INTEGRITAS KULIT PADA PENYAKIT KUSTA
Lampiran
FORMAT PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA DENGAN KERUSAKAN
INTEGRITAS KULIT PADA PENYAKIT KUSTA
A. Pengkajian
1. Struktur dan sifat keluarga
a. Kepala keluarga
Nama KK
:
……………………………………………..
Jenis Kelamin
:
……………………………………………..
Umur
:
……………………………………………..
Agama
:
……………………………………………..
Pendidikan
:
……………………………………………..
Pekerjaan
:
……………………………………………..
Alamat
:
……………………………………………..
b. Susunan Anggota Keluarga
No
.
1
2
3
Nama
Jel
Stat
Umu
Pendidika
Pekerjaa
kel
us
r
n
n
Ket
c. Tipe Keluarga
:
……………………………………………..
……………………………………………………………….........
..
d. Genogram
Keterangan
:
……………………………………………..
………………………………………………………………………
e. Riwayat dan tahap perkembangan keluarga
1) Tahap perkembangan saat ini : ...................................................
2) Tahap perkembangan keluarga yang belum terpenuhi : .............
3) Riwayat keluarga inti : ................................................................
4) Riwayat keluarga sebelumnya : ..................................................
f. Pengambilan keputusan
………………………………………………………………………
g. Hubungan dengan keluarga
………………………………………………………………………
2. Kebutuhan dalam sehari- hari
a. Kebutuhan nutrisi
1) Jenis makanan : ...........................................................................
2) Kebiasaan makan/ tradisi : ..........................................................
3) Keluhan saat makan : ..................................................................
4) Frekuensi makan dan minum : ...................................................
5) Cara memilih, mengolah, menyajikan, dan menyimpan bahan
makanan : ...................................................................................
6) Riwayat alergi terhadap makanan : ............................................
b. Kebutuhan eliminasi
Frekuensi
BAB
dan
BAK: ................................................................
Konsistensi : ................................................................
......................
c. Istirahat tidur
Tidur malam : .................................. jam/hari
Tidur siang : .................................... jam/hari
d. Aktivitas dan olahraga
Aktivitas
yang
dilakukan : ................................................................
Keluhan
yang
dirasakan
setelah
berolahraga : ..................................
e. Kebersihan diri
1) Frekuensi
mandi
dalam
sehari : ..................................................
2) Berapa
kali
ganti
pakaian : .........................................................
f. Rekreasi atau waktu senggang
………………………………………………………………………
g. Pola asuh anak
………………………………………………………………………
3. Faktor sosial ekonomi
a. Penghasilan keluarga dalam sebulan
1) Kurang dari Rp.500.000,(
)
2) Rp. 500.000,- s/d Rp. 1.000.000,(
)
3) Lebih dari Rp. 1.000.000,b. Pengelolaan
(
)
keuangan
keluarga : ......................................................
c. Hubungan
dengan
masyarakat : ........................................................
d. Asuransi yang dimiliki keluarga
Bpjs PBI
Bpjs Non PBI
Tidak punya
4. Faktor Lingkungan
a. Karakteristik rumah
Denah
Keterangan
:
…………………………………......
b. Bagaimana kondisi ventilasi rumah?
Baik (>20% luas lantai)
Cukup (15-20% luas lantai)
Kurang (15% luas lantai)
c. Bagaimana kondisi pencahayaan rumah?
Baik ( )
Tidak
(
)
d. Bagaimana kondisi kebersihan rumah dan sekitarnya?
Bersih (
)
Tidak bersih
(
)
f. Apakah tempat tidur klien terdapat banyak barangbarang ?
Ya (
)
Tidak (
)
g. Apakah letak rumah berada dijalan yang terpapar
polusi?
Ya (
)
Tidak (
)
h. Apakah letak rumah klien dekat dengan pabrik?
Ya (
)
Tidak (
)
i. Lingkungan kerja dekat dengan jalan raya atau
pabrik?
Ya (
)
Tidak (
)
j. Adakah orang lain yang merokok di dalam atau di
lingkungan kerja?
Ada (
) Tidak (
)
k. Apakah klien memelihara hewan peliharaan?
Iya (
)
Tidak (
)
5. Psikologis
a. Status emosi : ...................................................................................
b. Konsep diri : ......................................................................................
c. Pola koping terhadap stress : .............................................................
d. Pola interaksi : ...................................................................................
e. Pola komunikasi : ..............................................................................
f. Pola pertahanan : ...............................................................................
6. Derajat Kesehatan
a. Kejadian
kesakitan : ...................................................................
.......
b. Riwayat penyakit dahulu
Apakah pernah menderita
Apakah
pernah
mengalami
kusta
sebelumnya?
kerusakan
jaringan
sebelumnya………………………...
c. Riwayat kesehatan sekarang
Apakah merasakan gatal-gatal pada pagi, siang
ataupun malam hari, apakah muncul bintik-bintik
merah
atau
bentol-bentol
pada
permukaan
kulit? ...........................................................................
...
d. Riwayat kesehatan keluarga
Apakah ada yang menderita penyakit menular?
Kusta,
riwayat
alergi,
sinusitis,
dermatitis ? ..............................................................
e. Perilaku keluarga dalam penanganan anggota yang
sakit: ................
f. Kejadian
cacat : .........................................................................
........
g. Kejadian
kematian
dalam
satu
tahun
terakhir : .................................
h. Tugas
keluarga : ....................................................................
...
B. ANALISA DATA
Data
DS:
DO
Problem
Etiologi
C.
D.
E.
F.
PERUMUSAN MASALAH
PRIORITAS MASALAH
DIAGNOSA KEPERAWATAN
INTERVENSI
Diagnosis
keperawat
Tujuan
Umum Khusus
Kriteria evaluasi
Kriteria standar
d
an
Rencan
a
interve
nsi
G. IMPLEMENTASI
H. EVALUASI
Tangga No.
l
Dx
Implementasi
Evaluasi
Paraf
FORMAT PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA DENGAN KERUSAKAN
INTEGRITAS KULIT PADA PENYAKIT KUSTA
A. Pengkajian
1. Struktur dan sifat keluarga
a. Kepala keluarga
Nama KK
:
……………………………………………..
Jenis Kelamin
:
……………………………………………..
Umur
:
……………………………………………..
Agama
:
……………………………………………..
Pendidikan
:
……………………………………………..
Pekerjaan
:
……………………………………………..
Alamat
:
……………………………………………..
b. Susunan Anggota Keluarga
No
.
1
2
3
Nama
Jel
Stat
Umu
Pendidika
Pekerjaa
kel
us
r
n
n
Ket
c. Tipe Keluarga
:
……………………………………………..
……………………………………………………………….........
..
d. Genogram
Keterangan
:
……………………………………………..
………………………………………………………………………
e. Riwayat dan tahap perkembangan keluarga
1) Tahap perkembangan saat ini : ...................................................
2) Tahap perkembangan keluarga yang belum terpenuhi : .............
3) Riwayat keluarga inti : ................................................................
4) Riwayat keluarga sebelumnya : ..................................................
f. Pengambilan keputusan
………………………………………………………………………
g. Hubungan dengan keluarga
………………………………………………………………………
2. Kebutuhan dalam sehari- hari
a. Kebutuhan nutrisi
1) Jenis makanan : ...........................................................................
2) Kebiasaan makan/ tradisi : ..........................................................
3) Keluhan saat makan : ..................................................................
4) Frekuensi makan dan minum : ...................................................
5) Cara memilih, mengolah, menyajikan, dan menyimpan bahan
makanan : ...................................................................................
6) Riwayat alergi terhadap makanan : ............................................
b. Kebutuhan eliminasi
Frekuensi
BAB
dan
BAK: ................................................................
Konsistensi : ................................................................
......................
c. Istirahat tidur
Tidur malam : .................................. jam/hari
Tidur siang : .................................... jam/hari
d. Aktivitas dan olahraga
Aktivitas
yang
dilakukan : ................................................................
Keluhan
yang
dirasakan
setelah
berolahraga : ..................................
e. Kebersihan diri
1) Frekuensi
mandi
dalam
sehari : ..................................................
2) Berapa
kali
ganti
pakaian : .........................................................
f. Rekreasi atau waktu senggang
………………………………………………………………………
g. Pola asuh anak
………………………………………………………………………
3. Faktor sosial ekonomi
a. Penghasilan keluarga dalam sebulan
1) Kurang dari Rp.500.000,(
)
2) Rp. 500.000,- s/d Rp. 1.000.000,(
)
3) Lebih dari Rp. 1.000.000,b. Pengelolaan
(
)
keuangan
keluarga : ......................................................
c. Hubungan
dengan
masyarakat : ........................................................
d. Asuransi yang dimiliki keluarga
Bpjs PBI
Bpjs Non PBI
Tidak punya
4. Faktor Lingkungan
a. Karakteristik rumah
Denah
Keterangan
:
…………………………………......
b. Bagaimana kondisi ventilasi rumah?
Baik (>20% luas lantai)
Cukup (15-20% luas lantai)
Kurang (15% luas lantai)
c. Bagaimana kondisi pencahayaan rumah?
Baik ( )
Tidak
(
)
d. Bagaimana kondisi kebersihan rumah dan sekitarnya?
Bersih (
)
Tidak bersih
(
)
f. Apakah tempat tidur klien terdapat banyak barangbarang ?
Ya (
)
Tidak (
)
g. Apakah letak rumah berada dijalan yang terpapar
polusi?
Ya (
)
Tidak (
)
h. Apakah letak rumah klien dekat dengan pabrik?
Ya (
)
Tidak (
)
i. Lingkungan kerja dekat dengan jalan raya atau
pabrik?
Ya (
)
Tidak (
)
j. Adakah orang lain yang merokok di dalam atau di
lingkungan kerja?
Ada (
) Tidak (
)
k. Apakah klien memelihara hewan peliharaan?
Iya (
)
Tidak (
)
5. Psikologis
a. Status emosi : ...................................................................................
b. Konsep diri : ......................................................................................
c. Pola koping terhadap stress : .............................................................
d. Pola interaksi : ...................................................................................
e. Pola komunikasi : ..............................................................................
f. Pola pertahanan : ...............................................................................
6. Derajat Kesehatan
a. Kejadian
kesakitan : ...................................................................
.......
b. Riwayat penyakit dahulu
Apakah pernah menderita
Apakah
pernah
mengalami
kusta
sebelumnya?
kerusakan
jaringan
sebelumnya………………………...
c. Riwayat kesehatan sekarang
Apakah merasakan gatal-gatal pada pagi, siang
ataupun malam hari, apakah muncul bintik-bintik
merah
atau
bentol-bentol
pada
permukaan
kulit? ...........................................................................
...
d. Riwayat kesehatan keluarga
Apakah ada yang menderita penyakit menular?
Kusta,
riwayat
alergi,
sinusitis,
dermatitis ? ..............................................................
e. Perilaku keluarga dalam penanganan anggota yang
sakit: ................
f. Kejadian
cacat : .........................................................................
........
g. Kejadian
kematian
dalam
satu
tahun
terakhir : .................................
h. Tugas
keluarga : ....................................................................
...
B. ANALISA DATA
Data
DS:
DO
Problem
Etiologi
C.
D.
E.
F.
PERUMUSAN MASALAH
PRIORITAS MASALAH
DIAGNOSA KEPERAWATAN
INTERVENSI
Diagnosis
keperawat
Tujuan
Umum Khusus
Kriteria evaluasi
Kriteria standar
d
an
Rencan
a
interve
nsi
G. IMPLEMENTASI
H. EVALUASI
Tangga No.
l
Dx
Implementasi
Evaluasi
Paraf