ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. R DENGAN DIA

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. R
DENGAN DIAGNOSA MEDIS CA NASOFARING
Untuk Memenuhi Tugas Mata Kuliah KMB 1

Disusun Oleh:
1. Kuni Lisna Makhsusi

(A01602224)

2. Luluk Luthfiatul Masngudah

(A01602226)

3. Mukti Ronawati

(A01602232)

4. Nanda Rusvina

(A01602233)

5. Nia Rizkiana

(A01602234)

6. Nia Yusliasari

(A01602235)

7. Nikmatun Khoeriyah

(A01602236)

8. Nitfah Hidayah

(A01602237)

9. Novi Tri Lestari

(A01602238)

2B/D III KEPERAWATAN

PRODI DIII KEPERAWATAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH GOMBONG
TAHUN 2017

KASUS
Ny. R 54 tahun mengeluh adanya benjolan di leher sebelah kanan sebesar bola
pimpong yang makin hari makin membesar, rasa nyeri kurang lebih sudah 3 bulan. Ny R
yang bekerja sebagai petani mengatakan lehernya sulit digerakan, Ny R kesulitan untuk
menelan makanan sehingga Ny R merasakan lemas dan kurang nafsu makan dan kurang
minum.

Ny R mengatakan pernah berobat di poli THT rumah sakit PKU

Muhammadiyyah Gombong dan dirawat 20 hari dan dilakukan operasi, lalu dinyatakan
kanker nasofaring, kemudian di rujuk untuk melakukan kemoterapi. Ny R selama sakit
tidak bisa bekerja.
ASUHAN KEPERAWATAN KASUS
Tanggal Masuk

: 24 September 2017

Jam

: 07.00 WIB

Tanggal Pengkajian

: 24 September 2017

Jam

: 09.00 WIB

Ruang

: Cempaka

1. Data Subjektif

a. Identitas Pasien
Nama

: Ny. R

Umur

: 54 Tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Pendidikan

: SMP

Pekerjaan

: Petani

Agama

: Islam

Status

: Menikah

Alamat

: Gebang Purworejo

Suku Bangsa

: Indonesia

Diagnosa Medis

: Ca Nasofaring

b. Identitas Penanggung Jawab
Nama

: Tn. O

Umur

: 60 Tahun

Jenis Kelamin

: Laki-Laki

Pendidikan

: SMP

Pekerjaan

: Petani

Agama

: Islam

Status

: Menikah

Alamat

: Gebang Purworejo

Suku Bangsa

: Indonesia

c. Riwayat Kesehatan
1) Keluhan Utama

Nyeri
2) Keluhan Tambahan
Pasien mengatakan lehernya sulit digerakan, kurang nafsu makan dan kurang
minum sehingga pasien mengatakan lemas.
3) Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD pada tanggal 24 september 2017 pukul 07.00 WIB
dengan keluhan nyeri kurang lebih sudah 3 bulan, lemas, sulit menelan, dan
ada benjolan di sekitar leher bagian kanan, dan pasien mengeluh nafsu makan
dan minum menurun, leher terasa sulit untuk digerakan. Pasien masuk dengan
terpasang infus NaCl 20 tpm, dan diberikan terapi obat Asam Mefanamat 3x1
tablet, Paracetamol 2x1 100 mg.
P : Nyeri timbul ketika menelan makanan
Q : Nyeri terasa seperti ditusuk-tusuk
R : Di bagian faring
S :5
T : 5-10 menit
4) Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengatakan tidak pernah menderita penyakit sebelumnya.
5) Riwayat Penyakit Keluarga
Anggota keluarga pasien tidak ada yang menderita penyakit yang sama dengan

pasien dan juga keluarga pasien tidak memiliki penyakit keturunan seperti DM,
hipertensi, dan lainnya.
d. Pengkajian Pola Fungsional
a. Pola Oksigenasi
Sebelum dikaji

: Pasien mengatakan tidak pernah mengalami kesulitan

dalam bernapas baik sebelum masuk rumah sakit maupun setelah masuk rumah
sakit.
Saat dikaji

: Pasien mengatakan tidak mengalami gangguan pernafasan.

b. Pola Nutrisi
Sebelum dikaji

: Pasien mengatakan sebelum makan 2-3 x sehari dan habis

1 porsi lauk dan sayur dan minum air putih 5-7 gelas perhari

Saat dikaji

: Pasien mengatakan hanya menghabiskan sepertiga porsi

makanan dan minum air putih 2-3 gelas perhari.

c. Pola Eliminasi
Sebelum dikaji

: Pasien mengatakan BAB 1x setip hari, warna kuning,

konsistensi padat (normal) dan BAK 6-7 x sehari dengan normal.
Saat dikaji

: pasien mengatakan BAB 1x sehari, warna kuning, padat

( normal) dan BAK 4-5 x sehari dengan normal.
d. Pola Gerak dan Aktivitas
Sebelum dikaji

: pasien mengatakan mampu melakukan aktivitas sendiri

seperti makan, toileting.
Saat dikaji

: Pasien mengatakan tidak bisa beraktivitas seperti biasanya

dan hanya tiduran dan duduk di atas tempat tidur.
e. Pola Istirahat dan Tidur
Sebelum sakit

: Pasien mengatakan tidak ada gangguan dalam tidurnya,

tidur selama 7-8 jam per hari.
Saat dikaji

: Pasien mengatakan merasa terganggu dalam tidurnya

karena merasakan nyeri leher sebelah kanan dan tidur kurang lebih hanya 4-5
jam.
f. Pola Personal Hygiene
Sebelum sakit

: Pasien mengatakan mandi 2 x sehari, keramas seminggu

2x, dan sikat gigi 2x sehari.
Saat dikaji

: Pasien mengatakan mandi secara pelan-pelan dibantu

keluarga, di rumah sakit mandi hanya dilap dengan air hangat oleh keluarganya
1 x sehari dan sikat gigi 1x sehari.
g. Pola Mempertahankan Suhu Tubuh
Sebelum sakit

: Pasien mengatakan mengenakan kaos dan celana pendek

pada saat panas dan pada saat cuaca dingin pasien menggunakan jaket atau
selimut.
Saat dikaji

: Pasien mengatakan menggunakan kaos tipis, celana pendek

dan memakai selimut saat merasa panas dan menggunakan selimut jika dingin.
h. Pola Keamanan dan kenyamanan
Sebelum sakit

: Pasien mengatakan memakai sandal ketika ke kamar mandi

dan menggunakan helm dan masker ketika berkendara.
Saat dikaji

: Pasien mengatakan merasakan tidak nyaman, nyeri saat

bergerak pada bagian leher, nyeri hilang timbul.
i. Pola Berpakaian
Sebelum sakit

: Pasien mengatakan dapat memilih, mengambil, dan

memakai pakaian sendiri tanpa bantuan.

Saat dikaji

: Pasien mengatakan tidak dapat memilih, mengambil, dan

memakai pakaian sendiri, dibantu oleh keluarga.
j. Pola Sosialisasi dan Komunikasi
Sebelum sakit

: Pasien mengatakan dapat berinteraksi/berkomunikasi

dengan lancar, sehari-hari, pasien menggunakan bahasa jawa ataupun
Indonesia dengan keluarga atau masyarakat.
Saat dikaji

:

Pasien

dapat

berkomunikasi

dengan

baik

tetapi

berbicaranya hanya seperlunya saja karena mengalami kesulitan dalam
bersosialisasi dengan keluarga ataupun lingkungan.
k. Pola Bekerja
Sebelum sakit

: Pasien mengatakan bekerja sebagai petani, bekerja secara

normal.
Saat dikaji

: Pasien mengatakan tidak bisa bekerja seperti biasanya dan

hanya bisa tiduran saja.
l. Pola Ibadah
Sebelum sakit

: Pasien mengatakan bisa melaksanakan ibadah sholat 5

waktu di rumah.
Saat dikaji

: Pasien mengatakan melaksanakan ibadah sholat 5 waktu

dengan tiduran dan berwudhu dengan tayamum.
m. Pola Rekreasi
Sebelum Sakit

: Pasien mengatakan saat jenuh pasien mengisinya dengan

berjalan2 di sekitar rumah dan menonton tv.
Saat dikaji

: Pasien mengatakan hanya tiduran di tempat tidur saja.

n. Pola Belajar
Sebelum sakit

: Pasien mengatakan tidak tahu tentang sakit dan tindakan

atau pengobatan yang dideritanya
Saat dikaji

: Pasien mengatakan paham tentang tindakan pengobatan

yang diberikan walaupun sesekali bertanya dengan perawat.
2. Data Objektif
a. Keadaan Umum : Lemah
b. Kesadaran

: Compos Mentis

c. Warna Kulit

: Sawo matang

d. Turgor kulit

: Elastis

e. BB

: 50 kg

f. TTV
Nadi

: 80x perrmenit

Suhu

: 36,5oC

Pernapasan

: 20x permenit

Tekanan darah

: 130/80 mmHg

g. Pemeriksaan Fisik
1. Kepala

: Simetris, bentuk lonjong, rambut hitam , rambut tersebar

merata, tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan dan tidak ada lesi.
2. Mata

: Simetris, kornea normal, reflek pupil +/+, sklera putih,

3. Telinga

: Simetris, pendengaran kurang baik.

4. Mulut

: Kebersihan gigi dan mulut cukup.

5. Leher

: Ada benjolan di leher sebelah kanan.

6.

Thorax

: Simetris, tidak ada nyeri, gerakan teratur, tidak ada

benjolan
 Paru-paru
Inspeksi :
 Bentuk dada simetris
 Respirasi dan ekspirasi dada kanan dan kiri normal
Palpasi :
 Tidak ada nyeri tekan
 Vokal Fremitus normal
 Tidak ada benjolan
 Tidak ada krepitasi
Perkusi :
 Bunyi sonor
Auskultasi :
 Bunyi paru-paru vesikuler
 Tidak ada bunyi tambahan
 Jantung
Inspeksi :
 Tidak tampak ictus cordis
Palpasi :
 Ictus cordis teraba di incosta ke 5 mid clavicula sinistra
Perkusi :
 Suara pekak dari incosta 2 sampai incosta 5 di mid clavicula
sinistra
Auskultasi

 Irama reguler
 Suara S1 dan S2, tidak ada bunyi tambahan.
7. Abdomen
Inspeksi :
 Simetris
 Bentuk perut rata
Auskultasi :
 Suara bising usus 22x/menit
Palpasi :
 Tidak ada pembesaran hepar maupun lien
 Tidak ada nyeri tekan
Perkusi :
 Dari bunyi yang dihasilkan tidak terdapat cairan
 Bunyi terdengar thimpani
8. Ekstremitas

:

Atas
 Simetris antara tangan kanan dan kiri
 Terpasang infus RL 20 tpm di tangan kiri
Bawah :
 Simetris antara kaki kanan dan kiri
9. Genetalia

: Tidak terpasang kateter

h. Pemeriksaan Penunjang
1. CT Scan
i. Terapi Obat
1. NaCl 20 tpm
2. Vitamin B1 B6 B122X1 tablet, Vitamin C 1×1 tablet
3. Asam Mefanamat 3x1 tablet
4. Paracetamol 2x1 100 mg

3. Diagnosa Keperawatan
a. Analisa Data
No
1.

Data Fokus

DS :
DO :
-

2.

DS :
DO :
-

-

Etiologi
Agen cedera
Pasien mengeluh nyeri pada bagian antara biologis
leher dan pipinya yang dirasakan sejak
A
kurang lebih 3 bulan

Problem
Nyeri akut

Pasien terlihat meringis menahan nyeri
Pasien terlihat memegangi bagian nyeri
P: Nyeri timbul ketika menelan makanan
Q: Nyeri terasa seperti ditusuk-tusuk
R: Di bagian faring
S: 5
T: 5-10 menit

Pasien mengeluh lemas
Pasien mengatakan tidak nafsu makan K
Pasien mengatakan susah menelan dan
minum berkurang.
Pasien mengatakan hanya mampu
menghabiskan 1/3 porsi makan
Tampak lemas
TTV
Nadi
: 80x perrmenit
Suhu
: 36,5oC
Pernapasan
: 20x permenit
Tekanan darah
: 130/80 mmHg
Tampak terpasang NaCl 20 tpm

4. Prioritas Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan menelan b.d defek rongga nasofaring
2. Nyeri akut b.d agen cedera biologis

Defek rongga
nasofaring

Gangguan menelan

5. Intervensi
No.
1.

Dx
Gangguan
menelan
b.d defek
rongga
nasofaring

2. Nyeri akut
b.d agen
cedera
biologis

Tujuan dan Kriteria Hasil
Intervensi
Setelah dilakukan tindakan keperawatan  Terapi Menelan

selama 3x24 jam diharapkan gangguan
1. Tentukan
menelan berkurang dan teratasi dengan
kemampuan pasien
kriteria hasil:
untuk memfokuskan
perhatian
untuk
Awal Target
Indikator
melakukan
tugas
makan dan menelan.
Kemampuan
2
5
2. Jelaskan
mengunyah
rasionalisasi latihan
Jumlah
menelan
menelan pada pasien
sesuai
dengan
2
5
atau keluarga.
ukuran atau tekstur
3. Sediakan
atau
bolus
gunakan
alat
bantu
Reflek
menelan
sesuai kebutuhan
sesuai
dengan
3
5
4.
Bantu pasien utntuk
waktunya
duduk tegak (sebisa
Kemampuan untuk
mungkin mendekati
membersihkan
2
5
900 C) untuk makan/
rongga mulut
latihan makan
Durasi
makan

Pemberian
Makan
dengan respek pada
2
5
5. Identifikasi diet
jumlah
yang
yang disarankan
dikonsumsi
6.
Lakukan kebersihan
Perubahan kualitas
3
5
mulut sebelum
suara
makan
Peningkatan usaha
2
5

Pemberian
Obat
menelan
7. Berikan obat sesuai
Tidak
nyaman
2
5
dengan prinsip 6
dengan menelan
benar obat
8. Dokumentasikan
pemberian obat dan
tindakan
keperawatan yang
diberikan di dalam
buku catatan
keperawatan

Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen Nyeri
selama 3x24 jam diharapkan nyeri akut 1. Pengaturan posisi yang
berkurang dengan kriteria hasil:
senyaman mungkin
Status Kenyamanan:Fisik
2. Lakukan
pengkajian
nyeri komprohensif
Awal Target
Indikator
3. Galih bersama pasien
factor-factor yang dapat
Kesejahteraan fisik
2
4

Para

Posisi yang nyaman
Perawatan pribadi
dan kebersihan
Intake makanan
Intake cairan
Tingkat energi

3

5

3

5

2
2
3

5
5
5

menurunkn
atau
memperberat nyeri
4. Galih pengetahuan dan
kepercayan
pasien
terhadap nyeri
5. Mengajarkan
teknik
relaksasi
untuk
meringankan nyeri
6. Memonitor
kepuasan
pasien
terhadap
managemen
nyeri
dalam interval yang
spesifik
7. Evaluasi
keefektifan
dari
tindakan
pengontrol nyeri yang
dipakai
selama
pengkajian
nyeri
dilakukan.
8. Dukung istirahat/tidur
yang adekuat untuk
membantu penurunan
nyeri
9. Dorong pasien untuk
memonitor nyeri dan
menangani
nyerinya
dengan tepat.
 Pemberian Obat
10. Berikan terapi obat
untuk meredakan nyeri
11. Dokumentasi
pemberian obat
12. Monitor TTV

6. Implementasi
Hari/Tgl/Jam Diagnosa
Rabu,
25 1. Gangguan
September
menelan
2017
b.d defek
09.20 WIB
rongga
nasofaring

Implementasi
Evaluasi Formatif
1. Menjelaskan rasionalisasi Ds: Pasien mengatakan
latihan
menelan
pada paham dengan penjelasan
pasien atau keluarga.
perawat
Do: pasien mengerti

09.25 WIB

2. Menyediakan atau gunakan Ds: Pasien mengatakan
alat bantu sesuai kebutuhan mau dimotivasi dari
perawat
Do: Pasien kooperatif

10.00 WIB

3. Mengidentifikasi diet yang Ds: Passien mengatakan
disarankan
bersedia mengikutinya
Do: Pasien kooperatif

12.30 WIB

4. Melakukan
kebersihan Ds: Pasien mengatakan
mulut sebelum makan
masih sulit
Do: Pasien terlihat belum
mampu

14.00 WIB

5. Memberikan obat sesuai
dengan prinsip 6 benar obat
- NaCl 20 tpm
- Vitamin
B1
B6
B122X1
tablet,
Vitamin C 1×1 tablet
- Paracetamol 2x1 100
mg

14.15 WIB

6. Mendokumentasikan
pemberian
obat
dan Ds: tindakan keperawatan yang
Do: pemberian obat
diberikan di dalam buku
sudah di dokumentasikan
catatan keperawatan

Rabu,
25 2. Nyeri
September
akut b.d
2017
agen
09.00 WIB
cedera
biologis

7. Mengatur
posisi
senyaman mungkin

09.00 WIB

8. Melakukan
pengkajian Ds: Pasien mengatakan
nyeri komprohensif
nyeri dibagian leher
kanan
Do:
Pasien
tampak
merasakan nyeri

09.10 WIB

9. Menggali bersama pasien Ds: Pasien mengatakan
factor-factor yang dapat merasa
nyeri
ketika
menurunkan
atau bergerak
memperberat nyeri
Do: Pasien tampak hanya

Ds: Pasien mengatakan
tidak nyeri ketika di
berikan obat
Do: Pasien kooperatif

yang Ds: Pasien mengatakan
sudah nyaman dengan
posisinya
Do:
Pasien
tampak
koperatif, nyaman

Paraf

berbaring tenang
15.35 WIB

10. Mengajarkan
relaksasi
meringankan nyeri

teknik Ds: Pasien mengatakan
untuk sudah dapat melakukan
teknik relaksasi
Do:
Pasien
tampak
kooperatif dan lebih rilek

21.0 WIB

11. Memberikan terapi obat
untuk meredakan nyeri
- Asam Mefanamat 3x1
tablet

Ds: Pasien mengatakan
bersedia
untuk
meminumnya
Do : Pasien kooperatif

21.15 WIB

12. Mendokumentasi
pemberian obat

Ds : Do : Pemberian obat
sudah di dokumentasi

22.00 WIB

13. Monitor TTV

Ds: Pasien mengatakan
sudah di lakukan TTV.
Do: Hasil TTV
RR: 24x/menit
N: 110x/menit
TD: 120/80mmhg
S: 36,50C

7. Evaluasi
No. Hari/Tgl/Jam
1. Rabu, 25
September
2017
Pk. 23.00 WIB

Dx
Gangguan
menelan b.d
defek
rongga A:
nasofaring

Evaluasi Sumatif
S: Pasien mengatakan lemas berkurang
O: Pasien tampak sedikit tenang, sedikit
lemas, makan meningkat
A : Masalah belum teratasi
Indikator

A

E1

T

Kemampuan
2
3
5
mengunyah
Jumlah menelan
sesuai
dengan
2
3
5
ukuran atau tekstur
bolus
Reflek
menelan
sesuai
dengan 3
3
5
waktunya
Kemampuan untuk
membersihkan
2
2
5
rongga mulut
Durasi
makan
dengan
respek
2
3
5
pada jumlah yang
dikonsumsi
Perubahan kualitas
3
3
5
suara
Peningkatan usaha
2
3
5
menelan
Tidak
nyaman
2
3
5
dengan menelan
P : Pertahankan intervensi
1. Menjelaskan rasionalisasi latihan
menelan pada pasien atau keluarga.
2. Melakukan
kebersihan
mulut
sebelum makan
3. Memberikan obat sesuai dengan
prinsip 6 benar obat
- NaCl 20 tpm
- Vitamin B1 B6 B122X1 tablet
- Vitamin C 1×1 tablet
- Paracetamol 2x1 100 mg
4. Mendokumentasikan
pemberian
obat dan tindakan keperawatan
yang diberikan di dalam buku
catatan keperawatan

Paraf

2.

Rabu, 25
September
2017
Pk. 23.00 WIB

Nyeri akut
b.d agen
cedera
biologis

S: Pasien mengatakan nyeri berkurang
O: Pasien tampak tenang, dapat beristirahat
dengan nyaman
A: Masalah belum teratasi
Indikator

A

E1

T

Kesejahteraan fisik
2
2
4
Posisi yang nyaman
3
4
5
Perawatan
pribadi
3
3
5
dan kebersihan
Intake makanan
2
3
5
Intake cairan
2
3
5
Tingkat energy
3
4
5
P: Pertahankan intervensi
1. Melakukan
pengkajian
nyeri
komprohensif
2. Memberikan terapi obat untuk
meredakan nyeri
- Asam Mefanamat 3x1 tablet
3. Mendokumentasi pemberian obat
3.

Kamis, 26
September
2017
Pk. 23.00 WIB

Gangguan
menelan b.d
defek
rongga A:
nasofaring

S: Pasien mengatakan lemas berkurang
O: Pasien tampak sedikit tenang, sedikit
lemas, makan meningkat
A : Masalah belum teratasi
Indikator

A

Kemampuan
2
mengunyah
Jumlah menelan
sesuai
dengan
2
ukuran atau tekstur
bolus
Reflek
menelan
sesuai
dengan 3
waktunya
Kemampuan untuk
membersihkan
2
rongga mulut
Durasi
makan
dengan
respek
2
pada jumlah yang
dikonsumsi
Perubahan kualitas
3
suara
Peningkatan usaha
2
menelan
Tidak
nyaman
2
dengan menelan
P : Pertahankan intervensi
1. Memberikan obat
prinsip 6 benar obat
- NaCl 20 tpm

E2

T

4

5

4

5

4

5

3

5

4

5

4

5

4

5

4

5

sesuai dengan

- Vitamin B1 B6 B122X1 tablet
- Vitamin C 1×1 tablet
- Paracetamol 2x1 100 mg
2. Mendokumentasikan
pemberian
obat dan tindakan keperawatan
yang diberikan di dalam buku
catatan keperawatan
4.

Kamis, 26
September
2017
23.00 WIB

Nyeri akut
b.d agen
cedera
biologis

S : Pasien mengatakan nyeri sudah
berkurang
O : Pasien terlihat tenang dan nyaman
A : Masalah belum teratasi
Indikator
Kesejahteraan
fisik
Posisi
yang
nyaman
Perawatan
pribadi
dan
kebersihan
Intake
makanan
Intake cairan
Tingkat energy

Awal

E2

Target

2

3

4

3

4

5

3

4

5

2

4

5

2
3

4
4

5
5

P: Pertahankan intervensi
1. Memberikan terapi obat untuk
meredakan nyeri
- Asam Mefanamat 3x1 tablet
2. Mendokumentasi pemberian obat

5.

Jumat , 27
September
2017
23.00 WIB

Gangguan
menelan b.d
defek
rongga
nasofaring

S: Pasien mengatakan sudah tidak
merasakan lemas, bisa menelan makanan
dengan lebih nyaman
O: Pasien terlihat sudah tenang, dan nafsu
makan bertambah
A : Masalah sudah teratasi
Indikator
Kemampuan
mengunyah
Jumlah menelan
sesuai
dengan
ukuran atau tekstur
bolus
Reflek
menelan
sesuai
dengan
waktunya
Kemampuan untuk
membersihkan
rongga mulut
Durasi
makan
dengan
respek
pada jumlah yang
dikonsumsi
Perubahan kualitas
suara
Peningkatan usaha
menelan
Tidak
nyaman
dengan menelan
P : Hentikan intervensi

6.

Jumat , 27
September
2017
23.00 WIB

Nyeri akut
b.d agen
cedera
biologis

A

E3

T

2

5

5

2

5

5

3

5

5

2

5

5

2

5

5

3

5

5

2

5

5

2

5

5

S : Pasien mengatakan nyeri sudah hilang
O : Pasien terlihat tenang dan nyaman saat
beristirahat
A : Masalah sudah teratasi
Indikator
Kesejahteraan
fisik
Posisi
yang
nyaman
Perawatan
pribadi
dan
kebersihan
Intake
makanan
Intake cairan
Tingkat energy

Awal

E3

Target

2

4

4

3

5

5

3

5

5

2

5

5

2
3

5
5

5
5

P: Hentikan intervensi