KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN RE

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN REPUBLIK INDONESIA

UNIVERSITAS LAMPUNG
FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM
Jalan Prof. Dr. SoemantriBrodjonegoro No.1 Bandar Lampung 35145
http://fmipa.unila.ac.id - Telp. 0721-704625 - Fax. 0721-704625

SURAT KETERANGAN
Nomor
:……/UN26/7.1/DT/20..
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Subbag. Pendidikan Fakultas Matematika dan Ilmu Pengetahuan
Alam Universitas Lampung menerangkan bahwa:
Nama

:

NPM

:

Jurusan

:

Program Studi

:

Adalah benar mahasiswa yang bersangkutan masih terdaftar dan akan mengikuti test toefl, wisuda pada
Periode………………….Bulan……………………………Tahun………………………..
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bandar Lampung……………………
a.n.Kabag. Tata Usaha
Kasubbag. Pendidikan,

Supriyanti, Spd
NIP 195904291981022001

F - 01/PM/MIPA/I/15

VERIFIKASI PERSYARATAN LAYANAN
F - 02/PM/MIPA/I/15
Fakultas/Prodi/Jurusan : MIPA

Nama Mahasiswa :

Jenis Layanan

NPM

:

Lengkap

Tgl Penyelesaian

No
1

: Surat Pengantar Toefl

Jenis Persyaratan

Sah

Benar

Verifikasi

Paraf

Permohonan Toefl mahasiswa
yang telah di isi dan diketik.

VERIFIKASI PERSYARATAN LAYANAN
F - …...../PM/MIPA/II/…..........
Fakultas/Prodi/Jurusan : MIPA

Nama Mahasiswa :

Jenis Layanan

NPM

No
1

:

Cap Fakultas

Jenis Persyaratan
Dokumen yang telah di
tandatangani oleh pejabat
yang berwenang

Sah

Benar

Lengkap

:
Tgl Penyelesaian

Verifikasi

Paraf