STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN
STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN
DENGAN PERDARAHAN POSTPARTUM
A. DEFINISI
Perdarahan postpartum adalah perdarahan kala IV yang lebih dari 500-600
mL dalam masa 24 jam setelah anak dan plasenta lahir. Menurut waktu
terjadinya dibagi atas dua bagian : (Amru Sofian)
1. Perdarahan postpartum primer (early postpartum hemorrhage) yang
terjadi dalam 24 jam setelah anak lahir
2. Perdarahan postpartum sekunder (late postpartum hemorrhage) yang
terjadi setelah 24 jam, biasanya antara hari ke 5 sampai 15 postpartum
B. MANIFESTASI KLINIK
Setelah persalinan pasien mengeluh lemah, pucat, limbung, berkeringat
dingin, menggigil, pusing, gelisah, hiperpnea, sistolik < 90 mmHg, nadi >
100x/menit, kadar Hb < 8 g%. Ini karena kehilangan darah lebih dari
normal dan dapat terjadi syok hipovolemik, tekanan darah rendah,
ekstremitas dingin, mual. (Abdul Bari)
Gejala klinis berdasarkan penyebab : (Pastakyu.wordpress.com)
1. Atonia Uteri
Gejala yang selalu ada : Uterus tidak berkontraksi dan lembek dan
perdarahan segera setelah anak lahir (perdarahan postpartum primer).
Gejala yang kadang-kanga timbul : Syok (tekanan darah rendah,
denyut nadi cepat dan kecil, ekstremitas dingin, gelisah, mual dan
lain-lain).
2. Robekan jalan lahir
Gejala yang selalu ada : perdarahan segera, darah segar mengalir
segera setelah bayi lahir, kontraksi uterus baik, plasenta baik. Gajala
yang kadang-kadang timbul : pucat, lemah, menggigil.
3. Retensio Plasenta
Gelaja yang selalu ada : plasenta belum lahir setelah 30 menit,
perdarahan segera, kontraksi uterus baik. Gejala yang kadang-kadang
timbul : tali pusat putus akibat traksi berlebihan, inversi uteri akibat
tarikan, perdarahan lanjutan.
4. Tertinggalnya Plasenta (sisa plasenta)
Gejala yang selalu ada : plasenta atau sebagian selaput (mengandung
pembuluh darah) tidak lengkap dan perdarahan segera. Gejala yang
kadang-kadang timbul : uterus berkontraksi baik tetapi fundus tidak
berkurang,
5. Inversio Uterus
Gejala yang selalu ada : uterus tidak teraba, lumen vagina terisi
massa, tampak tali pusat (jika plasenta belum lahir), perdarahan
segera, dan nyeri sedikit atau berat. Gejala yang kadang-kadang timbul
: Syok neurogenik dan pucat.
C. MASALAH YANG LAZIM MUNCUL
1. Kekurangan volume cairan b.d kehilangan cairan aktif (perdarahan)
2. Resiko Syok (hipovolemik) b.d penurunan aliran darah ke jaringan
ditandai dengan hipotensi, hipoksia
3. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer b.d penurunan perfusi darah ke
perifer
4. Intoleransi aktivitas b.d penurunan suplai oksigen keseluruh tubuh
5. Defisit perawatan diri b.d kelemahan
6. Resiko infeksi b.d trauma jaringan, Stasis cairan tubuh, penurunan Hb
7. Nyeri akut b.d trauma / distensi jaringan
8. Ansietas b.d perubahan dalam fungsi peran
D. DISCHARGE PLANING
1. Selalu periksakan kehamilan
2. Melakukan antenatal care yang baik
3. Ibu yang mempunyai predisposisi atau riwayat perdarahan postpartum
dianjurkan untuk melakukan persalinan dirumah sakit
4. Setelah melahirkan usahakan dapat mengkonsumsi vitamin atau
makanan yang bergizi yang bertujuan untuk memulihkan stamina dan
daya tahan tubuh
5. Konsultasikan kembali dengan dokter jika ingin hamil dan sebelum
melahirkan
E. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
1. Kekurangan volume cairan b.d kehilangan cairan aktif (perdarahan)
Definisi :
Penurunan cairan intravascular, interstisal, dan atau intraseluler. Ini
mengacu pada dehidrasi, kehilangan cairan saa tanpa perubahan pada
natrium.
Batasan Karakteristik :
Perubahan status mental
Penurunan tekanan darah
Penurunan tekanan nadi
Penurunan volume nadi
Penurunan turgor kulit
Penurunan turgor lidah
Penurunan haluaran urin
Penurunan pengisian vena
Membrane mukosa kering
Kulit kering
Peningkatan hematokrit
Peningkatan suhu tubuh
Peningkatan frekwensi nadi
Peningkatan kosentrasi urin
Penurunan berat badan
Tiba-tiba (kecuali pada ruang ketiga)
Haus
Kelemahan
Faktor yang berhubungan :
Kehilangan cairan aktif
Kegagalan mekanisme regulasi
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Tujuan dan Kriteria Hasil
NOC
Fluid balance
Hydration
Nutritional status : Food and
Fluid Intake
Kriteria Hasil :
Mempertahankan urine output
sesuai dengan usia dan BB, BJ
urine normal, HT normal
Tekanan darah, nadi, suhu
tubuh dalam batas normal
Tidak ada tanda dehidrasi,
Elastisitas turgor kulit baik,
membran mukosa lembab,
tidak ada rasa haus yang
berlebihan
Rencana Tindakan
NIC
Fluid management
- Timbang popok/pembalut jika
diperlukan
- Pertahankan catatan intake dan
output yang akurat
- Monitor status hidrasi
(kelembaban membrane
mukosa, nadi adekuat, tekanan
darah ortostatik), jika diperlukan
- Monitor vital sign
- Monitor masukan makanan /
cairan dan hitung intake kalori
harian
- Kolaborasikan pemberian cairan
IV
- Monitor status nutrisi
- Berikan cairan IV pada suhu
ruangan
- Dorong masukan oral
- Berikan penggantian nesogatrik
sesuai output
- Dorong keluarga untuk
membantu pasien makan
- Tawarkan snack (jus buah, buah
segar)
- Kolaborasi dengan dokter
- Atur kemungkinan transfuse
- Persiapan untuk transfuse
- Hypovolemia Management
- Monitor status cairan termasuk
intake dan output cairan
- Pelihara IV line
- Monitor tingkat Hb dan
hematokrit
- Monitor tanda vital
- Monitor respon pasien terhadap
penambahan cairan
- Monitor berat badan
- Dorong pasien untuk menambah
intake oral
- Pemberian cairan Iv monitor
adanya tanda dan gejala
kelebihan volume cairan
- Monitor adanya tanda gagal
ginjal
2. Resiko Syok (hipovolemik) b.d penurunan aliran darah ke jaringan
ditandai dengan hipotensi, hipoksia
Definisi :
Beresiko terhadap ketidakcukupan aliran darah kejaringan tubuh, yang
dapat mengakibatkan disfungsi seluler yang mengancam jiwa.
Faktor risiko :
Hipotensi
Hipovolemi
Hipoksemia
Hipoksia
Infeksi
Sepsis
Sindrom respons inflamasi sistematik
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Tujuan dan Kriteria Hasil
NOC
Syok prevention
Syok management
Kriteria Hasil :
Nadi dalam batas yang
diharapkan
Irama jantung dalam batas
yang diharapkan
Frekuensi nafas dalam batas
yang diharapkan
Irama pernapasan dalam batas
yang diharapkan
Natrium serum dbn
Kalium serum dbn
Klorida serum dbn
Kalsium serum dbn
Magnesium serum dbn
PH darah serum dbn
Hidrasi :
Indicator
Mata cekung tidak ditemukan
Demam tidak ditemukan
TD dbn
Hematokrit DBN
Rencana Tindakan
NIC
Syok prevention
- Monitor status sirkulasi BP,
warna kulit, suhu kulit, denyut
jantung, HR dan ritme, nadi
perifier dan kaplier refill
- Monitor tanda inadekuat
oksigenasi jaringan
- Monitor suhu dan pernafasan
- Monitor input dan output
- Pantau nilai labor: HB, HT, AGD
dan elektrolit
- Monitor hemodinamik invasi
yang sesuai
- Monitor tanda dan gejala asites
- Monitor tanda awal syok
- Tempatkan pasien pada posisi
supin, kaki elevasi untuk
peningkatan preload dengan
tepat
- Lihat dan pelihara kepatenan
jalan nafas
- Berikan cairan iv dan atau oral
yang tepat
- Berikan vasodilator yang tepat
- Ajarkan keluarga dan pasien
tentang tanda dan gejala
datangnya syok
- Ajarkan keluarga dan pasien
tentang langkah untuk
mengatasi gejala syok
Syok management
- Monitor fungsi neurologis
- Monitor fungsi renal (e.g BUN
dan Cr Lavel)
- Monitor tekanan nadi
- Monitor status cairan, input
output
- Catat gas darah arteri dan
ogsigen dijaringan
- Monitor EKG, sesuai
- Memanfaatkan pemantauan jalur
arteri untuk meningkatkan
akurasi pembacaan tekanan
darah, sesuai
- Menggambar gas darah arteri
dan memonitor jaringan
oksigenasi
- Memantau tren dalam parameter
hemodinamik (misalnya, CVP,
MAP, tekanan kapiler pulmonal /
arteri)
- Memantau faktor penentu
pengiriman jaringan oksigen
(misalnya, PaO2 kadar
hemoglobin, SaO2, CO), jika
tersedia
- Memantau tingkat
karbondiaoksida sublingual dan /
atau tonometry lambung, sesuai
- Memonitor gejala gagal
pernafasan (misalnya, rendah
PaO2 peningkatan PaCO2
tingkat, kelelahan otot
pernafasan)
- Monitor nilai laboratorium
(misalnya CBC dengan
diferensial) koagulasi profil, ABC,
tingkat laktat, budaya, dan profil
kimia)
- Masukkan dan memelihara
besarnya kobosanan akses IV
3. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer b.d penurunan perfusi darah ke
perifer
Definisi :
Penurunan sirkulasi
kesehatan.
darah
Batasan Karakteristik :
Tidak ada nadi
Perubahan fungsi motorik
ke
perifer
yang
dapat
mengganggu
Perubahan karakteristik kulit (warna, elastisitas, rambut,
kelembapan, kuku, sensasi, suhu)
Indek ankle-brakhial
DENGAN PERDARAHAN POSTPARTUM
A. DEFINISI
Perdarahan postpartum adalah perdarahan kala IV yang lebih dari 500-600
mL dalam masa 24 jam setelah anak dan plasenta lahir. Menurut waktu
terjadinya dibagi atas dua bagian : (Amru Sofian)
1. Perdarahan postpartum primer (early postpartum hemorrhage) yang
terjadi dalam 24 jam setelah anak lahir
2. Perdarahan postpartum sekunder (late postpartum hemorrhage) yang
terjadi setelah 24 jam, biasanya antara hari ke 5 sampai 15 postpartum
B. MANIFESTASI KLINIK
Setelah persalinan pasien mengeluh lemah, pucat, limbung, berkeringat
dingin, menggigil, pusing, gelisah, hiperpnea, sistolik < 90 mmHg, nadi >
100x/menit, kadar Hb < 8 g%. Ini karena kehilangan darah lebih dari
normal dan dapat terjadi syok hipovolemik, tekanan darah rendah,
ekstremitas dingin, mual. (Abdul Bari)
Gejala klinis berdasarkan penyebab : (Pastakyu.wordpress.com)
1. Atonia Uteri
Gejala yang selalu ada : Uterus tidak berkontraksi dan lembek dan
perdarahan segera setelah anak lahir (perdarahan postpartum primer).
Gejala yang kadang-kanga timbul : Syok (tekanan darah rendah,
denyut nadi cepat dan kecil, ekstremitas dingin, gelisah, mual dan
lain-lain).
2. Robekan jalan lahir
Gejala yang selalu ada : perdarahan segera, darah segar mengalir
segera setelah bayi lahir, kontraksi uterus baik, plasenta baik. Gajala
yang kadang-kadang timbul : pucat, lemah, menggigil.
3. Retensio Plasenta
Gelaja yang selalu ada : plasenta belum lahir setelah 30 menit,
perdarahan segera, kontraksi uterus baik. Gejala yang kadang-kadang
timbul : tali pusat putus akibat traksi berlebihan, inversi uteri akibat
tarikan, perdarahan lanjutan.
4. Tertinggalnya Plasenta (sisa plasenta)
Gejala yang selalu ada : plasenta atau sebagian selaput (mengandung
pembuluh darah) tidak lengkap dan perdarahan segera. Gejala yang
kadang-kadang timbul : uterus berkontraksi baik tetapi fundus tidak
berkurang,
5. Inversio Uterus
Gejala yang selalu ada : uterus tidak teraba, lumen vagina terisi
massa, tampak tali pusat (jika plasenta belum lahir), perdarahan
segera, dan nyeri sedikit atau berat. Gejala yang kadang-kadang timbul
: Syok neurogenik dan pucat.
C. MASALAH YANG LAZIM MUNCUL
1. Kekurangan volume cairan b.d kehilangan cairan aktif (perdarahan)
2. Resiko Syok (hipovolemik) b.d penurunan aliran darah ke jaringan
ditandai dengan hipotensi, hipoksia
3. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer b.d penurunan perfusi darah ke
perifer
4. Intoleransi aktivitas b.d penurunan suplai oksigen keseluruh tubuh
5. Defisit perawatan diri b.d kelemahan
6. Resiko infeksi b.d trauma jaringan, Stasis cairan tubuh, penurunan Hb
7. Nyeri akut b.d trauma / distensi jaringan
8. Ansietas b.d perubahan dalam fungsi peran
D. DISCHARGE PLANING
1. Selalu periksakan kehamilan
2. Melakukan antenatal care yang baik
3. Ibu yang mempunyai predisposisi atau riwayat perdarahan postpartum
dianjurkan untuk melakukan persalinan dirumah sakit
4. Setelah melahirkan usahakan dapat mengkonsumsi vitamin atau
makanan yang bergizi yang bertujuan untuk memulihkan stamina dan
daya tahan tubuh
5. Konsultasikan kembali dengan dokter jika ingin hamil dan sebelum
melahirkan
E. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
1. Kekurangan volume cairan b.d kehilangan cairan aktif (perdarahan)
Definisi :
Penurunan cairan intravascular, interstisal, dan atau intraseluler. Ini
mengacu pada dehidrasi, kehilangan cairan saa tanpa perubahan pada
natrium.
Batasan Karakteristik :
Perubahan status mental
Penurunan tekanan darah
Penurunan tekanan nadi
Penurunan volume nadi
Penurunan turgor kulit
Penurunan turgor lidah
Penurunan haluaran urin
Penurunan pengisian vena
Membrane mukosa kering
Kulit kering
Peningkatan hematokrit
Peningkatan suhu tubuh
Peningkatan frekwensi nadi
Peningkatan kosentrasi urin
Penurunan berat badan
Tiba-tiba (kecuali pada ruang ketiga)
Haus
Kelemahan
Faktor yang berhubungan :
Kehilangan cairan aktif
Kegagalan mekanisme regulasi
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Tujuan dan Kriteria Hasil
NOC
Fluid balance
Hydration
Nutritional status : Food and
Fluid Intake
Kriteria Hasil :
Mempertahankan urine output
sesuai dengan usia dan BB, BJ
urine normal, HT normal
Tekanan darah, nadi, suhu
tubuh dalam batas normal
Tidak ada tanda dehidrasi,
Elastisitas turgor kulit baik,
membran mukosa lembab,
tidak ada rasa haus yang
berlebihan
Rencana Tindakan
NIC
Fluid management
- Timbang popok/pembalut jika
diperlukan
- Pertahankan catatan intake dan
output yang akurat
- Monitor status hidrasi
(kelembaban membrane
mukosa, nadi adekuat, tekanan
darah ortostatik), jika diperlukan
- Monitor vital sign
- Monitor masukan makanan /
cairan dan hitung intake kalori
harian
- Kolaborasikan pemberian cairan
IV
- Monitor status nutrisi
- Berikan cairan IV pada suhu
ruangan
- Dorong masukan oral
- Berikan penggantian nesogatrik
sesuai output
- Dorong keluarga untuk
membantu pasien makan
- Tawarkan snack (jus buah, buah
segar)
- Kolaborasi dengan dokter
- Atur kemungkinan transfuse
- Persiapan untuk transfuse
- Hypovolemia Management
- Monitor status cairan termasuk
intake dan output cairan
- Pelihara IV line
- Monitor tingkat Hb dan
hematokrit
- Monitor tanda vital
- Monitor respon pasien terhadap
penambahan cairan
- Monitor berat badan
- Dorong pasien untuk menambah
intake oral
- Pemberian cairan Iv monitor
adanya tanda dan gejala
kelebihan volume cairan
- Monitor adanya tanda gagal
ginjal
2. Resiko Syok (hipovolemik) b.d penurunan aliran darah ke jaringan
ditandai dengan hipotensi, hipoksia
Definisi :
Beresiko terhadap ketidakcukupan aliran darah kejaringan tubuh, yang
dapat mengakibatkan disfungsi seluler yang mengancam jiwa.
Faktor risiko :
Hipotensi
Hipovolemi
Hipoksemia
Hipoksia
Infeksi
Sepsis
Sindrom respons inflamasi sistematik
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Tujuan dan Kriteria Hasil
NOC
Syok prevention
Syok management
Kriteria Hasil :
Nadi dalam batas yang
diharapkan
Irama jantung dalam batas
yang diharapkan
Frekuensi nafas dalam batas
yang diharapkan
Irama pernapasan dalam batas
yang diharapkan
Natrium serum dbn
Kalium serum dbn
Klorida serum dbn
Kalsium serum dbn
Magnesium serum dbn
PH darah serum dbn
Hidrasi :
Indicator
Mata cekung tidak ditemukan
Demam tidak ditemukan
TD dbn
Hematokrit DBN
Rencana Tindakan
NIC
Syok prevention
- Monitor status sirkulasi BP,
warna kulit, suhu kulit, denyut
jantung, HR dan ritme, nadi
perifier dan kaplier refill
- Monitor tanda inadekuat
oksigenasi jaringan
- Monitor suhu dan pernafasan
- Monitor input dan output
- Pantau nilai labor: HB, HT, AGD
dan elektrolit
- Monitor hemodinamik invasi
yang sesuai
- Monitor tanda dan gejala asites
- Monitor tanda awal syok
- Tempatkan pasien pada posisi
supin, kaki elevasi untuk
peningkatan preload dengan
tepat
- Lihat dan pelihara kepatenan
jalan nafas
- Berikan cairan iv dan atau oral
yang tepat
- Berikan vasodilator yang tepat
- Ajarkan keluarga dan pasien
tentang tanda dan gejala
datangnya syok
- Ajarkan keluarga dan pasien
tentang langkah untuk
mengatasi gejala syok
Syok management
- Monitor fungsi neurologis
- Monitor fungsi renal (e.g BUN
dan Cr Lavel)
- Monitor tekanan nadi
- Monitor status cairan, input
output
- Catat gas darah arteri dan
ogsigen dijaringan
- Monitor EKG, sesuai
- Memanfaatkan pemantauan jalur
arteri untuk meningkatkan
akurasi pembacaan tekanan
darah, sesuai
- Menggambar gas darah arteri
dan memonitor jaringan
oksigenasi
- Memantau tren dalam parameter
hemodinamik (misalnya, CVP,
MAP, tekanan kapiler pulmonal /
arteri)
- Memantau faktor penentu
pengiriman jaringan oksigen
(misalnya, PaO2 kadar
hemoglobin, SaO2, CO), jika
tersedia
- Memantau tingkat
karbondiaoksida sublingual dan /
atau tonometry lambung, sesuai
- Memonitor gejala gagal
pernafasan (misalnya, rendah
PaO2 peningkatan PaCO2
tingkat, kelelahan otot
pernafasan)
- Monitor nilai laboratorium
(misalnya CBC dengan
diferensial) koagulasi profil, ABC,
tingkat laktat, budaya, dan profil
kimia)
- Masukkan dan memelihara
besarnya kobosanan akses IV
3. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer b.d penurunan perfusi darah ke
perifer
Definisi :
Penurunan sirkulasi
kesehatan.
darah
Batasan Karakteristik :
Tidak ada nadi
Perubahan fungsi motorik
ke
perifer
yang
dapat
mengganggu
Perubahan karakteristik kulit (warna, elastisitas, rambut,
kelembapan, kuku, sensasi, suhu)
Indek ankle-brakhial