ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.T DENGAN MASA

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.T DENGAN
MASALAH KEPERAWATAN GANGGUAN PERSEPSI SENSORI :
HALUSINASI PENDENGARAN DI WISMA SUBADRA ( W4 ) RSJ dr.
SOEROJO MAGELANG

OLEH :
Ida Khamidah
Indriati Putri M
Irma Nur Fitriana
Istiti Suryani
Jumariyah

A01201647
A01201648
A01201649
A01201650
A01201653

Kanthi Lestari
Kenti Wiji R
Kristina Wahyu P

Lia Purnamasari
Leni Gusniati

A01201654
A01201656
A01201657
A01201659
A01201660

PROGRAM STUDY D III KEPERAWATAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH GOMBONG
2014

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.T DENGAN
MASALAH KEPERAWATAN GANGGUAN PERSEPSI SENSORI :
HALUSINASI PENDENGARAN DI WISMA SUBADRA ( W4 ) RSJ dr.
SOEROJO MAGELANG
1. PENGKAJIAN
a. Identitas klien
Nama

: Ny. T

Umur

: 43 Tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Alamat

: Cilacap

Pendidikan

: SLTP

Pekerjaan

: Tidak bekerja

Agama

: Islam

Tanggal Masuk

: 2 September 2014

Tanggal Pengkajian

: 17 September 2014

No.RM

: 068267

b. Identitas Penanggung Jawab

Nama

: Ny. T

Pekerjaan

: Tidak bekerja

Hubungan

: Ibu

Alamat

: Cilacap

c. Alasan Masuk
Klien dibawa ke RSJS oleh petugas dinas sosial dengan keluhan utama memukul
tetangga. Gejala lain yang muncul meliputi klien tidak bisa tidur, mengancam orang
sekitarnya akan dipukul, bicara dan tertawa sendiri, malas bekerja, tidak mampu

merawat diri, tidak mau makan dan minum, banyak diam dan melamun dengan tatapan
kosong.
d. Faktor predisposisi dan Presipitasi
1. Faktor Predisposisi
Klien pernah mengalami gangguan jiwa sebelumnya sebanyak 7 kali.Pernah di
rawat di RSJ dr.Soerojo 2 kali dan diRSUD banyumas bangsal jiwa sebanyak 5
kali. Terakhir kali rawat inap yakni di RSJS sejak 3 februari 2014 sampai 2 april

2014 namun pengobatan kurang berhasil setelah 3 bulan keluar dari RSJS karena
putus obat. Klien pernah mengalami aniaya fisik,sebagai pelaku. Bagi klien,
pengalaman paling menyedihkan adalah ketika klien mengalami perceraian dengan
suaminya. Terdapat anggota keluarga yang mengidap gangguan jiwa yakni adiknya
yang kedua.
2. Faktor Presipitasi
Pengobatan kurang berhasil karena klien putus obat sejak juli 2014.
e. Pengkajian Fisik
1. Keadaan umum

: Bingung

2. Vital Sign
TD

: 120/90 mmHg

Nadi

: 72 kali/menit

RR

: 20kali/menit

Suhu : 37,8 oC

BB

: 50 kg

TB

: 150 Cm

3. Pemeriksaan Fisik
 Thorak
Inspeksi : tidak terlihat adanya pembesaran organ, tidak ada penggunaan
otot bantu pernafasan, ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : tidak teraba adanya pembesaran organ, vocal fremitusparu kanan
dan kiri sama
Perkusi

: bunyi perkusi sonor

Auskultasi : suara nafas vesikuler, bunyi jantung s1-s2
 Abdomen
Inspeksi : tidak terlihat adanya pembesaran organ,turgor kulit kering
Auskultasi : peristaltic usus 7 kali per menit
Palpasi : tidak ada pembesaran hepar,supel, tak ada nyeri tekan dikeempat
kuadran abdomen
Perkusi : bunyiperkusi timpani

 Ekstremitas
Refleks Fisioligis
+ +
+ +
Refleks Patologis
- - -

f. Pengkajian Psikososial
1. Genogram

Keterangan :
= Perempuan
= Pasien
= Laki-laki
= Menderita gangguan
Jiwa
= Hidup dalam 1 rumah
= Bercerai
Klien hidup 1 rumah dengan bapak, ibu dan anak perempuannya. Klien bercerai -/+ 1 tahun
yang lalu dengan suaminya. Keputusan dirumah didominasi oleh bapaknya sebagai kepala

keluarga.
2. Konsep Diri
a. Gambaran diri
Klien tidak menyukai bagian-bagian tubuhnya karena rambutnya telah beruban, 2 gigi seri
depan atas telang ompong, kulitnya keriput, wajahnyatidak secantik orang lain dank lien
merasa malu dengan kekurangan – kekurangannya itu. Klien hanya menyukai hidungnya yang
tidak pesek.
b. Identitas

Klien menyadari bahwa dirinya adalah seorang wanita berusia 43 tahun dengan 1anak dan
rambut beruban.klien adalah seorang penggangguran lulusan SLTP. Klien adalah seorang janda
“saya malukarena saya janda”.
c. Peran diri
Klien merasa tidak mampu menjadi anak yang berbakti kepada orang tua karena sampai
sekarang klien masih tinggal serumah dengan ibunya dan membebani orang tuanya dengan
hadirnya anak pertamanya.klien merasa belum bias menjadi ibu yang baik untuk
anaknya,sampai-sampai anaknya harus diurus orang tuanya.klien merasa tidak berguna karena
klien sakit jiwa.
d. Ideal diri
Klien ingin tubuhnya bagus seperti tetangganya. Klien ingin menjadi orangyang berarti dan

berguna bagi keluarganya.
e.Harga diri
Klien malu karena secantik orang lain dan karena rambutnya beruban,giginya ompong,
kulitnya keriput,wajahnya tidak secantik orang lain dank arena ia adalah seorang pengangguran
klien merasa tidak mampu menjadi anak yang berbakti kepada orang tua.klien merasa belum
bias menjadi ibu yang baik untuk anaknya.klien merasa tidak berguna karena klien sakit
jiwa.klien merasa malu karena klien adalah seorang janda
3. Hubungan social
Orang yang terdekat dengan klien adalah ibu klien. Klien tidak pernah menceritakan
masalah-masalahnya pada siapapun dan lebih sukamemendamnya untukdirinya sendiri. Klien
menarik diri dari pergaulan.klien merasa malas berhubungan dengan orang lain karena orang
lain menurut klien hanya akan mengejeknya saja.klien tidak pernah mengikuti perkumpulan
masyarakat.klien malubertemu orang lain karena menurut klien dirinya jelek.klien mengatakan
belum mengenal siapapun di W4.

4. Nilai, keyakinan, dan spiritual
Klien adalah seorang muslim,namun klien mengaku tidak pernah sholat karena menurut
klien itu tidak ada gunanya. Klien yakin akan lekas sembuh. Baginya sakitnyabukanlah
cobaan,tapi hanyakarena banyak pikiran

5. Status mental
a. Penampilan umum
Klien berpakaian rapi dan sesuai.
b. Pembicaraan
Lambat dan pelan,pembicaraan lama-lama inkoheren sehingga tidak sesuai topic. Klien
terkadang diam tidak menjawab dan menolak pembicaraan.
c. Aktivitas motorik
Klien terlihat gelisah,mondar-mandir,melakukankegiatan dengan bimbingan dan hanya
dengankeinginan klien saja,klien sering melamun danmenyendiri
d. Alam perasaan
Klien merasa sedih dengan keadannyasekarang dan merasa khawatir akan hidupnya
dimasa yang akan datang.
e. Afek
Klien berafek labil,emosi berubah dengan cepat,klien terlihat sedih dan kemudian
senangdengan rentang waktu yang sempit
f. Interaksi selama wawancara
Kontak mata mudah beralih, kadang menunduk, mulut klien komat-kamit, bicara sendiri
dan tersenyum sendiri
g. Persepsi
Klien sering mendengar suara-suara yang tidak ada wujudnya,suaratersebut adalah suara
anak kecil yang mengajaknya bermain, pergi dan mengobrol. Terkadang klien juga
mendengar suara-suaminya,namun tidak jelas bicara apa. Suara-suara tersebut dating saat
klien sedang sendiri atau saat akantidur.klien merasa nyaman dengan halusinasinya karena
baginya suara-suara yang ia dengar dapat mengobati kangennya terhadap anak dan
suaminya.
h. Proses piker
Klien sering menjawab oertanyaan perawat dengan tidak tepat dan tidak lengkap sesuai
pertanyaan. Pembicaraan blocking ( berhenti tiba-tiba tanpa adanya gangguan dari luar )
i. Isi pikir
Klien tidak mengalami gangguan isis piker ataupun mengalami waham
j. Tingkat kesadarn dan orientasi
Keadaan bingung,klien tahu sedang berada dimana,tahu tentang waktu,dan tahu sedang
bicara dengan siapa ( tidk ada disorientasi tempat,waktu,atupun orang)
k. Memori

Konfobolasi, pembicaraan klien terkadang tidak sesuai dengan memasukan cerita yang
tidak benar untuk menutupi sesuatu yang klien lupa.
l. Tingkat konsentrasi dan berhitung
Klien mampu berhitung dengan konsentrasi.
m. Kemampuan penilaian
Klien mampu menilai hal yang salah ataupun benar.
n. Daya tilik diri
Klien menyadari bahwa dirinya sakit dan perlu pengobatan.
6. Kebutuhan Persiapan Pulang
a. Makan
Klien mampu makan dengan baik, klien mampu menyiapkan makan-makanan dengan
benar dan tidak berantakan dan membersihkan kembali alat makan.
b.BAB/BAK
Klien mampu BAB/BAK dikamar mandi dan kemudian membersihkan kotoran dengan
bersih secara mandiri.
c.Mandi
Klien mampu mandi dengan baik secara mandiri
d.Berpakain
Klien mampu berpakaian dengan rapih dan benar
e.Istirahat dan tidur
Klien tidur cukup. Terkadang jika akan tidur suara-suara datang dan pasien
mendengarkannya sejenak sebelum kemuadian tidur
f.Penggunaan obat
Klien teratur minum obat selama dirumah sakit.
g. Pemeliharaan kesehatan
Klien menjaga kesehatan dengan mandi teratur 2x sehari, menjaga kebersihan
makan teratur, minum air putih yang cukup dan minum obat.

h.Aktifitas didalam dan di luar rumah
Selama dirumah klien tidak pernah melakukan kegiatan baik didalam rumah
7.Mekanisme Koping
Klien tidak pernahmenceritakan masalah-masalahnya pada siapaun. Pasien memilih
menyendiri dan memikirkan terus masalahnya sendiri.
8.Aspek Medis
1.Diagnosa Medis

:Skizofrenia Tak Terinci (F20.0)

2. Terapi yang diberikan

: Risperisdone tab 2mg, 2x1 sehari
Chloropromazine tab 100mg 1x1 sehari (malam)
Trihexypenidhil tab 2mg 2x2 sehari
Fluoxetin tab 2mg 1x1 sehari

II. ANALISA DATA
Tanggal/
Jam
17/9/201

Data Fokus

Masalah

Keperawatan
DS : Saya malu karena rambut saya beruban, gigi Gangguan konsep diri :

4

ompong, kulit saya keriput, wajah saya tidak harga diri rendah

08.12

secantik

orang

lain.sayatidak

mampu

menjadi anak yang berbakti kepada orang
tua. Saya belum bias jadi anak yang
baikuntuk anak saya. Saya tidak berguna
karena saya sakit. Saya malu karna saya
seorang janda.
DO : Klien sering mengkritik diri sendiri, klien
tampak malu untuk berhubungan dengan
17/9/201

orang lain, klien lebihbanyak menunduk.
DS : Saya sering mendengar suara-suara yang Gangguan persepsi

4

tidak ada wujudnya,suara itu adalah suara sensori : Halusinasi

08.30

anak

kecil

ngajak

main,

pergi

dan pendengaran

ngobrol.Kadang saya juga mendengar suami
saya namun dia tidak jelas bicara apa, suara
datang waktu saya sedang sendiri atau mau
tidur. Saya nyaman sama suara-suara yang

Paraf

saya yang saya dengar karena dapat
mengobati kangen saya sama anak dan
suami saya.
DO : Klin tampak bicara sendiri, tersenyum
sendiri,

Komunikasi

verbal

lama-lama

inkohern, klien sering melamun, mulut
komat
17/9/201

kamit,

gelisah,

mondar-mandir,

kontak mata mudah beralih.
DS: Saya dirumah pernah memukul anak tetangga

4

saya karena saya kesal sama ibunya yang

11.45

cantik. Saya pernah mengancam mau

Resiko perilaku
kekerasan

memukul ibu sebelum dibawa kesini.
DO: Terdapat bekas luka memanjang dari tangan
kanan akibat mengamuk dan memukul kaca.
Afek Lbil. Klien tampak mudah
tersinggung.
III. POHON MASALAH
Resiko perilaku kekerasan

Gangguan persepsi sensori : Halusinasi pendengaran

Gangguan konsep diri : harga diri rendah

Efe
k
Core
Problem

Causa

IV. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan persepsi sensori : Halusinasi pendengaran
2. Gangguan konsep diri : harga diri rendah
3. Resiko perilaku kekerasan
V. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
I. Tujuan Umum (TUM)
Klien dapat mengendalikan halusinasi sehingga tidak menciderai diri sendiri dan orang
lain.
II.Tujuan Khusus (TUK)
a. TUK I : klien dapat membina hubungan saling percaya

-

Kriteria Evaluasi:

Ekspresi wajah bersahabat, menunjukan rasa senang, ada kontak mata, mau berjabat
tangan, mau menyebut nama, mau menjawabsalam, mau duduk di dekat perawat, mau
mengutarakan masalah yang dihadapi.
-

Intervensi
Bina hubungan saling percaya dengan :
a. Sapa klien secara verbal maupun non verbal
b. Perkenalkan diri dengan sopan
c. Tanya nama lengkapmdan nama panggilan yang disukai
d. Jelaskan tujuan pertemuan
e. Jujur dan menepati janji
f. Tunjukan sikap empati dan menerima klien apa adanya.

-

Rasionalnya : Hubungan slingpercaya merupakan dasar dari kelancaran interaksi
selanjutnya.

b. TUK II : Klien dapat mengenal halusinasinya
-

Kriteria evaluasi
Klien dapat mengutarakan jenis, waktu, isi, frekuensi dan respon terhadap
timbulnya halusinasi.
Klien mampumengutarakan perasaanya terhadap halusinasinya

-

Intervensi
a. Lakukan kontak sering dan singkat secara bertahap
b. Observasi tingkah laku klien terkait dengan halusinasinya, berbicara, tertawa
tanpa stimulus, memandang kiri-kanan seolah-olah ada teman bicara.
c. Bantu klien mengenal halusinasinya dengn cara:

-

Jika menemukan klien sedang halusinasi, tanyakan apa ada suara yang didengar

-

Katakan bahwa perawat percaya klien mendengar suara itu, namun perawat tidak
mendengar ( tanpa nada menuduh atau menghakimi).

-

Katakan bahwa ada pasien lain yang mengalami hal yang sama seperti klien

-

Katakan bahwa perawat akan erusaha membantu.
d. Diskusikan dengan klien mengenai situasi yang menimbulkan halusinasi, waktu
dan frekuensi terjadinya halusinasi.
e. Diskusikan dengan klien apa yang klien rasakan bila terjadi halusinasi

-

Rasional:
 Mengerti tentang halusinasi memungkinkan klien untuk menghindari factor
tambahan halusinasi

 Mengidentifikasi pengaruh halusinasi pada klien
 Kontaksingkat namun sering meningkatkan hubungan salingpercaya dan
juga dapat memutus halusinasi.
c. TUK III
-

Kriteria Evaluasi:
 Klien dapatmenyembutkan tindakan yang biasanya digunakan untuk
mengendalikan halusinasi.
 Klien dapat menyebut cara baru
 Klien dapat memilih cara mengatasi seperti yang telah di diskusikan dengan
klien
 Klien dapat mengikuti terapi aktivitas kelompok

-

Intervensi
 Identifikasi bersama klien tindakan yang dilakukan jika terjadi halusinasi.
 Diskusikan manfaat cara yang digunakan klien, jika bermanfaat, beri pujian
pada klien.
 Diskusikan cara untuk mengontrol halusinasinya
 Bantu klien melatih cara memutuskan halusinasi secara bertahap
 Beri kesempatan kepada klien untuk melakukan cara yang telah dilatih.
Evaluasi hasilnya, puji klien bila berhasil.

-

Rasional
 Reinforcement positif dapat meningkatkan harga diriklien
 Mengontrol halusinasi dengan kegiatan merupakancara yang tepat sesui
dengan kemampuan klien.
 Melalukan cara yang telah dlatihmemberi kesempatan klien untuk belajar
agar mengaplikasikan secara optimal.

d. TUK IV : Klien mendapat hubungan dari keluarga dalam mengontrol halusinasi
-

Kriteria evaluasi
 Bina hubungan saling percaya dengan memperkenalkan diri, dan
menyebutkan tujuan pertemuan dengan sopan dan ramah
Rasionalnya: Hubungan saling percaya merupakan dasruntuk keberhasilan
intervensi selanjutnya
 Anjurkan klien menceritakan halusinasinya kepada keluarga
Rasionalnya : banyak mendapatkan bantuan keluarga dalam mengontrol
halusinasi

 Diskusikan dengan keluarga pada saat berkunjung tentang :


Pengertian halusinasi



Gejala halusinasi yang dialami klien



Cara merawat anggota keluarga yang mengalami halusinasi dirumah

e. TUK V : Klien dapat memanfaatkan obat dengan baik.
-

Kriteria evaluasi
a. Klien dan keluarga dapat menyebutan manfaat, dosis, dan efek samping
obat.
b. Klien dapat mendemonstrasikan penggunaan obat yang benar
c. Klien mendapatkan informasi tentang efek samping minum obat
d. Klien dan keluarga mengerti akibat dari putus obat dan minum obat
secara teratur
e. KLien dan keluarga dapat memahami menebutkan prinsip5 benar
minum obat.

-

Intervensi:
a.

Diskusiksn dengan klien dan keluarga tentang dosi, frekuensi dan manfaat
minum obat.
Rasionalnya: Diharapkan klien dapat menjalankan program pengobatan dengan
baik.

b.

Anjurkan klien meminta sendiri obat pada perawat dan merasakan manfaatnya
Rasionalnya: menilai kemampuan klien dalam pengobatannya sendiri.

c.

Anjurkan klien untuk berbicara dengan dokter tentang efek samping obat
Rasionalnya: Klien menjadi tahu apa yang harus dilakukan setelah minum obat.

d.

Diskusikan akibat putus obat tanpa konsultasi dengan dokter

e.

Bantu klien menggunakan obat dengan benar (5 benar) : benar dosis, benar
obat, benar waktu, benar cara dan benar pasien.
Rasionalnya : Dapat meningkatkan pengobatan secara bertahap.

VII.CATATAN PERKEMBANGAN
Tanggal/

Diagnosa

Implementasi

Evaluasi

Jam
17/9/2014

Keperawatan
Gangguan
1. Membina

12.45

persepsi

saling percaya dengan

mainan

sensori :

klien

saya, Suarane bias dating kapan

hubungan S : “Saya mendengarsuara bocah lagi
tadi,

kayaknyadidepan

Halusinasi SP 1 2. Mendiskusikan jenis, isi,
waktu

dan

frekuensi

halusinasi dengan klien
3. Mendiskusikan
yang

situasi

gini juga bisa, Kadang ada suara
yang ngajak main, bercanda &
pergi”

menimbulkan O : Komunikasi verbal lama-lama

halusinasi

inkohern,

4. Mengidentifikasi
responklien

terhadap

Klien

control halusinasidengan
menghardik
klien

memasukan

halusinasi

jadwal kegiatan harian.

sensori :
Halusinasi SP 1

dengan

kegiatan,

kegiatan menyapu halaman. Jadwal
terlampir
control halusinasi
control halusinasi dengan kegiatan
dan aplikasi jadwal kegiatan
PK: Anjurkan
cara

persepsi

control

cara PP: Motivasi klien dalam aplikasicara

dengan kegiatan dalam

13.00

mudah

A: Klien belum optimal dalam cara

6. Membantu

Gangguan

mata

mengerticara

halusinasi

5. Mengajarkan klien cara

18/9/2014

konta

beralih, klien sering melamun,

halusinasi

mengontrol

sajamba, lagi bareng-bareng kaya

1. Memvalidasi perasaan
klien

untuk menggunakan

control

halusinasi

sesuai

jadwal.
S : “Saya tidak mendengar suarasuara lagi mb, saya sembuh”.

2. Mengevaluasi jadwal

O: Komunikasi verbal lama-lama

kegiatan harian klien

inkohern, kontak mata mudah

3. Memotivasi klien untuk

beralih,

sering

melamun,

mengoptimalkan

kegiatan

menyapu

dan

aplikasi cara control

mengepel wisma, mulut klien

halusinasi dengan

komat-kamit,

kegiatan

tersenyum

klien

tampak

sendiri,

jadwal

terlampir
A : Klien belum optimal dalam
aplikasi cara control halusinasi
PP: Motivasi klien dalam aplikasi
cara control halusinasi dengan
kegiatan
PK: Anjurkan untuk menggunakan

cara control halusinasi sesuai
19/9/ 2014

Gangguan

13.00

persepsi
sensori :
Halusinasi SP1

1. Memvalidasi perasaan
klien

jadwal yang dibuat
S: “Tadi malam saya dengarsuara
perempuan mandi dikamar mandi

2. Mengevaluasi jadwal

mba”.

kegiatan harian klien

O: Komunikasi verbal lama-lama

3. Memotivasi klien untuk

inkohern, kontak mata mudah

mengoptimalkan

beralih, sering mlamun, kegiatan

aplikasi cara control

menyapu halaman, mengepel dan

halusinasi dengan

mengangkat jemuran, klien

kegatan

kadang tampak tersenyum
sendiri, mulut komat-kamit
A: Klien belum optimal dalam
aplikasi cara control halusinasi
PP: Motivasi klien dalam
pengaplikasian cara control
halusinasi dengan kegiatan sesuai
jadwal yang telah dibuat.
PK: Anjurkan untuk menggunakan
cara control halusinasi yang telah
dibuat

JADWAL KEGIATAN HARIAN PASIEN

Nama : Ny.T
Wisma : SUBADRA (W4)

Ket: CKH = Cara control halusinasi
M = Mandiri
B

= Dengan bantuan

No

Waktu

1.

05.00-06.00

2.

06.00-07.00

3.

07.00-08.00

4.
5.
6.
7.

08.00-09.00
09.00-10.00
10.00-11.00
11.00-12.00

8.

12.00-13.00

9.
10.
11.

13.00-14.00
14.00-15.00
15.00-16.00

12.

16.00-17.00

13.
14.
15.

17.00-18.00
18.00-19.00
19.00-20.00

Kegiatan
17-9-2014
P
S
M
B

Tanggal
18-9-2014
P
S
M
B

B/
B

B/
B

CKH dengan kegiatan
(merapikan tempat tidur)
CKH dengan kegiatan
(menata
piring
dan
menyapu)
CKH dengan kegitan
B
(menyapu dan mengepel)

M

CKH dengan kegiatan
B
(mempersiapkan makan
siang)
CKH dengan kegiatan
B
(menyapu dan mengepel)
CKH dengan kegiatan
(menata makan sore)
CKH dengan kegiatan
(mencuci piring dan
menyapu)

= Tidak dilakukan

B

M

B

B

B

B

19-9-2014
P
S
M