Evaluasi Kesesuaian Dosis Penggunaan Antibiotika Pada Pasien Gangguan Ginjal Kronik di RSUP Haji Adam Malik Medan Periode Januari–Juni 2014

Lampiran 1. Lembar Pengumpulan Data
01.
02.
03.
฀
฀
07.
08.
09.
10.

No Rekam medik
Nama Pasien
Jenis Kelamin
04. Umur
.........thn
Laki-laki
Perempuan
Tanggal Masuk Rumah sakit
Tanggal Keluar Rumah sakit
Lama Perawatan

Diagnosa MRS / Diagnosa Kerja

05. Berat Badan
..............kg

11. Alasan Masuk Rumah sakit
฀ Observasi
฀ Skreening
฀ Diagnostik
฀ Terapi initial
฀ Terapi komplementeri
฀ Terapi sekunder
฀ ......................................
฀ ......................................
13. DIAGNOSA AKHIR
• Utama :
•

Komplikasi

•

Sekunder :

12. Alasan Keluar Rumah sakit
฀ Tujuan MRS telah selesai
฀ Dipindahkan ke RS lain
฀ Pulang paksa
฀ Pulang berobat jalan
฀ Meninggal
฀ ................................
฀ ................................

2. Uji LaboratoriumFungsi Ginjal
Tgl/ Hasil Pemeriksaan
N
Parameter
Satuan
o
mg/dl

1 Ureum
2 Creatinine mg/dl
3 Urin Acid mg/dl
4
5
6

Na
K
Cl

06. Tinggi Badan
............. cm

mEq/L
mEq/L
mEq/L

47

Nilai
Normal