Analisis Rujukan Pasien BPJS di Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) Hadrianus Sinaga Kabupaten Samosir Tahun 2017

1

BAB I
PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang
Hak tingkat hidup yang memadai untuk kesehatan dan kesejahteraan
dirinya dan keluargannya merupakan hak azasi manusia dan diakui segenap
bangsa-bangsa di dunia, termasuk Indonesia. Pengakuan itu tercantum dalam
Deklarasi Perserikatan Bangsa-Bangsa tahun 1948 tentang Hak Azasi Manusia.
Pasal 25 ayat (1) Deklarasi menyatakan, setiap orang berhak atas derajat hidup
yang memadai untuk kesehatan dan kesejahteraan dirinya dan keluarganya
termasuk hak atas perawatan kesehatan, pelayanan sosial yang diperlukan, dan
jaminan pada saat menganggur, menderita sakit, cacat, kematian, dan usia lanjut.
World Health Assembly (WHA) dalam sidang ke 58 tahun 2005 di Jenewa,
menggarisbawahi perlunya pengembangan sistem pembiayaan kesehatan yang
menjamin tersedianya akses masyarakat terhadap pelayanan kesehatan dan
memberikan perlindungan kepada mereka terhadap risiko keuangan, yaitu jaminan
kesehatan bagi semua penduduk Universal Health Coverage (UHC) yang
diselenggarakan melalui mekanisme asuransi kesehatan sosial. WHA juga
menyarankan kepada World Health Organization (WHO) agar mendorong negara

anggota untuk mengevaluasi dampak perubahan sistem pembiayaan kesehatan
terhadap pelayanan kesehatan ketika mereka bergerak menuju UHC (Kepmenkes
RI, 2012).
Di Indonesia, hak ini tercantum dalam Undang-Undang Nomor 36 Tahun
2009 tentang Kesehatan. Pada pasal ke (4) ditegaskan bahwa setiap orang berhak
atas kesehatan, hak yang sama dalam memperoleh akses atas sumber daya di

Universitas Sumatera Utara

2

bidang kesehatan, memperoleh pelayanan kesehatan yang aman, bermutu, dan
terjangkau. Sebaliknya, setiap orang juga mempunyai kewajiban turut serta dalam
program jaminan kesehatan sosial yang ditanggungjawabi oleh pemerintah
melalui Jaminan Kesehatan Nasional (JKN). Program JKN merupakan salah satu
bentuk reformasi di bidang kesehatan bertujuan untuk memberikan kepastian
jaminan kesehatan yang menyeluruh.
Peraturan Menteri Kesehatan No. 28 Tahun 2014 tentang Pedoman
Program Jaminan Kesehatan Nasional, fasilitas kesehatan yang menyelenggarakan
pelayanan kesehatan untuk peserta JKN terdiri dari Fasilitas Kesehatan Tingkat

Pertama (FKTP) dan Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan (FKRTL).
FKTP yang dimaksud adalah Puskesmas, Praktik Dokter, Praktik Dokter Gigi,
Klinik Pratama dan Rumah sakit kelas D Pratama. FKRTL yang dimaksud adalah
Klinik Utama, Rumah Sakit Umum, Rumah Sakit Khusus.
FKTP sebagai Gatekeeper mempunyai konsep sistem pelayanan kesehatan
dimana fasilitas kesehatan tingkat pertama yang berperan sebagai pemberi
pelayanan kesehatan dasar berfungsi optimal sesuai standar kompetensinya dan
memberikan pelayanan kesehatan sesuai standar pelayanan medik. Tujuan
implementasi Gatekeeper antara lain : mengoptimalkan peran fasilitas kesehatan
tingkat pertama dalam sistem pelayanan kesehatan, mengoptimalkan fungsi
fasilitas kesehatan untuk memberikan pelayanan kesehatan sesuai dengan standar
kompetensinya, meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan di fasilitas kesehatan
tingkat lanjutan dengan melakukan penapisan pelayanan yang perlu dirujuk
sehingga mengurangi beban kerja rumah sakit, menata sistem rujukan,

Universitas Sumatera Utara

3

meningkatkan kepuasan peserta dengan memberikan pelayanan kesehatan yang

berkualitas.
Fungsi pokok fasilitas kesehatan tingkat pertama sebagai gatekeeper antara
lain : (1) kontak pertama pelayanan (First Contact) yaitu fasilitas kesehatan
tingkat pertama merupakan tempat pertama yang dikunjungi peserta setiap kali
mendapat masalah kesehatan, (2) Pelayanan berkelanjutan (Continuity) yaitu
hubungan fasilitas kesehatan tingkat pertama dengan peserta dapat berlangsung
secara berkelanjutan sehingga penanganan penyakit dapat berjalan optimal, (3)
pelayanan paripurna (Comprehensiveness) yaitu fasilitas kesehatan tingkat
pertama memberikan pelayanan yang komprehensif terutama untuk pelayanan
promotif dan preventif, (4) koordinasi pelayanan (Coordination) yaitu fasilitas
kesehatan tingkat pertama melakukan koordinasi pelayanan dengan penyelenggara
kesehatan lainnya dalam memberikan pelayanan kesehatan kepada peserta sesuai
kebutuhannya. Dokter yang bertugas berfungsi sebagai pengatur pelayanan (care
manager) (INFOBPJS Kesehatan, 2014).
Sistem ini dikenal dengan sistem rujukan, yang dijelaskan dalam
Permenkes RI (2012) yaitu suatu sistem penyelenggaraan kesehatan yang
melaksanakan pelimpahan tanggung jawab yang timbal balik terhadap suatu kasus
penyakit atau masalah kesehatan secara vertikal dan horizontal. Pelayanan
kesehatan rujukan dari FKTP (gatekeeper) dan FKRTL wajib melakukan sistem
rujukan berjenjang. Oleh sebab itu, pelayanan pada FKRTL hanya dapat diberikan

atas rujukan dari FKTP kecuali terjadi gawat darurat, bencana, kekhususan
permasalahan pasien, dan pertimbangan ketersediaan fasilitas.

Universitas Sumatera Utara

4

Sistem rujukan berjenjang diselenggarakan dengan tujuan memberikan
pelayanan kesehatan secara bermutu, efektif dan efisien, sehingga tujuan
pelayanan kesehatan tercapai tanpa menggunakan biaya yang mahal. Namun, jika
sistem rujukan di Indonesia tidak berjalan sesuai dengan peraturan yang ada akan
memberikan dampak negatif bagi pemerintah, masyarakat dan penyelenggara
pelayanan kesehatan. Dampak negatif pada penyelenggara pelayanan kesehatan
yaitu bertambahnya beban biaya klaim di fasilitas pelayanan sekunder dan
meningkatkan beban kerja petugas di fasilitas pelayanan kesehatan sekunder,
karena tugas dan tanggung jawab petugas di fasilitas kesehatan sekunder yang
seharusnya dapat diselesaikan pada petugas di fasilitas pelayanan primer(Anwar,
1998).
Penelitian Ali (2015), menyatakan bahwa Badan Penyelenggara Jaminan
Sosial (BPJS) Kesehatan sebagai badan yang bertanggung jawab memastikan

berjalannya jaminan kesehatan bagi seluruh rakyat Indonesia menuai beragam
permasalahan. Banyak aspek yang belum matang dan menjadi persoalan.
Permasalahan tersebut antara lain sosialisasi yang kurang, perubahan sistem
pelayanan dan pembayaran, penyedia pelayanan kesehatan tingkat pertama yang
ditunjuk sebagai penyedia JKN belum mampu dan memadai, khususnya pada
aspek rujukan dan kepesertaan JKN. Banyak masyarakat yang belum tahu teknis
mendapatkan pelayanan rujukan sesuai dengan aturan BPJS.
Peraturan Menteri Kesehatan No. 36 tahun 2015 tentang

pencegahan

kecurangan (fraud) dalam pelaksanaan program jaminan kesehatan pada sistem
jaminan sosial nasional menjelaskan bahwa kecurangan (Fraud) dalam
pelaksanaan program jaminan kesehatan pada Sistem Jaminan Sosial Nasional

Universitas Sumatera Utara

5

yang selanjutnya disebut Kecurangan JKN adalah tindakan yang dilakukan

dengan sengaja oleh peserta, petugas BPJS Kesehatan, pemberi pelayanan
kesehatan, serta penyedia obat dan alat kesehatan untuk mendapatkan keuntungan
finansial dari program jaminan kesehatan dalam Sistem Jaminan Sosial Nasional
melalui perbuatan curang yang tidak sesuai dengan ketentuan. Salah satu bentuk
kecurangan yang dilakukan peserta BPJS pada pasal yang ke (3) ayat b yaitu
memanfaatkan haknya untuk pelayanan yang tidak perlu (unneccesary services)
dengan cara memalsukan kondisi kesehatan. Kondisi ini sejalan dengan adanya
permintaan sendiri dari pasien untuk menggunakan FKRTL meskipun indikasi
medis tidak memenuhi syarat untuk di rujuk.
Penelitian Zahrawardi (2007) menyatakan bahwa belum optimalnya sistem
rujukan dapat terlihat dari rujukan yang tidak tepat dan rujukan balik yang tidak
berjalan. Hal ini berakibat pada penumpukan pasien yang terjadi di rumah sakit
dengan kasus-kasus yang harusnya masih bisa diselesaikan di penyedia pelayanan
kesehatan primer atau FKTP. Sekitar 30-75 % rujukan adalah rujukan rawat jalan
tingkat pertama yang didapatkan pasien atas permintaan sendiri atau keluarga
bukan atas indikasi medis. Pelayanan primer yang belum kuat menyebabkan
masyarakat tidak puas dan ingin menggunakan pelayanan kesehatan yang lebih
dipercaya, yaitu rumah sakit.
Hasil penelitian Marthen (2011) menyatakan banyak faktor yang
mempengaruhi rujukan, sejalan dengan semakin meningkatnya tuntutan

masyarakat yang dipengaruhi oleh umur, tingkat pendidikan, pendapatan, jarak
tempuh terhadap pelayanan kesehatan, biaya pengobatan, waktu tunggu serta

Universitas Sumatera Utara

6

asuransi kesehatan menyebabkan masyarakat menjadi lebih selektif dalam
memilih pelayanan kesehatan yang lebih baik dan berkualitas.
Penelitian Ignasius (2012), menjelaskan bahwa pertimbangan utama dalam
memilih tempat rujukan dari Puskesmas ke rumah sakit sebagai penyedia layanan
kesehatan sekunder adalah faktor kedekatan jarak dan kemudahan jangkauan.
Alur rujukan selama ini belum sepenuhnya memperhatikan aspek ketersediaan
dan kelengkapan jenis layanan pada fasilitas kesehatan yang dituju. Masih ada
stigma bahwa jika puskesmas tidak bisa menangani masalah pasien maka rumah
sakit menjadi pihak yang dianggap bisa menyelesaikan masalah tersebut.
Sebagaimana dikemukakan oleh Swastha (2005) terdapat beberapa faktor
yang mempengaruhi tingkat pemanfaatan pelayanan kesehatan yaitu faktor yang
berasal dari penyedia layanan kesehatan dan faktor dari masyarakat pengguna
pelayanan kesehatan. Tiga faktor dari penyedia layanan kesehatan adalah fasilitas

pelayanan, biaya pelayanan, dan jarak, sedangkan dua faktor dari masyarakat
pengguna pelayanan kesehatan adalah faktor pendidikan dan status sosial ekonomi
masyarakat.
Penelitian Dede (2015), analisis pelaksanaan sistem rujukan rawat jalan
tingkat pertama (RJTP) pada peserta bpjs kesehatan di puskesmas 5 ilir dan
puskesmas merdeka menyatakan bahwa alasan yang dikemukakan oleh pasien
BPJS Kesehatan ketika meminta rujukan adalah atas keinginan atau permintaan
sendiri terhadap pelayanan kesehatan yang lebih memuaskan, ada juga karena dari
penyakitnya memang harus dirujuk ke rumah sakit.
Dari sudut pandang permintaan, masyarakat ingin memperbaiki status
kesehatannya, sehingga perlu pelayanan kesehatan sebagai salah satu cara untuk

Universitas Sumatera Utara

7

mencapai status kesehatan yang lebih tinggi karena adanya keinginan untuk dapat
menikmati hidup sebaik mungkin dibandingkan bila mengalami gangguan
kesehatan. Permintaan pasien dalam meminta rujukan merupakan pengaruh yang
sangat besar ketika dokter mengambil keputusan untuk melakukan rujukan.

Semua alasan yang dikemukakan oleh pasien ketika meminta rujukan jika
dikorelasikan dengan teori Andersen (Notoadmotjo, 2012).
Teori Anderson (1974) menggambarkan model sistem kesehatan (health
system model) yang berupa model kepercayaan kesehatan. Di dalam model
Andersen ini terdapat tiga kategori utama dalam pelayanan kesehatan, yaitu (a)
karakteristik predisposisi antara lain (1) ciri-ciri demografi, seperti jenis kelamin
dan umur, status perkawinan, penyakit di masa lalu dan jumlah anggota keluarga ;
(2) struktur sosial, seperti tingkat pendidikan, pekerjaan, kesukuan atau ras, dan
status sosial; (3) manfaat-manfaat kesehatan, seperti keyakinan bahwa pelayanan
kesehatan dapat menolong proses penyembuhan penyakit, (b) karakteristik
pendukung (sumber daya keluarga dan sumber daya masyarakat), dan (c)
karakteristik kebutuhan (dibagi menjadi dua kategori, kebutuhan yang dirasakan
atau perceived (subject assessment) dan evaluated (clinical diagnosis)
(Notoadmotjo, 2012).
Faktor lainnya yang mempengaruhi permintaan masyarakat menggunakan
pelayanan kesehatan rawat jalan dibagi menjadi dua faktor, yaitu faktor internal
dan eksternal. Faktor internal terdiri atas perilaku konsumen, persepsi terhadap
mutu pelayanan. Perilaku konsumen dipengaruhi usia, jenis kelamin, tingkat
pendidikan, tingkat penghasilan, pekerjaan, jaminan asuransi. Persepsi terhadap
mutu pelayanan kesehatan terdiri dari harga, citra, tahap pelayanan, dan momen

Universitas Sumatera Utara

8

pelayanan. Untuk faktor eksternal terdiri atas tarif, dokter, perawat, pelayanan,
fasilitas, dan pemasaran (Rijadi, 1997).
Malik (2015) dalam Kongres INAHea menyimpulkan secara umum
penyebab faktor yang menyebabkan rujukan pasien rawat jalan atas pemintaan
sendiri ke rumah sakit adalah akses pelayanan yang belum merata pada penyedia
pelayanan kesehatan tingkat pertama, dokter dan sarana prasarana yang belum
mendukung, obat-obatan dari Puskesmas yang dinilai belum ampuh, keyakinan
pelayanan oleh dokter di rumah sakit yang dinilai lebih kompeten, dan kondisi
pasien yang tidak kunjung membaik setelah berulang kali ke puskesmas.
Kabupaten Samosir terdiri dari sembilan (9) kecamatan dengan satu (1)
Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) Hadrianus Sinaga yang bertempat di
Kecamatan Pangururan, dan satu (1) rumah sakit milik swasta di Kecamatan
Nainggolan, 12 unit Puskesmas, dengan jenis puskesmas Rawat Inap sebanyak
lima (5) unit, Non Rawat Inap sebanyak tujuh (7) unit, dan 34 unit Puskesmas
Pembantu, enam (6) unit prakter dokter, dan lima (5) unit Balai Pengobatan

Swasta. Jumlah tenaga kesehatan yang bekerja di puskesmas adalah 21 dokter
umum, 2 dokter PTT, dan 89 perawat.
Berdasarkan keadaan ini, masyarakat sering meminta rujukan rawat jalan
untuk menggunakan FKRTL yaitu Rumah Sakit Umum Daerah Hadrianus Sinaga
kelas C. Rumah Sakit Hadrianus Sinaga melayani pelayanan administrasi dan
manajemen, pelayanan rekam medik, pelayanan medik, pelayanan keperawatan
(perawatan gawat darurat, perawatan rawat jalan, perawatan rawat inap),
pelayanan penunjang medik. Perawatan rawat jalan yang dikunjungi pasien terdiri

Universitas Sumatera Utara

9

dari klinik VCT dan Poliklinik. Poliklinik terbagi atas poli anak, poli umum, poli
penyakit dalam, poli obgyn, poli bedah, poli gigi dan mulut, dan poli DOTS.
Jumlah pasien rawat jalan bulan Januari tahun 2017 adalah sebanyak 551
kunjungan, terjadi peningkatan dari bulan Desember tahun 2016 yang hanya
berjumlah 473 kunjungan di poliklinik RSUD Hadrianus Sinaga dapat dilihat pada
tabel di bawah ini :
Tabel 1.1 Jumlah pasien rawat jalan RSUD Hadrianus Sinaga berdasarkan
Poli Kunjungan(Juli s/d Desember 2016)
Bulan
Juli
Agustus
September
Oktober
November
Desember
Jumlah

Jumlah

P.
Anak

P.
Umum

P. P.
Dalam

P.
Obgyn

P.
Bedah

P.
Gigi

P.
Dots

528
537
599
593
576
473
3306

25
26
24
39
29
33
176

24
7
6
3
11
12
63

286
290
317
290
330
296
1809

107
121
120
141
100
62
651

75
86
118
109
101
65
554

11
7
14
11
5
5
53

-

Sumber : Profil Rumah Sakit Hadrianus Sinaga Tahun 2016
Berdasarkan wawancara awal peneliti dengan lima belas orang pasien
yang sedang menunggu pengobatan di poliklinik penyakit dalam dan poliklinik
obgyn menjelaskan bahwa mereka memanfaatkan pelayanan rawat jalan di RSUD
Hadrianus Sinaga karena di puskesmas di daerah tempat tinggal mereka tidak
memiliki fasilitas yang lengkap dan tenaga kesehatan yang cukup. Selain itu
ketersediaan obat dan alat kesehatan di FKTP menjadi suatu pertimbangan bagi
pasien dalam memutuskan untuk tetap memaksakan dirujuk.
Mengacu pada latar belakang yang diuraikan di atas, maka peneliti ingin
melihat lebih jauh mengenai analisis rujukan pasien BPJS di Rumah Sakit Umum
Daerah (RSUD) Hadrianus Sinaga tahun 2017 agar dapat diketahui dan ditemukan

Universitas Sumatera Utara

10

pemecahannya, sehingga sesuai dengan peraturan pelayanan kesehatan rujukan
yang ditetapkan.

1.2. Rumusan Masalah
Berdasarkan uraian pada latar belakang masalah yang telah dikemukakan
sebelumnya maka masalah pokok penelitian ini adalah bagaimana rujukan pasien
BPJS di Rumah Sakit Hadrianus Sinaga Kabupaten Samosir tahun 2017.
1.3.

Tujuan Penelitian

1.3.1. Tujuan Umum
Tujuan umum dari penelitian ini adalah menganalisis bagaimana rujukan
pasien BPJS di Rumah Sakit Hadrianus Sinaga Kabupaten Samosir Tahun 2017.
1.3.2. Tujuan Khusus
Tujuan khusus penelitian ini antara lain :
1.

Untuk mengetahui karakteristik predisposisi pasien BPJS yang di rujuk di
Rumah Sakit Hadrianus Sinaga tahun 2017.

2.

Untuk mengetahui karakteristik kebutuhan pasien BPJS yang di rujuk di
Rumah Sakit Hadrianus Sinaga tahun 2017.

3.

Untuk mengetahui bagaimana pengetahuan petugas kesehatan di fasilitas
kesehatan rawat jalan tingkat pertama yang merujuk pasien ke Rumah
Sakit Hadrianus Sinaga tahun 2017.

4.

Untuk mengetahui bagaimana sikap petugas kesehatan di fasilitas
pelayanan kesehatan rawat jalan tingkat pertama yang merujuk pasien ke
Rumah Sakit Hadrianus Sinaga tahun 2017.

Universitas Sumatera Utara

11

5.

Untuk mengetahui bagaimana tindakan petugas kesehatan di fasilitas
pelayanan kesehatan rawat jalan tingkat pertama yang merujuk pasien ke
Rumah Sakit Hadrianus Sinaga tahun 2017.

1.4.

Manfaat Penelitian
Manfaat penelitian ini terdiri dari manfaat teoritis, manfaat praktisi,

manfaat bagi masyarakat.
1)

Bagi praktisi
Penelitian ini dapat memberi wawasan mengenai pengambilan keputusan
bagi pelaksana rujukan sesuai dengan sistem rujukan berjenjang dan
pengembangan kualitas dan kapasitas pelayanan kesehatan terkait dengan
rujukan pasien rawat jalan tingkat pertama.

2)

Bagi Institusi
Penelitian ini diharapkan dapat memberi kontribusi pada pemerintah
terutama dinas kesehatan dan rumah sakit dengan menetapkan kebijakan
mengenai evaluasi rujukan, pengelolaan manajemen dan pelayanan yang
berkualitas untuk menghadapi peningkatan jumlah kunjungan pasien rawat
jalan tingkat pertama.

3)

Bagi Peneliti
Penelitian ini diharapkan memberikan kontribusi bagi penelitian ilmu
kesehatan masyarakat terutama tentang analisis peningkatan rujukan
pasien BPJS di rumah sakit.

Universitas Sumatera Utara