surat pernyataan masih kuliah anak pns1

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS DIPONEGORO
FAKULTAS ILMU SOSIAL DAN ILMU POLITIK
Jalan Prof. Soedarto, S.H. Tembalang Semarang Kotak Pos 1269
Telepon (024) 7465407 Faksimile (024) 7465405
Laman : http://www.fisip.undip.ac.id email : fisip@undip.ac.id

SURAT PERNYATAAN MASIH KULIAH
Nomor : ............ /UN7.5.7.5/DL/2017
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

: Dra. Retno Nur Kadarwati B.

Nomor Induk Pegawai (NIP)

: 196503231992032003

Pangkat, Golongan, Ruang

: Pembina Tk. 1(IV/b)

Jabatan

: Kepala Bagian Tata Usaha

Pada Sekolah/Kuliah

: Fakultas Ilmu Sosial dan Ilmu Politik
Universitas Diponegoro Semarang

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
Nama

: ........................

Nomor Induk Mahasiswa (NIM)

: ........................

Program

: S1-Reguler / Diploma III *)

Jurusan

: ........................

Pada Tahun Akademik

: 2016/2017

adalah benar mahasiswa pada

: Fakultas Ilmu Sosial dan Ilmu Politik
Universitas Diponegoro Semarang

Dan bahwa wali anak tersebut adalah :
Nama

:

........................

NIP / NRP / KTP

: ........................

Pangkat, Golongan, Ruang

: ........................

Instansi

: ........................

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, dan apabila surat
pernyataan ini ternyata tidak benar, yang mengakibatkan kerugian terhadap
Negara Republik Indonesia, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.
Semarang, ............
LAMPIRAN I :

SURAT EDARAN BERSAMA MENTERI
KEUANGAN DAN KEPALA BADAN
ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR
: SE.1.38/DJA/1.0/7/80
(NO. SE/117/80)
NOMOR
: 19 / SE / 1980
TANGGAL : 7 JULI 1980

a.n. Dekan
Wakil Dekan I
ub. Kabag Tata Usaha,

Dra. Retno Nur
Kadarwati B.
NIP 196503231992032003