FORMULIR PERMOHONAN - FORMULIR PERMOHONAN - DPMPTSP Form Rumah Sakit

Perihal

:

Permohonan Izin Menyelanggarakan
Pelayanan Radiologi / Klinik Rontgen

Tigaraksa, __ / __ / ____
Kepada Yth :
Kepala Badan Penanaman
Modal dan Pelayanan Terpadu
Satu Pintu Kabupaten
Tangerang
di –
Tigaraksa

Dengan ini kami sampaikan permohonan izin untuk menyelenggarakan Rumah Sakit :
Nama Badan Hukum

: …………………….

………………………………………………………………………...
Alamat Badan Hukum

: …………………….

……………………………………………………………………..….
…………………………………………………...
………………………………………….
Telp./HP ……………………………………..……………
Nama Pemohon

: ……………………………………………..…….

………………………………………….
Kel……………….………………..……
Kec…………………………………..………….
Telp./HP
……………………………………………………………………………………
Alamat Pemohon

: …………………….……………………………………………………..

………………….
Alamat RS

: …………………….……………………………………………..

………………………….
Kel.……….……….....………………Kec..……...........................
…………….
Telp. .....…………………………………………………..
Dengan melampirkan berkas lengkap masing-masing rangkap 2 :
1. Foto copy KTP Pemohon
2. Dokumen Studi kelayakan dan master plan yang sudah disahkan oleh Dinas
Kesehatan.
3. Foto copy hak atas tanah.
4. Foto copy Izin Gangguan (HO)
5. Foto copy Izin Mendirikan Bangunan (IMB)
6. Foto copy Akte Pendirian Perusahaan disahkan Departemen Hukum dan HAM
7. Dokumen Upaya pemantauan/pengelolaan lingkungan (UKL/UPL) (Amdal,

kegiatan bidang kesehatan) yang disahkan oleh Badan Pengelola Lingkungan
Hidup.
8. Struktur organisasi rumah sakit
9. Daftar tenaga medis, paramedis dan non medis
1. Data kepegawaian direktur RS: (direktur harus tenaga purna waktu)
- Ijazah dokter
- Surat izin praktek (SIP) di RS

-

Surat pengangkatan sebagai direktur oleh pemilik
Surat pernyataan tidak keberatan sebagai direktur dan penanggung jawab
RS (harus bermaterai)

2. Data kepegawaian dokter
- Ijazah dokter
- Surat izin praktek (SIP) di RS
- Surat pengangkatan sebagai tenaga dokter dari pemilik (untuk tenaga
purna waktu)
- Surat izin atasan langsung dimana dia bekerja (untuk tenaga paruh waktu)

3. Data kepegawaian para medik
- Ijazah
- Surat izin praktek bidan (SIPB), surat izin kerja perawat (SIK) dan Surat Izin
Kerja Tenaga Tehnis Kefarmasian (SIKTTK) di RS
- Surat pengangkatan sebagai tenaga paramedik dari pemilik
4. Data apoteker
- Ijazah S1 dan apoteker
- Surat Izin Praktik Apoteker
- Surat pengangkatan sebagai apoteker dari pemilik
5. Data analis lab, dengan melampirkan fotocopy ijazah dan surat pengangkatan
dari pemilik.
6. Data ahli gizi, dengan melampirkan fotocopy ijazah dan surat pengangkatan
dari pemilik.
7. Tenaga Administrasi
8. Tenaga Kesehatan Lingkungan
10.Hasil pemeriksaan air minum dan air bersih dari laboratorium terkareditasi atau
Labkesda Kabupaten Tangerang (6 bulan terakhir)
11.Daftar tarif pelayanan medis yang disahkan oleh direktur atau pemilik.
12.Lampirkan Foto Copy Kerjasama dengan Pihak Ketiga
12.Surat pernyataan dari pemohon yang menyatakan akan tunduk serta patuh

kepada peraturan dan perundang-undangan yang berlaku di bidang kesehatan.
13.Perjanjian kerjasama limbah dengan pihak ke-3
14.Fotocopy Surat Izin terkait. (Surat Izin Pengambilan Air tanah, Izin Kesehatan
Keselamatan Kerja dan Izin Pembuangan Limbah Cair)

Demikian permohonan kami, atas perhatian Bapak kami ucapkan terima kasih.
Tangerang, ………………………………
Pemohon

(Tanda tangan pemohon dan stempel Badan Usaha)

( ……………..…………………… )