Analisis Lokasi Pasar Hewan Siborong-Borong Dalam Pengembangan Sub Sektor Peternakan di Kabupaten Tapanuli Utara
Lampiran 1
Lembar Penjelasan Subjek Penelitian
Hubungan Klasifikasi Rinitis Alergi dengan Interleukin-5 pada Penderita Rinitis
Alergi di RSUP. H. Adam Malik Medan
Bapak/Ibu/Sdr./i yang sangat saya hormati, nama saya dr. Ismayani, Residen
Departemen THT-KL FK USU. Saat ini saya sedang melakukan penelitian untuk
tesis spesialis yang berjudul “Hubungan klasifikasi Rinitis Alergi dengan
Interleukin-5 pada Penderita Rinitis Alergi di RSUP. H. Adam Malik Medan”.
Untuk
melengkapi
penelitian
ini,
saya
harus
melakukan
wawancara
dan
pemeriksaan pada Bapak/Ibu/Sdr./i. Sebelumnya, saya mengucapkan terima kasih
yang sebesar-besarnya kepada Bapak/Ibu/Sdr./i atas kesediaannya menjadi
responden. Perlu saya jelaskan bahwa penelitian ini akan digunakan semata-mata
untuk keperluan penyusunan tesis spesialis saya dan tidak untuk keperluan lainnya.
Untuk keakuratan data dan
informasi yang dikumpulkan maka saya sangat
berharap agar Bapak/Ibu/Sdr./i bersedia memberikan keterangan yang sejelasjelasnya sesuai dengan apa yang Bapak/Ibu/Sdr./i ketahui, alami dan rasakan
sehubungan dengan judul penelitian saya. Bapak/Ibu/Sdr./i dapat berhenti kapan
saja apabila tidak berkenan, namun saya sangat berharap Bapak/Ibu/Sdr./i dapat
mengikuti penelitian ini hingga tuntas.
Setelah
mengisi
lembar
penelitian
yang
telah
diberikan
sebelumnya,
Bapak/Ibu/Sdr./i akan mengikuti beberapa pemeriksaan untuk mendukung penelitian
saya, pemeriksaan tersebut meliputi pemeriksaan T.H.T.K.L. rutin, pemeriksaan tes
cukit kulit dan pemeriksaan darah
Mudah-mudahan informasi yang saya sampaikan sudah cukup jelas. Bila
demikian saya harapkan Bapak/Ibu/Sdr./i dapat membubuhkan tanda tangan pada
bagian bawah lembaran ini sebagai tanda persetujuan sehingga wawancara dan
pemeriksaan dapat segera kita mulai.
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 2
Lembar Persetujuan Setelah Penjelasan
(Informed Consent)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
: .........................................................
Umur
: .........................................................
Jenis Kelamin
: .........................................................
Alamat
: .........................................................
Setelah mendapat penjelasan dan memahami dengan penuh kesadaran mengenai
penelitian ini, maka dengan ini saya menyatakan bersedia untuk ikut serta. Apabila
dikemudian hari saya mengundurkan diri dari penelitian ini, maka saya tidak akan
dituntut apapun.
Demikian surat pernyataan ini saya buat, agar dapat dipergunakan bila diperlukan.
Medan,
2016
Saksi
(........................................)
Peserta penelitian
(........................................)
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 3
STATUS PENELITIAN
No/MR
:
Nama
:
Umur
:
Riwayat atopi
: Ada / Tidak ada
Keluhan utama
: Bersin / Hidung berair / Hidung buntu /Hidung gatal
Lama keluhan
: ≤ 4 hari/minggu atau ≤ 4 minggu
thn , Jenis kelamin
: Pr / Lk
> 4 hari/minggu atau > 4 minggu
Masalah yang dijumpai
Gangguan tidur
Gangguan aktivitas sehari-hari
Gangguan saat berolah raga
Gangguan aktivitas disekolah/dipekerjaan
Hasil tes cukit kulit
Iya
Tidak
:+/-
No
Jenis allergen
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
(705) Grass Bermuda 3ml
(335) Tropicalis Blomia 3ml
(301) Cockroach B. Germanic 3ml
(314) D. Farinae 3ml
(315) D. Pteronissynus 3ml
(507) Cat 3ml
(509) Dog 3ml
Positif
1
2
3
Negatif
4
Kesimpulan : Jenis dan Tipe Rinitis Alergi :
HASIL NILAI INTERLEUKIN 5 (IL-5) = .............
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 4
Personalia Peneliti
1. Peneliti Utama
Nama
: dr. Ismayani.
NIM
: 117109009
Gol / Pangkat
:-
Fakultas
: Kedokteran
Perguruan Tinggi
: Universitas Sumatera Utara
Bidang Keahlian
: Ilmu Kesehatan T.H.T.K.L.
Waktu disediakan
: 12 jam/minggu
2. Anggota Peneliti/Pembimbing
A. Nama
: Prof. DR. dr. Delfitri Munir, Sp.T.H.T.K.L.(K)
NIP
: 195401261984031001
Gol / Pangkat
: IV a/ Pembina Tingkat I
Jabatan
: Guru Besar, Ketua Divisi Rinologi
Dept/SMF T.H.T.K.L
FK USU/ RSUP H. Adam Malik Medan
Fakultas
: Kedokteran
Perguruan Tinggi
: Universitas Sumatera Utara
Bidang Keahlian
: Ilmu Kesehatan T.H.T.K.L.
Waktu disediakan
: 5 jam/minggu
B. Nama
: dr. Ferryan Sofyan, M. Kes. Sp. T.H.T.K.L.
NIP
: 198109142009121002
Gol / Pangkat
: III/b
Jabatan
:Staf Divisi Rinologi T.H.T.K.L.
FK USU/RSUP H. Adam Malik Medan
Fakultas
: Kedokteran
Perguruan Tinggi
: Universitas Sumatera Utara
Bidang Keahlian
: Ilmu Kesehatan T.H.T.K.L
Waktu disediakan
: 5 jam/minggu
C. Nama
Jabatan
: Prof. dr. Sorimuda Sarumpaet, MPH
: Konsultan Penelitian
Universitas Sumatera Utara
Daftar Riwayat Hidup
Data Pribadi
Nama
: Ismayani, dr
Tempat/ Tanggal Lahir
: Bandar Pulau/ 10 Agustus 1984
Jenis Kelamin
: Perempuan
Agama
: Islam
Status Perkawinan
: Kawin
Alamat
: Jl. Karya Wisata Komp. Vila Mutiara
Johor 1 Blok i No. 17 Medan
No. HP
: 085270005569
Alamat e-mail
: ismayani108@gmail.com
Instansi
: Fakultas Kedokteran
Universitas Sumatera Utara
Nama orang tua
: 1. Ayah : H.Ismed Daniel, KN
2. Ibu : Hj. Musnaini
Keanggotaan Organisasi Profesi Nasional/Internasional
1. Anggota Ikatan Dokter Indonesia (IDI) (2009 s/d sekarang)
2. Anggota Muda Perhimpunan Dokter Spesialis Telinga Hidung Tenggorok Kepala dan
Leher Indonesia (PERHATI-KL) (2011 s/d sekarang)
Universitas Sumatera Utara
Out put spesialis
Group Statistics
Riwayat Atopi
Interleukin-5
N
Mean
Std. Deviation
Std. Error Mean
Atopi
25
56.2936
8.39960
1.67992
Tidak Atopi
14
52.8321
6.77102
1.80963
Independent Samples Test
Levene's Test for
Equality of
Variances
t-test for Equality of Means
95% Confidence
Interval of the
Difference
F
Interleukin- Equal
5
variances
assumed
Sig.
.203
t
.655 1.318
Equal
variances not
assumed
Sig. (2Mean
Std. Error
tailed) Difference Difference Lower
df
Upper
37
.196
3.46146
2.62572 -1.85875 8.78166
1.402 32.134
.171
3.46146
2.46919 -1.56730 8.49021
Ranks
Riwayat Atopi
Interleukin-5
N
Mean Rank
Sum of Ranks
Atopi
25
22.40
560.00
Tidak Atopi
14
15.71
220.00
Total
39
Test Statisticsb
Interleukin-5
Mann-Whitney U
Wilcoxon W
Z
Asymp. Sig. (2-tailed)
Exact Sig. [2*(1-tailed Sig.)]
115.000
220.000
-1.757
.079
.081a
Keluhan Utama
Tests of Normality
Universitas Sumatera Utara
Kolmogorov-Smirnova
Keluhan Utama
Interleukin-5
Hidung Buntu
Hidung Berair
Statistic
df
.157
Sig.
18
.170
Shapiro-Wilk
Statistic
Sig.
.810
18
.002
*
.968
8
.885
*
.200
8
df
*
.200
Bersin
.223
7
.200
.870
7
.187
Hidung Gatal
.210
6
.200*
.949
6
.734
a. Lilliefors Significance Correction
*. This is a lower bound of the true significance.
Descriptives
Interleukin-5
95% Confidence Interval for
Mean
N
Hidung Buntu
Hidung Berair
Bersin
Hidung Gatal
Total
Mean
18
8
7
6
39
56.8633
54.7175
54.5743
50.6150
55.0510
Std.
Deviation
Std. Error Lower Bound Upper Bound Minimum Maximum
9.37380
5.41654
8.49377
4.12677
7.94192
2.20943
1.91504
3.21034
1.68475
1.27173
52.2019
50.1892
46.7189
46.2842
52.4766
61.5248
59.2458
62.4297
54.9458
57.6255
47.44
46.19
46.15
43.55
43.55
F
Sig.
86.75
62.98
71.55
55.96
86.75
ANOVA
Interleukin-5
Sum of Squares
df
Mean Square
Between Groups
Within Groups
179.671
2217.145
3
35
Total
2396.816
38
59.890
63.347
.945
.429
Test Statisticsa,b
Interleukin-5
Chi-Square
df
Asymp. Sig.
2.776
3
.427
a. Kruskal Wallis Test
b. Grouping Variable: Keluhan
Utama
Universitas Sumatera Utara
Group Statistics
Klasifikasi RA Intermiten
Interleukin-5
N
Mean
Intermiten Ringan
Intermiten Sedang-Berat
Std.
Std. Error
Deviation
Mean
14
55.0371
7.77939
2.07913
2
56.1100
7.73575
5.47000
Independent Samples Test
Levene's Test for
Equality of
Variances
t-test for Equality of Means
95% Confidence
Interval of the
Difference
Sig. (2-
F
Interleukin- Equal variances
5
Sig.
.060
t
df
.809 -.183
14
Mean
Std. Error
tailed) Difference Difference
.858 -1.07286
Lower
5.87832
assumed
Upper
- 11.53488
13.68059
Equal variances
-.183 1.308
.879 -1.07286
5.85181
not assumed
- 42.38376
44.52947
Hubungan Klasifikasi RA Persisten dengan Interleukin-5
Group Statistics
Klasifikasi RA Persisten
Interleukin-5
Persisten Ringan
Persisten Sedang-Berat
N
Mean
Std.
Std. Error
Deviation
Mean
6
51.4517
3.53939
1.44495
17
56.2594
9.27121
2.24860
Independent Samples Test
Levene's Test for
Equality of
Variances
t-test for Equality of Means
Universitas Sumatera Utara
95% Confidence
Interval of the
Difference
Sig. (2F
Interleukin- Equal
5
variances
1.163
Sig.
.293
t
df
-
Mean
Std. Error
tailed) Difference Difference
21
.235 -4.80775
3.92936
1.224
Lower
Upper
- 3.36380
12.97929
assumed
Equal
variances not
- 20.666
1.799
.087 -4.80775
2.67284
-
.75621
10.37170
assumed
Universitas Sumatera Utara
Lembar Penjelasan Subjek Penelitian
Hubungan Klasifikasi Rinitis Alergi dengan Interleukin-5 pada Penderita Rinitis
Alergi di RSUP. H. Adam Malik Medan
Bapak/Ibu/Sdr./i yang sangat saya hormati, nama saya dr. Ismayani, Residen
Departemen THT-KL FK USU. Saat ini saya sedang melakukan penelitian untuk
tesis spesialis yang berjudul “Hubungan klasifikasi Rinitis Alergi dengan
Interleukin-5 pada Penderita Rinitis Alergi di RSUP. H. Adam Malik Medan”.
Untuk
melengkapi
penelitian
ini,
saya
harus
melakukan
wawancara
dan
pemeriksaan pada Bapak/Ibu/Sdr./i. Sebelumnya, saya mengucapkan terima kasih
yang sebesar-besarnya kepada Bapak/Ibu/Sdr./i atas kesediaannya menjadi
responden. Perlu saya jelaskan bahwa penelitian ini akan digunakan semata-mata
untuk keperluan penyusunan tesis spesialis saya dan tidak untuk keperluan lainnya.
Untuk keakuratan data dan
informasi yang dikumpulkan maka saya sangat
berharap agar Bapak/Ibu/Sdr./i bersedia memberikan keterangan yang sejelasjelasnya sesuai dengan apa yang Bapak/Ibu/Sdr./i ketahui, alami dan rasakan
sehubungan dengan judul penelitian saya. Bapak/Ibu/Sdr./i dapat berhenti kapan
saja apabila tidak berkenan, namun saya sangat berharap Bapak/Ibu/Sdr./i dapat
mengikuti penelitian ini hingga tuntas.
Setelah
mengisi
lembar
penelitian
yang
telah
diberikan
sebelumnya,
Bapak/Ibu/Sdr./i akan mengikuti beberapa pemeriksaan untuk mendukung penelitian
saya, pemeriksaan tersebut meliputi pemeriksaan T.H.T.K.L. rutin, pemeriksaan tes
cukit kulit dan pemeriksaan darah
Mudah-mudahan informasi yang saya sampaikan sudah cukup jelas. Bila
demikian saya harapkan Bapak/Ibu/Sdr./i dapat membubuhkan tanda tangan pada
bagian bawah lembaran ini sebagai tanda persetujuan sehingga wawancara dan
pemeriksaan dapat segera kita mulai.
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 2
Lembar Persetujuan Setelah Penjelasan
(Informed Consent)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
: .........................................................
Umur
: .........................................................
Jenis Kelamin
: .........................................................
Alamat
: .........................................................
Setelah mendapat penjelasan dan memahami dengan penuh kesadaran mengenai
penelitian ini, maka dengan ini saya menyatakan bersedia untuk ikut serta. Apabila
dikemudian hari saya mengundurkan diri dari penelitian ini, maka saya tidak akan
dituntut apapun.
Demikian surat pernyataan ini saya buat, agar dapat dipergunakan bila diperlukan.
Medan,
2016
Saksi
(........................................)
Peserta penelitian
(........................................)
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 3
STATUS PENELITIAN
No/MR
:
Nama
:
Umur
:
Riwayat atopi
: Ada / Tidak ada
Keluhan utama
: Bersin / Hidung berair / Hidung buntu /Hidung gatal
Lama keluhan
: ≤ 4 hari/minggu atau ≤ 4 minggu
thn , Jenis kelamin
: Pr / Lk
> 4 hari/minggu atau > 4 minggu
Masalah yang dijumpai
Gangguan tidur
Gangguan aktivitas sehari-hari
Gangguan saat berolah raga
Gangguan aktivitas disekolah/dipekerjaan
Hasil tes cukit kulit
Iya
Tidak
:+/-
No
Jenis allergen
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
(705) Grass Bermuda 3ml
(335) Tropicalis Blomia 3ml
(301) Cockroach B. Germanic 3ml
(314) D. Farinae 3ml
(315) D. Pteronissynus 3ml
(507) Cat 3ml
(509) Dog 3ml
Positif
1
2
3
Negatif
4
Kesimpulan : Jenis dan Tipe Rinitis Alergi :
HASIL NILAI INTERLEUKIN 5 (IL-5) = .............
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 4
Personalia Peneliti
1. Peneliti Utama
Nama
: dr. Ismayani.
NIM
: 117109009
Gol / Pangkat
:-
Fakultas
: Kedokteran
Perguruan Tinggi
: Universitas Sumatera Utara
Bidang Keahlian
: Ilmu Kesehatan T.H.T.K.L.
Waktu disediakan
: 12 jam/minggu
2. Anggota Peneliti/Pembimbing
A. Nama
: Prof. DR. dr. Delfitri Munir, Sp.T.H.T.K.L.(K)
NIP
: 195401261984031001
Gol / Pangkat
: IV a/ Pembina Tingkat I
Jabatan
: Guru Besar, Ketua Divisi Rinologi
Dept/SMF T.H.T.K.L
FK USU/ RSUP H. Adam Malik Medan
Fakultas
: Kedokteran
Perguruan Tinggi
: Universitas Sumatera Utara
Bidang Keahlian
: Ilmu Kesehatan T.H.T.K.L.
Waktu disediakan
: 5 jam/minggu
B. Nama
: dr. Ferryan Sofyan, M. Kes. Sp. T.H.T.K.L.
NIP
: 198109142009121002
Gol / Pangkat
: III/b
Jabatan
:Staf Divisi Rinologi T.H.T.K.L.
FK USU/RSUP H. Adam Malik Medan
Fakultas
: Kedokteran
Perguruan Tinggi
: Universitas Sumatera Utara
Bidang Keahlian
: Ilmu Kesehatan T.H.T.K.L
Waktu disediakan
: 5 jam/minggu
C. Nama
Jabatan
: Prof. dr. Sorimuda Sarumpaet, MPH
: Konsultan Penelitian
Universitas Sumatera Utara
Daftar Riwayat Hidup
Data Pribadi
Nama
: Ismayani, dr
Tempat/ Tanggal Lahir
: Bandar Pulau/ 10 Agustus 1984
Jenis Kelamin
: Perempuan
Agama
: Islam
Status Perkawinan
: Kawin
Alamat
: Jl. Karya Wisata Komp. Vila Mutiara
Johor 1 Blok i No. 17 Medan
No. HP
: 085270005569
Alamat e-mail
: ismayani108@gmail.com
Instansi
: Fakultas Kedokteran
Universitas Sumatera Utara
Nama orang tua
: 1. Ayah : H.Ismed Daniel, KN
2. Ibu : Hj. Musnaini
Keanggotaan Organisasi Profesi Nasional/Internasional
1. Anggota Ikatan Dokter Indonesia (IDI) (2009 s/d sekarang)
2. Anggota Muda Perhimpunan Dokter Spesialis Telinga Hidung Tenggorok Kepala dan
Leher Indonesia (PERHATI-KL) (2011 s/d sekarang)
Universitas Sumatera Utara
Out put spesialis
Group Statistics
Riwayat Atopi
Interleukin-5
N
Mean
Std. Deviation
Std. Error Mean
Atopi
25
56.2936
8.39960
1.67992
Tidak Atopi
14
52.8321
6.77102
1.80963
Independent Samples Test
Levene's Test for
Equality of
Variances
t-test for Equality of Means
95% Confidence
Interval of the
Difference
F
Interleukin- Equal
5
variances
assumed
Sig.
.203
t
.655 1.318
Equal
variances not
assumed
Sig. (2Mean
Std. Error
tailed) Difference Difference Lower
df
Upper
37
.196
3.46146
2.62572 -1.85875 8.78166
1.402 32.134
.171
3.46146
2.46919 -1.56730 8.49021
Ranks
Riwayat Atopi
Interleukin-5
N
Mean Rank
Sum of Ranks
Atopi
25
22.40
560.00
Tidak Atopi
14
15.71
220.00
Total
39
Test Statisticsb
Interleukin-5
Mann-Whitney U
Wilcoxon W
Z
Asymp. Sig. (2-tailed)
Exact Sig. [2*(1-tailed Sig.)]
115.000
220.000
-1.757
.079
.081a
Keluhan Utama
Tests of Normality
Universitas Sumatera Utara
Kolmogorov-Smirnova
Keluhan Utama
Interleukin-5
Hidung Buntu
Hidung Berair
Statistic
df
.157
Sig.
18
.170
Shapiro-Wilk
Statistic
Sig.
.810
18
.002
*
.968
8
.885
*
.200
8
df
*
.200
Bersin
.223
7
.200
.870
7
.187
Hidung Gatal
.210
6
.200*
.949
6
.734
a. Lilliefors Significance Correction
*. This is a lower bound of the true significance.
Descriptives
Interleukin-5
95% Confidence Interval for
Mean
N
Hidung Buntu
Hidung Berair
Bersin
Hidung Gatal
Total
Mean
18
8
7
6
39
56.8633
54.7175
54.5743
50.6150
55.0510
Std.
Deviation
Std. Error Lower Bound Upper Bound Minimum Maximum
9.37380
5.41654
8.49377
4.12677
7.94192
2.20943
1.91504
3.21034
1.68475
1.27173
52.2019
50.1892
46.7189
46.2842
52.4766
61.5248
59.2458
62.4297
54.9458
57.6255
47.44
46.19
46.15
43.55
43.55
F
Sig.
86.75
62.98
71.55
55.96
86.75
ANOVA
Interleukin-5
Sum of Squares
df
Mean Square
Between Groups
Within Groups
179.671
2217.145
3
35
Total
2396.816
38
59.890
63.347
.945
.429
Test Statisticsa,b
Interleukin-5
Chi-Square
df
Asymp. Sig.
2.776
3
.427
a. Kruskal Wallis Test
b. Grouping Variable: Keluhan
Utama
Universitas Sumatera Utara
Group Statistics
Klasifikasi RA Intermiten
Interleukin-5
N
Mean
Intermiten Ringan
Intermiten Sedang-Berat
Std.
Std. Error
Deviation
Mean
14
55.0371
7.77939
2.07913
2
56.1100
7.73575
5.47000
Independent Samples Test
Levene's Test for
Equality of
Variances
t-test for Equality of Means
95% Confidence
Interval of the
Difference
Sig. (2-
F
Interleukin- Equal variances
5
Sig.
.060
t
df
.809 -.183
14
Mean
Std. Error
tailed) Difference Difference
.858 -1.07286
Lower
5.87832
assumed
Upper
- 11.53488
13.68059
Equal variances
-.183 1.308
.879 -1.07286
5.85181
not assumed
- 42.38376
44.52947
Hubungan Klasifikasi RA Persisten dengan Interleukin-5
Group Statistics
Klasifikasi RA Persisten
Interleukin-5
Persisten Ringan
Persisten Sedang-Berat
N
Mean
Std.
Std. Error
Deviation
Mean
6
51.4517
3.53939
1.44495
17
56.2594
9.27121
2.24860
Independent Samples Test
Levene's Test for
Equality of
Variances
t-test for Equality of Means
Universitas Sumatera Utara
95% Confidence
Interval of the
Difference
Sig. (2F
Interleukin- Equal
5
variances
1.163
Sig.
.293
t
df
-
Mean
Std. Error
tailed) Difference Difference
21
.235 -4.80775
3.92936
1.224
Lower
Upper
- 3.36380
12.97929
assumed
Equal
variances not
- 20.666
1.799
.087 -4.80775
2.67284
-
.75621
10.37170
assumed
Universitas Sumatera Utara