PENULISAN NAMA DI STATUS REKAM MEDIS
PENULISAN NAMA DI STATUS REKAM MEDIS
No. Dokumen
Tanggal terbit
No. Revisi
Halaman
Ditetapkan:
SOP
Dr. Asdineri Ruslim, SpOG
Memberikan identitas pada pasien secara akurat, lengkap dan benar pada
PENGERTIAN
TUJUAN
KEBIJAKAN
status rekam medis.
Untuk membedakan identitas antara pasien satu dengan pasien yang lain.
Nama ditulis sesuai identitas pasien.
PROSEDUR
1.
Menulis nama pasien sesuai identitasnya.
2.
Menggunakan huruf cetak.
3.
Minimal terdiri dua suku kata
4.
Diakhir nama lengkap pasien menggunakan Nn (Nona), Ny
(Nyonya), An (Anak) dan Tn (Tuan).
UNIT TERKAIT
1.
Rekam Medis
2.
Pendaftaran
1
NOMOR REKAM MEDIS KEMBAR
No. Dokumen
Tanggal terbit
No. Revisi
Halaman
1/1
Ditetapkan:
SOP
Dr. Asdineri Ruslim, SpOG
PENGERTIAN
Pasien yang mempunyai lebih dari satu nomor rekam medis.
Untuk memastikan bahwa seorang pasien hanya mempunyai satu nomor
TUJUAN
KEBIJAKAN
rekam medis seumur hidup selama pasien berobat.
Menyatukan rekam medis pasien yang kembar.
PROSEDUR
1.
Mencari nomor rekam medis yang lebih dari satu.
2.
Rekam medis disatukan pada nomor rekam medis yang dipakai .
3.
Pada nomor yang tidak digunakan diberi tanda (*) dan dituliskan
disamping nomor rekam medis yang digunakan.
UNIT TERKAIT
3.
Rekam Medis
4.
Pendaftaran
2
PENULISAN NOMOR REKAM MEDIS
No. Dokumen
No. Revisi
Halaman
1/1
Tanggal terbit
Ditetapkan:
SOP
Dr. Asdineri Ruslim, SpOG
PENGERTIAN
Nomor Rekam Medis adalah nomor 8 digit yang diberikan kepada pasien dan
dicantumkan pada berkas rekam medis sebagai identitas pasien.
TUJUAN
Memberikan ciri / identitas pasien pada setiap berkas rekam medis dan
memudahkan penyimpanan dan pengambilan kembali rekam medis
KEBIJAKAN
Satu pasien harus mendapatkan satu nomor rekam medis untuk seumur
hidup.
PROSEDUR
1.
Pemberian nomor rekam medis dilakukan oleh petugas pendaftaran
dengan sistem penomoran unit :
2.
000-000-000
000-000-100
000-001-000
000-000-001
000-000-101
000-001-001
000-000-002
000-000-102
000-001-002
000-000-003
000-000-103
000-001-103
000-000-099
000-000-999
000-001-199
Petugas pendaftaran rawat jalan dan UGD melengkapi berkas
rekam medis dengan identitas pasien dan nomor rekam medis
kemudian memasukkan datanya kekomputer
3.
Pendaftaan rawat inap sebagai tempat pendaftaran pasien rawat
inap dari poliklinik, melengkapi pasien dengan berkas rekam medis
rawat inap, menuliskan nomor rekam medis pada halaman identitas
3
pasien
UNIT TERKAIT
1.
Rekam Medis
2.
Pendaftaran Rawat Jalan
3.
Pendaftaran UGD
4
PENYIMPANAN REKAM MEDIS RAWAT JALAN
MENGGUNAKAN SISTEM SENTRALISASI
No. Dokumen
No. Revisi
Tanggal terbit
Halaman
1/2
Ditetapkan:
SOP
Dr. Asdineri Ruslim, SpOG
Penyimpanan Rekam Medis pasien menggunakan sistem penomoran akhir
( Terminal digit filling system ) adalah sistem penjajaran Rekam Medis
berdasarkan angka akhir.
XXX – XXX – XXX
PENGERTIAN
Angka akhir
Angka tengah
Angka awal
Untuk memastikan Rekam Medis disimpan sesuai aturan dan urutan
TUJUAN
penyimpanan sehingga mempermudah pada saat retrieval.
Petunjuk pelaksana ini menetapkam tindakan dan tanggung jawab petugas
KEBIJAKAN
Rekam Medius, dalam penyimpanan Rekam Medis
5
1.
Rekam Medis diambil dari poliklinik.
2.
Bila rekam Medis tsb merupakan pasien baru, maka diberi master
file.
3.
Rekam Medis disimpan dalam rak penyimpanan dengan urutan cara
terminal digit sebagai berikut :
- Lihat dua dikit angka akhir untuk menentukan letak lemari
PROSEDUR
- Lihat dua digitangka tengah untuk menentukan letak rak
- Lihat dua digit angka awal untuk menentukan posisi file
4.
Untuk penyimpanan Rekam Medis pasien lama, sebelum peletakan
didahului dengan pengambilan tracer.
UNIT TERKAIT
Rekam Medis
6
PENYIMPANAN REKAM MEDIS RAWAT INAP
MENGGUNAKAN SISTEM SENTRALISASI
No. Dokumen
No. Revisi
Tanggal terbit
Halaman
1/1
Ditetapkan:
SOP
Dr. Asdineri Ruslim, SpOG
Proses penyimpanan Rekam Medis pasien menggunakan sistem penomoran
akhir ( Terminal digit filling system ) adalah sistem penjajaran Rekam Medis
berdasarkan angka akhir.
XXX – XXX – XXX
PENGERTIAN
Angka akhir
Angka tengah
Angka awal
Untuk memastikan Rekam Medis disimpan sesuai aturan dan urutan
TUJUAN
KEBIJAKAN
penyimpanan sehingga mempermudah pada saat retrieval.
Petunjuk pelaksana ini menetapkam tindakan dan tanggung jawab petugas
Rekam Medis dalam penyimpanan Rekam Medis
PROSEDUR
1.
Mengambil Rekam Medis pasien yang sudah pulang rawat dari
Rawat Inap .
2.
menata urutan formulir sesuai dengan pedoman, dan urutan
pelayanan secara kronologis.
3.
Bila Rekam Medis tsb merupakan pasien baru, atau bayi baru lahir,
7
maka harus diberi map.
4.
Rekam Medis dilakukan pengecekan ulang ke rak penyimpanan
agr tidak terjadi Rekam Medis doubel.
5.
Rekam Medis disimpan dalam rak penyimpanan dengan urutan cara
terminal digit sebagai berikut :
- Lihat dua dikit angka akhir untuk menentukan letak lemari
- Lihat dua digitangka tengah untuk menentukan letak rak
- Lihat dua digit angka awal untuk menentukan posisi file
6.
Untuk penyimpanan Rekam Medis pasien lama, sebelum peletakan
didahului dengan pengambilan tracer.
UNIT TERKAIT
Rekam Medis
PENGAMBILAN REKAM MEDIS RAWAT INAP
No. Dokumen
8
No. Revisi
Halaman
1/1
Tanggal terbit
Ditetapkan:
SOP
Dr. Asdineri Ruslim, SpOG
PENGERTIAN
TUJUAN
KEBIJAKAN
Pengembalian Rekam Medis dari Rawat Inap ke unit Rekam Medis
Agar Rekam Medis kembali ke Unit Rekam Medis
Berdasarkan penomoran yang ditetapkan di RSIA & Klinik Spesialis Permata
Cibubur
1.
Rekam Medis yang telah pulang rawat di ambil dari ruang perawatan
dengan mengisi buku ekpedisi.
2.
Rekam Medis dicatat kembali ke dalam buku expedisi Rawat Inap di
Unit Rekam Medis.
3.
PROSEDUR
Kemudian nomor Rekam Medis diinput menggunakan sistem yang
ada di RSIA & KLINIK SPESIALIS PERMATA CIBUBUR berdasarkan
In – out yang artinya Rekam Medis dalam posisi in adalah Rekam
Medis yang sudah kembali ke unit Rekam Medis sedangkan out
adalah Rekam Medis yang belum kembali ke Unit Rekam Medis.
4.
Rekam Medis di assembling berdasarkan klasifikasi rawat inap yang
disusun berdasarkan ketentuan yang ada
UNIT TERKAIT
Rekam Medis
PENGAMBILAN REKAM MEDIS RAWAT JALAN
No. Dokumen
SOP
Tanggal terbit
9
No. Revisi
Halaman
1/1
Ditetapkan:
Dr. Asdineri Ruslim, SpOG
PENGERTIAN
TUJUAN
KEBIJAKAN
Pengembalian Rekam Medis dari klinik rawat Jalan ke unit rekam medis
Agar Rekam Medis kembali ke Unit Rekam Medis
Berdasarkan penomoran yang ditetapkan di RSIA & Klinik Spesialis Permata
Cibubur.
1.
Rekam Medis yang telah selesai berobat dari klinik rawat jalan di
kembvalikan ke Unit Rekam Medis.
2.
Dicatat dalam buku expedisi sesuai dengan klinik – klinik yang ada di
RSIA & Klinik Spesialis Permata Cibubur.
PROSEDUR
3.
Kemudian nomor Rekam Medis diinput menggunakan sistem yang
ada di RSIA & KLINIK PERMATA CIBUBUR berdasarkan In – out
yang artinya Rekam Medis dalam posisi in adalah Rekam Medis yang
sudah kembali ke unit Rekam Medis sedangkan out adalah Rekam
Medis yang belum kembali ke Unit Rekam Medis
UNIT TERKAIT
Rekam Medis
PEMBUATAN VISUM ET REPERTUM
No. Dokumen
SOP
Tanggal terbit
10
No. Revisi
Halaman
1/1
Ditetapkan:
Direktur RS Permata Cibubur
Surat yang dikeluarkan oleh pihak kepolisian berkenaan dengan keadaan
PENGERTIAN
pasien dan laporan serta hasil temuan yang sesuai dengan keadaan
korban/pasien
TUJUAN
KEBIJAKAN
Untuk memastikan keamanan dan keontentikan rekam medis selama dalam
proses penanganan kasus penting/kasus polisi
Aspek Hukum Rekam Medis
1.
Membantu pembuatan Visum sesuai permintaan pihak kepolisian
bersama Dokter yang menangani.
2.
Mencatat Tgl permintaan pembuatan visum
3.
Mencari rekam medis pasien tersebut
4.
Megetik data pasien dari dokter yang menangani ke dalam formulir
PROSEDUR
visum
5.
Menyerahkan formulir tersebut ke dokter yang menangani untuk
dilengkapi dan ditandatangani
UNIT TERKAIT
6.
Memberi cap / stempel ke bagian office
7.
Memfoto kapi formulir tersebut untuk arsip
8.
Mencatat tgl selesai serta tanda tangan dan nama jelas pemerima
9.
Membuat laporan bulanan visum
1.
Petugas Rekam Medis
2.
Dokter jaga yang menerima pasien
3.
Kepolisian
4.
Perawat UGD
5.
Petugas Administrasi UGD
PENYUSUTAN REKAM MEDIS
No. Dokumen
Tanggal terbit
No. Revisi
Halaman
1/1
Ditetapkan:
SOP
Direktur RS Permata Cibubur
11
PENGERTIAN
Suatu kegiatan pengurangan arsip dari rak penyimpanan aktif ke In aktif.
1.
Mengurangi jumlah arsip Rekam Medis yang semakinbertambah .
2.
Menyiapkan
fasilitas
yang
cukup
untuk
tersedianya
tempat
penyimpanan Rekam Medis yang baru.
TUJUAN
3.
Tetap menjaga kualitas pelayanan dengan mempercepat penyiapan
Rekam Medis jika sewaktu-waktu diperlukan.
4.
Menyelamatkan arsip yang bernilai guna tinggi serta mengurangi
yang tidak bernilai guna/nilai guna rendah atau nilai gunanya telah
menurun.
Berdasarkan Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Rumah Sakit di
KEBIJAKAN
Indonesia.
1.
Pasien yang tidak beroabat kembali dalam waktu 5 tahun berturut turut.
2.
PROSEDUR
Dengan cara memilih pada rak penyimpanan sesuai dengan tahun
kunjungan.
3.
Setelah itu dimasukan kedalam ORDNER dengan cara
mengurutkan nomor Rekam Medis dan di simpan ke dalam rak
penyimpanan in aktif
UNIT TERKAIT
Rekam Medis
PEMUSNAHAN REKAM MEDIS INAKTIF
No. Dokumen
Tanggal terbit
No. Revisi
Halaman
1/2
Ditetapkan:
SOP
Direktur RS Permata Cibubur
12
PENGERTIAN
TUJUAN
KEBIJAKAN
Kegiatan pemusnahan berkas rekam medis yang sudah tidak aktif lagi yang
terlebih dahulu disortir lembar – lembar yang harus disimpan abadi
1.
Menjaga kerahasian pasien
2.
Mengurangi kepadatan rak penyimpanan rekam medis
3.
Menghindari penyimpanan bahan tidak perlu
Dilakukan setiap 5 tahun sekali atau sesuai jenis penyakitnya
1.
Petugas penyimpanan rekam medis mengadakan inventaris berka
rekam mdeis inaktif, mencatat, memisahkan tersendiri, melaporkan
kepada Ka unit rekam medis
2.
Ka unit rekam medis mengajukan surat permohonan ijin
pemusnahan kepada :
3.
a.
Direktur
b.
Ketua Komite Medis
c.
Ketua Panitia rekam medis
Bila ada keberatan atas rencana pemusnahan baik dari Komite
Medis / penitia Rekam Medis atau SMF melalui Komite Medis,
disampaikan tertulis kepada Unit Rekam Medis sebelum waktu
tunggu / waktu tunggu perpanjangan jatuh tempo
4.
PROSEDUR
Sesudah ijin prinsip dari Direktur diberikan, serta tidak adanya
keberatan tertulis yang masuk ke unit rekam medis, persiapan
dilanjutkan dengan pembentukan panitia pemusnahan. Ka unit
Rekam Medis melaporkannya kepada :
5.
a.
Direktur
b.
Ketua Komite Medis
c.
Ketua Panitia Rekam Medis
Memohon persetujuan Direktur atas rencana pembentukan panitia
pemusnahan, pemusnahan dilakukan dengan cara dibakar / cara
lain yang dihasilkan setingkat pembakaran
6.
Panitia pemusnahan membuat berita acara pemusnahan ( rangkap
2 ) dan diajukan pengesahannya kepad Direktur
7.
Direktur mengirimkan lembar kedua berita acara pemusnahan
kepemilik rumah sakit sebagai laporan, asli disimpan di unit Rekam
Medis
13
Panitia Rekam Medis
UNIT TERKAIT
Komite Medis
PENYUSUNAN LAPORAN REKAM MEDIS
No. Dokumen
Tanggal terbit
No. Revisi
Halaman
1/1
Ditetapkan:
SOP
Direktur RS Permata Cibubur
14
Menyusun semua laporan dan data statistik medis yang diolah untuk
PENGERTIAN
TUJUAN
KEBIJAKAN
kepentingan administrasi RS dan pemerintah.
Untuk mendapatkan informasi kesehatan yang ada di Rumah Sakit
Berdasarkan Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis yang sesuai dari
DepKes
1. Laporan harian
2. Laporan mingguan
PROSEDUR
3. Laporan bulanan
4. Laporan Triwulan
5. Laporan Semester
6. Laporan Tahunan
UNIT TERKAIT
Rekam Medis
PELAPORAN KEGIATAN RS ( RL-1 )
No. Dokumen
Tanggal terbit
No. Revisi
Halaman
1/1
Ditetapkan:
SOP
Direktur RS Permata Cibubur
15
Laporan yang memuat tentang semua pelayanan yang ada di rumah sakit
PENGERTIAN
Setiap 3 ( tiga ) bulan sekali
TUJUAN
KEBIJAKAN
Melaporkan seluruh kegiatan RS setiap 3 bulan
Semua formulir RL.1 harus diisi secara lengkap sesuai data pelayanan
1.
Bahan pelaporan dikumpulkan diolah, direkap s/d tanggal 5
setiap bulan dan disimpan
2.
PROSEDUR
Rekap 3 bulan dikerjakan urusan pelaporan unit Rekam Medis
antara tanggal 5 s/d 10 setiap bilan ke 4
3.
RL 1 siap kirim ditanda tangani Direktur Melalui Ka Unit RM
tanggal 11 bulan ke 4
4.
UNIT TERKAIT
RL 1 dikirim ke DinKes
Semua unit pelayanan terkait
PELAPORAN KEGIATAN RS ( RL-2a )
No. Dokumen
Tanggal terbit
No. Revisi
Halaman
1/1
Ditetapkan:
SOP
Direktur RS Permata Cibubur
16
PENGERTIAN
TUJUAN
KEBIJAKAN
Laporan yang memuat tentang morbiditas penyakit pasien rawat inap di
rumah sakit setiap 3 ( tiga ) bulan sekali
Melaporkan morbiditas penyakit pasien rawat inap di RS setiap 3 bulan
Pelaporan RL 2a dilakukan tepat waktu
1.
Petugas pelaporan merekap data morbiditas pasien rawat jalan
berdasarkan data morbiditas pasien rawat jalan yang telah
diinputkan dalam komputer
PROSEDUR
2.
Memasukkan data rekapan triwulan ke formulir RL 2a
3.
Laporan ditanda tangani direktur dengan surat pengantar yang
ditanda tangani Ka unit rekam medis
4.
Laporan dikirim tanggal 10 bulan berikutnya dari triwulan
berjalan ke DinKes
Direktur
UNIT TERKAIT
Petugas Rekam Medis
PELAPORAN KEGIATAN RS ( RL-2b )
No. Dokumen
Tanggal terbit
No. Revisi
Halaman
1/1
Ditetapkan:
SOP
Direktur RS Permata Cibubur
17
Laporan yang memuat tentang morbiditas penyakit pasien rawat jalan di
PENGERTIAN
TUJUAN
KEBIJAKAN
rumah sakit setiap 3 ( tiga ) bulan sekali
Melaporkan morbiditas penyakit pasien rawat jalan di RS setiap 3 bulan
Pelaporan RL 2b dilakukan tepat waktu
1.
Petugas pelaporan merekap data morbiditas pasien rawat jalan
berdasarkan data morbiditas pasien rawat jalan yang telah
diinputkan dalam komputer
2.
Memasukkan data rekapan triwulan ke formulir RL 2a
3.
Laporan ditanda tangani direktur dengan surat pengantar yang
PROSEDUR
ditanda tangani Ka unit rekam medis
4.
Laporan dikirim tanggal 10 bulan berikutnya dari triwulan berjalan
ke DinKes
UNIT TERKAIT
Direktur
Petugas Rekam Medis
PELAPORAN KEGIATAN RS ( RL-3 )
No. Dokumen
Tanggal terbit
No. Revisi
Halaman
1/1
Ditetapkan:
SOP
Direktur RS Permata Cibubur
18
Laporan yang memuat tentang data dasar rumah sakit dibuat setiap 1 tahun
PENGERTIAN
TUJUAN
KEBIJAKAN
sekali
Melaporkan data dasar rumah sakit setiap 1 tahun sekali ke instansi terkait
Pelaporan RL 3 dilakukan tepat waktu
1.
PROSEDUR
Petugas pelaoran RL 3 berkoordinasi dengan Ka bidang medik dalam
pengisian laporan
2.
Laporan ditanda tangani Direktur denga surat pengantar yang ditanda
tangani Ka unit rekam medis
3.
Laporan dikirim tanggal 26 januari tahun berikutnya ke DinKes
Direktur
UNIT TERKAIT
Kabid. Medik
PELAPORAN KEGIATAN RS ( RL-4 )
No. Dokumen
Tanggal terbit
No. Revisi
Halaman
1/1
Ditetapkan:
SOP
Direktur RS Permata Cibubur
19
Laporan yang memuat tentang data ketenagaan rumah sakit, dibuat setiap
PENGERTIAN
satu semester sekali
Melaporkan data ketenagaan rumah sakit setiap satu semester sekali
TUJUAN
KEBIJAKAN
keinstansi terkait
Pelaporan RL 4 dilakukan tepat waktu
1.
PROSEDUR
Petugas pelaporan RL 4 berkoordinasi dengan Kasub Kepegawaian
dalam pengisian pelaporan
2.
laporan ditanda tangani Direktur dengan surat pengantar yang
ditanda tangani Ka Rekam Medis
3.
Laporan dikirim tanggal 26 januari tahun berikutnya ke DinKes
Direktur
UNIT TERKAIT
Kasubag Kepegawaian
PELAPORAN KEGIATAN RS ( RL- 5 )
No. Dokumen
Tanggal terbit
No. Revisi
Halaman
1/1
Ditetapkan:
SOP
Direktur RS Permata Cibubur
20
Laporan yang memuat tentang data peralatan medik rumah sakit dibuat satu
PENGERTIAN
tahun sekali
Melaporkan data peralatan medik rumah sakit setiap tahun sekali ke instansi
TUJUAN
KEBIJAKAN
terkait.
Pelaporan RL 5 dilakukan tepat waktu
1.
PROSEDUR
Petugas pelaporan RL 5 berkoordinasi dengan Kasub
pemeliharaan sarana medik dalam pengisian laporan
2.
Laporan di tanda tangani Direktur dengan surat pengantar yang
ditanda tangani Ka unit rekam medis
3.
Laporan dikirim tanggal 26 januari tahun berikutnya ke DinKes
Direktur
UNIT TERKAIT
Kasubag Pemeliharaan Sarana Medik
PELAPORAN KEGIATAN RS ( RL- 6 )
No. Dokumen
Tanggal terbit
No. Revisi
Halaman
1/1
Ditetapkan:
SOP
Direktur RS Permata Cibubur
21
Laporan yang memuat tentang data infeksi nosokomial rumah sakit, dibuat
PENGERTIAN
setiap bulan
Melaporkan data infeksi nosokomial rumah sakit setiap bulan ke instansi
TUJUAN
KEBIJAKAN
terkait
Pelaporan RL 6 dilakukan tepat waktu
1.
PROSEDUR
Petugas pelapran Rl 6 merekap data infeksi nosokomial yang
bersasal dari ruangan setiap bulannya
2.
Laporan ditanda tangani Direktur dengan surat pengantar yang
ditanda tangani Ka unit rekam medis
3.
Laporan dikirim tanggal 26 januari tahun berikutnya ke DinKes
Direktur
UNIT TERKAIT
Kepala Ruang Rawat Inap
PELAPORAN KEJADIAN LUAR BIASA
No. Dokumen
Tanggal terbit
No. Revisi
Halaman
1/1
Ditetapkan:
SOP
Direktur RS Permata Cibubur
22
Melaporkan kejadian yang ditetapkan sebagai kejadian yang luar biasa ke
PENGERTIAN
DinKes Bekasi, dalam rangka pemantauan, pencegahan meluas wabah dan
penentuan langkah petolongan yang cepet dan tepat.
Agar penyakit yang diderita oleh pasien yang dirawat di RSIA permata
TUJUAN
KEBIJAKAN
cibubur yang termasuk dalam KLB dapat termonitor secara cepat dan
dilakukan penanganannya
Harus dilaporkan dalam 1x24 jam
1.
Bila diketahui ada kasus-kasus kejadian luar biasa baik dipoliklinik,
UGD.
2.
PROSEDUR
Petugas RM melaporkan ke DinKes kemudian petugas pelaporan
RM membuat surat keterangan kejadian luar biasa yang mencakup
identitas pasien, tanggal masuk dirawat beserta diagnosa
3.
Laporan dikirim ke DinKes Bekasi sesudah ditanda tangani
4.
Petugas RM membuat isian daftar jenis penyakit sesuai formulir
laporan wabah setiap hari
Ruang Rawat Inap
UNIT TERKAIT
Rawat Jalan
UGD
PROSEDUR LAPORAN PERSALINAN
No. Dokumen
Tanggal terbit
No. Revisi
Halaman
1/1
Ditetapkan:
SOP
Direktur RS Permata Cibubur
23
Laporan yang berisi data jumlah pasien yang melahirkan secara fisiologis
PENGERTIAN
maupun patologis serta kamatian ibu bersalin dan bayi lahir RSIA permata
cibubur.
Untuk menyampaikan informasi data laporan kegiatan persalinan dan
TUJUAN
KEBIJAKAN
kelahiran serta kematian ibu bersalin dan bayi lahir
Laporan dibuat sebulan sekali berdasarkan data yang dikirim dari bagian
ruang bersalin
1.
Laporan dibuat tiap akhir bulan berjalan
2.
Petugas ruang bersalin dan perinatologi membuat dan mengisi data
sesuai format yang disediakan
PROSEDUR
3.
setelah diisi lengkap kemudian dikirim keurusan rekam medis
4.
Untuk data pelayanan maternal dan perinatal diajukan ke Direktur
untuk ditanda tangani
5.
Untuk data kematian ibu bersalin ditanda tangani kepala ruangan
dan dokter
6.
Kematian bayi lahir ditanda tangani kepala ruangan
5.
Kemudian dibuatkan surat pengantar dari unit kerja rekam medis
dan nomor surat
Ruang Bersalin
UNIT TERKAIT
PROSEDUR LAPORAN PERSALINAN
No. Dokumen
Tanggal terbit
No. Revisi
Halaman
1/1
Ditetapkan:
SOP
Direktur RS Permata Cibubur
24
Laporan yang berisi data jumlah pasien yang melahirkan secara fisiologis
PENGERTIAN
maupun patologis serta kamatian ibu bersalin dan bayi lahir RSIA permata
cibubur.
Untuk menyampaikan informasi data laporan kegiatan persalinan dan
TUJUAN
KEBIJAKAN
kelahiran serta kematian ibu bersalin dan bayi lahir
Laporan dibuat sebulan sekali berdasarkan data yang dikirim dari bagian
ruang bersalin
1.
Laporan dibuat tiap akhir bulan berjalan
2.
Petugas ruang bersalin dan perinatologi membuat dan mengisi data
sesuai format yang disediakan
PROSEDUR
3.
setelah diisi lengkap kemudian dikirim keurusan rekam medis
4.
Untuk data pelayanan maternal dan perinatal diajukan ke Direktur
untuk ditanda tangani
5.
Untuk data kematian ibu bersalin ditanda tangani kepala ruangan
dan dokter
6.
Kematian bayi lahir ditanda tangani kepala ruangan
7.
Kemudian dibuatkan surat pengantar dari unit kerja rekam medis
dan nomor surat
Ruang Bersalin
UNIT TERKAIT
PROSEDUR PEMBUATAN GRAFIK BARBER
JOHNSON DI RSIA PERMATA CIBUBUR
No. Dokumen
Tanggal terbit
No. Revisi
Halaman
1/1
Ditetapkan:
SOP
Direktur RS Permata Cibubur
25
Grafik yang menggambarkan tingkat efisiensi pelayanan rawat inap yang ada
PENGERTIAN
di RSIA permata cibubur
Untuk memberikan gambaran efisiensi pelayanan rawat inap RSIA permata
TUJUAN
cibubur sehingga dapat menilai tingkat pemanfaataan rumah sakit serta
menilai mutu pelayanan rumah sakit
1.
setiap 6 bulan sekali urusan rekam medis diwajibkan membuat
grafik barber Johnson untuk penilaian pemanfaatan rumah sakit
2.
KEBIJAKAN
grafik yang sudah dibuat dikirim dan dilaporkan kepada Direktur
lewat ketua penitia Rekam Medis dan Komite Medis RSIA permata
cibubur dengan tembusan kepada kepala unit rawat inap
3.
Ketua Panitia Rekam Medis bersama Komite Medis menganalisa
grafik barber Johnson yang telah diterima dan mengambil tindak
lanjut dari temuannya serta melaporkan kepada Direktur.
1.
Menyiapkan media untuk pembuatan grafik barber johson dengan
membentuk kotak segi empat dengan skala yang sama dan
menentukan dua sumbu yaitu:
2.
a.
Sumbu X untuk skala TOI
b.
Sumbu Y untuk skala LOS
Menentukan titik TOI dan LOS dengan menarik garis putus – putus
dari sumbu X dan Y. Pertemuan garis – garis putus – putus antara
sumbu X dan Y tersebut adalah titik (TOI, LOS)
3.
Membuat garis BOR dengan cara menarik garis dari titik sumbu
melalui titik ( TOI, LOS ) sesuai dengan derajat kemiringannya.
Apabila garis BOR mendekati garis horizontal berarti efisiensi
PROSEDUR
pelayanan jelek dan apabila garis BOR mendekati garis vertikal
berarti efisiensi pelayanan baik.
4.
Membuat garis skala BTO, lakukan perhitungan dengan rumus :
jumlah hari dalam periode
5.
LOS = TOI + ------------------------------------------BTO dalam periode yang sama
6.
Pada sumbu X berarti titiknya = ( skala BTO, 0)
7.
Pada sumbu Y berarti titiknya = ( skala BTO)
8.
Menarik garis lurus dari sumbu X ke sumbu Y
9.
Setelah skala diagram dibuat, melakukan ploting ruang perawatan
10.
26
Unit Rawat Inap
UNIT TERKAIT
Panitia Rekam Medis
Direktur
PROSEDUR PEMBUATAN LAPORAN 10 PENYAKIT
TERBANYAK DI RSIA PERMATA CIBUBUR
No. Dokumen
Tanggal terbit
No. Revisi
Halaman
1/1
Ditetapkan:
SOP
Direktur RS Permata Cibubur
27
Laporan yang berisi jumlah penyakit terbanyak rawat jalan dan rawat inap
PENGERTIAN
selama periode waktu triwulan
Untuk mengetahui jumlah penyakit terbanyak yang ada di RSIA permata
TUJUAN
KEBIJAKAN
cibubur
Laporan dibuat triwulan sekali sebagai referensi masukan bagi intern rumah
sakit
1.
Pembuatan laporan 10 penyakit terbanyak dibuat setiap 3 bulan
sekal
PROSEDUR
2.
Dasar pembuatan laporan dari laporan RL 2a dan RL 2b yang
dibuat setiap bulan
3.
Format laporan diajukan ke Direktur
BTO dalam periode yang sama
Direktur
UNIT TERKAIT
PENERIMAAN PASIEN RAWAT JALAN BARU
No. Dokumen
Tanggal terbit
No. Revisi
Halaman
1/1
Ditetapkan:
SOP
Direktur RS Permata Cibubur
28
Pendaftaran pasien rawat jalan yang dilakukan di costumer service
PENGERTIAN
Untuk mendapatkan data sosial maupun medis pasien yang mendapatkan
TUJUAN
KEBIJAKAN
pelayanan di instalasi rawat jalan bagi pasien umum dan pasien asuransi
Dokumen rekam medis harus diisi data sosial pasien secara lengkap dan
jelas
1.
Setiap pasien yang datang dicatat datanya melalui tempat
pendaftaran pasien rawat jalan dilembar /dokumen rekam medis
rawat jalan dengan diberi nomor Rekam Medis baru
2.
Pasien menulis data dengan lengkap meliputi, nama, tempat dan
tanggal lahir, alamata, status pernikahan, pekerjaan, agama pada
formulir yang telah disediakan.
3.
Melakukan triage bagi pasien untuk diarahkan pada poliklinik yang
benar sesuai dengan permintaan pasien atau rujukan
4.
Pasien diberikan kartu berobat yang memuat nama dan nomor
Rekam Medis pasien dengan pesan agar selalu dibawa pada setiap
PROSEDUR
kali berobat di RSIA permata cibubur
5.
Melakukan entri data sosial pasien kekomputer dan poliklinik yang
dituju
6.
Bagi pasien jaminan dipersilahkan ke pendaftaran jaminan untuk
kelengkapan persyaratan dan mendapatkan formulir jaminan sesuai
dengan asuransi yang dipakai pasien
Menyimpan formulir yang telah diisi pasien kedalam bindex yang telah
disediakan
Pendaftaran jaminan
UNIT TERKAIT
Ruang poliklinik
Kasir
29
PENERIMAAN PASIEN RAWAT JALAN LAMA
No. Dokumen
Tanggal terbit
No. Revisi
Halaman
1/1
Ditetapkan:
SOP
Direktur RS Permata Cibubur
PENGERTIAN
Pendaftaran pasien rawat jalan yang dilakukan di costumer service
30
Untuk mendapatkan data sosial maupun medis pasien yang mendapatkan
TUJUAN
KEBIJAKAN
pelayanan di instalasi rawat jalan bagi pasien umum dan pasien asuransi
Dokumen rekam medis harus diisi data sosial pasien secara lengkap dan
jelas
1.
Menerima kartu berobat dari pasien
2.
Mencari nomor rekam medis pasien lama dikomputer sesuai
dengan nomor rekam medis yang tercantum dikartu pasien
3.
Apabila pasien tidak membawa kartu berobat maka dicari nomor
rekam medisnya dikomputer
PROSEDUR
4.
Melakukan triage bagi pasien untuk diarahkan pada poliklinik yang
bener sesuai dengan permintaan pasien, rujukan atau keluhan
pasien.
5.
Bagi pasien jaminan dipersilahkan ke pendaftaran jaminan untuk
kelengkapan persyaratan dan mendapatkan formulir jaminan sesuai
dengan asuransi yang dipakai pasien
6.
Melakukan entry data sosial pasien kekomputer dan poliklinik yang
dituju
Pendaftaran jaminan
UNIT TERKAIT
Ruang poliklinik, Kasir
PENERIMAAN PASIEN GAWAT DARURAT BARU
No. Dokumen
No. Revisi
Tanggal terbit
Halaman
1/1
Ditetapkan:
SOP
Direktur RS Permata Cibubur
PENGERTIAN
Pendaftaran pasien di Unit Gawat Darurat
31
Memperoleh informasi medis tertulis seseorang yang mendapat pelayanan
diinstalasi Gawat Darurat (UGD), sebagai dokumen RS, sekaligus berguna
TUJUAN
untuk kelanjutan pengobatan atau kepentingan lain yang menyangkut diri
pasien
KEBIJAKAN
Dokumen rekam medis harus diisi data sosial pasien secara lengkap dan
jelas
1.
Pasien mengisi identitas/ data sosial di formulir yang telah
disediakan
2.
Data pasien ditulis dengan lengkap diantaranya nama, alamat,
pekerjaan, agama.
3.
PROSEDUR
Pasien diberikan kartu berobat yang memuat nama dan nomor
Rekam Medis pasien dengan pesan agar selalu dibawa pada setiap
kali berobat di RSIA permata cibubur
4.
Bagi pasien jaminan dipersilahkan ke pendaftaran jaminan untuk
kelengkapan persyaratan dan mendapatkan formulir jaminan sesuai
dengan asuransi yang dipakai pasien
7.
Rekam medis diserahkan kepetugas Unit Gawat Darurat dan pasien
mendapat palayanan medis oleh dokter Unit Gawat Darurat
Unit Gawat Darurat
UNIT TERKAIT
Rekam Medis
PENERIMAAN PASIEN GAWAT DARURAT LAMA
No. Dokumen
No. Revisi
Tanggal terbit
Halaman
1/1
Ditetapkan:
SOP
Direktur RS Permata Cibubur
PENGERTIAN
Pendaftaran pasien di Unit Gawat Darurat
32
Memperoleh informasi medis tertulis seseorang yang mendapat pelayanan
diinstalasi Gawat Darurat (UGD), sebagai dokumen RS, sekaligus berguna
TUJUAN
untuk kelanjutan pengobatan atau kepentingan lain yang menyangkut diri
pasien
KEBIJAKAN
Dokumen rekam medis harus diisi data sosial pasien secara lengkap dan
jelas
1.
Menerima kartu berobat dari pasien
2.
Mencari nomor rekam medis pasien lama dikomputer sesuai
dengan nomor rekam medis yang tercantum dikartu pasien
3.
Rekam medis diserahkan kepetugas Unit Gawat Darurat dan pasien
mendapat palayanan medis oleh dokter Unit Gawat Darurat
PROSEDUR
4.
Bagi pasien jaminan dipersilahkan ke pendaftaran jaminan untuk
kelengkapan persyaratan dan mendapatkan formulir jaminan sesuai
dengan asuransi yang dipakai pasien
5.
Jika pasien tidak rawat inap maka dokumen rekam medis
dikembalikan ke unit Rekam Medis dan bagi pasien rawat inap
maka dokumen rekam medis disertakan keruang rawat inap dengan
dilengkapi berkas rekam medis rawat inap
Unit Gawat Darurat
UNIT TERKAIT
Rekam Medis
Ruang Rawat Inap
33
PENERIMAAN PASIEN GAWAT DARURAT BARU
No. Dokumen
No. Revisi
Tanggal terbit
Halaman
1/1
Ditetapkan:
SOP
Direktur RS Permata Cibubur
PENGERTIAN
Pendaftaran pasien di Unit Gawat Darurat
Memperoleh informasi medis tertulis seseorang yang mendapat pelayanan
diinstalasi Gawat Darurat (UGD), sebagai dokumen RS, sekaligus berguna
TUJUAN
untuk kelanjutan pengobatan atau kepentingan lain yang menyangkut diri
pasien
34
KEBIJAKAN
Dokumen rekam medis harus diisi data sosial pasien secara lengkap dan
jelas
5.
Pasien mengisi identitas/ data sosial di formulir yang telah
disediakan
6.
Data pasien ditulis dengan lengkap diantaranya nama, alamat,
pekerjaan, agama.
7.
PROSEDUR
Pasien diberikan kartu berobat yang memuat nama dan nomor
Rekam Medis pasien dengan pesan agar selalu dibawa pada setiap
kali berobat di RSIA permata cibubur
8.
Bagi pasien jaminan dipersilahkan ke pendaftaran jaminan untuk
kelengkapan persyaratan dan mendapatkan formulir jaminan sesuai
dengan asuransi yang dipakai pasien
8.
Rekam medis diserahkan kepetugas Unit Gawat Darurat dan pasien
mendapat palayanan medis oleh dokter Unit Gawat Darurat
Unit Gawat Darurat
UNIT TERKAIT
Rekam Medis
PENERIMAAN PASIEN RAWAT INAP
No. Dokumen
Tanggal terbit
No. Revisi
Halaman
1/1
Ditetapkan:
SOP
Direktur RS Permata Cibubur
PENGERTIAN
Proses pendaftaran pasien rawat inap yang memerlukan perawatan inap di
RSIA permata cibubur
Mendapatkan data sosial maupun medis pasien yang mendapatkan
TUJUAN
pelayanan diinstalasi rawat inap baik pasien umum maupun peserta
asuransi.
KEBIJAKAN
Setiap pasien yang periksa di poliklinik dan UGD yang akan dirawat inap
35
harus melalui pendaftaran rawat inap
1.
Setiap pasien yang akan dirawat inap dicatat datanya melalui
tempat pendaftaran pasien rawat inap baik yang melalui poliklinik
maupun UGD dilembar rekam medis rawat inap
2.
Meminta pasien atau walinya untuk menandatangani surat
persetujuan dirawat.
PROSEDUR
3.
Data sosial dan medis pasien dicatat di buku register pendaftaran
rawat inap.
4.
Pasien dan dokumen rekam medisnya diantar oleh petugas UGD
atau petugas poliklinik ke ruang rawat inap.
5.
Prosedur penerimaan pasien rawat inap tidak membedakan pasien
baru atau lama, sebab hal itu sudah dilakukan di pendaftaran rawat
jalan maupun pendaftaran UGD
Unit Gawat Darurat
UNIT TERKAIT
Rekam Medis
Ruang Rawat Inap
Poliklinik
36
PENERIMAAN PASIEN GAWAT DARURAT BARU
No. Dokumen
No. Revisi
Tanggal terbit
Halaman
1/1
Ditetapkan:
SOP
Direktur RS Permata Cibubur
PENGERTIAN
Pendaftaran pasien di Unit Gawat Darurat
Memperoleh informasi medis tertulis seseorang yang mendapat pelayanan
diinstalasi Gawat Darurat (UGD), sebagai dokumen RS, sekaligus berguna
TUJUAN
untuk kelanjutan pengobatan atau kepentingan lain yang menyangkut diri
pasien
KEBIJAKAN
Dokumen rekam medis harus diisi data sosial pasien secara lengkap dan
jelas
PROSEDUR
9.
Pasien mengisi identitas/ data sosial di formulir yang telah
disediakan
10. Data pasien ditulis dengan lengkap diantaranya nama, alamat,
pekerjaan, agama.
37
11. Pasien diberikan kartu berobat yang memuat nama dan nomor
Rekam Medis pasien dengan pesan agar selalu dibawa pada setiap
kali berobat di RSIA permata cibubur
12. Bagi pasien jaminan dipersilahkan ke pendaftaran jaminan untuk
kelengkapan persyaratan dan mendapatkan formulir jaminan sesuai
dengan asuransi yang dipakai pasien
9.
Rekam medis diserahkan kepetugas Unit Gawat Darurat dan pasien
mendapat palayanan medis oleh dokter Unit Gawat Darurat
UNIT TERKAIT
Unit Gawat Darurat
Rekam Medis
PENGEMBALIAN REKAM MEDIS KE RAK PENYIMPANAN
No. Dokumen
No. Revisi
Tanggal terbit
Halaman
1/1
Ditetapkan:
SOP
Direktur RS Permata Cibubur
PENGERTIAN
TUJUAN
KEBIJAKAN
Pengembalian Rekam Medis dari rawat inap dan rawat Jalan ke rak
penyimpanan.
Agar rekam medis tersimpan sesuai dengan penomoran yang digunakan
RSIA & KLINIK SPESIALIS PERMATA CIBUBUR
Penyimpanan berdasarkan angka akhir
PROSEDUR
1. Rekam Medis yang telah selesai berobat dari klinik rawat jalan di
kembvalikan ke Unit Rekam Medis.
2. Dicatat dalam buku expedisi sesuai dengan klinik – klinik yang ada di
RSIA & KLINIK SPESIALIS PERMATA CIBUBUR.
3. Kemudian nomor Rekam Medis diinput menggunakan sistem yang
ada di RSIA
38
Permata Cibubur berdasarkan In – out yang artinya
Rekam Medis dalam posisi in adalah Rekam Medis yang sudah
kembali ke unit Rekam Medis sedangkan out adalah Rekam Medis
yang belum kembali ke Unit Rekam Medis.
4. Kemudian Rekam Medis di coding sesuai dengan ICD – X oleh
petugas Rekam Medis kedalam sistem yang ada.
5. rekam medis disortir berdasarkan 2 ( dua ) angka akhir sesuai
dengan cara penyimpanannya
6. kemudian rekam medis diurutkan untuk mempermudah ke rak
penyimpanan
7. rekam medis dicocokan dengan out gide yang ada dirak
penyimpanan lalu out guide diambil dan digantikan dengan rekam
medis.
Rekam Medis
UNIT TERKAIT
39
40
No. Dokumen
Tanggal terbit
No. Revisi
Halaman
Ditetapkan:
SOP
Dr. Asdineri Ruslim, SpOG
Memberikan identitas pada pasien secara akurat, lengkap dan benar pada
PENGERTIAN
TUJUAN
KEBIJAKAN
status rekam medis.
Untuk membedakan identitas antara pasien satu dengan pasien yang lain.
Nama ditulis sesuai identitas pasien.
PROSEDUR
1.
Menulis nama pasien sesuai identitasnya.
2.
Menggunakan huruf cetak.
3.
Minimal terdiri dua suku kata
4.
Diakhir nama lengkap pasien menggunakan Nn (Nona), Ny
(Nyonya), An (Anak) dan Tn (Tuan).
UNIT TERKAIT
1.
Rekam Medis
2.
Pendaftaran
1
NOMOR REKAM MEDIS KEMBAR
No. Dokumen
Tanggal terbit
No. Revisi
Halaman
1/1
Ditetapkan:
SOP
Dr. Asdineri Ruslim, SpOG
PENGERTIAN
Pasien yang mempunyai lebih dari satu nomor rekam medis.
Untuk memastikan bahwa seorang pasien hanya mempunyai satu nomor
TUJUAN
KEBIJAKAN
rekam medis seumur hidup selama pasien berobat.
Menyatukan rekam medis pasien yang kembar.
PROSEDUR
1.
Mencari nomor rekam medis yang lebih dari satu.
2.
Rekam medis disatukan pada nomor rekam medis yang dipakai .
3.
Pada nomor yang tidak digunakan diberi tanda (*) dan dituliskan
disamping nomor rekam medis yang digunakan.
UNIT TERKAIT
3.
Rekam Medis
4.
Pendaftaran
2
PENULISAN NOMOR REKAM MEDIS
No. Dokumen
No. Revisi
Halaman
1/1
Tanggal terbit
Ditetapkan:
SOP
Dr. Asdineri Ruslim, SpOG
PENGERTIAN
Nomor Rekam Medis adalah nomor 8 digit yang diberikan kepada pasien dan
dicantumkan pada berkas rekam medis sebagai identitas pasien.
TUJUAN
Memberikan ciri / identitas pasien pada setiap berkas rekam medis dan
memudahkan penyimpanan dan pengambilan kembali rekam medis
KEBIJAKAN
Satu pasien harus mendapatkan satu nomor rekam medis untuk seumur
hidup.
PROSEDUR
1.
Pemberian nomor rekam medis dilakukan oleh petugas pendaftaran
dengan sistem penomoran unit :
2.
000-000-000
000-000-100
000-001-000
000-000-001
000-000-101
000-001-001
000-000-002
000-000-102
000-001-002
000-000-003
000-000-103
000-001-103
000-000-099
000-000-999
000-001-199
Petugas pendaftaran rawat jalan dan UGD melengkapi berkas
rekam medis dengan identitas pasien dan nomor rekam medis
kemudian memasukkan datanya kekomputer
3.
Pendaftaan rawat inap sebagai tempat pendaftaran pasien rawat
inap dari poliklinik, melengkapi pasien dengan berkas rekam medis
rawat inap, menuliskan nomor rekam medis pada halaman identitas
3
pasien
UNIT TERKAIT
1.
Rekam Medis
2.
Pendaftaran Rawat Jalan
3.
Pendaftaran UGD
4
PENYIMPANAN REKAM MEDIS RAWAT JALAN
MENGGUNAKAN SISTEM SENTRALISASI
No. Dokumen
No. Revisi
Tanggal terbit
Halaman
1/2
Ditetapkan:
SOP
Dr. Asdineri Ruslim, SpOG
Penyimpanan Rekam Medis pasien menggunakan sistem penomoran akhir
( Terminal digit filling system ) adalah sistem penjajaran Rekam Medis
berdasarkan angka akhir.
XXX – XXX – XXX
PENGERTIAN
Angka akhir
Angka tengah
Angka awal
Untuk memastikan Rekam Medis disimpan sesuai aturan dan urutan
TUJUAN
penyimpanan sehingga mempermudah pada saat retrieval.
Petunjuk pelaksana ini menetapkam tindakan dan tanggung jawab petugas
KEBIJAKAN
Rekam Medius, dalam penyimpanan Rekam Medis
5
1.
Rekam Medis diambil dari poliklinik.
2.
Bila rekam Medis tsb merupakan pasien baru, maka diberi master
file.
3.
Rekam Medis disimpan dalam rak penyimpanan dengan urutan cara
terminal digit sebagai berikut :
- Lihat dua dikit angka akhir untuk menentukan letak lemari
PROSEDUR
- Lihat dua digitangka tengah untuk menentukan letak rak
- Lihat dua digit angka awal untuk menentukan posisi file
4.
Untuk penyimpanan Rekam Medis pasien lama, sebelum peletakan
didahului dengan pengambilan tracer.
UNIT TERKAIT
Rekam Medis
6
PENYIMPANAN REKAM MEDIS RAWAT INAP
MENGGUNAKAN SISTEM SENTRALISASI
No. Dokumen
No. Revisi
Tanggal terbit
Halaman
1/1
Ditetapkan:
SOP
Dr. Asdineri Ruslim, SpOG
Proses penyimpanan Rekam Medis pasien menggunakan sistem penomoran
akhir ( Terminal digit filling system ) adalah sistem penjajaran Rekam Medis
berdasarkan angka akhir.
XXX – XXX – XXX
PENGERTIAN
Angka akhir
Angka tengah
Angka awal
Untuk memastikan Rekam Medis disimpan sesuai aturan dan urutan
TUJUAN
KEBIJAKAN
penyimpanan sehingga mempermudah pada saat retrieval.
Petunjuk pelaksana ini menetapkam tindakan dan tanggung jawab petugas
Rekam Medis dalam penyimpanan Rekam Medis
PROSEDUR
1.
Mengambil Rekam Medis pasien yang sudah pulang rawat dari
Rawat Inap .
2.
menata urutan formulir sesuai dengan pedoman, dan urutan
pelayanan secara kronologis.
3.
Bila Rekam Medis tsb merupakan pasien baru, atau bayi baru lahir,
7
maka harus diberi map.
4.
Rekam Medis dilakukan pengecekan ulang ke rak penyimpanan
agr tidak terjadi Rekam Medis doubel.
5.
Rekam Medis disimpan dalam rak penyimpanan dengan urutan cara
terminal digit sebagai berikut :
- Lihat dua dikit angka akhir untuk menentukan letak lemari
- Lihat dua digitangka tengah untuk menentukan letak rak
- Lihat dua digit angka awal untuk menentukan posisi file
6.
Untuk penyimpanan Rekam Medis pasien lama, sebelum peletakan
didahului dengan pengambilan tracer.
UNIT TERKAIT
Rekam Medis
PENGAMBILAN REKAM MEDIS RAWAT INAP
No. Dokumen
8
No. Revisi
Halaman
1/1
Tanggal terbit
Ditetapkan:
SOP
Dr. Asdineri Ruslim, SpOG
PENGERTIAN
TUJUAN
KEBIJAKAN
Pengembalian Rekam Medis dari Rawat Inap ke unit Rekam Medis
Agar Rekam Medis kembali ke Unit Rekam Medis
Berdasarkan penomoran yang ditetapkan di RSIA & Klinik Spesialis Permata
Cibubur
1.
Rekam Medis yang telah pulang rawat di ambil dari ruang perawatan
dengan mengisi buku ekpedisi.
2.
Rekam Medis dicatat kembali ke dalam buku expedisi Rawat Inap di
Unit Rekam Medis.
3.
PROSEDUR
Kemudian nomor Rekam Medis diinput menggunakan sistem yang
ada di RSIA & KLINIK SPESIALIS PERMATA CIBUBUR berdasarkan
In – out yang artinya Rekam Medis dalam posisi in adalah Rekam
Medis yang sudah kembali ke unit Rekam Medis sedangkan out
adalah Rekam Medis yang belum kembali ke Unit Rekam Medis.
4.
Rekam Medis di assembling berdasarkan klasifikasi rawat inap yang
disusun berdasarkan ketentuan yang ada
UNIT TERKAIT
Rekam Medis
PENGAMBILAN REKAM MEDIS RAWAT JALAN
No. Dokumen
SOP
Tanggal terbit
9
No. Revisi
Halaman
1/1
Ditetapkan:
Dr. Asdineri Ruslim, SpOG
PENGERTIAN
TUJUAN
KEBIJAKAN
Pengembalian Rekam Medis dari klinik rawat Jalan ke unit rekam medis
Agar Rekam Medis kembali ke Unit Rekam Medis
Berdasarkan penomoran yang ditetapkan di RSIA & Klinik Spesialis Permata
Cibubur.
1.
Rekam Medis yang telah selesai berobat dari klinik rawat jalan di
kembvalikan ke Unit Rekam Medis.
2.
Dicatat dalam buku expedisi sesuai dengan klinik – klinik yang ada di
RSIA & Klinik Spesialis Permata Cibubur.
PROSEDUR
3.
Kemudian nomor Rekam Medis diinput menggunakan sistem yang
ada di RSIA & KLINIK PERMATA CIBUBUR berdasarkan In – out
yang artinya Rekam Medis dalam posisi in adalah Rekam Medis yang
sudah kembali ke unit Rekam Medis sedangkan out adalah Rekam
Medis yang belum kembali ke Unit Rekam Medis
UNIT TERKAIT
Rekam Medis
PEMBUATAN VISUM ET REPERTUM
No. Dokumen
SOP
Tanggal terbit
10
No. Revisi
Halaman
1/1
Ditetapkan:
Direktur RS Permata Cibubur
Surat yang dikeluarkan oleh pihak kepolisian berkenaan dengan keadaan
PENGERTIAN
pasien dan laporan serta hasil temuan yang sesuai dengan keadaan
korban/pasien
TUJUAN
KEBIJAKAN
Untuk memastikan keamanan dan keontentikan rekam medis selama dalam
proses penanganan kasus penting/kasus polisi
Aspek Hukum Rekam Medis
1.
Membantu pembuatan Visum sesuai permintaan pihak kepolisian
bersama Dokter yang menangani.
2.
Mencatat Tgl permintaan pembuatan visum
3.
Mencari rekam medis pasien tersebut
4.
Megetik data pasien dari dokter yang menangani ke dalam formulir
PROSEDUR
visum
5.
Menyerahkan formulir tersebut ke dokter yang menangani untuk
dilengkapi dan ditandatangani
UNIT TERKAIT
6.
Memberi cap / stempel ke bagian office
7.
Memfoto kapi formulir tersebut untuk arsip
8.
Mencatat tgl selesai serta tanda tangan dan nama jelas pemerima
9.
Membuat laporan bulanan visum
1.
Petugas Rekam Medis
2.
Dokter jaga yang menerima pasien
3.
Kepolisian
4.
Perawat UGD
5.
Petugas Administrasi UGD
PENYUSUTAN REKAM MEDIS
No. Dokumen
Tanggal terbit
No. Revisi
Halaman
1/1
Ditetapkan:
SOP
Direktur RS Permata Cibubur
11
PENGERTIAN
Suatu kegiatan pengurangan arsip dari rak penyimpanan aktif ke In aktif.
1.
Mengurangi jumlah arsip Rekam Medis yang semakinbertambah .
2.
Menyiapkan
fasilitas
yang
cukup
untuk
tersedianya
tempat
penyimpanan Rekam Medis yang baru.
TUJUAN
3.
Tetap menjaga kualitas pelayanan dengan mempercepat penyiapan
Rekam Medis jika sewaktu-waktu diperlukan.
4.
Menyelamatkan arsip yang bernilai guna tinggi serta mengurangi
yang tidak bernilai guna/nilai guna rendah atau nilai gunanya telah
menurun.
Berdasarkan Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Rumah Sakit di
KEBIJAKAN
Indonesia.
1.
Pasien yang tidak beroabat kembali dalam waktu 5 tahun berturut turut.
2.
PROSEDUR
Dengan cara memilih pada rak penyimpanan sesuai dengan tahun
kunjungan.
3.
Setelah itu dimasukan kedalam ORDNER dengan cara
mengurutkan nomor Rekam Medis dan di simpan ke dalam rak
penyimpanan in aktif
UNIT TERKAIT
Rekam Medis
PEMUSNAHAN REKAM MEDIS INAKTIF
No. Dokumen
Tanggal terbit
No. Revisi
Halaman
1/2
Ditetapkan:
SOP
Direktur RS Permata Cibubur
12
PENGERTIAN
TUJUAN
KEBIJAKAN
Kegiatan pemusnahan berkas rekam medis yang sudah tidak aktif lagi yang
terlebih dahulu disortir lembar – lembar yang harus disimpan abadi
1.
Menjaga kerahasian pasien
2.
Mengurangi kepadatan rak penyimpanan rekam medis
3.
Menghindari penyimpanan bahan tidak perlu
Dilakukan setiap 5 tahun sekali atau sesuai jenis penyakitnya
1.
Petugas penyimpanan rekam medis mengadakan inventaris berka
rekam mdeis inaktif, mencatat, memisahkan tersendiri, melaporkan
kepada Ka unit rekam medis
2.
Ka unit rekam medis mengajukan surat permohonan ijin
pemusnahan kepada :
3.
a.
Direktur
b.
Ketua Komite Medis
c.
Ketua Panitia rekam medis
Bila ada keberatan atas rencana pemusnahan baik dari Komite
Medis / penitia Rekam Medis atau SMF melalui Komite Medis,
disampaikan tertulis kepada Unit Rekam Medis sebelum waktu
tunggu / waktu tunggu perpanjangan jatuh tempo
4.
PROSEDUR
Sesudah ijin prinsip dari Direktur diberikan, serta tidak adanya
keberatan tertulis yang masuk ke unit rekam medis, persiapan
dilanjutkan dengan pembentukan panitia pemusnahan. Ka unit
Rekam Medis melaporkannya kepada :
5.
a.
Direktur
b.
Ketua Komite Medis
c.
Ketua Panitia Rekam Medis
Memohon persetujuan Direktur atas rencana pembentukan panitia
pemusnahan, pemusnahan dilakukan dengan cara dibakar / cara
lain yang dihasilkan setingkat pembakaran
6.
Panitia pemusnahan membuat berita acara pemusnahan ( rangkap
2 ) dan diajukan pengesahannya kepad Direktur
7.
Direktur mengirimkan lembar kedua berita acara pemusnahan
kepemilik rumah sakit sebagai laporan, asli disimpan di unit Rekam
Medis
13
Panitia Rekam Medis
UNIT TERKAIT
Komite Medis
PENYUSUNAN LAPORAN REKAM MEDIS
No. Dokumen
Tanggal terbit
No. Revisi
Halaman
1/1
Ditetapkan:
SOP
Direktur RS Permata Cibubur
14
Menyusun semua laporan dan data statistik medis yang diolah untuk
PENGERTIAN
TUJUAN
KEBIJAKAN
kepentingan administrasi RS dan pemerintah.
Untuk mendapatkan informasi kesehatan yang ada di Rumah Sakit
Berdasarkan Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis yang sesuai dari
DepKes
1. Laporan harian
2. Laporan mingguan
PROSEDUR
3. Laporan bulanan
4. Laporan Triwulan
5. Laporan Semester
6. Laporan Tahunan
UNIT TERKAIT
Rekam Medis
PELAPORAN KEGIATAN RS ( RL-1 )
No. Dokumen
Tanggal terbit
No. Revisi
Halaman
1/1
Ditetapkan:
SOP
Direktur RS Permata Cibubur
15
Laporan yang memuat tentang semua pelayanan yang ada di rumah sakit
PENGERTIAN
Setiap 3 ( tiga ) bulan sekali
TUJUAN
KEBIJAKAN
Melaporkan seluruh kegiatan RS setiap 3 bulan
Semua formulir RL.1 harus diisi secara lengkap sesuai data pelayanan
1.
Bahan pelaporan dikumpulkan diolah, direkap s/d tanggal 5
setiap bulan dan disimpan
2.
PROSEDUR
Rekap 3 bulan dikerjakan urusan pelaporan unit Rekam Medis
antara tanggal 5 s/d 10 setiap bilan ke 4
3.
RL 1 siap kirim ditanda tangani Direktur Melalui Ka Unit RM
tanggal 11 bulan ke 4
4.
UNIT TERKAIT
RL 1 dikirim ke DinKes
Semua unit pelayanan terkait
PELAPORAN KEGIATAN RS ( RL-2a )
No. Dokumen
Tanggal terbit
No. Revisi
Halaman
1/1
Ditetapkan:
SOP
Direktur RS Permata Cibubur
16
PENGERTIAN
TUJUAN
KEBIJAKAN
Laporan yang memuat tentang morbiditas penyakit pasien rawat inap di
rumah sakit setiap 3 ( tiga ) bulan sekali
Melaporkan morbiditas penyakit pasien rawat inap di RS setiap 3 bulan
Pelaporan RL 2a dilakukan tepat waktu
1.
Petugas pelaporan merekap data morbiditas pasien rawat jalan
berdasarkan data morbiditas pasien rawat jalan yang telah
diinputkan dalam komputer
PROSEDUR
2.
Memasukkan data rekapan triwulan ke formulir RL 2a
3.
Laporan ditanda tangani direktur dengan surat pengantar yang
ditanda tangani Ka unit rekam medis
4.
Laporan dikirim tanggal 10 bulan berikutnya dari triwulan
berjalan ke DinKes
Direktur
UNIT TERKAIT
Petugas Rekam Medis
PELAPORAN KEGIATAN RS ( RL-2b )
No. Dokumen
Tanggal terbit
No. Revisi
Halaman
1/1
Ditetapkan:
SOP
Direktur RS Permata Cibubur
17
Laporan yang memuat tentang morbiditas penyakit pasien rawat jalan di
PENGERTIAN
TUJUAN
KEBIJAKAN
rumah sakit setiap 3 ( tiga ) bulan sekali
Melaporkan morbiditas penyakit pasien rawat jalan di RS setiap 3 bulan
Pelaporan RL 2b dilakukan tepat waktu
1.
Petugas pelaporan merekap data morbiditas pasien rawat jalan
berdasarkan data morbiditas pasien rawat jalan yang telah
diinputkan dalam komputer
2.
Memasukkan data rekapan triwulan ke formulir RL 2a
3.
Laporan ditanda tangani direktur dengan surat pengantar yang
PROSEDUR
ditanda tangani Ka unit rekam medis
4.
Laporan dikirim tanggal 10 bulan berikutnya dari triwulan berjalan
ke DinKes
UNIT TERKAIT
Direktur
Petugas Rekam Medis
PELAPORAN KEGIATAN RS ( RL-3 )
No. Dokumen
Tanggal terbit
No. Revisi
Halaman
1/1
Ditetapkan:
SOP
Direktur RS Permata Cibubur
18
Laporan yang memuat tentang data dasar rumah sakit dibuat setiap 1 tahun
PENGERTIAN
TUJUAN
KEBIJAKAN
sekali
Melaporkan data dasar rumah sakit setiap 1 tahun sekali ke instansi terkait
Pelaporan RL 3 dilakukan tepat waktu
1.
PROSEDUR
Petugas pelaoran RL 3 berkoordinasi dengan Ka bidang medik dalam
pengisian laporan
2.
Laporan ditanda tangani Direktur denga surat pengantar yang ditanda
tangani Ka unit rekam medis
3.
Laporan dikirim tanggal 26 januari tahun berikutnya ke DinKes
Direktur
UNIT TERKAIT
Kabid. Medik
PELAPORAN KEGIATAN RS ( RL-4 )
No. Dokumen
Tanggal terbit
No. Revisi
Halaman
1/1
Ditetapkan:
SOP
Direktur RS Permata Cibubur
19
Laporan yang memuat tentang data ketenagaan rumah sakit, dibuat setiap
PENGERTIAN
satu semester sekali
Melaporkan data ketenagaan rumah sakit setiap satu semester sekali
TUJUAN
KEBIJAKAN
keinstansi terkait
Pelaporan RL 4 dilakukan tepat waktu
1.
PROSEDUR
Petugas pelaporan RL 4 berkoordinasi dengan Kasub Kepegawaian
dalam pengisian pelaporan
2.
laporan ditanda tangani Direktur dengan surat pengantar yang
ditanda tangani Ka Rekam Medis
3.
Laporan dikirim tanggal 26 januari tahun berikutnya ke DinKes
Direktur
UNIT TERKAIT
Kasubag Kepegawaian
PELAPORAN KEGIATAN RS ( RL- 5 )
No. Dokumen
Tanggal terbit
No. Revisi
Halaman
1/1
Ditetapkan:
SOP
Direktur RS Permata Cibubur
20
Laporan yang memuat tentang data peralatan medik rumah sakit dibuat satu
PENGERTIAN
tahun sekali
Melaporkan data peralatan medik rumah sakit setiap tahun sekali ke instansi
TUJUAN
KEBIJAKAN
terkait.
Pelaporan RL 5 dilakukan tepat waktu
1.
PROSEDUR
Petugas pelaporan RL 5 berkoordinasi dengan Kasub
pemeliharaan sarana medik dalam pengisian laporan
2.
Laporan di tanda tangani Direktur dengan surat pengantar yang
ditanda tangani Ka unit rekam medis
3.
Laporan dikirim tanggal 26 januari tahun berikutnya ke DinKes
Direktur
UNIT TERKAIT
Kasubag Pemeliharaan Sarana Medik
PELAPORAN KEGIATAN RS ( RL- 6 )
No. Dokumen
Tanggal terbit
No. Revisi
Halaman
1/1
Ditetapkan:
SOP
Direktur RS Permata Cibubur
21
Laporan yang memuat tentang data infeksi nosokomial rumah sakit, dibuat
PENGERTIAN
setiap bulan
Melaporkan data infeksi nosokomial rumah sakit setiap bulan ke instansi
TUJUAN
KEBIJAKAN
terkait
Pelaporan RL 6 dilakukan tepat waktu
1.
PROSEDUR
Petugas pelapran Rl 6 merekap data infeksi nosokomial yang
bersasal dari ruangan setiap bulannya
2.
Laporan ditanda tangani Direktur dengan surat pengantar yang
ditanda tangani Ka unit rekam medis
3.
Laporan dikirim tanggal 26 januari tahun berikutnya ke DinKes
Direktur
UNIT TERKAIT
Kepala Ruang Rawat Inap
PELAPORAN KEJADIAN LUAR BIASA
No. Dokumen
Tanggal terbit
No. Revisi
Halaman
1/1
Ditetapkan:
SOP
Direktur RS Permata Cibubur
22
Melaporkan kejadian yang ditetapkan sebagai kejadian yang luar biasa ke
PENGERTIAN
DinKes Bekasi, dalam rangka pemantauan, pencegahan meluas wabah dan
penentuan langkah petolongan yang cepet dan tepat.
Agar penyakit yang diderita oleh pasien yang dirawat di RSIA permata
TUJUAN
KEBIJAKAN
cibubur yang termasuk dalam KLB dapat termonitor secara cepat dan
dilakukan penanganannya
Harus dilaporkan dalam 1x24 jam
1.
Bila diketahui ada kasus-kasus kejadian luar biasa baik dipoliklinik,
UGD.
2.
PROSEDUR
Petugas RM melaporkan ke DinKes kemudian petugas pelaporan
RM membuat surat keterangan kejadian luar biasa yang mencakup
identitas pasien, tanggal masuk dirawat beserta diagnosa
3.
Laporan dikirim ke DinKes Bekasi sesudah ditanda tangani
4.
Petugas RM membuat isian daftar jenis penyakit sesuai formulir
laporan wabah setiap hari
Ruang Rawat Inap
UNIT TERKAIT
Rawat Jalan
UGD
PROSEDUR LAPORAN PERSALINAN
No. Dokumen
Tanggal terbit
No. Revisi
Halaman
1/1
Ditetapkan:
SOP
Direktur RS Permata Cibubur
23
Laporan yang berisi data jumlah pasien yang melahirkan secara fisiologis
PENGERTIAN
maupun patologis serta kamatian ibu bersalin dan bayi lahir RSIA permata
cibubur.
Untuk menyampaikan informasi data laporan kegiatan persalinan dan
TUJUAN
KEBIJAKAN
kelahiran serta kematian ibu bersalin dan bayi lahir
Laporan dibuat sebulan sekali berdasarkan data yang dikirim dari bagian
ruang bersalin
1.
Laporan dibuat tiap akhir bulan berjalan
2.
Petugas ruang bersalin dan perinatologi membuat dan mengisi data
sesuai format yang disediakan
PROSEDUR
3.
setelah diisi lengkap kemudian dikirim keurusan rekam medis
4.
Untuk data pelayanan maternal dan perinatal diajukan ke Direktur
untuk ditanda tangani
5.
Untuk data kematian ibu bersalin ditanda tangani kepala ruangan
dan dokter
6.
Kematian bayi lahir ditanda tangani kepala ruangan
5.
Kemudian dibuatkan surat pengantar dari unit kerja rekam medis
dan nomor surat
Ruang Bersalin
UNIT TERKAIT
PROSEDUR LAPORAN PERSALINAN
No. Dokumen
Tanggal terbit
No. Revisi
Halaman
1/1
Ditetapkan:
SOP
Direktur RS Permata Cibubur
24
Laporan yang berisi data jumlah pasien yang melahirkan secara fisiologis
PENGERTIAN
maupun patologis serta kamatian ibu bersalin dan bayi lahir RSIA permata
cibubur.
Untuk menyampaikan informasi data laporan kegiatan persalinan dan
TUJUAN
KEBIJAKAN
kelahiran serta kematian ibu bersalin dan bayi lahir
Laporan dibuat sebulan sekali berdasarkan data yang dikirim dari bagian
ruang bersalin
1.
Laporan dibuat tiap akhir bulan berjalan
2.
Petugas ruang bersalin dan perinatologi membuat dan mengisi data
sesuai format yang disediakan
PROSEDUR
3.
setelah diisi lengkap kemudian dikirim keurusan rekam medis
4.
Untuk data pelayanan maternal dan perinatal diajukan ke Direktur
untuk ditanda tangani
5.
Untuk data kematian ibu bersalin ditanda tangani kepala ruangan
dan dokter
6.
Kematian bayi lahir ditanda tangani kepala ruangan
7.
Kemudian dibuatkan surat pengantar dari unit kerja rekam medis
dan nomor surat
Ruang Bersalin
UNIT TERKAIT
PROSEDUR PEMBUATAN GRAFIK BARBER
JOHNSON DI RSIA PERMATA CIBUBUR
No. Dokumen
Tanggal terbit
No. Revisi
Halaman
1/1
Ditetapkan:
SOP
Direktur RS Permata Cibubur
25
Grafik yang menggambarkan tingkat efisiensi pelayanan rawat inap yang ada
PENGERTIAN
di RSIA permata cibubur
Untuk memberikan gambaran efisiensi pelayanan rawat inap RSIA permata
TUJUAN
cibubur sehingga dapat menilai tingkat pemanfaataan rumah sakit serta
menilai mutu pelayanan rumah sakit
1.
setiap 6 bulan sekali urusan rekam medis diwajibkan membuat
grafik barber Johnson untuk penilaian pemanfaatan rumah sakit
2.
KEBIJAKAN
grafik yang sudah dibuat dikirim dan dilaporkan kepada Direktur
lewat ketua penitia Rekam Medis dan Komite Medis RSIA permata
cibubur dengan tembusan kepada kepala unit rawat inap
3.
Ketua Panitia Rekam Medis bersama Komite Medis menganalisa
grafik barber Johnson yang telah diterima dan mengambil tindak
lanjut dari temuannya serta melaporkan kepada Direktur.
1.
Menyiapkan media untuk pembuatan grafik barber johson dengan
membentuk kotak segi empat dengan skala yang sama dan
menentukan dua sumbu yaitu:
2.
a.
Sumbu X untuk skala TOI
b.
Sumbu Y untuk skala LOS
Menentukan titik TOI dan LOS dengan menarik garis putus – putus
dari sumbu X dan Y. Pertemuan garis – garis putus – putus antara
sumbu X dan Y tersebut adalah titik (TOI, LOS)
3.
Membuat garis BOR dengan cara menarik garis dari titik sumbu
melalui titik ( TOI, LOS ) sesuai dengan derajat kemiringannya.
Apabila garis BOR mendekati garis horizontal berarti efisiensi
PROSEDUR
pelayanan jelek dan apabila garis BOR mendekati garis vertikal
berarti efisiensi pelayanan baik.
4.
Membuat garis skala BTO, lakukan perhitungan dengan rumus :
jumlah hari dalam periode
5.
LOS = TOI + ------------------------------------------BTO dalam periode yang sama
6.
Pada sumbu X berarti titiknya = ( skala BTO, 0)
7.
Pada sumbu Y berarti titiknya = ( skala BTO)
8.
Menarik garis lurus dari sumbu X ke sumbu Y
9.
Setelah skala diagram dibuat, melakukan ploting ruang perawatan
10.
26
Unit Rawat Inap
UNIT TERKAIT
Panitia Rekam Medis
Direktur
PROSEDUR PEMBUATAN LAPORAN 10 PENYAKIT
TERBANYAK DI RSIA PERMATA CIBUBUR
No. Dokumen
Tanggal terbit
No. Revisi
Halaman
1/1
Ditetapkan:
SOP
Direktur RS Permata Cibubur
27
Laporan yang berisi jumlah penyakit terbanyak rawat jalan dan rawat inap
PENGERTIAN
selama periode waktu triwulan
Untuk mengetahui jumlah penyakit terbanyak yang ada di RSIA permata
TUJUAN
KEBIJAKAN
cibubur
Laporan dibuat triwulan sekali sebagai referensi masukan bagi intern rumah
sakit
1.
Pembuatan laporan 10 penyakit terbanyak dibuat setiap 3 bulan
sekal
PROSEDUR
2.
Dasar pembuatan laporan dari laporan RL 2a dan RL 2b yang
dibuat setiap bulan
3.
Format laporan diajukan ke Direktur
BTO dalam periode yang sama
Direktur
UNIT TERKAIT
PENERIMAAN PASIEN RAWAT JALAN BARU
No. Dokumen
Tanggal terbit
No. Revisi
Halaman
1/1
Ditetapkan:
SOP
Direktur RS Permata Cibubur
28
Pendaftaran pasien rawat jalan yang dilakukan di costumer service
PENGERTIAN
Untuk mendapatkan data sosial maupun medis pasien yang mendapatkan
TUJUAN
KEBIJAKAN
pelayanan di instalasi rawat jalan bagi pasien umum dan pasien asuransi
Dokumen rekam medis harus diisi data sosial pasien secara lengkap dan
jelas
1.
Setiap pasien yang datang dicatat datanya melalui tempat
pendaftaran pasien rawat jalan dilembar /dokumen rekam medis
rawat jalan dengan diberi nomor Rekam Medis baru
2.
Pasien menulis data dengan lengkap meliputi, nama, tempat dan
tanggal lahir, alamata, status pernikahan, pekerjaan, agama pada
formulir yang telah disediakan.
3.
Melakukan triage bagi pasien untuk diarahkan pada poliklinik yang
benar sesuai dengan permintaan pasien atau rujukan
4.
Pasien diberikan kartu berobat yang memuat nama dan nomor
Rekam Medis pasien dengan pesan agar selalu dibawa pada setiap
PROSEDUR
kali berobat di RSIA permata cibubur
5.
Melakukan entri data sosial pasien kekomputer dan poliklinik yang
dituju
6.
Bagi pasien jaminan dipersilahkan ke pendaftaran jaminan untuk
kelengkapan persyaratan dan mendapatkan formulir jaminan sesuai
dengan asuransi yang dipakai pasien
Menyimpan formulir yang telah diisi pasien kedalam bindex yang telah
disediakan
Pendaftaran jaminan
UNIT TERKAIT
Ruang poliklinik
Kasir
29
PENERIMAAN PASIEN RAWAT JALAN LAMA
No. Dokumen
Tanggal terbit
No. Revisi
Halaman
1/1
Ditetapkan:
SOP
Direktur RS Permata Cibubur
PENGERTIAN
Pendaftaran pasien rawat jalan yang dilakukan di costumer service
30
Untuk mendapatkan data sosial maupun medis pasien yang mendapatkan
TUJUAN
KEBIJAKAN
pelayanan di instalasi rawat jalan bagi pasien umum dan pasien asuransi
Dokumen rekam medis harus diisi data sosial pasien secara lengkap dan
jelas
1.
Menerima kartu berobat dari pasien
2.
Mencari nomor rekam medis pasien lama dikomputer sesuai
dengan nomor rekam medis yang tercantum dikartu pasien
3.
Apabila pasien tidak membawa kartu berobat maka dicari nomor
rekam medisnya dikomputer
PROSEDUR
4.
Melakukan triage bagi pasien untuk diarahkan pada poliklinik yang
bener sesuai dengan permintaan pasien, rujukan atau keluhan
pasien.
5.
Bagi pasien jaminan dipersilahkan ke pendaftaran jaminan untuk
kelengkapan persyaratan dan mendapatkan formulir jaminan sesuai
dengan asuransi yang dipakai pasien
6.
Melakukan entry data sosial pasien kekomputer dan poliklinik yang
dituju
Pendaftaran jaminan
UNIT TERKAIT
Ruang poliklinik, Kasir
PENERIMAAN PASIEN GAWAT DARURAT BARU
No. Dokumen
No. Revisi
Tanggal terbit
Halaman
1/1
Ditetapkan:
SOP
Direktur RS Permata Cibubur
PENGERTIAN
Pendaftaran pasien di Unit Gawat Darurat
31
Memperoleh informasi medis tertulis seseorang yang mendapat pelayanan
diinstalasi Gawat Darurat (UGD), sebagai dokumen RS, sekaligus berguna
TUJUAN
untuk kelanjutan pengobatan atau kepentingan lain yang menyangkut diri
pasien
KEBIJAKAN
Dokumen rekam medis harus diisi data sosial pasien secara lengkap dan
jelas
1.
Pasien mengisi identitas/ data sosial di formulir yang telah
disediakan
2.
Data pasien ditulis dengan lengkap diantaranya nama, alamat,
pekerjaan, agama.
3.
PROSEDUR
Pasien diberikan kartu berobat yang memuat nama dan nomor
Rekam Medis pasien dengan pesan agar selalu dibawa pada setiap
kali berobat di RSIA permata cibubur
4.
Bagi pasien jaminan dipersilahkan ke pendaftaran jaminan untuk
kelengkapan persyaratan dan mendapatkan formulir jaminan sesuai
dengan asuransi yang dipakai pasien
7.
Rekam medis diserahkan kepetugas Unit Gawat Darurat dan pasien
mendapat palayanan medis oleh dokter Unit Gawat Darurat
Unit Gawat Darurat
UNIT TERKAIT
Rekam Medis
PENERIMAAN PASIEN GAWAT DARURAT LAMA
No. Dokumen
No. Revisi
Tanggal terbit
Halaman
1/1
Ditetapkan:
SOP
Direktur RS Permata Cibubur
PENGERTIAN
Pendaftaran pasien di Unit Gawat Darurat
32
Memperoleh informasi medis tertulis seseorang yang mendapat pelayanan
diinstalasi Gawat Darurat (UGD), sebagai dokumen RS, sekaligus berguna
TUJUAN
untuk kelanjutan pengobatan atau kepentingan lain yang menyangkut diri
pasien
KEBIJAKAN
Dokumen rekam medis harus diisi data sosial pasien secara lengkap dan
jelas
1.
Menerima kartu berobat dari pasien
2.
Mencari nomor rekam medis pasien lama dikomputer sesuai
dengan nomor rekam medis yang tercantum dikartu pasien
3.
Rekam medis diserahkan kepetugas Unit Gawat Darurat dan pasien
mendapat palayanan medis oleh dokter Unit Gawat Darurat
PROSEDUR
4.
Bagi pasien jaminan dipersilahkan ke pendaftaran jaminan untuk
kelengkapan persyaratan dan mendapatkan formulir jaminan sesuai
dengan asuransi yang dipakai pasien
5.
Jika pasien tidak rawat inap maka dokumen rekam medis
dikembalikan ke unit Rekam Medis dan bagi pasien rawat inap
maka dokumen rekam medis disertakan keruang rawat inap dengan
dilengkapi berkas rekam medis rawat inap
Unit Gawat Darurat
UNIT TERKAIT
Rekam Medis
Ruang Rawat Inap
33
PENERIMAAN PASIEN GAWAT DARURAT BARU
No. Dokumen
No. Revisi
Tanggal terbit
Halaman
1/1
Ditetapkan:
SOP
Direktur RS Permata Cibubur
PENGERTIAN
Pendaftaran pasien di Unit Gawat Darurat
Memperoleh informasi medis tertulis seseorang yang mendapat pelayanan
diinstalasi Gawat Darurat (UGD), sebagai dokumen RS, sekaligus berguna
TUJUAN
untuk kelanjutan pengobatan atau kepentingan lain yang menyangkut diri
pasien
34
KEBIJAKAN
Dokumen rekam medis harus diisi data sosial pasien secara lengkap dan
jelas
5.
Pasien mengisi identitas/ data sosial di formulir yang telah
disediakan
6.
Data pasien ditulis dengan lengkap diantaranya nama, alamat,
pekerjaan, agama.
7.
PROSEDUR
Pasien diberikan kartu berobat yang memuat nama dan nomor
Rekam Medis pasien dengan pesan agar selalu dibawa pada setiap
kali berobat di RSIA permata cibubur
8.
Bagi pasien jaminan dipersilahkan ke pendaftaran jaminan untuk
kelengkapan persyaratan dan mendapatkan formulir jaminan sesuai
dengan asuransi yang dipakai pasien
8.
Rekam medis diserahkan kepetugas Unit Gawat Darurat dan pasien
mendapat palayanan medis oleh dokter Unit Gawat Darurat
Unit Gawat Darurat
UNIT TERKAIT
Rekam Medis
PENERIMAAN PASIEN RAWAT INAP
No. Dokumen
Tanggal terbit
No. Revisi
Halaman
1/1
Ditetapkan:
SOP
Direktur RS Permata Cibubur
PENGERTIAN
Proses pendaftaran pasien rawat inap yang memerlukan perawatan inap di
RSIA permata cibubur
Mendapatkan data sosial maupun medis pasien yang mendapatkan
TUJUAN
pelayanan diinstalasi rawat inap baik pasien umum maupun peserta
asuransi.
KEBIJAKAN
Setiap pasien yang periksa di poliklinik dan UGD yang akan dirawat inap
35
harus melalui pendaftaran rawat inap
1.
Setiap pasien yang akan dirawat inap dicatat datanya melalui
tempat pendaftaran pasien rawat inap baik yang melalui poliklinik
maupun UGD dilembar rekam medis rawat inap
2.
Meminta pasien atau walinya untuk menandatangani surat
persetujuan dirawat.
PROSEDUR
3.
Data sosial dan medis pasien dicatat di buku register pendaftaran
rawat inap.
4.
Pasien dan dokumen rekam medisnya diantar oleh petugas UGD
atau petugas poliklinik ke ruang rawat inap.
5.
Prosedur penerimaan pasien rawat inap tidak membedakan pasien
baru atau lama, sebab hal itu sudah dilakukan di pendaftaran rawat
jalan maupun pendaftaran UGD
Unit Gawat Darurat
UNIT TERKAIT
Rekam Medis
Ruang Rawat Inap
Poliklinik
36
PENERIMAAN PASIEN GAWAT DARURAT BARU
No. Dokumen
No. Revisi
Tanggal terbit
Halaman
1/1
Ditetapkan:
SOP
Direktur RS Permata Cibubur
PENGERTIAN
Pendaftaran pasien di Unit Gawat Darurat
Memperoleh informasi medis tertulis seseorang yang mendapat pelayanan
diinstalasi Gawat Darurat (UGD), sebagai dokumen RS, sekaligus berguna
TUJUAN
untuk kelanjutan pengobatan atau kepentingan lain yang menyangkut diri
pasien
KEBIJAKAN
Dokumen rekam medis harus diisi data sosial pasien secara lengkap dan
jelas
PROSEDUR
9.
Pasien mengisi identitas/ data sosial di formulir yang telah
disediakan
10. Data pasien ditulis dengan lengkap diantaranya nama, alamat,
pekerjaan, agama.
37
11. Pasien diberikan kartu berobat yang memuat nama dan nomor
Rekam Medis pasien dengan pesan agar selalu dibawa pada setiap
kali berobat di RSIA permata cibubur
12. Bagi pasien jaminan dipersilahkan ke pendaftaran jaminan untuk
kelengkapan persyaratan dan mendapatkan formulir jaminan sesuai
dengan asuransi yang dipakai pasien
9.
Rekam medis diserahkan kepetugas Unit Gawat Darurat dan pasien
mendapat palayanan medis oleh dokter Unit Gawat Darurat
UNIT TERKAIT
Unit Gawat Darurat
Rekam Medis
PENGEMBALIAN REKAM MEDIS KE RAK PENYIMPANAN
No. Dokumen
No. Revisi
Tanggal terbit
Halaman
1/1
Ditetapkan:
SOP
Direktur RS Permata Cibubur
PENGERTIAN
TUJUAN
KEBIJAKAN
Pengembalian Rekam Medis dari rawat inap dan rawat Jalan ke rak
penyimpanan.
Agar rekam medis tersimpan sesuai dengan penomoran yang digunakan
RSIA & KLINIK SPESIALIS PERMATA CIBUBUR
Penyimpanan berdasarkan angka akhir
PROSEDUR
1. Rekam Medis yang telah selesai berobat dari klinik rawat jalan di
kembvalikan ke Unit Rekam Medis.
2. Dicatat dalam buku expedisi sesuai dengan klinik – klinik yang ada di
RSIA & KLINIK SPESIALIS PERMATA CIBUBUR.
3. Kemudian nomor Rekam Medis diinput menggunakan sistem yang
ada di RSIA
38
Permata Cibubur berdasarkan In – out yang artinya
Rekam Medis dalam posisi in adalah Rekam Medis yang sudah
kembali ke unit Rekam Medis sedangkan out adalah Rekam Medis
yang belum kembali ke Unit Rekam Medis.
4. Kemudian Rekam Medis di coding sesuai dengan ICD – X oleh
petugas Rekam Medis kedalam sistem yang ada.
5. rekam medis disortir berdasarkan 2 ( dua ) angka akhir sesuai
dengan cara penyimpanannya
6. kemudian rekam medis diurutkan untuk mempermudah ke rak
penyimpanan
7. rekam medis dicocokan dengan out gide yang ada dirak
penyimpanan lalu out guide diambil dan digantikan dengan rekam
medis.
Rekam Medis
UNIT TERKAIT
39
40