PRESENTASI KASUS ASMA BRONKIAL PADA ANAK

PRESENTASI KASUS
ASMA BRONKIALE EPISODIK SERING
DENGAN SERANGAN SEDANG

Pembimbing :
Dr. Dwi Haryadi Sp.A, M.Kes
Disusun oleh:
Angela Mamporok

11.2014.342

Calista Paramitha

11.2014.038

Rina Purnawati

11.2014.050

Maria Pricilla

11.2014.325

Karina Marcella Widjaja

11.2014.281

Frisca

11.2014.232

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak
Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana
RS BAYUKARTA
15 Februari 2016 – 23 April 2015
1

Fakultas Kedokteran Universitas Kristen KridaWacana

STATUS PASIEN KEPANITERAAN FK UKRIDA
STATUS ILMU PENYAKIT ANAK RS BAYUKARTA

I. IDENTITAS PASIEN
Nama

: An. HJ

Umur

: 12 tahun 8 bulan 27 hari

Jenis kelamin

: Laki-laki

Alamat

: Buher 02/24 karawang.
Karawang Pawitan Karawang

Suku Bangsa

: Sunda

Agama

: Islam

Pendidikan

: Sekolah Menengah Pertama

Tanggal masuk RS

: 01 Maret 2016

IDENTITAS ORANG TUA
Ayah


Nama

: Tn. T



Suku Bangsa

: Sunda



Alamat

: Buher 02/24 karawang.
Karawang Pawitan Karawang



Agama

: Islam



Pekerjaan

: Wiraswasta



Penghasilan

: Tidak diketahui

Ibu
2



Nama

: Ny. O



Suku Bangsa

: Sunda



Alamat

: Buher 02/24 karawang.
Karawang Pawitan Karawang



Agama

: Islam



Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga



Penghasilan

:-

Hubungan dengan orang tua

: Anak Kandung

II. ANAMNESIS
Dilakukan secara Alloanamnesis dan autoanamnesis:

Lokasi

: IGD RS Bayukarta

Tanggal / Waktu

: 01 Maret 2016, pukul 6.29 WIB

Tanggal Masuk

: 01 Maret 2016

Keluhan Utama

: Sesak nafas

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
OS dibawa ke IGD RS Bayukarta dengan keluhan sesak nafas. Sesak nafas dirasakan
sejak 9 jam SMRS. Sesak disertai dengan bunyi mengi. Sesak tidak membaik dengan
perubahan posisi dan hanya membaik dengan penggunaan obat . Sesak tidak disertai dengan

bengkak pada wajah atau kelopak mata, atau bengkak pada kedua tungkai. Menurut
orangtuanya, OS ini bukan sesak yang pertama karena sebelum ini beberapa kali pernah
mengalami sesak nafas dengan keluhan yang hampir sama dan biasanya sering kambuh
ketika memakan coklat, chiki dan ice cream. Sesak juga tidak disertai dengan kebiruan pada
telapak tangan, kaki atau biru pada mulut. Sesak dirasakan lebih dari satu kali dalam

3

seminggu dan kurang dari satu kali dalam sehari. Sesak mengganggu aktifitas. Pasien dapat
berbicara dalam penggalan kalimat. Nyeri dada disangkal.
OS juga dikatakan batuk sejak seminggu SMRS. Batuk terus menerus dengan sedikit
dahak tidak berwarna. Dahak sukar dikeluarkan dan tidak berdarah. Mual dan muntah
disangkal. OS juga mengeluh tenggorokan terasa gatal, disertai ada nyeri saat menelan.
Os pilek sejak 1 hari lalu. Keluar hingusan berwarna bening, encer dan tidak
berdarah. Os juga bersin pada waktu pagi beberapa kali. Demam disangkal OS. BAB dan
BAK lancar, tidak ada keluhan.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Penyakit

Umu
r

Penyakit

Umu
r

Penyakit

Umu
r

Alergi

-

Difteria

-

Jantung

-

Cacingan

-

Diare

-

Ginjal

-

-

Kejang

-

Darah

-

-

Radang paru

-

Demam
Berdarah

Kecelakaa

Demam Thypoid

-

Otitis

-

Morbili

-

Tuberkulosis

-

Parotitis

-

Operasi

-

Lainnya

-

n

Pada Januari 2016, OS pernah mengalami sesak nafas setelah batuk beberapa hari
dan pernah dinebulisasi di RS Bayukarta. Waktu itu OS tidak demam, tenggorokan terasa
gatal, dan nyeri saat menelan.
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Kakak OS pernah menderita asma.
RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN
4

KEHAMILA

Morbiditas kehamilan (-)

N
Perawatan antenatal
KELAHIRAN

Tempat kelahiran
Penolong
persalinan

periksa ke bidan 1 kali/
bulan
Rumah sakit
Bidan

Cara persalinan

Partus Normal

Masa gestasi

Cukup bulan (37 minggu)

Keadaan bayi

Berat lahir 3250 gram
Panjang badan 49 cm
Langsung menangis

Kulit kemerahan
Kesan: Riwayat kehamilan dan persalinan baik
RIWAYAT PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
Pertumbuhan gigi pertama : 12 bulan
Motorik Kasar

Bicara

Mengangkat kepala

:

2 bulan

Mengoceh

:

3 bulan

Tengkurap

:

3 bulan

Mengucap 1 kata

:

12 bulan

Duduk

:

6 bulan

Menyusun kalimat

:

15 bulan

Berdiri

:

9 bulan

Berjalan

:

11 bulan

Motorik Halus

Sosial

Memegang benda

:

4 bulan

Mengenal orang lain

:

3 bulan

Memindah benda

:

6 bulan

Bermain tepuk tangan

:

5 bulan

Kesimpulan : Tumbuh kembang sesuai usia.
RIWAYAT NUTRISI

5

Umur

AS

Susu

Bubur

(bulan)
0–2

I

Formula

Bayi

Nasi Tim

√

2–4

√

4–6

√

√

√

6–7
√
√
√
Kesan: Kebutuhan gizi pasien terpenuhi dengan baik.

√

RIWAYAT IMUNISASI
Program Pengembangan Imunisasi (PPI) / Diwajibkan
Imunisasi

Waktu Pemberian
Bulan
0

BCG

1

2
I

3

4

Polio

I

II

III

IV

Hepatitis B

I

II

III

IV

Hib

I

II

III

DPT

I

II

III

Campak
MMR

(Booster)
5

6

9

15

18

5

Tahun
10 12

I
I

Kesan: Imunisasi dasar lengkap, namun booster belum dilakukan, imunisasi tambahan (nonPPI) belum dilakukan.

6

III. PEMERIKSAAN FISIK
Tanggal: 01 Maret 2016, pukul 10.30 WIB
PEMERIKSAAN UMUM
Keadaan umum

: Tampak sakit sedang

Kesadaran

: Compos Mentis

Tanda-tanda vital

:



Tekanan Darah

: 120/80 mmHg



Frekuensi Nadi

: 134 x / menit, regular, kuat angkat



Suhu

: 36,7 o C



Frekuensi Nafas : 48 x / menit

Data Antropometri


Berat badan

: 45 kg



Tinggi badan

: 140 cm

Status Gizi


BB/TB : presentile -1 SD sampai 0 SD, Normal



BB/U : presentile 0 SD sampai -2 SD, Normal



TB/U : presentile -2 SD sampai 0 SD, Normal

PEMERIKSAAN SISTEMATIS
Kepala
Mata

: Bentuk dan ukuran

normocephali ,

rambut

hitam,

distribusi

merata, tidak mudah dicabut, ubun-ubun menutup.
: bentuk tidak ada kelainan, kedudukan kedua bola mata simetris,
konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), kornea kanan dan kiri
7

jernih, pupil kanan dan kiri bulat simetris (3mm/3mm), refleks
Telinga
Hidung

cahaya (+/+).
: normotia, tidak terlihat adanya serumen.
: Bentuk tidak ada kelainan, tidak ada septum deviasi, terlihat secret

Bibir
Gigi geligi
Mulut

jernih (+/+), pernafasan cuping hidung (-/-)
: mukosa bibir tidak pucat, tidak kering, dan tidak kebiruan.
: tidak ada tambalan atau lubang
: bentuk tidak ada kelainan, mukosa pipi tidak pucat dan lidah tidak
kotor
: bentuk dan ukuran normal, tidak kotor
: T3-T3 Hiperemis
: hiperemis, uvula di tengah
: bentuk tidak ada kelainan, KGB tidak teraba membesar.

Lidah
Tonsil
Faring
Leher
Toraks:
Paru :
Inspeksi

: Bentuk normal, simetris dalam keadaan statis dan dinamis,

Palpasi
Perkusi
Auskultasi

retraksi sela iga(+)
: Taktil fremitus kanan sama dengan kiri
: sonor dikedua lapang paru
: suara napas bronkovesikuler (+/+), ronki (-/-), wheezing
(+/+)

Jantung :
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi

: Tidak tampak pulsasi ictus cordis, thrill (-)
: massa (-)
: Tidak dilakukan
: BJ I/ II normal, murni reguler, Murmur (-), Gallop (-).

Abdomen :
Inspeksi

: Datar, tidak tampak gambaran vena, tidak tampak gerakan

peristaltik usus
Auskultasi : Bising usus terdengar normoperistaltik
Palpasi
: supel, hepar dan lien tidak teraba, tidak terdapat nyeri tekan,
Perkusi
Ekstremitas

turgor kulit tidak menurun
: Timpani di seluruh lapang abdomen

:

Tonus : normotonus, CTR < 2 detik

8

Kekuatan :

+5

+5

+5

+5

-

-

Pitting edema :
-

Cyanosis :

-

-

-

Akral hangat :
+

+

+

+

Refleks
Bisep
Trisep
Patella
Refleks patologis
-

Kanan
+
+
+

Kiri
+
+
+

_

_

Babinsky

Rangsang meningeal
-

Kaku kuduk

_

_

-

Brudzinsky I

_

_

-

Brudzinsky II

-

Kerniq

_

_

-

Laseq

_

_

_

_

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium
Tanggal 01 Maret 2016 jam 7:43WIB
9

JENIS PEMERIKSAAN

HASIL

NILAI NORMAL

PEMERIKSAAN
Hemoglobin
Hematokrit
Lekosit
Trombosit
Eritrosit
Basofil
Eusinofil
Batang
Limposit
Monosit
Segmen
VER
HER
KHER

13,5 g/dL
40%
14,1 rb /uL
282 rb/uL
4,67 juta/uL
0
0%
0
10 %
5%
85
85,2
28,9
33,9

11,5-18 g/dL
35 – 55 %
4-10,4rb/ul
150rb-400rb /uL
4-6,2 juta/uL
0-1 %
0-3%
0-5%
25-50 %
2-10%
50-80%
80-100 fl
26-34 pg
31-35,5 g/dL

V.

RESUME
OS dibawa ke IGD RS Bayukarta dengan keluhan sesak nafas. Sesak nafas
dirasakan sejak 9 jam SMRS. Sesak disertai dengan bunyi mengi. Sesak tidak membaik
dengan perubahan posisi dan hanya membaik dengan penggunaan obat . Sesak tidak disertai
dengan bengkak pada wajah atau kelopak mata, atau bengkak pada kedua tungkai. Menurut
orangtuanya, OS ini bukan sesak yang pertama karena sebelum ini beberapa kali pernah
mengalami sesak nafas dengan keluhan yang hampir sama dan biasanya sering kambuh
ketika memakan coklat, chiki dan ice cream. Sesak juga tidak disertai dengan kebiruan pada
telapak tangan, kaki atau biru pada mulut. Sesak dirasakan lebih dari satu kali dalam
seminggu dan kurang dari satu kali dalam sehari. Sesak tidak mengganggu aktifitas. Pasien
dapat berbicara dalam penggalan kalimat. Nyeri dada disangkal.
OS juga dikatakan batuk sejak seminggu SMRS. Batuk terus menerus dengan sedikit dahak
tidak berwarna. Dahak sukar dikeluarkan dan tidak berdarah. Mual dan muntah disangkal.
OS juga mengeluh tenggorokan terasa gatal, disertai ada nyeri saat menelan. Os pilek sejak
1 hari lalu. Keluar hingusan berwarna bening, encer dan tidak berdarah. Os juga bersin pada
waktu pagi beberapa kali.
10

Pemeriksaan


Tekanan Darah

: 120/80 mmHg



Frekuensi Nadi

: 124 x / menit, regular, kuat angkat



Suhu

: 36,7 o C



Frekuensi Nafas : 48 x / menit

Faring: hiperemis,
Thoraks: retraksi sela iga (+/+)
Wheezing (+/+)

VI. DIAGNOSIS
Asma episode sering serangan sedang
DIAGNOSIS BANDING
1. Alergi rhinitis
2. Bronkopneumonia
DIAGNOSIS KERJA
Asma serangan sedang episodik sering
1. Dasar diagnosis
Asma adalah mengi berulang (OS sesak disertai mengi) dan/atau batuk persisten
(OS juga dikatakan batuk berterusan sejak seminggu SMRS, sedikit berdahak
berwarna bening, dahak sukar dikeluarkan dan tidak berdarah.), dengan
karakteristik sebagai berikut: timbul secara episodik, cenderung pada malam/dini
hari (OS mulai sesak pada jam 2 pagi), musiman, setelah aktivitas fisik serta
terdapat riwayat asma (6 bulan lalu pernah menderita asma) atau atopi lain pada
pasien dan/atau keluarganya (kakak OS pernah menderita asma).
OS menderita asma serangan sedang karena mempunyai gejala seperti
berikut; anak dapat berkata dalam pengalan kalimat, terdengar suara mengi dan bisa
didengari tanpa menggunakan stetoskop. Ditambah juga dengan adanya retraksi
substernal.

11

Parameter klinis asma episodik sering adalah frekuensi serangan dalam satu
bulan 1x , dengan lama serangan satu kali dalam seminggu (kali terakhir OS
diserang sesak nafas seperti ini adalah pada 1 minggu
serangan asma, OS

yang lalu). Di antara

ada gejala-gejala seperti sesak, terbangun ketika tidur dan

aktivitas juga terganggu.

VII. ANJURAN PEMERIKSAAN
i. Periksaan fungsi paru: Peak Flow Meter, spirometer
ii. Analisis gas darah
iii. Foto toraks

VIII. PENATALAKSANAAN
Medikamentosa
1.
2.
3.
4.

D 5% NS 1550/hari = 20 tpm
Aminofilin 60mg
Ceftriaxone 2x1 mg
Forbiven (nebu)  ipratropium bromide 0,5mg. salbutamol sulfate 2,5mg

Non Medikamentosa
1. Istirahat
2. Monitoring keadaan klinis
3. Menjaga kebersihan diri dan sekitar

IX. Edukasi
1. Memberi edukaki ke keluarga pasien tentang penyebab asma antaranya cuaca dingin,
alergi debu, asap rokok, dan yang lain.
2. Menjaga kebersihan di rumah, sekitarnya, supaya bebas dari debu, dan apa jua
alergen yang lain.
3. Segera mencari pertolongan yang tepat dan berkomunikasi secara efektif denga
dokter yang memeriksa.

X. PROGNOSA
12



Ad vitam

: bonam



Ad functionam

: bonam



Ad sanationam

: bonam

FOLLOW UP
Tgl
02/03/2016

S
-sesak

O
KU/KS: TSS, kes: CM

A
P
Asma Bronkiale IVFD D5+

berkurang

Kepala: normocephali

episodik sering

N:72x/m,

-Demam(-)

Mata:RC L/TL +/+

60 mg 20

regular,isi

-batuk (+)

cekung(-/-),CA(-/-)

tpm

cukup,kuat

-Pilek (+)

Hidung: normosepta

Terfacef 2

angkat

-Muntah (-)

secret -/-, septum

x 1mg

T:36,7 ºC

-BAB cair

deviasi

Alco drip

RR:44x /m

dengan

Mulut: tonsil T3-T3,

3x Cth 1

TD:110/70mmHg

ampas,

uvula di

Cortidex

lendir (-),

tengah,hiperemis(+),bibi

3x 2mg

darah (-),

r kering(+), mukosa

- BAK kesan

lembab (+)

cukup

Leher: KGB dan tiroid:

- makan/

ttm, kaku kuduk (-)

minum baik

Thorax: C/ BJI-II reg,

aminopilyn

m(-),g(-)
P/ SNV+/+,rh-/-,wh-/Abdomen:supel, BU(+)
5x/menit,turgor baik
Ekstremitas: CRT< 2”
R. Fisiologis: +/+
R. Patologis: -/13

-Kejang (-)

Defisit Neurologis (-)
KU/KS: TSS, kes: CM

Asma Bronkiale IVFD D5+

-Demam (-)

Kepala: normocephali

episodik sering

N:92x/m,

-batuk (+)

Mata:RC L/TL +/+

60 mg 20

regular,isi

-Pilek (+)

cekung(-/-),CA(-/-)

tpm

cukup,kuat

-Muntah (-)

Hidung:secret -/-,

Terfacef 2

angkat

-BAB & BAK

septum deviasi

x 1mg

T:36,3 ºC

kesan

Mulut: tonsil T3-T3,

Alco drip

RR:28x /m

normal

uvula di

3x Cth 1

TD:110/70mmHg

- makan /

tengah,hiperemis(+),bibi

Cortidex

minum baik

r kering(+), mukosa

3x 2mg

03/03/2016

aminopilyn

lembab (+)
Leher: KGB dan tiroid:

sudah

ttm, kaku kuduk (-)

boleh

Thorax: C/ BJI-II reg,

pulang

m(-),g(-)
P/ SNV+/+,rh-/-,wh-/Abdomen:supel, BU(+)
5x/menit,turgor baik
Ekstremitas: CRT< 2”
R. Fisiologis: +/+
R. Patologis: -/Defisit Neurologis (-)

14