ASUHAN KEPERAWATAN PADA N Y

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. S DENGAN STROKE NON
HEMORAGIK DI R. GERIATRI RSDK SEMARANG

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. S
DENGAN STROKE NON HEMORAGIK
DI R. GERIATRI RSDK SEMARANG
A. IDENTITAS PASIEN
Nama

: Ny. S

Alamat

: Bhayangkara Purwodadi RT 04 RW 09

Umur

: 70 Tahun

Jenis Kelamin/status

: Wanita/janda

Pekerjaan

: Pensiunan PNS

Jumlah anak

: 5 orang; 3 orang laki-laki, 2 orang perempuan

Jumlah cucu

: 10 orang

Masuk RS

: 13 Juli 2005

B. RIWAYAT MEDIS EVALUASI FISIK

I. Riwayat Medis
1. Keluhan utama pasien
Keluarga/penunggu mengatakan “makan minum masih susah, ngobrok, alih baring harus
dibantu”

2. Riwayat pembedahan/operasi
Belum pernah

3. Riwayat opname di Rumah Sakit
Sudah pernah mondok di RS Yakum Purwodadi, karena hipertensi dan asma

4. Riwayat kesehatan lain
Sudah kurang lebih 5 tahunan menderita DM, HT

5. Riwayat alergi
Tidak ada

6. Kebiasaan
Keluarga mengatakan klien tidak pernah merokok, minum alkohol, olah raga
ikut senam lansia di posyandu lansia, makan 3 kali sehari, tidak suka minum

kopi

7. Obat-obatan saat ini
Dengan resep dokter

Ceftriaxon

1 x 2 gr

Metronidazol

3 x 500 mg

Diflucan

1 x 300 mg (PO)

Euterax

1 x 25 mg (pagi perut kosong)

Actrapid

4–4–4

Na Cl

3 x 100 mg

Plet oral

1 x 100 mg

Asetosal

1 x 100 mg

Tanpa resep dokter

 Perawatan kateter

 Perawatan daerah genital dan perineum
 Oral higiene
 Perawatan infus

8. Ringkasan gejala

a.

Penilaian penderita atas kesehatannya sendiri
Belum dapat dikaji secara subyektif

b. Ringkasan gejala khas
Terdapat kelemahan, disfagia

9. Penapisan depresi
Belum dapat dikaji

10. Status fungsional
a.

ADL dasar dan instrumental
Mandi, ambulasi, berpakaian, berdandan, BAK/BAB, makan minum, mengatur obat-obatan
harus “tergantung orang lain sepenuhnya”
Penderita ngobrok, BAK dengan alat Douwer Cateter

b. Keterbatasan fungsional
Sebelum sakit, klien masih dapat beraktifitas ringan seperti jalan ke kamar mandi, ADL dan
lain-lain. Tapi sejak sakit sampai tidak sadar, klien hanya tiduran di tempat tidur.

II. Pemeriksaan Fisik
1. Tanda vital
Tanggal : 25/7/05 jam 12.00 WIB
Tekanan darah

: 190/110 mmHg, Nadi : 80 x/mnt,

RR

: 20 x/mnt

Suhu

: 36,80C

BB

: 70 Kg, sebelumnya :

TB

: 160 cm

2. Kulit
Tampak keriput, lembab, ada hematom bekas infus di kaki kanan, bersih
Dekubitus tidak ada.
3. Pendengaran
Paien dapat mendengar suara dengan intonasi agak keras, tidak memakai alat bantu.
4. Penglihatan
Pasien dapat melihat dengan jelas, bila membaca menggunakan alat bantu berupa kacamata.
5. Mulut

Mulut bersih, gigi sudah tanggal, tinggal gigi bawah jumlah 5, tidak memakai gigi palsu,
tidak terdapat lesi/lecet pada gusi dan mukosa mulut.
6. Leher
Tidak terdapat pembesaran limfe
7. Dada
Tidak terdapat kelainan fisik, tidak terdapat massa, ekspansi dada normal, irama nafas teratur
(20 x/mnt), tidak tampak penggunaan otot-otot bantu nafas.
8. Paru-paru
Inspeksi

: Simetris, Statis, Dinamis

Palpasi

: Steam Fremitus kanan = kiri

Perkusi

: sonor pada seluruh lapang paru

Auskultasi : vesikuler pada seluruh area paru
9. Kardiovaskuler
Inspeksi

: IC tak tampak

Palpasi

: IC teraba di SIC V 2 cm LMCS

Perkusi

: Konfigurasi jantung dalam batas normal

Auskultasi : Bunyi jantung I – II murni, gallop (-), murmur (-)
10. Abdomen

Inspeksi

: Datar, venektasi (-)

Auskultasi : Bising Usus (+) Normal
Perkusi

: Tympani

Palpasi

: Supel, hepar/limpe tidak teraba

11. Rektum/anus
Tak ada gangguan
12. Genital
Tampak normal, terpasang Douwer Cateter No 16
13. Muskuloskeletal
Tidak terjadi deformitas dan peradangan/benjolan, adanya keterbatasan gerak pada
ekstremitas bawah dan atas
14. Neurologik/psikologis
a.

Status mental
Terjadi disorientasi tempat (kadang-kadang), waktu, penurunan daya ingat

b. Perasaan hati/afeksi
Belum dapat dikaji secara subyektif
c.

Umum
Gerakan motorik : kekuatan minimal, ada tahanan bila siku disudutkan
15. Ekstremitas

a.

Atas
Edema tidak ada, terpasang infus di tangan kiri

b. Bawah
Edema tidak ada, ada bekas tusukan jarum infus di kaki kanan (hematom)
16. Punggung
Tidak ada luka dekubitus
C. DATA LABORATORIUM
Laboratorium darah tanggal 22 Juli 2005
Pemeriksaan

Hasil

Satuan

Harga
Normal
Hb
Ht
Eritrosit
MCH

12,10
35,8
4,05
29,9

gr%
%
Juta/ mmk
Pg

13 – 16
35 - 47
3,9 – 5,6
27 – 32

MCV
MCHC
Lekosit
Eosinofil
Basofil
Batang
Segmen
Limfosit
Monosit
Trombosit
Gula darah dan reduksi

88,4
33,9
9,3
0
0
0
89
5
6
305

Fl
g/ dl
Ribu / mmk
%
%
%
%
%
%
Ribu / mmk

76 – 96
29 - 36
4 – 11
1–3
0–2
2–5
47 – 80
20 – 45
2 – 10
150 – 400

Glukosa puasa 134 mg/dl
Pengelolaan DM : 80 – 109 : baik
110 – 125 : sedang
>126 : buruk
Gula darah puasa terganggu bila 110 < GDP < 126 & GTT 2 jam < 140
Reduksi I
Gula 2 PP + reduksi
Gula PP 2 jam 156.0 mg/dl
Pengelolaan DM : 80 – 140 : baik
145 – 179 : sedang
>180 : buruk
Reduksi II
Laboratorium darah tanggal 22 Juli 2005
Pemeriksaan

Hasil

Satuan

Harga
Normal
Urea
Creatinin
Natrium
Kalium
Chlorida

45
0,92
131
5,3
97

Mg / dl
Mg / dl
Mmol/L
Mmol/L
Mmol/L

15 - 39
0,60 – 1,30
136 – 145
3,5 – 5,1
98 – 107

Laboratorium darah tanggal 26 Juli 2005
Pemeriksaan

Hasil

Satuan

Harga
Normal
Natrium

131

Mmol/L

136 – 145

Kalium
Chlorida

4,1
94

Mmol/L
Mmol/L

3,5 – 5,1
98 – 107

Urinalisa tanggal 21 Juli 2005
Hasil : kuning, jernih, PH 5,0, BJ 1,015, protein 75 mg/dl, sedimen : epitel 2/3, eritrosit ,
lekosit 8/10, LL dbn, kultur urine kandida > 100.000
Kultur urin (23 Juli 2005)
Kuning, jernih, PH 6, prot. 25 mg/dl, sed (-), sed. Epitel 1/3, leko 3/5, erit 7/10
Kultur darah : steril
Gambaran darah tepi tanggal 18 Juli 2005
Hit. Jenis : E0, B0, Bt0, sg 91, L n, M0
E : anisositosis, poikelositosis ringan
Tr : jml normal, bt besar (+), leko : jumlah tampak normal
D. HASIL PEMERIKSAAN TAMBAHAN LAIN
Pemeriksaan CT Scan kepala tanpa kontras tanggal 19 Juli 2005
 Sulkus dan fisura melebar
 Sist. Ventrikular dan sisterna sebagian melebar
 Tampak lesi hipodens batas tak tegas pada nukleus kaudatus kiri, thalamus kiri dan
korona radiata kanan
 Tak tampak mid line shiffing
 Serebelum dan batang otak baik
 Kesan : infark nukleus kaudatus kiri, thalamus kiri dan korona radius kanan


Radiologi :



Hasil : kesan cardiomegali, elangatio aorta, foto kurang bagus
EKG :
Hasil :

irama sinus reg.
Frek. 66 x/mnt
Axis : N. axis

Posisi : intermed
Gel. P : 0,06 dt
PR

: 0,16 dt

QRS

: 0,08 dt

Kesan : NSR, ischemic, ami anterior
E. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

1. Imobilitas fisik
2. Perubahan pola nutrisi
3. Defisit perawatan diri
4. Perubahan pola eliminasi
5. Resti infeksi
F. LAPORAN LANJUTAN

1. Pem. Gizi

: diet sonde, 1900 kkal, 40

gr protein
2. Rehabilitasi

: alih baring/2 jam

G. PSIKOSOSIAL
Belum dapat dikaji secara subyektif
Status fungsional
Indeks KATZ dari AKS : G
Skor Norton

: 11

Skor depresi

:-

Tingkat kesadaran

: compos mentis

Masalah Sosial Ekonomi

Pasien seorang janda, pensiunan PNS/guru, almarhum suami pensiunan PNS/kepala sekolah,
pensiun setiap bulan kurang lebih 1,5 juta. Klien tinggal dirumah sendiri, ditemani keponakan
1 orang perempuan (bekerja), rumah ukuran 15 x 20 m2, kamar mandi 2, WC duduk, kamar
tidur 5, rumah dinding tembok, lantai keramik, tidak licin, jarak kamar ke kamar mandi 10
meter.
Anak 5 orang sudah mandiri
Anak I

: laki-laki, guru SMP, istri guru SD, anak 3 orang, penghasilan kurang lebih 2 juta

Anak II

: laki-laki, Bapenas, istri tidak bekerja, anak 3 orang, penghasilan kurang lebih 2

juta
Anak III

: perempuan, peg RSDK (Laborat) suami sales obat, anak 2 orang, penghasilan

kurang lebih 3 juta
Anak IV

: permpuan, ibu rumah tangga, suami sales obat, anak 2 orang, penghasilan kurang

lebih 1 juta
Anak V

: laki-laki, swasta, belum menikah, penghasilan kurang lebih 1 juta

Hubungan dengan keluarga baik, kesan ekonomi cukup.
Genogram

Keterangan :
: lakilaki
pasien

:

:
perempuan
serumah

: tinggal
:

meninggal
:
meninggal

Riwayat penyakit sekarang
Lima (5) hari klien mulai sering ngantukan dan lemah, banyak tidur, bila dibangunkan masih
bisa tapi tidur lagi, batuk kadang-kadang tapi sekarang sudah tidak ada, klien tidak panas
2 minggu sebelum masuk RSDK klien mondok di RS Yakkum Purwodadi, karena hipertensi
dan asma, sudah baik pulang, 2 hari di rumah merasa dingin dan dibawa ke RS lagi.
Karena tidak ada perubahan ataupun perbaikan maka keluarga minta rujuk ke RSDK.
Riwayat Penyakit Dahulu
Keluarga mengatakan bahwa pasien sudah lama (5 th) mengidap hipertensi dan DM
tapi terkontrol.

ANALISA DATA
N
O
1

DATA

MASALAH

DS : -

Gangguan

mobilitas

fisik

DO :

berhubungan dengan kelemahan

Klien tampak lemah
Klien bedrest total
Indeks KATZ : G
Tirah baring tiap 2 jam
Klien tidak bisa jalan
Semua AKS dibantu
2

DS : -

Defisit perawatan diri berhubungan

DO :

kelemahan,

kehilangan

Klien bed rest total

koordinasi/kontrol otot

Klien lemah
3

Semua ADL dibantu total
DS : -

Perubahan pola nutrisi berhubungan

DO :

kelemahan reflek menelan

Terpasang NGT
Diet cair 1900 kkal, 40 gr protein
Pasien lemah
4

Reflek menelan lemah
DS : -

Resti infeksi berhubungan dengan

DO :

tindakan invasif

Terpasang DC
Terpasang NGT
Terpasang Infus
Kondisi pasien lemah
DS : DO :
Terpasang DC no 16

5

Pasien bedrest total

Perubahan

pola

berhubungan

dengan

eliminasi
pemasangan

kateter

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Perubahan pola nutrisi berhubungan dengan kelemahan reflek menelan
2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan
3. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan, kehilangan koordinasi/kontrol otot
4. Perubahan pola eliminasi berhubungan dengan pemasangan kateter
5. Resti infeksi berhubungan dengan tindakan invasif

RENCANA KEPERAWATAN

NO
DP
1

TUJUAN – KRITERIA HASIL

INTERVENSI

Setelah dilakukan tindakan keperawatan Kaji status gizi klien
selama 5 x 24 jam klien mampu
 Hitung kebutuhan gizi tubuh atau kolaborasi
mempertahankan nutrisi sesuai dengan
kebutuhannya, dengan criteria hasil:
tim gizi
 Asupan diet personde adekuat
 Pertahankan asupan kalori dengan makan per
 Albumin dalam rentang 3,4–5 gr/dl
sonde atau nutrisi perenteral sesuai indikasi
 Periksa laborat darah rutin dan protein

Setelah dilakukan tindakan keperawatan
 Tentukan kemampuan fungsional klien

2

selama 5 x 24 jam klien mampu
 Rencanakan aktifitas dengan periode istirahat
memenuhi kebutuhan fisik, dengan kuat
 Bantu dalam memindahkan dan ambulasi

criteria hasil:

 Dapat melakukan aktifitas ringan di
 Kolaborasi dengan fisioterapi dalam latihan
tempat tidur

ROM secara pasif

 Kekuatan otot meningkat
3
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
 Kaji kemampuan dan tingkat kekurangan
selama 5 x 24 jam klien mampu untuk melakukan kebutuhan sehari-hari
memenuhi

perawatan

diri,

dengan
 Berikan bantuan minimal bila pasien mampu

criteria hasil:


Klien

melakukannya

mampu

perawatan

melakukan

diri

dalam

aktivitas
 Beri pasien waktu yang cukup untuk
tingkat mengerjakan tugas
 Berikan umpan balik yang positif untuk

kemampuan sendiri

 Hanya membutuhkan bantuan yang setiap usaha yang dilakukan
minimal dalam perawatan diri
 Bantu pasien dalam perawatan diri
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
 Kaji kateter terhadap kepatenan

4

selama 5 x 24 jam, tidak terjadi
 Kaji warna, karakter dan aliran urin serta
perubahan

pola

eliminasi,

dengan adanya bekuan melalui kateter tiap 2 jam
 Catat urin yang keluar

criteria hasil:
Kateter tetap paten pada tempatnya

 Anjurkan klien minum yang cukup

Keluaran urin melebihi 30 ml/jam

 Tentukan pola berkemih normal

5

Setelah dilakukan tindakan keperawatan
 Kaji TTV
selama 5 x 24 jam tidak terjadi infeksi,
 Lakukan perawatan kateter tiap hari
dengan criteria hasil:
Tidak

tampak

adanya

 Lakukan oral higiene tiap hari
tanda-tanda
 Lakukan vulva higiene tiap hari

infeksi (dolor, kalor, rubor, nyeri,
 Ganti plester NGT bila sudah kotor
 Pertahankan keadaan agar tak terjadi infeksi

fungsiolaesa)

TTV dalam batas normal (TD : 120/80,
 Berikan obat antibiotik sesuai program
N: 80 – 100, RR : 16 – 24, S : 36 – 370C

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
NO

WKT

IMPLEMENTASI - RESPON

EVALUASI

T

T
D

DP

1

25/7/0 Mengkaji status gizi klien

Jam 13.45

5

Respon : BB 70 Kg, TB 160, turgor S : -

08.00

cukup, kulit keriput, mukosa mulut O :
 Diet sonde masuk kurang lebih

lembab

 Kolaborasi tentang kebutuhan gizi tubuh 1000
atau kolaborasi tim gizi

cc

untuk

2

kali

pemberian

Respon : diet cair, 1900 kkal, 40 gr
 Mulai belajar minum sedikitprotein

sedikit

 Mempertahankan asupan kalori dengan
 Mukosa mulut lembab
08.00

makan per sonde atau nutrisi perenteral A :

12.00

sesuai indikasi

Masalah

Respon : diet sonde masuk

teratasi

sebagian,

masih terpasang NGT
P:
Lanjutkan intervensi
 Kaji status gizi klien
 Hitung kebutuhan gizi tubuh
atau kolaborasi tim gizi


Pertahankan

asupan

kalori

dengan makan per sonde atau
nutrisi
2

25/7/0 Menentukan kemampuan fungsional klien
5

Respon

:

Klien

09.00

kekuatan otot 2 - 3

masih

perenteral

sesuai

indikasi
Jam 13.45

mempunyai S :
Klien mengatakan enak tidur

 Merencanakan aktifitas dengan periode daripada latihan gerak
istirahat kuat
09.30

O:

Respon : tirah baring tiap 2 jam, miring
 Klien tampak mengantuk
kanan, telentang dan miring kiri
 Membantu

 Klien lemah

dalam memindahkan dan


ambulasi

Klien

dilatih

duduk

menggerakkan tangannya

Respon : klien masih merasa malas untuk
 Kekuatan otot 2 – 3
09.45

tirah baring, klien sering tidur terus

A:

 Melakukan fisioterapi dengan petugas Masalah teratasi sebagian

dan

dalam latihan ROM secara pasif

P:

Respon : klien diajari duduk, mengangkat Lanjutkan intervensi : bantu
tangan dan menggerakannya

pasien untuk latihan ambulasi,

09.50

beri semangat pada klien dan
keluarga

untuk

beraktivitas

ringan

3

25/7/0

Mengkaji

kemampuan

dan

tingkat Jam 13.45

5

kekurangan untuk melakukan kebutuhan S : -

10.30

sehari-hari

O:

Respon : semua kebutuhan klien dibantu
 Klien tampak rapi
 Bibir tidak kering

oleh perawat maupun keluarga

 Memberikan bantuan minimal bila pasien
 Kateter bersih
 Kebersihan vulva terjaga

mampu melakukannya
12.30

Respon : memberikan kesempatan klien A : Masalah teratasi sebagian
untuk mengelap mulut dengan tangannya

P : Lanjutkan intervensi

 Memberikan umpan balik yang positif Kaji kemampuan dan tingkat
untuk setiap usaha yang dilakukan

kekurangan untuk melakukan

Respon : klien termotivasi saat itu

kebutuhan sehari-hari

12.45  Membantu pasien dalam perawatan diri
 Berikan bantuan minimal bila
(oral

higiene,

vulva

higiene

perawatan kateter)
08.30

Respon : klien kooperatif

dan pasien mampu melakukannya
 Beri pasien waktu yang cukup
untuk mengerjakan tugas
 Berikan umpan balik yang
positif

untuk setiap usaha

yang dilakukan
 Bantu pasien dalam perawatan
4

25/7/0 Mengkaji kateter terhadap kepatenan

diri
Jam 13.45

5

S:-

Respon : kateter masih terpasang

09.00  Mengkaji warna, karakter dan aliran urin O :
serta adanya bekuan melalui kateter tiap 
2 Kateter masih terpasang dn
jam

terfiksasi dengan baik

Respon : warna kuning jernih, tidak ada
 Warna urin kuning jernih
 Urin mengalir lancar

bekuan, mengalir lancar
 Mencatat urin yang keluar
12.00

A : masih terpasang kateter

Respon : produksi urin 900 cc/6 jam
 Menganjurkan klien minum yang cukup

12.30
5

urin
P : Lanjutkan intervensi :

Respon : klien mengiyakan

observasi kepatenan kateter

25/7/0 Melakukan perawatan kateter

Jam 13.45

5

S:-

Respon : klien kooperatif

09.00  Melakukan oral higiene

O:

Respon : klien mau bekerja sama,
 Mukosa mulut bersih
 Keadaan vulva bersih

mukosa bibir lembab
 Melakukan vulva higiene

 Kateter terpasang dg baik

Respon : klien merasa lebih nyaman
 Melakukan perawatan infus

 NGT masih terpasang
 Tidak ada tanda infeksi

Respon : mengganti pemasangan infus  Obat-obatan sudah masuk dan
 Mengganti plester NGT bila sudah kotor

tidak ada alergi

Respon : NGT baru terpasang, kondisi
 TD : 190/110 mmHg, N : 80
x/mnt, RR 20 x/mnt, S : 36,80C

bersih

 Mempertahankan keadaan agar tak terjadi A : Masih terpasang infus
infeksi

NGT dan kateter

Respon : tidak ada tanda infeksi

10.00

Memberikan

obat

antibiotik

sesuai

program
Respon : injeksi metronidazole 500 mg
dan ceftraxon 2 gr masuk, tidak ada

10.00

alergi
 Mengkaji TTV
Respon : TD : 190/110 mmHg, N : 80 x/
mnt, RR 20 x/mnt, S : 36,80C

11.30

P : Pertahankan intervensi

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
NO
DP

1

WKT

IMPLEMENTASI - RESPON

T
T
D

EVALUASI

26/7/0 Mengkaji status gizi klien

Jam 13.45

5

Respon : BB 70 Kg, TB 160, turgor S : -

08.00

cukup, kulit keriput, mukosa mulut O :
 Diet sonde masuk kurang lebih

lembab

 Kolaborasi tentang kebutuhan gizi tubuh 1000
atau kolaborasi tim gizi

cc

untuk

2

kali

pemberian

Respon : diet cair, 1900 kkal, 40 gr
 Mulai belajar minum sedikitprotein

sedikit
 Mukosa mulut lembab

 Mempertahankan asupan kalori dengan A : Masalah teratasi sebagian,
08.00

makan per sonde atau nutrisi perenteral masih terpasang NGT

12.00

sesuai indikasi

P:
Lanjutkan intervensi

Respon : diet sonde masuk

 Kaji status gizi klien
 Hitung kebutuhan gizi tubuh
atau kolaborasi tim gizi
Pertahankan

asupan

kalori

dengan makan per sonde atau
nutrisi
2

26/7/0 Menentukan kemampuan fungsional klien
5

Respon

:

Klien

09.00

kekuatan otot 2 - 3

masih

perenteral

sesuai

indikasi
Jam 13.45

mempunyai S :
Klien mengatakan enak tidur

 Merencanakan aktifitas dengan periode daripada latihan gerak
istirahat kuat
09.30

O:

Respon : tirah baring tiap 2 jam, miring
 Klien tampak mengantuk
kanan, telentang dan miring kiri
 Membantu

 Klien lemah

dalam memindahkan dan


ambulasi

Klien

dilatih

menggerakkan tangannya

Respon : klien masih merasa malas untuk
 Kekuatan otot 2 – 3
09.45

tirah baring, klien sering tidur terus

duduk

A:

dan

 Melakukan fisioterapi dengan petugas Masalah teratasi sebagian
dalam latihan ROM secara pasif

P:

Respon : klien diajari duduk, mengangkat Lanjutkan intervensi : bantu
tangan dan menggerakannya

pasien untuk latihan ambulasi,

09.50

beri semangat pada klien dan
keluarga

untuk

beraktivitas

ringan

3

26/7/0

Mengkaji

kemampuan

dan

tingkat Jam 13.45

5

kekurangan untuk melakukan kebutuhan S : -

10.30

sehari-hari

O:

Respon : semua kebutuhan klien dibantu
 Klien tampak rapi
 Bibir tidak kering

oleh perawat maupun keluarga

 Memberikan bantuan minimal bila pasien
 Kateter bersih
 Kebersihan vulva terjaga

mampu melakukannya
12.30

Respon : memberikan kesempatan klien A : Masalah teratasi sebagian
untuk mengelap mulut dengan tangannya

P : Lanjutkan intervensi

 Memberikan umpan balik yang positif Kaji kemampuan dan tingkat
untuk setiap usaha yang dilakukan

kekurangan untuk melakukan

Respon : klien termotivasi saat itu

kebutuhan sehari-hari

12.45  Membantu pasien dalam perawatan diri
 Berikan bantuan minimal bila
(oral

higiene,

vulva

higiene

perawatan kateter)
08.30

Respon : klien kooperatif

dan pasien mampu melakukannya
 Beri pasien waktu yang cukup
untuk mengerjakan tugas
 Berikan umpan balik yang
positif

untuk setiap usaha

yang dilakukan
 Bantu pasien dalam perawatan
4

26/7/0 Mengkaji kateter terhadap kepatenan

diri
Jam 13.45

5

S:-

Respon : kateter masih terpasang

09.00  Mengkaji warna, karakter dan aliran urin O :

serta adanya bekuan melalui kateter tiap2 Kateter masih terpasang dn
jam

terfiksasi dengan baik

Respon : warna kuning jernih, tidak ada
 Warna urin kuning jernih
 Urin mengalir lancar

bekuan, mengalir lancar
 Mencatat urin yang keluar
12.00

A : masih terpasang kateter

Respon : produksi urin 1000 cc/6 urin
jam

5

P : Lanjutkan intervensi :

12.30  Menganjurkan klien minum yang cukup

observasi kepatenan kateter

Respon : klien mengiyakan
26/7/0 Melakukan perawatan kateter

Jam 13.45

5

S:-

Respon : klien kooperatif

09.00  Melakukan oral higiene

O:

Respon : klien mau bekerja sama,
 Mukosa mulut bersih
 Keadaan vulva bersih

mukosa bibir lembab
 Melakukan vulva higiene

 Kateter terpasang dg baik

Respon : klien merasa lebih nyaman
 Melakukan perawatan infus

 NGT masih terpasang
 Tidak ada tanda infeksi

Respon : mengganti pemasangan infus  Obat-obatan sudah masuk dan
 Mengganti plester NGT bila sudah kotor

tidak ada alergi

Respon : NGT baru terpasang, kondisi
 TD : 190/120 mmHg, N : 80
x/mnt, RR 20 x/mnt, S : 36,90C

bersih

 Mempertahankan keadaan agar tak terjadi A : klien masih terpasang
infeksi

infus, NGT dan kateter

Respon : tidak ada tanda infeksi

10.00

Memberikan

obat

antibiotik

sesuai

program
Respon : injeksi metronidazole 500 mg
dan ceftraxon 2 gr masuk, tidak ada

10.00

alergi
 Mengkaji TTV
Respon : TD : 190/120 mmHg, N : 80 x/
mnt, RR 20 x/mnt, S : 36,90C

11.30

P : Pertahankan intervensi

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
NO
DP

WAKTU

1

27/7/05  Mengkaji status gizi klien
08.00

IMPLEMENTASI - RESPON

T
T
D

EVALUASI

Jam 13.45

Respon : BB 70 Kg, TB 160, turgor S : cukup, kulit keriput, mukosa mulut O :
 Diet sonde masuk kurang lebih

lembab

 Kolaborasi tentang kebutuhan gizi tubuh 1000
atau kolaborasi tim gizi

cc

untuk

2

kali

pemberian

Respon : diet cair, 1900 kkal, 40 
gr Mulai belajar minum sedikitprotein

sedikit

08.00  Mempertahankan asupan kalori dengan
 Mukosa mulut lembab
12.00

makan per sonde atau nutrisi perenteral A :
sesuai indikasi

Masalah

Respon : diet sonde masuk

teratasi

sebagian,

masih terpasang NGT
P:
Lanjutkan intervensi
 Kaji status gizi klien
 Hitung kebutuhan gizi tubuh
atau kolaborasi tim gizi


Pertahankan

asupan

kalori

dengan makan per sonde atau
nutrisi

perenteral

sesuai

indikasi
 Periksa laborat darah rutin dan
protein
2

27/7/05  Menentukan
09.00

kemampuan fungsional Jam 13.45

klien

S:

Respon : Klien masih mempunyai Klien mengatakan enak tidur
kekuatan otot 2 - 3

daripada latihan gerak

09.30  Merencanakan aktifitas dengan periode O :
istirahat kuat

 Klien tampak mengantuk

Respon : tirah baring tiap 2 jam, miring
 Klien lemah



kanan, telentang dan miring kiri

Klien

dilatih

duduk

dan

 Membantu dalam memindahkan dan menggerakkan tangannya
09.45

 Kekuatan otot 2 – 3

ambulasi

Respon : klien masih merasa malas A :
untuk tirah baring, klien sering tidur Masalah teratasi sebagian
terus

P:

 Melakukan fisioterapi dengan petugas Lanjutkan intervensi : bantu
09.50

dalam latihan ROM secara pasif
Respon

:

klien

mengangkat

diajari

pasien untuk latihan ambulasi,
duduk, beri semangat pada klien dan

tangan

dan keluarga

menggerakannya

3

27/7/05  Mengkaji
10.30

beraktivitas

ringan

kemampuan dan tingkat Jam 13.45

kekurangan

untuk

melakukan S : -

kebutuhan sehari-hari
Respon

untuk

:

semua

O:
klien
 Klien tampak rapi

kebutuhan

dibantu oleh perawat maupun keluarga Bibir tidak kering
 Memberikan
12.30

bantuan minimal bila
 Kateter bersih
 Kebersihan vulva terjaga

pasien mampu melakukannya

Respon : memberikan kesempatan klien A : Masalah teratasi sebagian
untuk

mengelap

mulut

dengan P : Lanjutkan intervensi
 Kaji kemampuan dan tingkat

tangannya

 Memberikan umpan balik yang positif
12.45

untuk setiap usaha yang dilakukan

kekurangan untuk melakukan
kebutuhan sehari-hari

Respon : klien termotivasi saat itu  Berikan bantuan minimal bila
 Membantu pasien dalam perawatan diri pasien mampu melakukannya
08.30

(oral

higiene,

vulva

higiene

perawatan kateter)
Respon : klien kooperatif

dan
 Beri pasien waktu yang cukup
untuk mengerjakan tugas
 Berikan umpan balik yang
positif

untuk setiap usaha

yang dilakukan
 Bantu pasien dalam perawatan
diri

4

27/7/05  Mengkaji kateter terhadap kepatenan

Jam 13.45

09.00

S:-

Respon : kateter masih terpasang

 Mengkaji warna, karakter dan aliran O :
urin serta adanya bekuan melalui
 Kateter masih terpasang dan
kateter tiap 2 jam

terfiksasi dengan baik

Respon : warna kuning jernih, tidak ada
 Warna urin kuning jernih
bekuan, mengalir lancar

 Urin mengalir lancar

12.00  Mencatat urin yang keluar

A : masih terpasang kateter

Respon : produksi urin 700 cc/6 urin
12.30

jam

P : Lanjutkan intervensi :

 Menganjurkan klien minum yang cukup
5

observasi kepatenan kateter

Respon : klien mengiyakan
27/7/05  Melakukan perawatan kateter

Jam 13.45

09.00

S:-

Respon : klien kooperatif
 Melakukan oral higiene

O:

Respon : klien mau bekerja sama,
 Mukosa mulut bersih
mukosa bibir lembab
 Melakukan vulva higiene
Respon : klien merasa lebih nyaman
 Melakukan perawatan infus

 Keadaan vulva bersih
 Kateter terpasang dg baik
 NGT masih terpasang
 Tidak ada tanda infeksi

Respon : mengganti pemasangan infus  Obat-obatan sudah masuk dan
 Mengganti plester NGT bila sudah kotor tidak ada alergi
Respon : NGT, kondisi bersih
 Mempertahankan

 TD : 130/90 mmHg, N : 72

keadaan agar tak x/mnt, RR 24 x/mnt, S : 36,50C

terjadi infeksi

A : Masih terpasang NGT,

Respon : tidak ada tanda infeksi
 Memberikan

obat antibiotik sesuai P : Pertahankan intervensi

program
10.00

Respon : injeksi metronidazole 500 mg
dan ceftraxon 2 gr masuk, tidak ada

10.00

alergi
 Mengkaji TTV
Respon : TD : 130/90 mmHg, N : 72 x/

11.30

Infus dan kateter

mnt, RR 24 x/mnt, S : 36,50C

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
NO
DP

WAK
TU

1

28/7/ Mengkaji status gizi klien
05

IMPLEMENTASI - RESPON

T
T
D

EVALUASI

Jam 13.45

Respon : BB 70 Kg, TB 160, turgor cukup, S : -

08.00 kulit keriput, mukosa mulut lembab

O:
 Diet sonde masuk kurang lebih
 Kolaborasi tentang kebutuhan gizi tubuh
1000 cc untuk 2 kali
atau kolaborasi tim gizi
pemberian
 Mulai belajar minum sedikitRespon : diet cair, 1900 kkal, 40 gr protein
 Mempertahankan asupan kalori dengan sedikit
makan per sonde atau nutrisi perenteral Mukosa mulut lembab
sesuai indikasi

08.00

Respon : diet sonde masuk

A:
Masalah

12.00

teratasi

sebagian,

masih terpasang NGT
P:
Lanjutkan intervensi
 Kaji status gizi klien
 Hitung kebutuhan gizi tubuh
atau kolaborasi tim gizi


2

Pertahankan asupan kalori
dengan makan per sonde atau
nutrisi
perenteral
sesuai
indikasi
 Periksa laborat darah rutin dan
protein
28/7/ Menentukan kemampuan fungsional klien
Jam 13.45
05

Respon : Klien masih mempunyai kekuatan S :

09.00 otot 2 - 3

Klien mengatakan enak tidur

 Merencanakan aktifitas dengan periode daripada latihan gerak
istirahat kuat

O:

09.30 Respon : tirah baring tiap 2 jam, miring Klien tampak mengantuk
kanan, telentang dan miring kiri


Membantu

dalam

memindahkan

 Klien lemah
dan Klien

dilatih

duduk

dan

ambulasi

menggerakkan tangannya

Respon : klien masih merasa malas untuk Kekuatan otot 2 – 3
09.45 tirah baring, klien sering tidur terus

A:

 Melakukan fisioterapi dengan petugas dalam Masalah teratasi sebagian
latihan ROM secara pasif

P:

Respon : klien diajari duduk, mengangkat Lanjutkan intervensi : bantu
tangan dan menggerakannya

pasien untuk latihan ambulasi,

09.50

beri semangat pada klien dan
keluarga

3

28/7/
05

Mengkaji

kemampuan

dan

untuk

beraktivitas

ringan
tingkat Jam 13.45

kekurangan untuk melakukan kebutuhan S : -

10.30 sehari-hari


12.30


12.45


08.30

O:
 Klien tampak rapi
Respon : semua kebutuhan klien dibantu
 Bibir tidak kering
oleh perawat maupun keluarga
 Kateter bersih
Memberikan bantuan minimal bila pasien
 Kebersihan vulva terjaga
mampu melakukannya
A : Masalah teratasi sebagian
Respon : memberikan kesempatan klien
P : Lanjutkan intervensi
untuk mengelap mulut dengan tangannya
 Kaji kemampuan dan tingkat
Memberikan umpan balik yang positif
kekurangan untuk melakukan
untuk setiap usaha yang dilakukan
kebutuhan sehari-hari
Respon : klien termotivasi saat itu
 Berikan bantuan minimal bila
Membantu pasien dalam perawatan diri
pasien mampu melakukannya
(oral higiene, vulva higiene dan perawatan
 Beri pasien waktu yang cukup
kateter)
untuk mengerjakan tugas
Respon : klien kooperatif
 Berikan umpan balik yang
positif

untuk setiap usaha

yang dilakukan
 Bantu pasien dalam perawatan
4

28/7/ Mengkaji kateter terhadap kepatenan

diri
Jam 13.45

05

S:-

Respon : kateter masih terpasang

09.00
 Mengkaji warna, karakter dan aliran urin O :
serta adanya bekuan melalui kateter tiap2 Kateter masih terpasang dn

jam

5

terfiksasi dengan baik
 Warna urin kuning jernih
Respon : warna kuning jernih, tidak ada
 Urin mengalir lancar
bekuan, mengalir lancar
A : masih terpasang kateter
 Mencatat urin yang keluar
urin
12.00
Respon : produksi urin 800 cc/6 jam
P : Lanjutkan intervensi :
 Menganjurkan klien minum yang cukup
observasi kepatenan kateter
12.30
Respon : klien mengiyakan
28/7/ Melakukan perawatan kateter
Jam 13.45
05

Respon : klien kooperatif

S:-

09.00
 Melakukan oral higiene

O:

Respon : klien mau bekerja sama, mukosa
 Mukosa mulut bersih
bibir lembab
 Melakukan vulva higiene
Respon : klien merasa lebih nyaman
 Melakukan perawatan infus
Respon : mengganti pemasangan infus

 Keadaan vulva bersih
 Kateter terpasang dg baik
 NGT masih terpasang
 Tidak ada tanda infeksi
 Obat-obatan sudah masuk dan

 Mempertahankan keadaan agar tak terjadi tidak ada alergi
 TD : 140/90 mmHg, N : 80

infeksi
Respon : tidak ada tanda infeksi

x/mnt, RR 24 x/mnt, S : 36,80C

 Memberikan obat antibiotik sesuai program

A : Masih teerpasang NGT,

Respon : injeksi metronidazole 500 mg dan Infus dan kateter
10.00 ceftraxon 2 gr masuk, tidak ada alergi

P : Pertahankan intervensi

 Mengkaji TTV
10.00 Respon : TD : 140/90 mmHg, N : 80 x/mnt,
RR 24 x/mnt, S : 36,80C
11.30

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
NO
DP

WAK
TU

1

29/7/ Mengkaji status gizi klien
05

IMPLEMENTASI - RESPON

EVALUASI

Jam 13.45

Respon : BB 70 Kg, TB 160, turgor cukup, S : -

T
T
D

08.00 kulit keriput, mukosa mulut lembab

O:

 Kolaborasi tentang kebutuhan gizi tubuh
 Diet sonde masuk kurang lebih
atau kolaborasi tim gizi

1000

cc

Respon : diet cair, 1900 kkal, 40 gr protein

pemberian

untuk

2

kali

 Mempertahankan asupan kalori dengan
 Mulai belajar minum sedikitmakan per sonde atau nutrisi perenteral sedikit
sesuai indikasi
08.00

 Mukosa mulut lembab

Respon : diet sonde masuk

A:

12.00

Masalah

teratasi

sebagian,

masih terpasang NGT
P:
Lanjutkan intervensi
 Kaji status gizi klien
 Hitung kebutuhan gizi tubuh
atau kolaborasi tim gizi


Pertahankan

asupan

kalori

dengan makan per sonde atau
nutrisi

perenteral

sesuai

indikasi
 Periksa laborat darah rutin dan
2

29/7/ Menentukan kemampuan fungsional klien
05

protein
Jam 13.45

Respon : Klien masih mempunyai kekuatan S :

09.00 otot 2 - 3

Klien mengatakan enak tidur

 Merencanakan aktifitas dengan periode daripada latihan gerak
istirahat kuat

O:
 Klien tampak mengantuk
09.30 Respon : tirah baring tiap 2 jam, miring
 Klien lemah
kanan, telentang dan miring kiri
 Klien dilatih duduk dan
 Membantu dalam memindahkan dan
menggerakkan tangannya
ambulasi
 Kekuatan otot 2 – 3
Respon : klien masih merasa malas untuk
A:
09.45 tirah baring, klien sering tidur terus
Masalah teratasi sebagian
 Melakukan fisioterapi dengan petugas dalam
P:
latihan ROM secara pasif

Respon : klien diajari duduk, mengangkat Lanjutkan intervensi : bantu
tangan dan menggerakannya

pasien untuk latihan ambulasi,

09.50

beri semangat pada klien dan
keluarga

3

29/7/
05

Mengkaji

kemampuan

dan

untuk

beraktivitas

ringan
tingkat Jam 13.45

kekurangan untuk melakukan kebutuhan S : -

10.30 sehari-hari

O:

Respon : semua kebutuhan klien dibantu
 Klien tampak rapi
oleh perawat maupun keluarga

 Bibir tidak kering

 Memberikan bantuan minimal bila pasien
 Kateter bersih
mampu melakukannya

 Kebersihan vulva terjaga

12.30 Respon : memberikan kesempatan klien A : Masalah teratasi sebagian
untuk mengelap mulut dengan tangannya

P : Lanjutkan intervensi

 Memberikan umpan balik yang positif Kaji kemampuan dan tingkat
untuk setiap usaha yang dilakukan
Respon : klien termotivasi saat itu

kekurangan untuk melakukan
kebutuhan sehari-hari

12.45
 Membantu pasien dalam perawatan diri
 Berikan bantuan minimal bila
(oral higiene, vulva higiene dan perawatan pasien mampu melakukannya
kateter)
08.30

Respon : klien kooperatif

 Beri pasien waktu yang cukup
untuk mengerjakan tugas
 Berikan umpan balik yang
positif

untuk setiap usaha

yang dilakukan
 Bantu pasien dalam perawatan
4

29/7/ Mengkaji kateter terhadap kepatenan

diri
Jam 13.45

05

S:-

Respon : kateter masih terpasang

09.00
 Mengkaji warna, karakter dan aliran urin O :
serta adanya bekuan melalui kateter tiap2 Kateter masih terpasang dn
jam

terfiksasi dengan baik

Respon : warna kuning jernih, tidak ada
 Warna urin kuning jernih
bekuan, mengalir lancar
 Mencatat urin yang keluar

 Urin mengalir lancar
A : masih terpasang kateter

12.00

Respon : produksi urin 700 cc/6 jam

urin

 Menganjurkan klien minum yang cukup
5

P : Lanjutkan intervensi :

12.30
Respon : klien mengiyakan
29/7/ Melakukan perawatan kateter

observasi kepatenan kateter
Jam 13.45

05

S:-

Respon : klien kooperatif

09.00
 Melakukan oral higiene

O:

Respon : klien mau bekerja sama, mukosa
 Mukosa mulut bersih
bibir lembab
 Melakukan vulva higiene
Respon : klien merasa lebih nyaman
 Melakukan perawatan infus
Respon : mengganti pemasangan infus

 Keadaan vulva bersih
 Kateter terpasang dg baik
 NGT masih terpasang
 Tidak ada tanda infeksi
 Obat-obatan sudah masuk dan

 Mempertahankan keadaan agar tak terjadi tidak ada alergi
 TD : 130/70 mmHg, N : 80

infeksi
Respon : tidak ada tanda infeksi

x/mnt, RR 20 x/mnt, S : 36,90C

 Memberikan obat antibiotik sesuai program

A : Masih terpasang infus,

Respon : injeksi metronidazole 500 mg dan NGT dan kateter
10.00 ceftraxon 2 gr masuk, tidak ada alergi

P : Pertahankan intervensi

 Mengkaji TTV
Respon : TD : 130/70 mmHg, N : 80 x/mnt,
RR 20 x/mnt, S : 36,90C
11.30
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
NO
DP

WAKT
U

1

30/7/0 Mengkaji status gizi klien

IMPLEMENTASI - RESPON

T
T
D

EVALUASI

Jam 13.45

5

Respon : BB 70 Kg, TB 160, turgor S : cukup, kulit keriput, mukosa mulut
08.00
O:
lembab
 Kolaborasi tentang kebutuhan gizi tubuh
 Diet sonde masuk kurang lebih
atau kolaborasi tim gizi

1000

cc

untuk

2

kali

Respon : diet cair, 1900 kkal, 40 gr pemberian
protein

 Mulai belajar minum sedikit-

 Mempertahankan asupan kalori dengan sedikit
makan per sonde atau nutrisi perenteral
 Mukosa mulut lembab
08.00

sesuai indikasi

12.00

A:

Respon : diet sonde masuk

Masalah

teratasi

sebagian,

masih terpasang NGT
P:
Lanjutkan intervensi
 Kaji status gizi klien
 Hitung kebutuhan gizi tubuh
atau kolaborasi tim gizi


Pertahankan

asupan

kalori

dengan makan per sonde atau
nutrisi
2

30/7/0 Menentukan kemampuan fungsional klien
5

Respon

:

Klien

09.00

kekuatan otot 2 - 3

masih

perenteral

sesuai

indikasi
Jam 13.45

mempunyai S :
Klien mengatakan enak tidur

 Merencanakan aktifitas dengan periode daripada latihan gerak
istirahat kuat

O:

Respon : tirah baring tiap 2 jam, miring
 Klien tampak mengantuk

09.30

 Klien lemah

kanan, telentang dan miring kiri
 Membantu

dalam memindahkan dan


ambulasi

Klien

dilatih

duduk

dan

menggerakkan tangannya

Respon : klien masih merasa malas untuk
 Kekuatan otot 2 – 3
09.45

09.50

tirah baring, klien sering tidur terus

A:

 Melakukan fisioterapi dengan petugas Masalah teratasi sebagian
P:
dalam latihan ROM secara pasif
Lanjutkan intervensi : bantu
Respon : klien diajari duduk, mengangkat
pasien untuk latihan ambulasi,
tangan dan menggerakannya
beri semangat pada klien dan
keluarga
ringan

3

30/7/0

Mengkaji

kemampuan

dan

tingkat Jam 13.45

untuk

beraktivitas

5

kekurangan untuk melakukan kebutuhan S : -

10.30

sehari-hari

O:

Respon : semua kebutuhan klien dibantu
 Klien tampak rapi
 Bibir tidak kering

oleh perawat maupun keluarga

 Memberikan bantuan minimal bila pasien
 Kateter bersih
 Kebersihan vulva terjaga

mampu melakukannya
12.30

Respon : memberikan kesempatan klien A : Masalah teratasi sebagian
untuk mengelap mulut dengan tangannya

P : Lanjutkan intervensi

 Memberikan umpan balik yang positif Kaji kemampuan dan tingkat
untuk setiap usaha yang dilakukan

kekurangan untuk melakukan

Respon : klien termotivasi saat itu

kebutuhan sehari-hari

12.45  Membantu pasien dalam perawatan diri
 Berikan bantuan minimal bila
(oral

higiene,

vulva

higiene

dan pasien mampu melakukannya

perawatan kateter)
08.30

 Beri pasien waktu yang cukup

Respon : klien kooperatif

untuk mengerjakan tugas
 Berikan umpan balik yang
positif

untuk setiap usaha

yang dilakukan
 Bantu pasien dalam perawatan
4

30/7/0 Mengkaji kateter terhadap kepatenan

diri
Jam 13.45

5

S:-

Respon : kateter masih terpasang

09.00  Mengkaji warna, karakter dan aliran urin O :
serta adanya bekuan melalui kateter tiap2 Kateter masih terpasang dn
jam

terfiksasi dengan baik

Respon : warna kuning jernih, tidak ada
 Warna urin kuning jernih
bekuan, mengalir lancar

 Urin mengalir lancar

 Mencatat urin yang keluar
12.00

Respon : produksi urin 700 cc/6 jam
 Menganjurkan klien minum yang cukup

5

12.30
Respon : klien mengiyakan
30/7/0 Melakukan perawatan kateter
5

Respon : klien kooperatif

09.00  Melakukan oral higiene

A : masih terpasang kateter
urin
P : Lanjutkan intervensi :
observasi kepatenan kateter
Jam 13.45
S:O:

Respon : klien mau bekerja sama,
 Mukosa mulut bersih
 Keadaan vulva bersih
mukosa bibir lembab
 Kateter terpasang dg baik
 Melakukan vulva higiene
 NGT masih terpasang
Respon : klien merasa lebih nyaman
 Tidak ada tanda infeksi
 Melakukan perawatan infus
 Obat-obatan sudah masuk dan
Respon : mengganti pemasangan infus
tidak ada alergi
 Mempertahankan keadaan agar tak terjadi
 TD : 150/80 mmHg, N : 84
infeksi
x/mnt, RR 20 x/mnt, S : 36,80C
10.00
Respon : tidak ada tanda infeksi
A : Masih terpasang infus,
 Memberikan obat antibiotik sesuai
NGT dan kateter
program
P : Pertahankan intervensi
10.00
Respon : injeksi metronidazole 500 mg
dan ceftriaxon 2 gr masuk, tidak ada
alergi
 Mengkaji TTV
11.30

Respon : TD : 150/80 mmHg, N : 84
x/mnt, RR 20 x/mnt, S : 36,80C