGA
di
jl. Hasanudin 806 Salatiga
Perihal
:Penawaran Pekerjaan Pengadaan Cetakan (Formulir
Pendaftaran Pasien Baru, dll)
Sehubungan dengan undangan Pengadaan Langsung nomor
KN.01.03/ULP/502/02/2018 tanggal 14 Februari 2018 setelah kami
pelajari dengan saksama Dokumen Pengadaan Cetakan (Formulir
Pendaftaran Pasien Baru, dll) dengan ini kami mengajukan
penawaran untuk pekerjaan Pengadaan sebesar Rp_____________
(___________________).
Penawaran ini sudah memperhatikan ketentuan dan persyaratan
yang tercantum dalam Dokumen Pengadaan Langsung untuk
melaksanakan pekerjaan tersebut di atas.
Kami akan melaksanakan pekerjaan tersebut dengan jangka
waktu pelaksanaan pekerjaan selama 45 (Tiga puluh) hari
kalender.
Penawaran ini berlaku selama 30(tiga puluh) hari kalender sejak
tanggal surat penawaran ini.
Surat Penawaran beserta lampirannya kami sampaikan sebanyak 2
(dua) rangkap dokumen asli.
Dengan disampaikannya Surat Penawaran ini, maka kami
menyatakan sanggup dan akan tunduk pada semua ketentuan
yang tercantum dalam Dokumen Pengadaan.
PT/CV/Firma/Koperasi _________________
[pilih yang sesuai dan cantumkan nama]
..........................
Jabatan
B.
BENTUK SURAT PENAWARAN PENYEDIA PERORANGAN
CONTOH
Nomor
:
20___
Lampiran
_______,
_____________
:
Kepada Yth.:
Pejabat Pengadaan Rumah Tangga pada RS PARU dr. ARIO
WIRAWAN SALATIGA
Di jl. Hasanudin 806 Salatiga
Perihal
: Penawaran Pengadaan Cetakan (Formulir Pendaftaran
Pasien baru,dll)
Sehubungan
dengan
undangan
Pengadaan
Langsung
nomor____________: tanggal ________ dan setelah kami pelajari
dengan saksama Dokumen Pengadaan , dengan ini kami
mengajukan penawaran untuk pekerjaan Pengadaan Cetakan
(Formulir Pendaftaran Pasien baru,dll)
_______________ (___________________).
Penawaran ini sudah memperhatikan ketentuan dan persyaratan
yang tercantum dalam Dokumen Pengadaan untuk melaksanakan
pekerjaan tersebut di atas.
Kami akan melaksanakan pekerjaan tersebut dengan jangka
waktu pelaksanaan pekerjaan selama 45 (Empat puluh lima ) hari
kalender.
Penawaran ini berlaku selama 30 (tiga puluh) hari kalender sejak
tanggal surat penawaran ini.
Surat Penawaran beserta lampirannya kami sampaikan sebanyak 2
(dua) rangkap dokumen asli.
Dengan disampaikannya Surat Penawaran ini, maka kami
menyatakan sanggup dan akan tunduk pada semua ketentuan
yang tercantum dalam Dokumen Pengadaan.
Penyedia
..........................
Nama Lengkap
BAB VII. PAKTA INTEGRITAS
[Contoh Pakta Integritas Badan Usaha Tanpa Kemitraan]
PAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
: __________[nama wakil sah badan usaha]
No. Identitas
: __________ [diisi nomor KTP/SIM/Paspor]
Jabatan
: __________
Bertindak
: PT/CV/Firma/Koperasi _____________ [pilih yang
untuk
sesuai dan cantumkan nama]
dan
atas
nama
dalam rangka pengadaan __________ [isi nama paket] pada __________ [isi
sesuai dengan K/L/D/I] dengan ini menyatakan bahwa:
1.
tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme
(KKN);
2.
akan melaporkan kepada APIP RS PARU dr. ARIO WIRAWAN
SALATIGA dan/atau LKPP apabila mengetahui ada indikasi KKN di
dalam proses pengadaan ini;
3.
akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan
profesional untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan;
4.
apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA
INTEGRITAS ini, bersedia menerima
sanksi administratif,
menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, digugat
secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana.
__________[tempat], __[tanggal] __________[bulan] 20____[tahun]
[Nama Penyedia]
[tanda tangan],
____________
[nama lengkap]
BAB VIII. FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI
FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
:
__________[nama wakil sah jika badan usaha]
No. Identitas
:
__________[diisi dengan no. KTP/SIM/Paspor]
Jabatan
:
__________[diisi sesuai jabatan]
Bertindak
:
untuk
dan
atas
nama
____________________[diisi nama badan
usaha]
Alamat
:
__________
Telepon/Fax
:
__________
:
__________
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
1. saya
secara
hukum
bertindak
untuk
dan
atas
perusahaan/koperasi/kemitraan/KSO
berdasarkan
__________
pendirian/anggaran dasar/surat kuasa/Perjanjian Kemitraan/Kerja
Operasi,
disebutkan
secara
jelas
nomor
dan
tanggal
pendirian/anggaran dasar/surat kuasa/perjanjian kemitraan/Kerja
Operasi];
nama
[akta
Sama
akta
Sama
2. saya bukan sebagai pegawai RS PARU dr. ARIO WIRAWAN SALATIGA
[bagi pegawai K/L/D/I yang sedang cuti diluar tanggungan K/L/D/I ditulis
sebagai berikut : “Saya merupakan pegawai K/L/D/I yang sedang cuti
diluar tanggungan K/L/D/I”];
3. saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;
4. saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan
dengan para pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam
proses pengadaan ini;
5. badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak
dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit atau kegiatan usahanya tidak
sedang dihentikan;
6. salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili
tidak masuk dalam Daftar Hitam;
7. data-data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut:
A.
Data Administrasi
1.Nama Badan Usaha
: __________
2.Status
:
3.
4.
Pusat
Alamat Kantor Pusat
: __________
No. Telepon
: __________
No. Fax
: __________
: __________
Alamat Kantor Cabang
:
No. Telepon
No. Fax
Cabang
__________
: __________
: __________
__________
:
B.
Landasan Hukum Pendirian Perusahaan
1.Akta Pendirian Perusahaan/Anggaran Dasar Koperasi
a. Nomor
: __________
b. Tanggal
: __________
c. Nama Notaris
: __________
d.Nomor
Pengesahan
Kementerian
Hukum
dan
HAM.
(untuk
yang
berbentuk PT)
2.Perubahan Terakhir Akta Pendirian
Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi
a. Nomor
:
b. Tanggal
:
c. Nama Notaris
:
C. Pengurus Badan Usaha
No.
Nama
No. Identitas
__________
__________
__________
Jabatan dalam Badan Usaha
D.Izin Usaha
1.
No. Surat Izin Usaha ________
: _______Tanggal ______
2.
Masa berlaku izin usaha
: __________
3.
Instansi pemberi izin usaha
: __________
E. Izin Lainnya [apabila dipersyaratkan]
1.
No. Surat Izin ____________
: _______Tanggal ______
2.
Masa berlaku izin
: __________
3.
Instansi pemberi izin
: __________
F. Data Keuangan
Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan Pesero
(untuk CV/Firma)
1.
No.
2.
Nama
No. Identitas
Alamat
Persentase
Pajak
a. Nomor Pokok Wajib Pajak
b. Bukti
terakhir
laporan
Pajak
c. Bukti Laporan bulanan
bulan terakhir):
1)
PPh Pasal 21;
2)
PPh Pasal 23;
3)
PPh Pasal 25/Pasal 29;
4)
PPN
:
Tahun
(tiga
__________
: No.______tanggal _______
:
:
:
:
:
No.
No.
No.
No.
________tanggal
________tanggal
________tanggal
________tanggal
______
______
______
______
d. [Surat
Keterangan
Fiskal
: No. ________tanggal ______
(sebagai pengganti huruf b dan c)]
G. Data Personalia (Tenaga ahli/teknis/terampil badan
usaha) [apabila diperlukan]
No
Nam
Tgl/bln/th
Tingkat
Jabata
Pengalam
Profesi Tahun
a
1
n lahir
2
3
Pendidik
an
n
dalam
pekerj
aan
/
an Kerja
keahlia
(tahun)
n
Sertifik
at/
Ijazah
4
5
6
8
7
H. Data Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan [apabila diperlukan]
Jenis
Fasilitas/Per
No.
alatan/
Perlengkapa
n
Jumla
h
Kapasit
as atau
output
pada
saat ini
1
3
4
2
Me
rk
Bukti
Tahun
Kond Lokasi
da
Status
pembua
isi
Sekara
n
Kepemi
tan
(%)
ng
tip
likan
e
5
6
7
8
9
I. Data Pengalaman Perusahaan dalam kurun waktu 4
tahun terakhir
(untuk penyedia yang telah berdiri 3 tahun atau lebih). Untuk
perusahaan yang baru berdiri kurang dari 3 tahun tidak wajib
mengisi tabel ini.
Nama
No. Paket
Lokasi
Pekerjaan
1
2
3
Pemberi
Tugas/Pejabat
Pembuat
Komitmen
Tanggal
Selesai
Pekerjaan
Berdasarkan
Kontrak
Nama
Alama
No/
t/
Tangg
Telepo
al
n
Nilai
Kontr
ak
BA
Serah
Terim
a
4
5
7
8
9
6
J. Data Pengalaman Perusahaan
(nilai paket pengalaman sesuai bidang yang dipersyaratkan
dalam Kurun Waktu 10 (Sepuluh) Tahun Terakhir)
Nama
Paket
No.
Pekerja
an
1
2
Bidang
Pekerja
an
3
Lok
asi
4
Pemberi
Tugas/
Pejabat
Pembuat
Komitmen
Kontrak
Alama
Nam t/
a
Telepo
n
No/
Tangg
al
Nilai
Kontra
k
BA
Serah
Terim
a
5
7
8
9
10
6
Tanggal
Selesai
Pekerjaan
Berdasarkan
Demikian Formulir Isian Kualifikasi ini saya buat dengan
sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika dikemudian hari
ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar
dan ada pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya wakili
bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administratif, sanksi
pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata,
dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
[tempat],
[tanggal]
[bulan] 20 _____ [tahun]
PT/CV/Firma/Koperasi
____________________[pilih yang sesuai dan cantumkan nama]
[rekatkan meterai Rp 6.000,tanda tangan]
(nama lengkap wakil sah badan usaha )
[jabatan dalam badan usaha]