Surat Pernyataan Pramuka

GERAKAN PRAMUKA

KWARTIR RANTING ……….
KAB./KOTA …………………..
Sekretariat : ………………………………………………………………….

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 734.1/........- KW/2017
Pengurus Kwartir Ranting Gerakan Pramuka Kecamatan …………….............................
Kab./Kota.........................................., menyatakan barwa :
Nama

: .......................................................

NIP.

: ........................................................

NTA.

: ........................................................

Alamat

: Gudep No. ......................................
Nama Sekolah SD/MI, SMP/MTs, SMA/SMK/MA*) : ...............................................
Kecamatan .....................................
Kab./Kota ......................................

Adalan sebagai Anggota / Pengurus*) Kwartir Ranting Gerakan Pramuka
Kecamatan ...................... Kab./Kota ................................, aktif baik sebagai pengurus kwarran
maupun sebagai Pembina di Gugus Depan (Gudep) No : ......................... SD/MI, SMP/MTs,
SMA/SMK/MA*)...............................Kecamatan...................................
Kab./Kota............................, sejak tahun ..........................sampai dengan sekarang.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
PENGURUS KWARRAN
KECAMATAN ...............................KAB./KOTA.........................
.............................., .............................2017
Ketua,
Sekretaris,

.......................................
NTA.

................................................
NTA.