Karakteristik dermatitis popok pada bayi di RSUP Haji Adam Malik Medan pada tahun 2014

LAMPIRAN 1.

NASKAH PENJELASAN KEPADA
ORANGTUA/ KELUARGA PASIEN

Selamat pagi/siang,
Perkenalkan nama saya dr. Nita Andrini. Saat ini saya sedang menjalani
Program Magister Kedokteran di Departemen Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin
Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.
Untuk memenuhi salah satu persyaratan menyelesaikan Magister
Kedokteran Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin Fakultas Kedokteran Universitas
Sumatera Utara yang sedang saya jalani, saya melakukan penelitian dengan judul
“Karakteristik Dermatitis Popok pada Bayi di RSUP Haji Adam Malik
Medan Tahun 2013”
Tujuan penelitian saya ini adalah untuk mengetahui karakteristik
demografis dan klinis dermatitis popok pada bayi di RSUP Haji Adam Malik
Medan tahun 2013.
Adapun manfaat dari penelitian ini adalah sebagai masukan bagi petugas
kesehatan dalam rangka mendiagnosis penyakit dermatitis popok untuk
kelengkapan data rekam medis, guna meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan
di RSUP Haji Adam Malik Medan, dan diharapkan hasil penelitian ini dapat

menjadi data dasar bagi penelitian – penelitian selanjutnya mengenai kejadian
dermatitis popok.
Penelitian ini akan saya lakukan pada pasien dermatitis popok yang
sebelumnya telah ditegakkan diagnosisnya berdasarkan anamnesis dengan orang

tua pasien dan berdasarkan gambaran klinis yang dijumpai pada pasien dan telah
didokumentasikan dengan difoto.
Jika Bapak/Ibu bersedia anak Bapak/Ibu ikut serta dalam penelitian ini,
maka saya akan melakukan tanya jawab terhadap Bapak/Ibu selaku orangtuanya
untuk mengetahui identitas pribadi anak Bapak/Ibu secara lebih lengkap, keadaan
kesehatan secara umum, dan keadaan ruam kulit pasien.
Peserta penelitian tidak akan dikutip biaya apapun dalam penelitian ini.
Kerahasiaan mengenai penyakit yang diderita peserta penelitian akan dijamin.
Keikutsertaan anak Bapak/Ibu dalam penelitian ini adalah bersifat
sukarela. Bila tidak bersedia, Bapak/Ibu berhak untuk menolak anak Bapak/Ibu
diikutsertakan dalam penelitian ini. Jika Bapak/Ibu bersedia dan menyetujui
pemeriksaan ini, mohon untuk menandatangani formulir persetujuan ikut serta
dalam penelitian.
Jika Bapak/Ibu masih memerlukan penjelasan lebih lanjut dapat
menghubungi saya.

Terima kasih.

LAMPIRAN 2.
LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN
(INFORMED CONSENT)
Setelah mendapat penjelasan, saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
: …………………………………………………………
Jenis kelamin*: Laki-laki / perempuan
Umur

: ………………………………………………………..

Alamat

: ..............………………………………………………

selaku orang tua/keluarga dari :
Nama

: .……………………………………………………….

Jenis kelamin*: Laki-laki / perempuan
Umur

: ...………………………………………………………

dengan ini menyatakan secara sukarela SETUJU untuk ikut serta dalam penelitian
dan mengikuti berbagai prosedur pemeriksaan seperti yang telah dijelaskan
sebelumnya. Demikianlah surat pernyataan persetujuan ini dibuat dengan
sebenarnya dalam keadaan sadar tanpa adanya paksaan dari siapapun.

Medan,

2013

Peserta penelitian

(

)

LAMPIRAN 3.

STATUS PASIEN PENELITIAN

Tanggal pemeriksaan

:

Nomor urut penelitian

:

IDENTITAS
Nama

:

Alamat

:

Tempat/Tanggal Lahir:
Jenis kelamin

:

Pendidikan Orangtua :

Pekerjaan Orangtua

:

1. Laki-laki

2. Perempuan

1. Tidak sekolah

2. Tamat SMP

3. Tamat SMA

4. Sarjana.

1. Pegawai Negeri Sipil/TNI/Polri
2. Pegawai Swasta
3 .Wiraswasta

ANAMNESIS
Keluhan utama

:

Riwayat perjalanan penyakit :

PEMERIKSAAN FISIK

4. Tidak bekerja

Status generalisata
Keadaan umum

:

•

Kesadaran

:

•

Gizi

:

•

Tekanan darah

:

•

Frekuensi nadi

:

•

Suhu

:

•

Frekuensi pernafasan :

Status dermatologi

:

DIAGNOSIS KERJA

:

LAMPIRAN 4.

LAMPIRAN 5.
DATA PASIEN DERMATITIS POPOK PADA BAYI DI RSUP HAJI
ADAM MALIK MEDAN TAHUN 2014
No.

Umur

Jenis
Kelamin

Pendidikan
Orang Tua

Jenis Dermatitis Popok

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31

6 Bulan
9 Bulan
4 Bulan
7 Bulan
4 Bulan
14 Hari
2 Bulan
20 Hari
10 Hari
4 Bulan
16 Hari
8 Bulan
3 Bulan
6 Bulan
9 Bulan
8 Bulan
6 Bulan
4 Bulan
9 Bulan
8 Bulan
7 Bulan
9 Bulan
8 Bulan
5 Bulan
6 Bulan
6 Bulan
8 Bulan
7 Bulan
4 Bulan
9 Bulan
6 Bulan

Laki-laki
Perempuan
Laki-laki
Perempuan
Perempuan
Laki-laki
Laki-laki
Perempuan
Laki-laki
Laki-laki
Laki-laki
Laki-laki
Laki-laki
Perempuan
Perempuan
Laki-laki
Perempuan
Perempuan
Perempuan
Perempuan
Laki-laki
Laki-laki
Perempuan
Perempuan
Laki-laki
Perempuan
Laki-laki
Perempuan
Laki-laki
Laki-laki
Laki-laki

SLTP
SLTA
SLTA
SLTP
SLTA
SLTA
SD
SLTP
Tidak Sekolah
Sarjana
Tidak Sekolah
SLTA
SLTP
SLTA
S1
SLTP
Tidak Sekolah
SLTP
SLTP
SLTP
Tidak Sekolah
SLTA
Tidak Sekolah
SLTP
SLTP
SD
SLTP
SLTP
SLTA
SLTP
SLTP

Dermatitis Popok Kandida
Dermatitis Popok Iritan
Dermatitis Popok Iritan
Dermatitis Popok Kandida
Dermatitis Popok Iritan
Dermatitis Popok Iritan
Dermatitis Popok Iritan
Dermatitis Popok Iritan
Dermatitis Popok Kandida
Dermatitis Popok Kandida
Dermatitis Popok Iritan
Dermatitis Popok Iritan
Dermatitis Popok Iritan
Dermatitis Popok Iritan
Dermatitis Popok Iritan
Dermatitis Popok Iritan
Dermatitis Popok Iritan
Dermatitis Popok Iritan
Dermatitis Popok Iritan
Dermatitis Popok Iritan
Dermatitis Popok Kandida
Dermatitis Popok Iritan
Dermatitis Popok Iritan
Dermatitis Popok Iritan
Dermatitis Popok Iritan
Dermatitis Popok Kandida
Dermatitis Popok Iritan
Dermatitis Popok Kandida
Dermatitis Popok Iritan
Dermatitis Popok Kandida
Dermatitis Popok Iritan

LAMPIRAN 6
HASIL STATISTIK
Frequency Table
jenis_kelamin

Valid

Laki-laki
Perempuan
Total

Frequency
17
14
31

Percent Valid Percent
54,8
54,8
45,2
45,2
100,0
100,0

Cumulative
Percent
54,8
100,0

pendidikan_ortu

Valid

Sarjana
SD
SLTA
SLTP
Tidak Sekolah
Total

Valid
Iritan
Kandida
Total

Frequency
2
2
8
14
5
31

Percent Valid Percent
6,5
6,5
6,5
6,5
25,8
25,8
45,1
45,1
16,1
16,1
100,0
100,0

tipe_dermatitis
Frequenc
y
Percent
1
3,2
23
74,2
8
25,8
31
100,0

Cumulative
Percent
6,5
12,9
38,7
83,9
100,0

Valid
Cumulative
Percent
Percent
3,2
3,2
74,2
77,4
25,8
100,0
100,0

Descriptives

Umur (hari) Mean
95% Confidence Interval
for Mean
5% Trimmed Mean
Median
Variance
Std. Deviation
Minimum
Maximum
Range
Interquartile Range
Skewness
Kurtosis

Lower Bound
Upper Bound

Statistic Std. Error
168,39
14,933
137,89
198,88
171,46
180,00
6912,378
83,141
10
270
260
120
-,588
,421
-,684
,821

LAMPIRAN 7

DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Data Pribadi
1. Nama

: dr. Nita Andrini

2. Tempat & Tanggal Lahir : Surabaya,13 Agustus 1985
3. Usia

: 29 tahun

4. Jenis Kelamin

: Perempuan

5. Status

: Menikah

6. Pendidikan

: S1 Kedokteran

7. Agama

: Islam

8. Kebangsaan

: Indonesia

9. Alamat

: Jl. Rencong No. 99 Medan 20233

10. Telp.

: 08197213460

Pendidikan Formal
1. SD

: SD Harapan I Medan

2. SMP

: SMP Negeri I Medan

3. SMA

: SMU Negeri 1 Medan

4. S1

: Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara