ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. A DENGAN GAN
ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. A DENGAN GANGGUAN SISTEM
INTEGUMEN AKIBAT VULNUS LASERATUM DI UNIT GAWAT
DARURAT RUMAH SAKIT DUSTIRA
TANGGAL 25MEI 2004
I.
Pengkajian
A. Biodata
Nama
: Tn.A
Umur
: 19 th
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Pendidikan
: SMU
Agama
: Islam
Pekerjaan
: Pelajar
Alamat
: Jln. Cigondewah.
Dx Medis
: Vulnus Laceratum
No. Register
: 040512-0106
Tanggal Masuk
: 25 Mei 2004 jam 23.00 WIB
Tanggal dikaji
: 25 Mei 2004 jam 23.30 WIB
B. Riwayat Kesehatan
1. Riwayat Kesehatan Sekarang
a. Alasan masuk rumah sakit
Klien
mengatakan
pukul
19.00 wib
klien
mengalami
kecelakaan lalulintas di daerah Cigondewah setelah pulang
dari temannya yang tidak jauh dari tempat kejadian dengan
kondisi luka didearah muka dan lengan.Sebelumnya klien
diobati dirumah oleh keluarganya karena klien merasa pusing
dan kesakitan lalu oleh keluarga klien dibawa ke RS Dustira
untuk berobat.
b. Keluhan utama saat Didata
Klien mengatakan nyeri pada daerah muka dan lengan terutama
pada saat klien bergerak.Terdapat luka terbuka pada daerah
muka (dahi, dagu),skala nyeri yang diberikan perawat skala 3
(1-5) nyeri sedang.
2. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
Klien mengatakan mengalami kecelakan lalu lintas didearah
cigondewah,klien dibawa oleh temannya yang rumahnya dekat
dengan tempat kejadian denga kondisi luka pada daerah muka
,lengan ,menurut klien kecelakaan terjadi karena klien merasa
ngantuk sehingga klen jatuh dan terbentur dengan batu yang
menyebabkan klien terluka,serta bagian tubuh yang lain lecet-lecet.
DATA BIOLOGIS
No
1
1
Data
2
Sebelum sakit
3
Saat sakit
4
Nutrisi
a. Makan
-Frekuensi
-Jenis
Nasi, sayur, lauk pauk
-Jumlah
b.Minum
1 porsi habis
-Frekuensi
2
3 x sehari
-Jenis
Eliminasi
5 – 6 gelas / hari
air teh
a. BAB
-Frekuensi
-Warna
Kuning tengguli
-Konsistensi
-Bau
1
2
b.BAK
1 x / hari
Lembek
Khas
3
4
3
4.
-Frekuensi
4 – 6 x / hari
-Warna
Kuning jernih
-Bau
Pola Istirahat
Khas
- Siang
1 – 2 jam / hari
- Malam
Pola Kebersihan diri
6 – 7 jam / hari
- Mandi
2 x / hari
Pada saat klien datang
- Gosok gigi
2 x / hari
keUGD kondisi klien tampak
1 x / minggu
kotor karena klien terjatuh.
- Keramas
5.
- Ganti Pakaian
2 x / hari
- Gunting Kuku
Pola Aktivitas
1 x / minggu
Klien adalah seorang pelajar
C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum
Kesadaran Umum : Nyeri sedang
Kesadaran : Compos Mentis
TTV
: TD
N
: 130/ 80 mmHg R : 20 x / menit
: 80 x/ menit
S
: 36oC
2. Sistem Penglihatan
a. Penglihatan
Bentuk simetris ka/ki, conjungtiva ananemis, sklera anikterik
gerakkan bola mata ke segala arah, refleks pupil terhadap cahaya
baik, terdapat luka di atas alis sepanjang 5 cm
3. Sistem Pernafasan
Kondisi jalan napas klien bersih, pernapasan normal 20 x/ menit
dengan bentuk hidung simetris tidak ada pernapasan cuping hidung
4. Sistem Pencernaan
Bentuk bibir simetris, pada daerah abdomen terdapat luka lecet dan
tidak adanya nyeri tekan pada saat palpasi.
5. Sistem Cardiovaskuler
Konjungtiva ananemis, tidak terdapat sianosis maupun oedema tidak
terdapat peningkatan JVP.
6. Sistem Persyarafan
a. Sistem syaraf Kranial
N. Olfactorius
: Tidak di lakukan
N. Optikus
: Klien tidak dapat jelas membaca
papan nama dada perawat pada jarak
30 cm.
N. Okulomotorius
: Klien dapat membuka mata dan
berespon terhadap cahaya.
N. Trochlearis
: Bola mata dapat mengikuti arah jari
pemeriksa ke bawah dan ke kanan.
N. Trigeminus
: Pada saat membuka mulut klien tidak
merasakan adanya keluhan
N. Akustikus
: Pendengaran klien baik.
N. Glassofaringeus
N. Vagus
: Tidak di lakukan pemeriksaan.
Spinal Assesorius
: Klien dapat menolehkan leher ke
kanan dan ke kiri.
N. Hipoglosus
: Tidak di lakukan pemeriksaan.
b. Sistem Motorik
Posisi tubuh tegap, tidak terdapat gerakan involunter abnormal
seperti tremor kontur dan tonus baik mampu menahan tekanan,
mampu digerakkan, klien mampu berjalan secara normal tanpa
ada hentakkan dan tidak menjinjit.
c. Sistem Sensorik
Klien mampu berespon terhadap rangsangan, mengidentifikasi
benda dan sentuhan.
d. Sistem Cerebral
Pada saat pengkajian Klien mengingat semua kejadiaan yang di
alaminya, tidak disorientasi waktu dan tempat, tetap dapat
berkomunikasi dengan baik.
e. Reflek-Reflek
Reflek bisep
: --
Reflek Trisep
: --
7. Sistem Integumen
Warna kulit sawo matang, terdapat adanya luka – luka pada bagian
tubuh seperti muka, lengan, kaki dan perut, pada muka terdapat luka
terbuka dan luka memar pada daerah kaki, keadaan rambut kotor.
8. Sistem Muskuloskeletal
Ekstremitas atas
Bentuk simetris, mampu digerakkan baik secara ekstensi, fleksi,
abduksi, aduksi, supinasi dan pronasi tidak ada kekauan sendi,
refleks trisep ++/++, kekuatan otot baik tonus otot baik mampu
menahan tekanan / beban.
Ekstremitas Bawah
Bentuk simetris, tidak nampak adanya oedema, refleks patella
dan achiles ++/++ klien mampu ekstensi, fleksi, abduksi, adduksi
tonus otot baik, mampu menahan tekanan.
D. DATA SOSIAL
Pengkajian tidak di lakukan.
E. DATA PSIKOLOGIS
Pengkajian tidak di lakukan.
F. DATA SPIRITUAL
Pengkajian tidak di lakukan.
G. DATA PENUNJANG
1.
Laboratorium
Tidak di lakukan Pemeriksaan
2.
Radiologi
Tidak di lakuakan Pemeriksaan
H. PENGOBATAN
II.
Hekting 6 jahitan pada daerah muka ( dahi dan dagu )
Injeksi intra Muscular TT 1 x 0,5 cc
Analisa Data
Nama : Tn A
Umur : 19 Tahun
No
1
1
Data
2
DS :
Klien mengeluh nyeri
DO :
Klien tampak meringis
Skala nyeri 3
Etiologi
3
Inkontunitas jaringan
Pengeluaran zat bradikinin,
serotin,prostaglandin
Fraktus Sphirotalamikus
Talamus
Nyeri di persepsikan
Masalah
4
Gangguan Rasa
nyaman nyeri.
1
2
2
DS :
Klien
mengeluh nyeri
pada daerah muka
DO :
Luka – luka pada daerah
muka dan lengan
3
Riwayat kecelakaan
4
Kerusakan
Integritas kulit
Gesekan pada kulit dan
benturan yang keras pada
bagian tertentu
Inkontinuitas jaringan
Luka pada kulit
3.
DS :
Menurut teman klien pada
saat di bawa dari tempat
kejadian luka di tutup
menggunakan
pakaian
yang di kenakan klien
DO :
Luka terbuka pada daerah
muka
Luka kotor
Luka terbuka pada daerah kulit
media efektif masuknya kuman
Pertolongan pertama yang
kurang tepat
Resiko tinggi terjadinya infeksi
Resiko
tinggi
terjadinya
infeksi
III. Daftar Diagnosa Keperawatan
Nama
: Tn. A
Umur
: 19 Tahun
No. Reg : 040512-0106
No
1
1
Diagnosa Keperawatan
2
Gangguan
berhubungan
rasa
nyaman
dengan
nyeri
Tgl
Ditemukan
3
25-05-04
Tgl.
Teratasi
4
25-05-2004
25-05-04
25-05-2004
Reni
25-05-04
25-05-2004
Reni
Paraf
5
Reni
inkontunuitas
jaringan di tandai dengan :
DS :
- Klien mengeluh nyeri
DO :
- Adanya luka terbuka pada daerah muka
2
- Skal nyeri 3
Kerusakan Integritas kulit berhubungan
dengan adanya luka pada kulit di tandai
dengan :
DS :
- Klien mengeluh nyeri pada daerah muka
DO :
3.
- Luka – luka pada daerah lengan
Resiko
tinggi
terjadinya
infeksi
berhubungan dengan luka terbuka pada
kulit di tandai dengan :
DS :
- Menurut teman klien pada saat di bawa
dari tempat kejadiaan luka di tutup
menggunakan pakaian yang di kenakan
klien.
DO :
- Luka terbuka pada daerah muka
- Luka kotor.
IV.
Rencana Tindakan Keperawatan
Nama
: Tn. A
Umur
: 19 Tahun
No. Reg : 040512-0106
No
1
1.
2.
Diagnosa Keperawatan
2
Gangguan Rasa nyaman nyeri
berhubungan
dengan
inkontunuitas jaringan di tandai
dengan :
DS :
Klien mengeluh nyeri
DO :
Adanya luka terbuka pad
daerah muka
Klien tampak meringis
Tujuan
3
Gangguan rasa nyaman nyeri
teratasi dengan kriteria :
Jangka pendek
Segara Setelah di lakuakn
tindakan pasien tidak mengeluh
kesakitan
Klien tenang
Kerusakan
Integritas
kulit
berhubungan dengan adanya luka
pada kulit di tandai dengan :
DS :
Klien mengeluh nyeri pada
daerah muka
DO :
Luka – luka pada daerah
muka dan lengan
Kerusakan Integritas kulit teratasi
dengan kriteria :
Jangka pendek
Segera setelah di lakukan tindakan
luka – luka klien bersih
Intervensi
4
Kaji tanda-tanda vital
Anjurkan
distraksi
teknik
Berikan perawatan luka
yang tepat dan tindakan
kontrol infeksi
Rasionalisasi
5
Mengkaji tanda-tanda vital dapat
mengetahui perkembangan pola
nafas dan keadaan umum pasien
Pokus
perhatian
kembali
meningkatkan relaksasi dan dapat
meningkatkan kemampuan koping
Paraf
6
Reni
Menyiapkan
jaringan
untuk
penanaman
dan
menurunkan
resiko infeksi
Reni
1
3.
2
Resiko tinggi terjadinya infeksi
berhubungan
dengan
luka
terbuka pada kulit yang ditandai
dengan
:
:
DS :
Menurut teman klien pada
saat di bawa dari tempat
kejadiaan luka di tutup
dengan
menggunakan
pakaian yang di kenakan
klien
DO ;
Luka terbuka pada daerah
muka
Luka kotor
3
Resiko tinggi terjadinya infeksi
teratasi dengan kriteria :
Jangka pendek
Segera Setelah di lakukan
tindakan luka klien terhindar dari
infeksi
4
Berikan perawatan luka
yang tepat dan tindakan
kontrol infeksi
Perhatikan
personal
hygiene terutama pada
daerah luka
Berikan obat antibiotik
sesuai dengan program
dokter
5
Menyiapkan
jaringan
untuk
penanaman
dan
menurunkan
resiko infeksi
Menurunkan resiko infeksi
Di berikan secara protilaktik atau
menurunkan jumlah organisme
untuk menurunkan penyebaran dan
pertumbuhannya
6
Reni
V.
Implementasi Dan Evaluasi
Nama
: Tn. A
Umur
: 19 Tahun
No. Reg : 040512-0106
No
1
1
Tanggal
2
25 – 05 – 04
Jam
3
23.00
Implementasi
4
Mengkaji TTV
Evaluasi
5
TD : 130 / 80 mmHg
Paraf
6
Reni
R : 20 x / menit
S : 36OC
Menganjurkan teknik
sedikit berkurang
distraksi
2.
25 – 05 – 04
23.15
N : 80x / menit
Klien mengatakan nyeri
Menberikan
Luka di hekting 6 jahitan
perawatan luka yang
pada daerah muka ( dahi
tepat
dan dagu )
dan
tindakan
Reni
kontrol infeksi
3.
25 – 05 – 04
23.20
Memberikan
perawatan luka yang
tepat
dan
tindakan
Menggunakan alat – alat
yang steril
kontrol infeksi
Luka di bersihkan dengan
cairan Na Cl
Luka di hekting 6 jahitan
pada daerah luka ( dahi dan
dagu )
Memperhatikan
perawatan
personal
hygiene terutama pada
Menggunakan alat – alat
yang steril
derah luka
Luka di bersihkan dengan
cairan Na Cl dan di beri
betadine.
Memberikan
antibiotik
dengan
dokter
obat
sesuai
program
Injeksi intra muscular TT 1
x 0,5 cc
Reni
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. A DENGAN GANGGUAN SISTEM
INTEGUMEN AKIBAT VULNUS LACERATUM DI UNIT GAWAT
DARURAT RUMAH SAKIT DUSTIRA
TANGGAL 25 MEI 2004
Diajukan Untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Praktek Klinik
Mata Kuliah KMB V Semester Enam
DI SUSUN OLEH :
RENI KUSMIATI
01.039
AKADEMI KEPERAWATAN RUMAH SAKIT DUSTIRA
CIMAHI
2004
LEMBAR PENGESAHAN
DIREKTUR AKADEMI KEPERAWATAN
RUMAH SAKIT DUSTIRA
DOSEN PEMBIMBING
IDA KARYATI, S.Kep
KAPTEN CKM (K) NRP.11950015551171
DADANG DARMAWAN, AMK
Mengetahui
KEPALA INSTALASI PENDIDIKAN
TRI BUDI SUTRAINI,AMNes
MAYOR CKM (K) NRP. 34022
LEMBAR PENGESAHAN
DIREKTUR AKADEMI KEPERAWATAN
RUMAH SAKIT DUSTIRA
DOSEN PEMBIMBING
IDA KARYATI, S.Kep
KAPTEN CKM (K) NRP.11950015551171
Dra. THT SRIMARA, B.Sc
Mengetahui
KEPALA INSTALASI PENDIDIKAN
TRI BUDI SUTRAINI,AMNes
MAYOR CKM (K) NRP. 34022
ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. K DENGAN GANGGUAN SISTEM
CARDIOVASCULER AKIBAT ANGINA PECTORIS
DI RUANG PERAWATAN VIII RS DUSTIRA CIMAHI
TANGGAL 28 MEI s/d 1 JUNI 2004
Diajukan Untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Praktek Klinik
Mata Kuliah Sistem Cardiovaskuler KMB V Semester Enam
DI SUSUN OLEH
TETRA YUSMANINDAR
01.048
AKADEMI KEPERAWATAN RUMAH SAKIT DUSTIRA
CIMAHI
2004
INTEGUMEN AKIBAT VULNUS LASERATUM DI UNIT GAWAT
DARURAT RUMAH SAKIT DUSTIRA
TANGGAL 25MEI 2004
I.
Pengkajian
A. Biodata
Nama
: Tn.A
Umur
: 19 th
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Pendidikan
: SMU
Agama
: Islam
Pekerjaan
: Pelajar
Alamat
: Jln. Cigondewah.
Dx Medis
: Vulnus Laceratum
No. Register
: 040512-0106
Tanggal Masuk
: 25 Mei 2004 jam 23.00 WIB
Tanggal dikaji
: 25 Mei 2004 jam 23.30 WIB
B. Riwayat Kesehatan
1. Riwayat Kesehatan Sekarang
a. Alasan masuk rumah sakit
Klien
mengatakan
pukul
19.00 wib
klien
mengalami
kecelakaan lalulintas di daerah Cigondewah setelah pulang
dari temannya yang tidak jauh dari tempat kejadian dengan
kondisi luka didearah muka dan lengan.Sebelumnya klien
diobati dirumah oleh keluarganya karena klien merasa pusing
dan kesakitan lalu oleh keluarga klien dibawa ke RS Dustira
untuk berobat.
b. Keluhan utama saat Didata
Klien mengatakan nyeri pada daerah muka dan lengan terutama
pada saat klien bergerak.Terdapat luka terbuka pada daerah
muka (dahi, dagu),skala nyeri yang diberikan perawat skala 3
(1-5) nyeri sedang.
2. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
Klien mengatakan mengalami kecelakan lalu lintas didearah
cigondewah,klien dibawa oleh temannya yang rumahnya dekat
dengan tempat kejadian denga kondisi luka pada daerah muka
,lengan ,menurut klien kecelakaan terjadi karena klien merasa
ngantuk sehingga klen jatuh dan terbentur dengan batu yang
menyebabkan klien terluka,serta bagian tubuh yang lain lecet-lecet.
DATA BIOLOGIS
No
1
1
Data
2
Sebelum sakit
3
Saat sakit
4
Nutrisi
a. Makan
-Frekuensi
-Jenis
Nasi, sayur, lauk pauk
-Jumlah
b.Minum
1 porsi habis
-Frekuensi
2
3 x sehari
-Jenis
Eliminasi
5 – 6 gelas / hari
air teh
a. BAB
-Frekuensi
-Warna
Kuning tengguli
-Konsistensi
-Bau
1
2
b.BAK
1 x / hari
Lembek
Khas
3
4
3
4.
-Frekuensi
4 – 6 x / hari
-Warna
Kuning jernih
-Bau
Pola Istirahat
Khas
- Siang
1 – 2 jam / hari
- Malam
Pola Kebersihan diri
6 – 7 jam / hari
- Mandi
2 x / hari
Pada saat klien datang
- Gosok gigi
2 x / hari
keUGD kondisi klien tampak
1 x / minggu
kotor karena klien terjatuh.
- Keramas
5.
- Ganti Pakaian
2 x / hari
- Gunting Kuku
Pola Aktivitas
1 x / minggu
Klien adalah seorang pelajar
C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum
Kesadaran Umum : Nyeri sedang
Kesadaran : Compos Mentis
TTV
: TD
N
: 130/ 80 mmHg R : 20 x / menit
: 80 x/ menit
S
: 36oC
2. Sistem Penglihatan
a. Penglihatan
Bentuk simetris ka/ki, conjungtiva ananemis, sklera anikterik
gerakkan bola mata ke segala arah, refleks pupil terhadap cahaya
baik, terdapat luka di atas alis sepanjang 5 cm
3. Sistem Pernafasan
Kondisi jalan napas klien bersih, pernapasan normal 20 x/ menit
dengan bentuk hidung simetris tidak ada pernapasan cuping hidung
4. Sistem Pencernaan
Bentuk bibir simetris, pada daerah abdomen terdapat luka lecet dan
tidak adanya nyeri tekan pada saat palpasi.
5. Sistem Cardiovaskuler
Konjungtiva ananemis, tidak terdapat sianosis maupun oedema tidak
terdapat peningkatan JVP.
6. Sistem Persyarafan
a. Sistem syaraf Kranial
N. Olfactorius
: Tidak di lakukan
N. Optikus
: Klien tidak dapat jelas membaca
papan nama dada perawat pada jarak
30 cm.
N. Okulomotorius
: Klien dapat membuka mata dan
berespon terhadap cahaya.
N. Trochlearis
: Bola mata dapat mengikuti arah jari
pemeriksa ke bawah dan ke kanan.
N. Trigeminus
: Pada saat membuka mulut klien tidak
merasakan adanya keluhan
N. Akustikus
: Pendengaran klien baik.
N. Glassofaringeus
N. Vagus
: Tidak di lakukan pemeriksaan.
Spinal Assesorius
: Klien dapat menolehkan leher ke
kanan dan ke kiri.
N. Hipoglosus
: Tidak di lakukan pemeriksaan.
b. Sistem Motorik
Posisi tubuh tegap, tidak terdapat gerakan involunter abnormal
seperti tremor kontur dan tonus baik mampu menahan tekanan,
mampu digerakkan, klien mampu berjalan secara normal tanpa
ada hentakkan dan tidak menjinjit.
c. Sistem Sensorik
Klien mampu berespon terhadap rangsangan, mengidentifikasi
benda dan sentuhan.
d. Sistem Cerebral
Pada saat pengkajian Klien mengingat semua kejadiaan yang di
alaminya, tidak disorientasi waktu dan tempat, tetap dapat
berkomunikasi dengan baik.
e. Reflek-Reflek
Reflek bisep
: --
Reflek Trisep
: --
7. Sistem Integumen
Warna kulit sawo matang, terdapat adanya luka – luka pada bagian
tubuh seperti muka, lengan, kaki dan perut, pada muka terdapat luka
terbuka dan luka memar pada daerah kaki, keadaan rambut kotor.
8. Sistem Muskuloskeletal
Ekstremitas atas
Bentuk simetris, mampu digerakkan baik secara ekstensi, fleksi,
abduksi, aduksi, supinasi dan pronasi tidak ada kekauan sendi,
refleks trisep ++/++, kekuatan otot baik tonus otot baik mampu
menahan tekanan / beban.
Ekstremitas Bawah
Bentuk simetris, tidak nampak adanya oedema, refleks patella
dan achiles ++/++ klien mampu ekstensi, fleksi, abduksi, adduksi
tonus otot baik, mampu menahan tekanan.
D. DATA SOSIAL
Pengkajian tidak di lakukan.
E. DATA PSIKOLOGIS
Pengkajian tidak di lakukan.
F. DATA SPIRITUAL
Pengkajian tidak di lakukan.
G. DATA PENUNJANG
1.
Laboratorium
Tidak di lakukan Pemeriksaan
2.
Radiologi
Tidak di lakuakan Pemeriksaan
H. PENGOBATAN
II.
Hekting 6 jahitan pada daerah muka ( dahi dan dagu )
Injeksi intra Muscular TT 1 x 0,5 cc
Analisa Data
Nama : Tn A
Umur : 19 Tahun
No
1
1
Data
2
DS :
Klien mengeluh nyeri
DO :
Klien tampak meringis
Skala nyeri 3
Etiologi
3
Inkontunitas jaringan
Pengeluaran zat bradikinin,
serotin,prostaglandin
Fraktus Sphirotalamikus
Talamus
Nyeri di persepsikan
Masalah
4
Gangguan Rasa
nyaman nyeri.
1
2
2
DS :
Klien
mengeluh nyeri
pada daerah muka
DO :
Luka – luka pada daerah
muka dan lengan
3
Riwayat kecelakaan
4
Kerusakan
Integritas kulit
Gesekan pada kulit dan
benturan yang keras pada
bagian tertentu
Inkontinuitas jaringan
Luka pada kulit
3.
DS :
Menurut teman klien pada
saat di bawa dari tempat
kejadian luka di tutup
menggunakan
pakaian
yang di kenakan klien
DO :
Luka terbuka pada daerah
muka
Luka kotor
Luka terbuka pada daerah kulit
media efektif masuknya kuman
Pertolongan pertama yang
kurang tepat
Resiko tinggi terjadinya infeksi
Resiko
tinggi
terjadinya
infeksi
III. Daftar Diagnosa Keperawatan
Nama
: Tn. A
Umur
: 19 Tahun
No. Reg : 040512-0106
No
1
1
Diagnosa Keperawatan
2
Gangguan
berhubungan
rasa
nyaman
dengan
nyeri
Tgl
Ditemukan
3
25-05-04
Tgl.
Teratasi
4
25-05-2004
25-05-04
25-05-2004
Reni
25-05-04
25-05-2004
Reni
Paraf
5
Reni
inkontunuitas
jaringan di tandai dengan :
DS :
- Klien mengeluh nyeri
DO :
- Adanya luka terbuka pada daerah muka
2
- Skal nyeri 3
Kerusakan Integritas kulit berhubungan
dengan adanya luka pada kulit di tandai
dengan :
DS :
- Klien mengeluh nyeri pada daerah muka
DO :
3.
- Luka – luka pada daerah lengan
Resiko
tinggi
terjadinya
infeksi
berhubungan dengan luka terbuka pada
kulit di tandai dengan :
DS :
- Menurut teman klien pada saat di bawa
dari tempat kejadiaan luka di tutup
menggunakan pakaian yang di kenakan
klien.
DO :
- Luka terbuka pada daerah muka
- Luka kotor.
IV.
Rencana Tindakan Keperawatan
Nama
: Tn. A
Umur
: 19 Tahun
No. Reg : 040512-0106
No
1
1.
2.
Diagnosa Keperawatan
2
Gangguan Rasa nyaman nyeri
berhubungan
dengan
inkontunuitas jaringan di tandai
dengan :
DS :
Klien mengeluh nyeri
DO :
Adanya luka terbuka pad
daerah muka
Klien tampak meringis
Tujuan
3
Gangguan rasa nyaman nyeri
teratasi dengan kriteria :
Jangka pendek
Segara Setelah di lakuakn
tindakan pasien tidak mengeluh
kesakitan
Klien tenang
Kerusakan
Integritas
kulit
berhubungan dengan adanya luka
pada kulit di tandai dengan :
DS :
Klien mengeluh nyeri pada
daerah muka
DO :
Luka – luka pada daerah
muka dan lengan
Kerusakan Integritas kulit teratasi
dengan kriteria :
Jangka pendek
Segera setelah di lakukan tindakan
luka – luka klien bersih
Intervensi
4
Kaji tanda-tanda vital
Anjurkan
distraksi
teknik
Berikan perawatan luka
yang tepat dan tindakan
kontrol infeksi
Rasionalisasi
5
Mengkaji tanda-tanda vital dapat
mengetahui perkembangan pola
nafas dan keadaan umum pasien
Pokus
perhatian
kembali
meningkatkan relaksasi dan dapat
meningkatkan kemampuan koping
Paraf
6
Reni
Menyiapkan
jaringan
untuk
penanaman
dan
menurunkan
resiko infeksi
Reni
1
3.
2
Resiko tinggi terjadinya infeksi
berhubungan
dengan
luka
terbuka pada kulit yang ditandai
dengan
:
:
DS :
Menurut teman klien pada
saat di bawa dari tempat
kejadiaan luka di tutup
dengan
menggunakan
pakaian yang di kenakan
klien
DO ;
Luka terbuka pada daerah
muka
Luka kotor
3
Resiko tinggi terjadinya infeksi
teratasi dengan kriteria :
Jangka pendek
Segera Setelah di lakukan
tindakan luka klien terhindar dari
infeksi
4
Berikan perawatan luka
yang tepat dan tindakan
kontrol infeksi
Perhatikan
personal
hygiene terutama pada
daerah luka
Berikan obat antibiotik
sesuai dengan program
dokter
5
Menyiapkan
jaringan
untuk
penanaman
dan
menurunkan
resiko infeksi
Menurunkan resiko infeksi
Di berikan secara protilaktik atau
menurunkan jumlah organisme
untuk menurunkan penyebaran dan
pertumbuhannya
6
Reni
V.
Implementasi Dan Evaluasi
Nama
: Tn. A
Umur
: 19 Tahun
No. Reg : 040512-0106
No
1
1
Tanggal
2
25 – 05 – 04
Jam
3
23.00
Implementasi
4
Mengkaji TTV
Evaluasi
5
TD : 130 / 80 mmHg
Paraf
6
Reni
R : 20 x / menit
S : 36OC
Menganjurkan teknik
sedikit berkurang
distraksi
2.
25 – 05 – 04
23.15
N : 80x / menit
Klien mengatakan nyeri
Menberikan
Luka di hekting 6 jahitan
perawatan luka yang
pada daerah muka ( dahi
tepat
dan dagu )
dan
tindakan
Reni
kontrol infeksi
3.
25 – 05 – 04
23.20
Memberikan
perawatan luka yang
tepat
dan
tindakan
Menggunakan alat – alat
yang steril
kontrol infeksi
Luka di bersihkan dengan
cairan Na Cl
Luka di hekting 6 jahitan
pada daerah luka ( dahi dan
dagu )
Memperhatikan
perawatan
personal
hygiene terutama pada
Menggunakan alat – alat
yang steril
derah luka
Luka di bersihkan dengan
cairan Na Cl dan di beri
betadine.
Memberikan
antibiotik
dengan
dokter
obat
sesuai
program
Injeksi intra muscular TT 1
x 0,5 cc
Reni
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. A DENGAN GANGGUAN SISTEM
INTEGUMEN AKIBAT VULNUS LACERATUM DI UNIT GAWAT
DARURAT RUMAH SAKIT DUSTIRA
TANGGAL 25 MEI 2004
Diajukan Untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Praktek Klinik
Mata Kuliah KMB V Semester Enam
DI SUSUN OLEH :
RENI KUSMIATI
01.039
AKADEMI KEPERAWATAN RUMAH SAKIT DUSTIRA
CIMAHI
2004
LEMBAR PENGESAHAN
DIREKTUR AKADEMI KEPERAWATAN
RUMAH SAKIT DUSTIRA
DOSEN PEMBIMBING
IDA KARYATI, S.Kep
KAPTEN CKM (K) NRP.11950015551171
DADANG DARMAWAN, AMK
Mengetahui
KEPALA INSTALASI PENDIDIKAN
TRI BUDI SUTRAINI,AMNes
MAYOR CKM (K) NRP. 34022
LEMBAR PENGESAHAN
DIREKTUR AKADEMI KEPERAWATAN
RUMAH SAKIT DUSTIRA
DOSEN PEMBIMBING
IDA KARYATI, S.Kep
KAPTEN CKM (K) NRP.11950015551171
Dra. THT SRIMARA, B.Sc
Mengetahui
KEPALA INSTALASI PENDIDIKAN
TRI BUDI SUTRAINI,AMNes
MAYOR CKM (K) NRP. 34022
ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. K DENGAN GANGGUAN SISTEM
CARDIOVASCULER AKIBAT ANGINA PECTORIS
DI RUANG PERAWATAN VIII RS DUSTIRA CIMAHI
TANGGAL 28 MEI s/d 1 JUNI 2004
Diajukan Untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Praktek Klinik
Mata Kuliah Sistem Cardiovaskuler KMB V Semester Enam
DI SUSUN OLEH
TETRA YUSMANINDAR
01.048
AKADEMI KEPERAWATAN RUMAH SAKIT DUSTIRA
CIMAHI
2004