Hubungan Aiag Score Dengan Besar Varises Esofagus Secara Endoskopi Pada Penderita Sirosis Hati Chapter III V
BAB III
METODOLOGI PENELITIAN
3.1 Desain Penelitian
Penelitian analitik komparatif yang dilakukan dengan cara potong lintang
(studi cross sectional).
3.2 Waktu dan Tempat Penelitian
Penelitian dilakukan mulai bulan Juni 2014 sampai dengan bulan Juni
2015 atau sampai jumlah sampel memenuhi target. Penelitian dilakukan di RSUP
H. Adam Malik Medan.
3.3 Populasi dan Sampel
Penderita adalah semua penderita sirosis hati. Sampel adalah semua
populasi penderita Sirosis hati yang menjalani rawatan di ruang rawat inap dan
poliklinik Gastroentero-Hepatologi RSUP H. Adam Malik Medan.
3.4 Besar Sampel
Rumus perhitungan besar sampel untuk penelitian uji hipotesis:
( Z Z ) S
n1 n2 2
x1 x 2
2
Z
=
Kesalahan tipe I ditetapkan sebesar 5%, Zα = 1,96
Zβ
=
Kesalahan tipe II ditetapkan sebesar 10%, Zβ = 1,28
X1
=
Rerata AIAG Score Varises Esofagus Ø besar (studi
pendahuluan) = 0,999
X2
=
Rerata AIAG Score Varises Esofagus Ø kecil (studi
pendahuluan) = 0.933
23
Universitas Sumatera Utara
24
X1-X2 =
Selisih minimal yang dianggap bermakna = 0,999 – 0,933 =
0,066
S
=
Simpangan baku gabungan
Sd1
=
Simpangan baku AIAG Score Varises Esofagus Ø kecil (studi
pendahuluan)
Sd2
=
0,0003
=
Simpangan baku AIAG Score Varises Esofagus Ø besar (studi
pendahuluan)
=
S
0,066
= 0,047
n = Besar sampel
Jumlah sampel minimal = 11 sampel, namun pada penelitian ini akan
digunakan sampel empat kali sampel minimal yaitu sebanyak 40 sampel untuk
setiap kelompok (varises besar 40 sampel dan varises kecil 40 sampel).
Universitas Sumatera Utara
25
3.5 Kriteria Inklusi dan Eksklusi
3.5.1 Inklusi
1. Pria maupun wanita berusia ≥ 18 tahun.
2. Penderita dengan penyakit sirosis hati disertai varises esofagus.
3. Bersedia mengikuti penelitian dan menandatangani informed
consent.
3.5.2 Eksklusi
1. Perdarahan variseal < 1 minggu sebelumnya.
2. Penderita yang sebelumnya sudah mendapat terapi endoskopi
(ligasi ataupun skleroterapi).
3. Penderita yang sebelumnya menjalani terapi bedah untuk
hipertensi portal (TIPSS).
4. Penderita sirosis hati tanpa varises esofagus.
5. Penderita dengan hipertensi portal non-sirosis.
6. Hepatoma
3.6 Bahan dan Prosedur Penelitian
3.6.1 Anamnesa dan pemeriksaan fisik
Seluruh subjek penelitian yang termasuk dalam kriteria inklusi
sebelumnya telah dilakukan anamnesa dan pemeriksaan fisik.
3.6.2 Pemeriksaan radiologi
Seluruh subjek penelitian yang termasuk dalam
kriteria inklusi
sebelumnya telah dikonfirmasi dengan pemeriksaan USG abdomen.
3.6.3 Pemeriksaan INR
a.
Campur satu vial reagen tromboplastin dengan satu vial pelarut,
goyang (putar-putar) dengan kuat untuk menjamin rehidrasi lengkap.
Dan sebelum digunakan harus dicampur dengan baik hingga homogen.
Universitas Sumatera Utara
26
b.
Hangatkan sejumlah volume reagen thromboplastin pada 37 derajat
celcius.
c.
Beri label tabung test (sampel dan kontrol), dan masukan 0.1 ml sampel
atau kontrol kedalam tabung yang sesuai.
d.
Inkubasi masing-masing tabung (sampel dan kontrol) pada 37 ˚C
selama 3-10 menit.
e.
Tambahkan 0.2 larutan reagen thromboplastin hangat kedalam tabung
yang berisi plasma diatas dan secara bersamaan jalankan stopwatch.
f.
Tabung
digoyang
dan
perhatikan
terbentuknya
bekuan,
saat
terbentuknya bekuan stopwatch dihentikan dan catat waktu (dalam
detik).
3.6.4 Pemeriksaan Albumin
Sampel darah diambil untuk tes ini, yang dimana akan dimasukkan ke
dalam sentrifuge sehingga akan memisahkan bagian cairan darah dari sel-sel
darah.
3.6.5 Pemeriksaan GGT (Gamma-glutamyl transferase )
Bahan: Serum darah
Alat yang digunakan: Kinetic assay
Substrat: (gamma-L-glutamyl)-p-nitroanilide dan glycylglycine
1. (gamma-L-glutamyl)-p-nitroanilide dan glycylglycine sebagai substrat
untuk formasi GGT enzimatik dari p-nitroaniline .
2. Substrat direaksikan dengan serum GGT selama lebih kurang 10 menit.
3. p-nitroaniline yang terproduksi dari reaksi ini kemudian diukur dengan
spectrophotometrical dalam jarak panjang gelombang 405-410 nm.
4. Persentase formasi p-nitroaniline adalah proposional dengan aktivitas
GGT. Oleh sebab itu, konversi p-nitroaniline yang tinggi merupakan
indikasi tingginya konsentrasi GGT dalam serum.
Universitas Sumatera Utara
27
3.6.6 Pemeriksaan endoskopi
Semua penderita sirosis akan menjalani esophagogastroduodenoscopy
(EGD). Varises esofagus akan diklasifikasi berdasarkan ukurannya yaitu: F1
(ukuran kecil dan lurus), F2 (ukuran besar, berlekuk-lekuk, dan mengisi 1/3 lumen
esofagus), F3 (ukuran lebih besar, dan memenuhi lebih dari 1/3 lumen esofagus).
Kemudian ketiga klasifikasi tersebut dipersempit menjadi dua klasifikasi yaitu
ukuran kecil (F1) dan ukuran besar (F2-F3).
3.6.7 AIAG Score
Semua penderita sirosis hati setelah dilakukan anamnesa dan pemeriksaan fisik
maupun penunjang (laboratorium), nilai-nilai dari pemeriksaan tersebut akan
dimasukkan dalam suatu formula perhitungan AIAG Score.
P = -7 + 0.03 x Age (year) + 9 x INR - 0.08 x Albumin (g/L) + 0.004 x
GGT (U/L)
AIAG = eP / (1 + eP)
3.7 Definisi Operasional
3.7.1 Sirosis hati
Sirosis hati adalah penyakit hati yang menahun yang difus yang ditandai
dengan adanya pembentukan jaringan ikat dan usaha regenerasi nodul. Distorsi
arsitektur hati akan menimbulkan perubahan sirkulasi mikro dan makro menjadi
tidak teratur akibat penambahan jaringan ikat dan nodul tersebut.
3.7.2 Varises esofagus
Varises esofagus merupakan kolateral portosistemik yang terbentuk
setelah adanya dilatasi saluran pembuluh darah vena mulai dari distal esofagus
akibat hipertensi portal. Daerah distal 2-5 cm dari esofagus merupakan lokasi
Universitas Sumatera Utara
28
tersering terjadinya varises. Varises esofagus diklasifikasikan berdasarkan
ukurannya yaitu : F1 (ukuran kecil dan lurus), F2 (ukuran besar, berlekuk-lekuk,
dan mengisi 1/3 lumen esofagus), F3 (ukuran lebih besar, dan memenuhi lebih
dari 1/3 lumen esofagus). Kemudian ketiga klasifikasi tersebut dipersempit
menjadi dua klasifikasi yaitu ukuran kecil (F1) dan ukuran besar (F2-F3).
3.7.3 Endoskopi / Esophagogastroduodenoscopy (EGD)
Esophagogastroduodenoscopy (EGD) adalah tes pemeriksaan untuk
memeriksa ada tidaknya kelainan pada esofagus, gaster, dan bagian pertama dari
usus halus yaitu duodenum. Hal ini dilakukan dengan memasukkan ke dalam
tenggorokan scope fleksibel yang pada ujungnya terdapat lampu dan kamera
kecil.
3.7.4 AIAG Score
AIAG Score merupakan non-invasive marker untuk fibrosis hati, pertama
kali dikemukakan oleh Sheng-di Wu dkk, dengan menggunakan variabel umur
penderita, INR, Albumin dan kadar GGT. AIAG Score belum pernah dilakukan
sebagai prediktor varises esofagus pada penderita sirosis hati.
Rumus untuk menghitung AIAG Score:
P = -7 + 0.03 x Age (year) + 9 x INR - 0.08 x Albumin (g/L) + 0.004
x GGT (U/L)
AIAG = eP / (1 + eP)
3.7.5 INR
INR didapatkan dengan membagi nilai PT yang didapat dengan nilai PT
normal kemudian dipangkatkan dengan ISI di mana ISI adalah International
Sensitivity Index. Jadi INR adalah rasio PT yang mencerminkan hasil yang akan
diperoleh bila tromboplastin baku WHO yang digunakan, sedangkan ISI
Universitas Sumatera Utara
29
merupakan ukuran kepekaan sediaan tromboplastin terhadap penurunan faktor
koagulasi yang bergantung pada vitamin K.
3.7.6 Albumin
Albumin merupakan substansi terbesar dari protein yang diproduksi oleh
hati dari asam amino yang diambil dari makanan. Albumin berfungsi dalam
mengatur tekanan onkotik, pengangkut nutrisi, hormon, asam lemak, dan zat sisa.
Pada penyakit hati dapat terjadi penurunan kadar albumin.
3.7.7 GGT (Gamma-Glutamyl Transferase )
Enzim GGT terutama terdapat di hati, ginjal dan pankreas. Enzim ini
diperiksa untuk menentukan disfungsi sel hati dan mendeteksi penyakit hati yang
diinduksi alkohol. Aktivitas GGT meningkat pada semua bentuk penyakit hati.
Selain itu GGT juga digunakan sebagai petanda kanker prostat dan metastase
kanker payudara dan kolon ke hati.
3.8 Kerangka Operasional
Anamnesis
Pem.Fisik
Darah rutin
LFT
INR
USG
Sirosis Hati
AIAG Score
Endoskopi
F1
Varises
Uji
t-independent/
mann-whitney
F2
Esofagus
kecil
besar
F3
Universitas Sumatera Utara
30
3.9 Analisis Statistik
Untuk melihat hubungan hasil pengukuran endoskopi dengan AIAG Score
digunakan uji t-independent jika data berditribusi normal, dan uji Mann Whitney
jika data tidak berdistribusi normal. Untuk menentukan cut-off nilai AIAG Score
dilakukan Analisis Receiver Operating Characteristic (ROC). Pada penelitian ini
juga dilakukan uji diagnostik dengan mencari nilai sensitifitas, spesifisitas,
Positive Predictive Value (PPV), Negative Predictive Value ( NPV ) dan Positive
Likelihood Ratio dan Negative Likelihood Ratio .
Universitas Sumatera Utara
BAB IV
HASIL PENELITIAN
4.1 Hasil Penelitian
4.1.1 Karakteristik Responden Penelitian
Selama penelitian berlangsung didapatkan 92 orang penderita sirosis hati
namun hanya diambil 80 penderita yang memenuhi kriteria inklusi, 12 penderita
yang diekslusikan karena 5 penderita memiliki riwayat perdarahan varises
METODOLOGI PENELITIAN
3.1 Desain Penelitian
Penelitian analitik komparatif yang dilakukan dengan cara potong lintang
(studi cross sectional).
3.2 Waktu dan Tempat Penelitian
Penelitian dilakukan mulai bulan Juni 2014 sampai dengan bulan Juni
2015 atau sampai jumlah sampel memenuhi target. Penelitian dilakukan di RSUP
H. Adam Malik Medan.
3.3 Populasi dan Sampel
Penderita adalah semua penderita sirosis hati. Sampel adalah semua
populasi penderita Sirosis hati yang menjalani rawatan di ruang rawat inap dan
poliklinik Gastroentero-Hepatologi RSUP H. Adam Malik Medan.
3.4 Besar Sampel
Rumus perhitungan besar sampel untuk penelitian uji hipotesis:
( Z Z ) S
n1 n2 2
x1 x 2
2
Z
=
Kesalahan tipe I ditetapkan sebesar 5%, Zα = 1,96
Zβ
=
Kesalahan tipe II ditetapkan sebesar 10%, Zβ = 1,28
X1
=
Rerata AIAG Score Varises Esofagus Ø besar (studi
pendahuluan) = 0,999
X2
=
Rerata AIAG Score Varises Esofagus Ø kecil (studi
pendahuluan) = 0.933
23
Universitas Sumatera Utara
24
X1-X2 =
Selisih minimal yang dianggap bermakna = 0,999 – 0,933 =
0,066
S
=
Simpangan baku gabungan
Sd1
=
Simpangan baku AIAG Score Varises Esofagus Ø kecil (studi
pendahuluan)
Sd2
=
0,0003
=
Simpangan baku AIAG Score Varises Esofagus Ø besar (studi
pendahuluan)
=
S
0,066
= 0,047
n = Besar sampel
Jumlah sampel minimal = 11 sampel, namun pada penelitian ini akan
digunakan sampel empat kali sampel minimal yaitu sebanyak 40 sampel untuk
setiap kelompok (varises besar 40 sampel dan varises kecil 40 sampel).
Universitas Sumatera Utara
25
3.5 Kriteria Inklusi dan Eksklusi
3.5.1 Inklusi
1. Pria maupun wanita berusia ≥ 18 tahun.
2. Penderita dengan penyakit sirosis hati disertai varises esofagus.
3. Bersedia mengikuti penelitian dan menandatangani informed
consent.
3.5.2 Eksklusi
1. Perdarahan variseal < 1 minggu sebelumnya.
2. Penderita yang sebelumnya sudah mendapat terapi endoskopi
(ligasi ataupun skleroterapi).
3. Penderita yang sebelumnya menjalani terapi bedah untuk
hipertensi portal (TIPSS).
4. Penderita sirosis hati tanpa varises esofagus.
5. Penderita dengan hipertensi portal non-sirosis.
6. Hepatoma
3.6 Bahan dan Prosedur Penelitian
3.6.1 Anamnesa dan pemeriksaan fisik
Seluruh subjek penelitian yang termasuk dalam kriteria inklusi
sebelumnya telah dilakukan anamnesa dan pemeriksaan fisik.
3.6.2 Pemeriksaan radiologi
Seluruh subjek penelitian yang termasuk dalam
kriteria inklusi
sebelumnya telah dikonfirmasi dengan pemeriksaan USG abdomen.
3.6.3 Pemeriksaan INR
a.
Campur satu vial reagen tromboplastin dengan satu vial pelarut,
goyang (putar-putar) dengan kuat untuk menjamin rehidrasi lengkap.
Dan sebelum digunakan harus dicampur dengan baik hingga homogen.
Universitas Sumatera Utara
26
b.
Hangatkan sejumlah volume reagen thromboplastin pada 37 derajat
celcius.
c.
Beri label tabung test (sampel dan kontrol), dan masukan 0.1 ml sampel
atau kontrol kedalam tabung yang sesuai.
d.
Inkubasi masing-masing tabung (sampel dan kontrol) pada 37 ˚C
selama 3-10 menit.
e.
Tambahkan 0.2 larutan reagen thromboplastin hangat kedalam tabung
yang berisi plasma diatas dan secara bersamaan jalankan stopwatch.
f.
Tabung
digoyang
dan
perhatikan
terbentuknya
bekuan,
saat
terbentuknya bekuan stopwatch dihentikan dan catat waktu (dalam
detik).
3.6.4 Pemeriksaan Albumin
Sampel darah diambil untuk tes ini, yang dimana akan dimasukkan ke
dalam sentrifuge sehingga akan memisahkan bagian cairan darah dari sel-sel
darah.
3.6.5 Pemeriksaan GGT (Gamma-glutamyl transferase )
Bahan: Serum darah
Alat yang digunakan: Kinetic assay
Substrat: (gamma-L-glutamyl)-p-nitroanilide dan glycylglycine
1. (gamma-L-glutamyl)-p-nitroanilide dan glycylglycine sebagai substrat
untuk formasi GGT enzimatik dari p-nitroaniline .
2. Substrat direaksikan dengan serum GGT selama lebih kurang 10 menit.
3. p-nitroaniline yang terproduksi dari reaksi ini kemudian diukur dengan
spectrophotometrical dalam jarak panjang gelombang 405-410 nm.
4. Persentase formasi p-nitroaniline adalah proposional dengan aktivitas
GGT. Oleh sebab itu, konversi p-nitroaniline yang tinggi merupakan
indikasi tingginya konsentrasi GGT dalam serum.
Universitas Sumatera Utara
27
3.6.6 Pemeriksaan endoskopi
Semua penderita sirosis akan menjalani esophagogastroduodenoscopy
(EGD). Varises esofagus akan diklasifikasi berdasarkan ukurannya yaitu: F1
(ukuran kecil dan lurus), F2 (ukuran besar, berlekuk-lekuk, dan mengisi 1/3 lumen
esofagus), F3 (ukuran lebih besar, dan memenuhi lebih dari 1/3 lumen esofagus).
Kemudian ketiga klasifikasi tersebut dipersempit menjadi dua klasifikasi yaitu
ukuran kecil (F1) dan ukuran besar (F2-F3).
3.6.7 AIAG Score
Semua penderita sirosis hati setelah dilakukan anamnesa dan pemeriksaan fisik
maupun penunjang (laboratorium), nilai-nilai dari pemeriksaan tersebut akan
dimasukkan dalam suatu formula perhitungan AIAG Score.
P = -7 + 0.03 x Age (year) + 9 x INR - 0.08 x Albumin (g/L) + 0.004 x
GGT (U/L)
AIAG = eP / (1 + eP)
3.7 Definisi Operasional
3.7.1 Sirosis hati
Sirosis hati adalah penyakit hati yang menahun yang difus yang ditandai
dengan adanya pembentukan jaringan ikat dan usaha regenerasi nodul. Distorsi
arsitektur hati akan menimbulkan perubahan sirkulasi mikro dan makro menjadi
tidak teratur akibat penambahan jaringan ikat dan nodul tersebut.
3.7.2 Varises esofagus
Varises esofagus merupakan kolateral portosistemik yang terbentuk
setelah adanya dilatasi saluran pembuluh darah vena mulai dari distal esofagus
akibat hipertensi portal. Daerah distal 2-5 cm dari esofagus merupakan lokasi
Universitas Sumatera Utara
28
tersering terjadinya varises. Varises esofagus diklasifikasikan berdasarkan
ukurannya yaitu : F1 (ukuran kecil dan lurus), F2 (ukuran besar, berlekuk-lekuk,
dan mengisi 1/3 lumen esofagus), F3 (ukuran lebih besar, dan memenuhi lebih
dari 1/3 lumen esofagus). Kemudian ketiga klasifikasi tersebut dipersempit
menjadi dua klasifikasi yaitu ukuran kecil (F1) dan ukuran besar (F2-F3).
3.7.3 Endoskopi / Esophagogastroduodenoscopy (EGD)
Esophagogastroduodenoscopy (EGD) adalah tes pemeriksaan untuk
memeriksa ada tidaknya kelainan pada esofagus, gaster, dan bagian pertama dari
usus halus yaitu duodenum. Hal ini dilakukan dengan memasukkan ke dalam
tenggorokan scope fleksibel yang pada ujungnya terdapat lampu dan kamera
kecil.
3.7.4 AIAG Score
AIAG Score merupakan non-invasive marker untuk fibrosis hati, pertama
kali dikemukakan oleh Sheng-di Wu dkk, dengan menggunakan variabel umur
penderita, INR, Albumin dan kadar GGT. AIAG Score belum pernah dilakukan
sebagai prediktor varises esofagus pada penderita sirosis hati.
Rumus untuk menghitung AIAG Score:
P = -7 + 0.03 x Age (year) + 9 x INR - 0.08 x Albumin (g/L) + 0.004
x GGT (U/L)
AIAG = eP / (1 + eP)
3.7.5 INR
INR didapatkan dengan membagi nilai PT yang didapat dengan nilai PT
normal kemudian dipangkatkan dengan ISI di mana ISI adalah International
Sensitivity Index. Jadi INR adalah rasio PT yang mencerminkan hasil yang akan
diperoleh bila tromboplastin baku WHO yang digunakan, sedangkan ISI
Universitas Sumatera Utara
29
merupakan ukuran kepekaan sediaan tromboplastin terhadap penurunan faktor
koagulasi yang bergantung pada vitamin K.
3.7.6 Albumin
Albumin merupakan substansi terbesar dari protein yang diproduksi oleh
hati dari asam amino yang diambil dari makanan. Albumin berfungsi dalam
mengatur tekanan onkotik, pengangkut nutrisi, hormon, asam lemak, dan zat sisa.
Pada penyakit hati dapat terjadi penurunan kadar albumin.
3.7.7 GGT (Gamma-Glutamyl Transferase )
Enzim GGT terutama terdapat di hati, ginjal dan pankreas. Enzim ini
diperiksa untuk menentukan disfungsi sel hati dan mendeteksi penyakit hati yang
diinduksi alkohol. Aktivitas GGT meningkat pada semua bentuk penyakit hati.
Selain itu GGT juga digunakan sebagai petanda kanker prostat dan metastase
kanker payudara dan kolon ke hati.
3.8 Kerangka Operasional
Anamnesis
Pem.Fisik
Darah rutin
LFT
INR
USG
Sirosis Hati
AIAG Score
Endoskopi
F1
Varises
Uji
t-independent/
mann-whitney
F2
Esofagus
kecil
besar
F3
Universitas Sumatera Utara
30
3.9 Analisis Statistik
Untuk melihat hubungan hasil pengukuran endoskopi dengan AIAG Score
digunakan uji t-independent jika data berditribusi normal, dan uji Mann Whitney
jika data tidak berdistribusi normal. Untuk menentukan cut-off nilai AIAG Score
dilakukan Analisis Receiver Operating Characteristic (ROC). Pada penelitian ini
juga dilakukan uji diagnostik dengan mencari nilai sensitifitas, spesifisitas,
Positive Predictive Value (PPV), Negative Predictive Value ( NPV ) dan Positive
Likelihood Ratio dan Negative Likelihood Ratio .
Universitas Sumatera Utara
BAB IV
HASIL PENELITIAN
4.1 Hasil Penelitian
4.1.1 Karakteristik Responden Penelitian
Selama penelitian berlangsung didapatkan 92 orang penderita sirosis hati
namun hanya diambil 80 penderita yang memenuhi kriteria inklusi, 12 penderita
yang diekslusikan karena 5 penderita memiliki riwayat perdarahan varises