Evaluasi Kesesuaian Dosis Penggunaan Antibiotika Pada Pasien Gangguan Ginjal Kronik di RSUP Haji Adam Malik Medan Periode Januari–Juni 2014
Lampiran 1. Lembar Pengumpulan Data 01. No Rekam medik
02. Nama Pasien 03. Jenis Kelamin
Laki-laki
Perempuan
04. Umur ...thn
05. Berat Badan ...kg
06. Tinggi Badan ... cm 07. Tanggal Masuk Rumah sakit
08. Tanggal Keluar Rumah sakit 09. Lama Perawatan
10. Diagnosa MRS / Diagnosa Kerja
11. Alasan Masuk Rumah sakit
Observasi
Skreening
Diagnostik
Terapi initial
Terapi komplementeri
Terapi sekunder
...
...
12. Alasan Keluar Rumah sakit
Tujuan MRS telah selesai
Dipindahkan ke RS lain
Pulang paksa
Pulang berobat jalan
Meninggal
...
...
13. DIAGNOSA AKHIR
• Utama :
• Komplikasi
• Sekunder :
2. Uji LaboratoriumFungsi Ginjal N
o Parameter Satuan
Tgl/ Hasil Pemeriksaan Nilai
Normal
1 Ureum mg/dl <50
2 Creatinine mg/dl 0,7 – 1,20
3 Urin Acid mg/dl Lk=3,0 –7,0
Pr=2,4 – 6,0
4 Na mEq/L 135 – 155
5 K mEq/L 3,6 – 5,5
(2)
Lampiran 1. Lembar Pengumpulan Data 3. Keterangan Harian Pemberian Obat Tanggal / bulan
1. Sensor
2. Kondisi Pasien
3. BP (mmHg) HR
RR Temp (C0) 4. Terapi
Hari Ke
(15)
Jenis Obat Nama Dagang
Nama Generik
(16)
Sediaan
Dosis Rekomendasi
(20) Bentuk
(17)
Kekuatan (18)
Dosis (19)
(3)
Lampiran 1.Lembar Pengumpulan Data
DATA LENGKAP REKAM MEDIK PASIEN GGK PERIODE JANUARI – JUNI 2014
NO Inisial No RM
Lk /Pr
Umur (Thn)
BB (Kg)
TB (Cm)
Lama Pera watan
Stage Nama
Antibiotik Dosis
Kreatinin Serum
LFG (ml/menit)
(4)
Lampiran 2. Data Lengkap Rekam Medik Pasien Gangguan Ginjal Kronik di RSUP Haji Adam Malik Medan Periode Januari – Juni 2014
N O Inisial
No RM Lk/ Pr Umur (Thn) BB (Kg) TB (Cm) Lama Pera watan
Stage Nama
Antibiotik Dosis
Kreatinin Serum
LFG (ml/menit)
1 S 475
426 Lk 51 71 170
33
hari IV Ceftriaxone
1 gram/ 24 jam
3 29,254
3,99 21,995
3,58 24,515
2 M 494
447 Lk 45 65 170 2 hari V Ceftriaxone
1 gram/
12 jam 13,01 6,592
3 DS 501
654 Lk 36 60 170 5 hari IV Ciprofloxacin
200mg/
24 jam 3,98 21,775
4 J 513
335 Lk 44 60 165
20
hari V
Ceftriaxone 1 gram/ 12 jam
9,56 8,368
11,2 7,142
Ciprofloxacin 200mg/
24 jam 10,09 7,928
5 DS 520
521 Lk 54 60 160 3 hari V
Ceftriaxone 2 gram/ 24 jam
12,87 5,568 Ciprofloxacin 400mg/
24 jam
6 IMLT 561
290 Lk 61 55 165 3 hari III
Ceftriaxone 1 gram/ 12 jam
1,56 38,684
Metronidazole 500mg/ 8 jam
7 AMS 569
132 Lk 47 56 158 7 hari V Ceftriaxone
1 gram/ 12 jam
11,74 6,161 10,12 7,147
8 MTS 576
122 Lk 38 60 160
12
hari V Ceftriaxone
1 gram/ 12 jam
26,68 3,185 24,91 3,412 23,22 3,660
19,6 4,336
9 RS 583
718 Pr 58 60 160 5 hari V Ceftriaxone
1 gram/ 12 jam
10,21 5,688
5,69 10,207
10 S 586
542 Lk 67 50 160 3 hari V Ceftriaxone
1 gram/ 12 jam
10,87 4,663
7,91 6,408
11 MS 586
545 Lk 38 69 167
67 hari III
Ceftriaxone 1 gram/
12 jam 2,03 48,152
Ceftazidime 1 gram/
12 jam 1,43 68,356
Meropenem 1 gram/
8 jam 0,72 135,763
12 Z 586
552 Pr 56 52 157 2 hari V
Ceftriaxone 1 gram/ 12 jam
6,44 8,007
Ciprofloxacin 200mg/ 24 jam
13 JB 586
935 Lk 38 50 155 8 hari V
Ceftriaxone 1 gram/ 12 jam
7,8 9,081
Ciprofloxacin 400mg/ 24 jam
14 ES 587
129 Lk 51 78 170
10
hari IV Ceftriaxone
1 gram/
12 jam 6,33 15,231
15 N 587
295 Pr 37 55 155 3 hari V
Ceftriaxone 1 gram/ 12 jam
10,99 6,085 Ciprofloxacin 400mg/
24 jam
16 R 587
408 Pr 45 50 155 2 hari IV
Ceftriaxone 1 gram/ 12 jam
2,15 26,082
Ciprofloxacin 400mg/ 24 jam
17 ZE 587
472 Lk 38 40 165 3 hari V
Ceftriaxone 1 gram/ 12 jam
20,42 2,775 18,03 3,142 Ciprofloxacin 400mg/
24 jam 18,86 3,004
18 WK 587
486 Lk 29 60 160 6 hari V Ceftriaxone
2 gram/ 24 jam
12,5 7,4
14,81 6,245
19 A 587
942 Pr 48 55 155 9 hari V Ceftriaxone
1 gram/ 12 jam
7,93 7,532
7,35 8,127
20 J 588
050 Pr 48 70 160 8 hari IV
Ceftriaxone 1 gram/
12 jam 2,77 27,446
Metronidazole 500mg/
8 jam 2,74 27,747
21 MS 588
137 Pr 63 45 149 1 hari III
Ceftriaxone 1 gram/ 12 jam
1,35 30,300
Ciprofloxacin 400mg/ 24 jam
(5)
Lampiran 2. Data Lengkap Rekam Medik Pasien Gangguan Ginjal Kronik di RSUP Haji Adam Malik Medan Periode Januari – Juni 2014
22 ARN 588
152 Lk 70 100 160 4 hari IV
Ceftriaxone 1 gram/
12 jam 6,39 15,214
Ciprofloxacin 400mg/
12 jam 1,4 69,444
23 PP 588
160 Lk 53 62 168 4 hari V Ceftriaxone
1 gram/ 12 jam
9,04 8,287
16,12 4,647
24 ES 588
317 Lk 43 58 167
11
hari V Ceftriaxone
1 gram/ 12 jam
6,96 11,226
4,91 15,914
25 S 588
903 Lk 46 60 155
16
hari IV Ceftriaxone
1 gram/
12 jam 3,23 24,251
26 SS 589
205 Pr 45 65 158 1 hari V
Ceftriaxone 1 gram/
12 jam 5,73 12,722
Ciprofloxacin 400mg/ 24 jam
7,98 9,135
10,68 6,825
27 S 589
518 Pr 34 45 150
10
hari V
Ceftriaxone 1 gram/ 12 jam
19,17 2,937 15,58 3,614 Meropenem 500mg/
12 jam
11,74 4,796
7,27 7,745
28 NA 589
603 Pr 46 65 159 6 hari V
Ceftriaxone 1 gram/ 12 jam
10,7 6,741
Ciprofloxacin 400mg/ 24 jam
29 RN 590
207 Pr 59 70 170 2 hari IV
Ceftriaxone 1 gram/ 12 jam
3,86 17,341
Metronidazole 500mg/ 8 jam
30 T 590
277 Pr 66 58 160 6 hari V Ceftriaxone
1 gram/
12 jam 6,4 7,917
31 Y 590
394 Pr 53 55 157 4 hari IV
Ceftriaxone 1 gram/ 12 jam
3,54 15,957
Ciprofloxacin 400mg/ 24 jam
32 S 590
807 Lk 52 68 172
15 hari III
Ceftriaxone 1 gram/ 12 jam
2,13 39,019
Meropenem 500mg/ 12 jam Metronidazole 500mg/
8 jam
33 SW 591
043 Pr 34 55 155
12
hari V
Ceftriaxone 2 gram/ 24 jam
9,34 7,368
8,38 8,213
Ciprofloxacin 400mg/ 24 jam
7,18 9,585
11,13 6,183
34 GS 591
121 Lk 46 62 165 5 hari V
Meropenem 1 gram/
8 jam 9,9 8,17
Ciprofloxacin 400mg/ 12 jam
23,79 3,402 19,16 4,224
35 KS 591
293 Pr 56 50 150 6 hari III Ceftriaxone
1 gram/
12 jam 1,52 32,620
36 RB 591
436 Pr 51 53 156
18
hari V Ceftriaxone
1 gram/ 12 jam
10,05 5,540
5,33 10,447
3,4 16,378
4,25 13,102
37 DH 592
319 Pr 46 50 160 8 hari IV Ceftriaxone
1 gram/
24 jam 3,1 17,898
38 ES 592
428 Lk 19 52 150
13
hari V Ceftriaxone
1 gram/ 12 jam
13,52 6,463
11,6 7,533
39 SS 592
449 Pr 50 54 155 5 hari IV Ciprofloxacin
200mg/ 24 jam
2,95 19,449
3,11 18,448
40 M 592
623 Pr 47 63 160
14
hari IV Ceftriaxone
1 gram/
24 jam 3,4 20,343
41 MP 593
028 Lk 45 60 165
28
hari V
Ceftriaxone 1 gram/ 12 jam
7,21 10,980
6,81 11,625
Ciprofloxacin 400mg/ 24 jam
6,78 11,676
6,3 12,566
5,05 15,676
42 SL 593
137 Pr 67 50 155 9 hari V
Ceftriaxone 2 gram/ 24 jam
5,13 8,399
4,32 9,974
Ciprofloxacin 400mg/ 12 jam
3,99 10,799
3,7 11,646
4,08 10,561
(6)
Lampiran 2. Data Lengkap Rekam Medik Pasien Gangguan Ginjal Kronik di RSUP Haji Adam Malik Medan Periode Januari – Juni 2014
Ciprofloxacin 400mg/
12 jam 0,44 88,944
44 HS 593
353 Lk 46 55 166 4 hari V
Ceftriaxone 1 gram/ 12 jam
16,07 4,468 Ciprofloxacin 400mg/
24 jam
45 S 593
602 Pr 53 67 160
23
hari V
Ciprofloxacin 400mg/ 24 jam
8,25 8,341
Ceftriaxone 1 gram/ 12 jam
46 KM 593
628 Pr 60 55 160
18
hari V
Ciprofloxacin 400mg/ 24 jam
16,75 3,101 Ceftriaxone 1 gram/
24 jam
47 LS 594
316 Pr 50 55 150
16
hari V
Ceftriaxone 1 gram/ 12 jam
7,84 7,453
8,62 6,779
Ciprofloxacin 200mg/ 12 jam
9,32 6,270
10,21 5,723
48 AMT 594
620 Lk 42 60 170 8 hari V Ceftriaxone
1 gram/
12 jam 6,76 12,080
49 HM 594
715 Pr 49 60 150 6 hari V
Ceftriaxone 1 gram/ 24 jam
15,56 4,142 Ciprofloxacin 200mg/
12 jam
50 S 594
877 Pr 45 50 165
11 hari III
Ceftriaxone 1 gram/ 12 jam
1,57 35,717
1,25 44,861
Metronidazole 500mg/ 8 jam
1,01 55,521
0,75 74,768
0,62 90,445
51 ET 594
934 Pr 63 55 155 1 hari V
Cefotaxime 2 gram/ 8 jam
5,23 9,559
Ciprofloxacin 400mg/ 24 jam
52 P 595
100 Pr 57 55 157 2 hari IV Ceftriaxone
2 gram/
24 jam 2,85 18,909
53 DSS 595
129 Lk 64 70 160 9 hari III Ceftriaxone
1 gram/ 12 jam
2,5 29,555
6,13 12,053
54 MY 595
428 Lk 52 65 163
23
hari V
Ceftriaxone 1 gram/ 12 jam
6,81 11,665
5,88 13,510
Ciprofloxacin 200mg/ 24 jam
3,79 20,961
3,88 20,475
3,10 25,627
55 CP 595
547 Pr 63 60 155 6 hari V Ceftriaxone
1 gram/
24 jam 5,6 9,739
56 T 595
838 Lk 42 70 160 7 hari V Ceftriaxone
1 gram/ 12 jam
14,41 6,611 12,63 7,543
57 PS 596
850 Pr 50 71 158
31 hari IV
Ceftriaxone 1 gram/ 12 jam
3,41 22,122
3,23 23,355
Ciprofloxacin 200mg/ 24 jam
3,45 21,865
3,21 23,500
Meropenem 500mg/ 12 jam
3,48 21,677
2,41 31,301
58 KB 597
121 Pr 53 47 150 6 hari V Ciprofloxacin
200mg/
24 jam 3,35 14,409
59 UM 597
248 Lk 51 70 170 3 hari V Ceftriaxone
1 gram/ 12 jam
21,48 4,028 18,12 4,775
60 RHJ 597
519 Pr 73 70 165
21
hari V
Ceftriaxone 1 gram/ 12 jam
14,3 3,871
12,85 4,308 Ciprofloxacin 400mg/
24 jam
14,16 3,910 10,07 5,498
61 RHS 598
019 Pr 31 50 155 2 hari V
Ceftriaxone 1 gram/
24 jam 23,45 2,743
Ciprofloxacin 400mg/
24 jam 18,24 3,527
62 GG 598
021 Lk 49 65 170
37
hari V
Ceftriaxone 1 gram/ 24 jam
22,43 3,662 20,16 4,075 16,24 5,058
Ciprofloxacin 200mg/ 24 jam
13,27 6,190 10,6 7,750 13,3 6,176 11,95 6,874
63 S 598
045 Lk 49 85 170 2 hari V
Ceftriaxone 2 gram/ 24 jam
9,02 11,910
Ciprofloxacin 200mg/ 12 jam
(7)
Lampiran 2. Data Lengkap Rekam Medik Pasien Gangguan Ginjal Kronik di RSUP Haji Adam Malik Medan Periode Januari – Juni 2014
64 JS 598
048 Lk 20 53 160 2 hari V Ceftriaxone
2 gram/
24 jam 24,31 3,633
65 A 598
141 Lk 29 60 164
10
hari V
Ceftriaxone 2 gram/ 24 jam
30,32 3,050 24,65 3,752
Ciprofloxacin 200mg/ 24 jam
21,03 4,398 19,27 4,800 22,02 4,200
66 AS 598
513 Pr 59 47 152
13
hari V Ceftriaxone
1 gram/
12 jam 3,09 14,544
67 TS 598
518 Lk 74 50 160 7 hari V Ceftriaxone
2 gram/ 24 jam
5,4 8,487
4,98 9,203
68 NA 598
663 Pr 49 54 155
29
hari V
Ciprofloxacin 200mg/ 24 jam
9,83 5,901
8,11 7,153
7,48 7,755
7,46 7,776
5,89 9,849
Ceftriaxone 1 gram/ 12 jam
4,84 11,986
4,81 12,060
4,9 11,839
5,34 10,863
69 M 599
105 Lk 36 62 163 6 hari V Ceftriaxone
1 gram/
24 jam 24,61 3,638
70 GM 599
205 Pr 76 60 160
17
hari V
Ceftriaxone 1 gram/ 12 jam
8,91 5,087
Ciprofloxacin 400mg/ 24 jam Meropenem 1 gram/ 12 jam
71 DI 599
937 Lk 24 60 160 6 hari V
Ceftriaxone 2 gram/
24 jam 22,97 4,208
Ciprofloxacin 400mg/ 24 jam
18,48 5,230 13,55 7,134
72 TSH 600
159 Pr 40 56 156
31
hari V
Ciprofloxacin 400mg/ 24 jam
13,38 4,941 11,14 5,934 Ceftriaxone 1 gram/
12 jam
10,17 6,500
8,82 7,495
73 MG 600
215 Lk 63 70 168
34
hari V Ceftriaxone
1 gram/ 12 jam
15,22 4,918
9,81 7,631
74 S 600
554 Lk 43 65 168
14
hari V Ceftriaxone
1 gram/ 12 jam
33,33 2,627 30,70 2,852 23,59 3,712 18,14 4,827
75 ZS 600
635 Lk 40 60 165
24
hari V Ceftriaxone
1 gram/ 12 jam
11,39 7,316 10,26 8,122
8,6 9,689
76 NHP 600
925 Lk 42 46 158
46
hari V Ceftriaxone
1 gram/ 12 jam
29,04 2,156
24,4 2,566
18,74 3,341 13,37 4,682 13,79 4,540
77 F 601
046 Pr 47 60 150
31
hari V
Ceftriaxone 1 gram/ 12 jam
7,31 9,011
Meropenem 500mg/ 24 jam
78 NS 601
254 Pr 79 45 155
25
hari V Ceftriaxone
1 gram/ 24 jam
3,29 9,849
2,05 15,807
1,82 17,805
2,32 13,968
79 SW 601
451 Pr 39 65 165 9 hari V Ceftriaxone
1 gram/ 12 jam
21,77 3,560 14,78 5,243 11,27 6,876
80 S 602
108 Pr 46 50 155
14
hari V Ceftriaxone
1 gram/
12 jam 4,6 12,062
81 SS 602
124 Pr 67 50 155
23
hari IV Ceftriaxone
2 gram/ 24 jam
1,57 27,446
3,13 13,766
3,03 14,221
82 RS 602
663 Lk 75 70 160 3 hari V
Ceftriaxone 2 gram/
24 jam 6,25 10,111
Ciprofloxacin 400mg/
(8)
Lampiran 3. Data Penggunaan Antibiotika Pada Pasien Gangguan Ginjal Kronik di RSUP Haji Adam Malik Medan Periode Januari – Juni 2014 dengan Analisis Uji Statistik Chi-square Test
Jenis_Antibiotika
Frequency Percent Valid Percent
Valid Ceftriaxone 77 59,7 59,7
Ciprofloxacin 38 29,5 29,5
Metronidazole 5 3,9 3,9
Meropenem 7 5,4 5,4
Cefotaxime 1 ,8 ,8
Ceftazidime 1 ,8 ,8
Total 129 100,0 100,0
Test Statistics
Jenis_Antibiotika
Chi-square 217,465a
df 5
Asymp. Sig. ,000
Case Processing Summary
Cases
Valid Missing Total
N Percent N Percent N Percent
(9)
Lampiran 4. Data Kesesuaian Dosis Penggunaan Antibotika Pada Pasien Gangguan Ginjal Kronik di RSUP Haji Adam Malik Medan Periode Januari – Juni 2014 Berdasarkan Karakteristik Usia, Jenis Kelamin, dan Stadium Gangguan Ginjal Kronik dengan Analisis Uji Statistik Chi-square Test
KESESUAIAN_DOSIS
Frequency Percent Valid Percent
Valid Sesuai 120 93,0 93,0
Tidak Sesuai 9 7,0 7,0
Total 129 100,0 100,0
Kesesuaian_Dosis *Usia_Pasien
Crosstab
usia_pasien
Total 19 - 28
tahun
29 - 38 tahun
39 - 48 tahun
49 - 58 tahun
59 - 68 tahun
69 - 79 tahun Kesesuaian
_Dosis
Sesuai 3 11 24 19 11 6 74
Tidak
Sesuai 0 1 1 3 2 1 8
Total 3 12 25 22 13 7 82
Chi-Square Tests
Value df
Asymp. Sig. (2-sided)
Pearson Chi-Square 2,300a 5 ,806
Likelihood Ratio 2,718 5 ,743
Linear-by-Linear Association 1,406 1 ,236
N of Valid Cases 82
Case Processing Summary
Cases
Valid Missing Total
N Percent N Percent N Percent
KESESUAIAN_ DOSIS
(10)
Lampiran 4. Data Kesesuaian Dosis Penggunaan Antibotika Pada Pasien Gangguan Ginjal Kronik di RSUP Haji Adam Malik Medan Periode Januari – Juni 2014 Berdasarkan Karakteristik Usia, Jenis Kelamin, dan Stadium Gangguan Ginjal Kronik dengan Analisis Uji Statistik Chi-square Test
Kesesuaian_Dosis * Jenis_Kelamin Crosstab
Jenis_Kelamin
Total
perempuan laki-laki
Kesesuaian_Dosis Sesuai 36 38 74
Tidak Sesuai 6 2 8
Total 42 40 82
Chi-Square Tests
Value df Asymp. Sig. (2-sided)
Pearson Chi-Square 2,006a 1 ,157
Likelihood Ratio 2,098 1 ,147
Linear-by-Linear Association 1,982 1 ,159
N of Valid Cases 82
Kesesuaian_Dosis * Stadium_GGK
Crosstab
Stadium_GGK
Total
II III IV V
Kesesuaian_ Dosis
Sesuai 1 7 15 51 74
Tidak Sesuai 0 0 0 8 8
Total 1 7 15 59 82
Chi-Square Tests
Value df Asymp. Sig. (2-sided)
Pearson Chi-Square 2,984a 3 ,394
Likelihood Ratio 4,859 3 ,182
Linear-by-Linear Association 2,389 1 ,122
(11)
Lampiran 5. Surat Izin Penelitian dari Dekan Fakultas Farmasi Universitas Sumatera Utara
(12)
(13)
(14)
Lampiran 7. Surat Keterangan Telah Selesai Melaksanakan Penelitian dari RSUP Haji Adam Malik Medan
(15)
DAFTAR PUSTAKA
Abidin, Z. (2010). Antibiotik. [Diakses 8 Oktober 2014]; Diambil dari http://meetabied.wordpress.com/2010/06/03/antibiotik.
Ashley, C., dan Currie, A. (2004). The Renal Drug Handbook. Edisi kedua. Oxford: Radcliffe Medical Press. Halaman 347.
Aslam, M., Tan, C.K., dan Prayitno, A. (2003). Farmasi Klinis. Jakarta: PT Elex Media Komputindo Kelompok Gramedia. Halaman 137–139, 144 – 148, 321 – 331.
Budiarto, E. (2004). Metodelogi Penelitian Kedokteran: Sebuah Pengantar. Jakarta: EGC. Halaman 28.
Fransiska, J. (2014). Drug Related Problems (DRPs): Studi Kesesuaian Dosis Penggunaan Obat Antihipertensi Pada Pasien Gangguan Ginjal Kronik Di RSUP H. Adam Malik Medan Periode September 2013 – Maret 2014.
Skripsi. Medan: Fakultas Farmasi Universitas Sumatera Utara. Halaman 42 – 43.
Guyton, A.C., dan Hall, J.E. (2006). The Heart. In: Schmitt, W., Gruliow, R., eds. Textbook of Medical Physiology. 11th ed. Philadelphia: Elsevier Saunders. Halaman 108.
Hallan, SI., Josef C., Brad, C.A., Arne, A., Neil, R.P., Solfrid, R., Hans, A.H., Stian, L., dan Jostein H. (2006). International comparison of the relationship of chronic kidneydisease prevalence and ESRD risk. Journal of the American Society Nephrology. 17(8): 2275–84.
Harvey, R.A., dan Champe, P.C. (2009). Farmakologi Ulasan Bergambar. Edisi keempat. USA: Lippincott Williams & Wilkins/Wolters Kluwer Health Inc. Halaman 434 – 438, 461 – 466.
Hassan, Y., Al-Ramahi, R., Abd, A.N., dan Ghazali R. (2009). Drug use and dosing in chronic kidney disease. Annals of the Academy of Medicine. 38(12): 1095 – 103.
Kemenkes., R.I. (2011). Pedoman Umum Penggunaan Antibiotik. Jakarta: Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. Halaman 48.
Kemenkes., R.I. (2013). Buku Saku FAQ (Frequently Asked Questions) BPJS Kesehatan. Jakarta: Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. Halaman 2 – 27.
(16)
Markum, H.,M.,S., (2003). Perubahan Anatomi dan Fisiologi Saluran Kemih Akibat Penuaan. Pertemuan Ilmiah Tahunan Perkembangan Mutakhir IlmuPenyakit Dalam. Acta Medica Indonesiana. The Indonesian Journal of Internal Medicine. 35(1): 112 – 21.
Nasution, Y.M., Zulkhair, A., dan Wiguno, P. (2003). Pemakaian Obat Pada Gagal Ginjal. Dalam: Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid II. Jakarta: Balai Penerbit FKUI. Halaman 409 – 411.
PERNEFRI. (2009). Konsensus Dialisis. Jakarta : Perhimpunan Nefrologi Indonesia. Halaman 21 – 34.
Purnomo, B. B. (2012). Dasar – Dasar Urologi. Edisi ketiga. Jakarta: CV Sagung Seto. Halaman 6 – 9.
Romauli. (2009). Karakteristik Penderita Gagal Ginjal Kronik (GGK) Yang Di Rawat Inap Di Rumah Sakit Umum Daerah Dr.H.Kumpulan Pane Tebing Tinggi Tahun 2007 – 2008. Skripsi. Medan: Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Sumatera Utara. Halaman 39 – 40.
Setiabudy, R. (2009). Golongan Kuinolon Dan Fluorokuinolon. Dalam: Elysabeth, Nafrialdi, Setiabudy, R., dan Gunawan, S.G. Edisi kelima.
Farmakologi Dan Terapi. Jakarta: Departemen Farmakologi Dan Terapeutik FK-UI. Halaman 688, 718 – 719.
Shargel, L., dan Yu, A. (1999). Applied Biopharmaceutics and Pharmakokinetics. 4th ed. Mc Graw-Hill Companies. Halaman 532.
Siregar, B.Y. (2012). Karakteristik Dan Penatalaksanaan Penyakit Ginjal Kronik Di Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan Tahun 2011.
Skripsi. Medan: Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara. Halaman 40 – 41.
Sjamsiah, S. (2005). Farmakoterapi Gagal Ginjal. Surabaya: Universitas Airlangga. Halaman 214.
Sukandar, E. (2006). Nefrologi Klinik. Edisi ketiga. Bandung: Pusat Informasi Ilmiah Bagian Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran UNPAD/ RS Dr. Hasan Sadikin. Halaman 466 – 470, 720 – 721.
Susalit. (2012). Teknik Baru Pengobatan Gagal Ginjal. [Diakses 10 Oktober
2014]; Diambil dari
(17)
Suwitra, K. (2006). Penyakit Ginjal Kronik. Dalam: Sudoyo, A.W., Setiyohadi, B., Alwi, I., Marcellus, S.K., Setiati, S. Edisi keempat.Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid I.Jakarta : Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK-UI. Halaman 570 – 572.
Tjay, T.H., dan Rahardja, K. (2007). Obat-Obat Penting: Khasiat, Penggunaan, dan Efek-Efek Sampingnya. Edisi keenam. Jakarta: PT. Elex Media Komputindo. Halaman 71 – 75, 146 – 149.
Togatorop, B.J.E.A. (2011). Gambaran Penggunaan Antihipertensi Pada Pasien Gagal Ginjal Kronik Di Rumah Sakit Umum Pusat H. Adam Malik Medan: Permasalahan Terkait Obat. Skripsi. Medan: Fakultas Farmasi Universitas Sumatera Utara. Halaman 43 – 44.
Troutman, W.G., Anderson, P.O., dan Knoben, J.E. (2002). Handbook of Clinical Drug Data. 10th ed. USA: The McGraw-Hill Companies. Halaman: 140, 147 – 149, 169, 187 – 188.
Umri, M. (2011). Karakteristik Penderita Gagal Ginjal Kronik Rawat Inap Di RSU Dr. Pirngadi Medan Tahun 2010. Skripsi. Medan: Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Sumatera Utara. Halaman 38 – 39.
USRDS. (2013). Annual Data Report: Atlas of Chronic Kidney Disease in the United States. Bethesda: National Institutes of Health, National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Disease. 1(16): 1 – 148.
WHO. (2001). Research and Scientific Methods. Manila: Health Research Methodology: A Guide For Training in research methods. 2(1): 34.
(18)
BAB III
METODE PENELITIAN
Penelitian ini dilakukan di Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan yang beralamat di Jalan Bunga Lau nomor 17 pada bulan November 2014. Adapun metode, tahapan, bagan alur, definisi operasional, analisis data, dan cara kerja penelitian ini dapat dilihat penjelasannya seperti di bawah ini.
3.1 Jenis Penelitian
Penelitian ini merupakan penelitian non eksperimental dan menggunakan metode deskriptif rancangan (desain) penelitian cross sectional dengan pendekatan retrospektif. Metode penelitian deskriptif adalah suatu metode penelitian yang dilakukan dengan tujuan untuk membuat gambaran atau deskripsi tentang suatu keadaan secara obyektif. Rancangan (desain) cross sectionaladalah melakukan observasi atau pengukuran variabel bebas dan terikat pada waktu yang sama (Budiarto, 2004). Dikatakan retrospektif karena penelitian ini untuk melihat kesesuaian dosis penggunaan antibiotika pada pasien gangguan ginjal kronik di RSUP Haji Adam Malik Medan yang periode pengamatannya dari Januari – Juni 2014. Penelitian menggunakan data sekunder pasien dengan diagnosis gangguan ginjal kronik yang mendapat terapi antibiotika dan data rekam medik pasien yang menjalani rawat inap di RSUP Haji Adam Malik Medan periode Januari– Juni 2014 (WHO., 2001).
(19)
3.2 Lokasi dan Waktu Penelitian
3.2.1 Lokasi penelitian
Penelitian dilakukan di RSUP Haji Adam Malik Medan. Lokasi penelitian ini dipilih berdasarkan pertimbangan bahwa RSUP Haji Adam Malik Medan merupakan rumah sakitpendidikan dan rumah sakit rujukan wilayah pembangunan A yaitu untuk Provinsi Sumatera Utara, Nanggroe Aceh Darussalam, Sumatera Barat, dan Riau.
3.2.2 Waktu penelitian
Pengambilan dan pengumpulan data dilakukan pada November 2014 dengan pengambilan data selama enam bulan pengamatan, yaitu dari bulan Januari– Juni 2014.
3.3 Populasi dan Sampel
3.3.1 Populasi
Populasi pada penelitian ini adalah seluruh data rekam medik pasien yang mengalami gangguan ginjal kronik yang mendapatkan terapi antibiotika di RSUP Haji Adam Malik Medan pada periode Januari– Juni 2014.
3.3.2Sampel
Sampel penelitian yang dipilih untuk dikelompokkan datanya berdasarkan karakteristik usia, jenis kelamin dan stadium gangguan ginjal kronik, harus memenuhi kriteria inklusi dan tidak memenuhi kriteria eksklusi.
(20)
a. data rekam medik pasien yang dirawat di instalasi rawat inap RSUP Haji Adam Malik Medan dengan diagnosis penyakit gangguan ginjal kronik yang mendapat terapi antibiotika pada periode Januari– Juni 2014.
b. datarekam medik pasien lengkap yakni yang memuat: data pasien, keluhan utama,diagnosis penyakit, data penggunaan obat, dan data laboratorium yang minimal memuat data kreatinin serum.
Kriteria eksklusi :
a. data rekam medik pasien yang tidak dirawat di instalasi rawat inap RSUP Haji Adam Malik Medan dengan diagnosis penyakit gagal ginjal kronik yang tidak mendapat terapi antibiotika dan diluar periode Januari – Juni 2014.
b. data rekam medik pasien yang tidak lengkap.
3.4 Definisi Operasional
Pengertian dasar dari unsur-unsur penelitian yang dilakukan dapat dilihat rangkumannya sebagai berikut:
a. subyek penelitian adalah data rekam medik pasien gangguan ginjal kronik yang menjalani rawat inap di instalasi rawat inap RSUP Haji Adam Malik Medan pada periode Januari – Juni 2014.
b. penyakit ginjal kronik (Chronic Kidney Disease) didefinisikan sebagai kerusakan ginjal yang terjadi lebih dari 3 bulan, berupa kelainan struktural atau fungsional, dengan atau tanpa penurunan laju filtrasi glomerulus (Glomerular Filtration Rate/GFR) dengan manifestasi kelainan patologis atau terdapat
(21)
tanda-tanda kelainan ginjal, termasuk kelainan dalam komposisi kimia darah, atau urin, atau kelainan radiologis.
c. rekam medik adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentangidentitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain kepada pasien pada sarana pelayanan kesehatan.
d. kesesuaian dosis adalah suatu takaran obat yang memenuhi batasan dosis terapi berdasarkan kondisi pasien, dalam hal ini dosis antibiotika disesuaikan berdasarkan fungsi ginjal pasien.
e. periode pengamatan adalah suatu rentang waktu untuk menentukan besarnya insidensi pada periode tersebut.
3.5 Tahapan Penelitian
Penelitian ini dilakukan dengan tahapan-tahapan yang dapat dilihat seperti di bawah ini:
a. meminta izin Dekan Fakultas Farmasi Universitas Sumatera Utara untuk melakukan penelitian di RSUP Haji Adam Malik Medan.
b. menghubungi Badan Litbang RSUP Haji Adam Malik Medan untuk mendapat izin melakukan penelitian dengan membawa surat rekomendasi dari Fakultas Farmasi Universitas Sumatera Utara.
c. mengumpulkan data rekam medik pasien yang mengalami gangguan ginjal kronik yang mendapat terapi antibiotika berdasarkan kriteria inklusi.
d. menganalisis data dan menyajikannya dalam bentuk tabelsehingga didapatkan kesimpulan terhadap permasalahan.
(22)
3.6 Bagan Alur Penelitian
Dalam penelitian ini, terdapat beberapa proses sebelum pada akhirnya data dari penelitian dapat disajikan. Proses penyajian data tersebut telah di buat ke dalam bagan alur penelitian seperti di bawah ini:
Gambar 3.1 Bagan Alur Penelitian Evaluasi Kesesuaian Dosis Penggunaan
Antibiotika Pada Pasien Gangguan Ginjal Kronik Di RSUP Haji Adam Malik Medan Periode Januari – Juni 2014.
3.7 Analisis Data
Data-data yang memenuhi syarat dianalisis dan dihitung persentasenya untuk memperoleh informasi tentang:
a. persentase penderita gangguan ginjal kronik berdasarkan karakteristik usia, jenis kelamin, dan stadium gangguan ginjal kronik pasien dihitung dari jumlah pasien dibagi jumlah kasus yang diteliti dikalikan 100%.
b. persentase antibiotika yang diberikan, dihitung dari jumlah kasus yang menerima antibiotika tertentu dibagi jumlah kasus yang diteliti dikalikan 100%.
c. persentase kesesuaian dosis antibiotika yang diberikan pada pasien gangguan ginjal kronik.
Survei awal Membuat lembar
pengumpulan data
Melaksanakan pengambilan data rekam medik pasien GGK yang mendapat terapi
obat antibiotika Melakukan
pengelompokan data
Melakukan analisis data
Melakukan penyajian hasil dan kesimpulan data
(23)
3.8 Cara Kerja
Dalam penelitian ini, cara-cara kerja yang dilakukan adalah sebagai berikut:
a. survei awal
survei ini dilakukan untuk mengetahui proporsi pasien gangguan ginjal kronik. Proses survei ini dimulai dari observasi laporan di Sub Bagian Rekam Medik untuk kasus-kasus dengan diagnosis gagal ginjal kronik periode Januari 2014 – Juni 2014. Dari data Sub Bagian Rekam Medik digunakan untuk mengumpulkan rekam medik pasien.
b. pembuatan lembar pengumpulan data
pembuatan lembar pengumpulan data ini bertujuan untuk memudahkan pengumpulan data dari rekam medik. Lembar pengumpulan data berisikan: nomor rekam medik, nama pasien, umur pasien, jenis kelamin, berat badan, tanggal masuk rumah sakit, tanggal keluar rumah sakit, lama perawatan, diagnosis saat masuk rumah sakit, diagnosis akhir, alasan masuk rumah sakit, alasan keluar rumah sakit, uji laboratorium, obat yang digunakan, sediaan (bentuk, kadar), dosis, dan rute pemberian.
c.pelaksanaan pengambilan data
proses pengambilan data dilakukan dengan cara mencatat data-data yang dibutuhkan dari rekam medik ke formulir pengumpul data.
d.pengelompokan data
dikelompokkan data yang memenuhi syarat untuk dijadikan sebagai sampel (data yang memuat: nomor rekam medik, nama/inisial, umur, jenis kelamin,
(24)
berat badan, tinggi badan, lama perawatan, data laboratorium (kreatinin serum) dan menggunakan antibiotika).
e.analisis dan tabulasi data
data yang terkumpul dari rekam medik diperiksa dan diolah menggunakan progam Statistical Product and Service Solution(SPSS) versi 18.0, selanjutnya disajikan dalam bentuk tabel.
(25)
BAB IV
HASIL DAN PEMBAHASAN
Penelitian ini telah dilakukan di RSUP Haji Adam Malik Medan pada November 2014. Data diambil dari rekam medik pasien rawat inap dengan diagnosis penyakit gangguan ginjal kronik pada periode Januari– Juni 2014. Berdasarkan hasil penelitian, didapatkan pasien gangguan ginjal kronik adalah sebanyak 132 orang. Beberapa data pasien dalam penelitian ini ada yang tidak memenuhi kriteria inklusi dikarenakan datanya kurang lengkap (tidak terdapat terapi antibiotika, tidak tercantumnya data berat badan dan tinggi badan, tidak diketahui stadium gagal ginjal kronik, tidak ada hasil pemeriksaan laboratorium berupa kreatinin serum). Data rekam medik pasien yang memenuhi kriteria inklusi dan dapat dijadikan sebagai subyek penelitian adalah 82 data pasien.
4.1Karakteristik Berdasarkan Usia
Berdasarkan karakteristik usia pada subyek penelitian ini didapatkan rentang usia pasien mulai dari usia 19–79 tahun dengan usia rata-rata secara keseluruhan pada periode ini adalah 50 ± 5 tahun. Gambaran karakteristik usia subyek penelitian ditunjukkan pada Tabel 4.1.
Tabel 4.1 Distribusi Frekuensi Usia Pasien Gangguan Ginjal Kronik Di RSUP
Haji Adam Malik Medan Periode Januari– Juni 2014.
Kelompok Usia Pasien Frekuensi (jumlah pasien) Persentase (%)
19 – 28 tahun 3 3,7
29 – 38 tahun 12 14,6
39 – 48 tahun 25 30,5
49 – 58 tahun 22 26,8
59 – 68 tahun 13 15,9
(26)
Pada Tabel 4.1 menunjukkan bahwa distribusi usia terbanyak yang menderita gangguan ginjal kronik pada periode Januari – Juni 2014 dalam penelitian ini berada pada kelompok usia 39–48 tahun sebesar (30,5%) dan kelompok usia terendah berada pada kelompok usia 19–28 tahun sebesar (3,7%).
Hasil penelitian ini menunjukkan bahwa kelompok usia yang lebih banyak menderita gangguan ginjal kronik berada pada kelompok usia 39 – 48 tahun dengan usia tiga belas tahun lebih muda jika dibandingkan dengan penelitian Siregar (2012), yang meneliti karakteristik dan penatalaksanaan penyakit ginjal kronik di RSUP H. Adam Malik Medan tahun 2011 yang menyebutkan bahwa proporsi penderita gagal ginjal kronik tertinggi berada pada kelompok usia 54 – 61 tahun (28%) dan terendah pada kelompok usia 14 – 21 tahun (3%), dimana hasil ini serupa dengan penelitian Romauli (2009) yang juga meneliti karakteristik penderita gagal ginjal kronik yang dirawat inap di RSUD Dr. H. Kumpulan Pane Tebing Tinggi tahun 2007 – 2008 dimana proporsi penderita gagal ginjal kronik tertinggi berada pada kelompok usia 53 – 61 tahun (30,4%) dan terendah pada kelompok usia 17 – 25 tahun (3%).
Pertambahan usia akan mengubah bentuk anatomitubuh manusia dan juga disertai penurunan fungsi organ tubuh, dimana ginjal akan mengalami perubahan anatomis dan fisiologis yang khas untuk proses penuaan.Proses ini dimulai pada usia 30 tahun, setelah seseorang berusia 30 tahun mulaiterjadi penurunan faal ginjal, dan penurunan faal ginjal tersebut bisa sampai 50%ketika usia mencapai 60 tahun (Markum, 2003). Banyak fungsi yang mengalami kemunduran, contohnya laju filtrasi, ekskresi, dan reabsorpsi oleh ginjal. Pembuangan sisa-sisa metabolisme protein dan elektrolit yang harus dilakukan ginjal menjadi beban
(27)
tersendiri. Selain itu, setelah usia 35 tahun, laju filtrasi glomerulus (LFG) akan menurun hingga 8 – 10 ml/menit/1,73m2/dekade. Hal ini dikarenakan banyak jaringan yang hilang dari korteks ginjal, glomerulus, dan tubulus (Guyton dan Hall, 2006). Hal ini juga disebabkan oleh proses penuaan yangmengakibatkan berkurangnya jumlah nefron dan berkurangnya kemampuan untukmenggantikan sel-sel yang telah mengalami kerusakan. Proses ini tidak sama padasetiap orang, ada yang mempertahankan LFG dengan baik tetapi faal ini dapatmenurun dengan cepat misalnya karena hipertensi atau gangguan fungsi jantung(Markum, 2003).
4.2 Karakteristik Jenis Kelamin
Gambaran karakteristik jenis kelamin dari subyek penelitian ditunjukkan pada Tabel 4.2.
Tabel 4.2 Distribusi Frekuensi Jenis Kelamin Pasien Gangguan Ginjal Kronik Di
RSUP Haji Adam Malik Medan Periode Januari – Juni 2014. Jenis Kelamin Frekuensi (jumlah pasien) Persentase (%)
Laki-laki 40 48,8
Perempuan 42 51,2
Total 82 100
Berdasarkan hasil penelitian, diperoleh persentase pasien yang menderita gangguan ginjal kronik lebih tinggi pada pasien dengan jenis kelamin perempuan (51,2%) dibandingkan dengan jenis kelamin laki-laki (48,8%). Hasil penelitian ini berbeda dengan penelitian Siregar (2012) yang menyatakan persentase pasien gagal ginjal kronik tertinggi adalah pada pasien berjenis kelamin laki-laki (61%) dan pada perempuan (39%), menurut penelitian Romauli (2009) pada laki-laki (53,4%) dan pada perempuan (46,6%), dan juga penelitian Umri (2011) yang meneliti karakteristik penderita gangguan ginjal kronik rawat inap di RSU Dr.
(28)
Pirngadi Medan tahun 2010, dimana proporsi jenis kelamin tertinggi ialah pada jenis kelamin laki-laki (54,7%).
Hasil penelitian ini sesuai dengan penelitian yang dilakukan oleh Hallan, et al., (2006) di Norway yang mendapatkan perbandingan proporsi pasien gangguan ginjal kronik pada pasien berjenis kelamin perempuan lebih banyak dibandingkan dengan laki-laki yaitu 34 (53,1%) : 30 (46,9%). Hallan juga melampirkan hasil prevalensi dari The Third National Health And Nutrition Examination Survey (NHANES III) yang menyatakan bahwa prevalensi pasien yang menderita gangguan ginjal kronik pada pasien dengan jenis kelamin perempuan di US White dan Norwegia memiliki jumlah yang lebih tinggi daripada laki-laki.
Pada penelitian ini didapatkan bahwa pasien dengan jenis kelamin perempuan yang paling banyak menderita penyakit gangguan ginjal kronik namun penelitian mengenai hubungan jenis kelamin dengan penyakit gangguan ginjal kronik belum ada. Setiap penyakit dapat menyerang manusia baik yang berjenis kelamin laki-laki maupun perempuan, tetapi pada beberapa penyakit terdapat perbedaan frekuensi antara jenis kelamin laki-laki dan perempuan. Hal ini antara lain disebabkan karena perbedaan pekerjaan, kebiasaan atau pola hidup yang kurang sehat seperti misalnya merokok, mengonsumsi alkohol, kopi dan minuman berenergi, genetika atau kondisi fisiologisnya (Susalit, 2012).
4.3 Karakteristik Stadium Gangguan Ginjal Kronik
Hasil distribusi karakteristik stadium gangguan ginjal kronik yang diderita pasien dapat dilihat pada Tabel 4.3.
(29)
Tabel 4.3 Distribusi Karakteristik Stadium Pasien Gangguan Ginjal Kronik Di RSUP Haji Adam Malik Medan Periode Januari – Juni 2014.
Stadium GGK yang diderita
LFG (ml/min/1,73m2)
Frekuensi
(jumlah pasien) Persentase (%)
I >90 - -
II 60-89 1 1,2
III 30-59 7 8,5
IV 15-29 15 18,3
V <15 59 72
Total 82 100
Berdasarkan hasil yang diperoleh dari tabel di atas menunjukkan bahwa dari 82 data rekam medik pasien gangguan ginjal kronik yang menggunakan antibiotika, mayoritas berada pada stadium 5 (72%). Hasil penelitian ini serupa dengan penelitian Fransiska (2014) bahwa karakteristik kondisi ginjal pasien menurut stadium gangguan ginjal kronik yang diderita menunjukkan bahwa pasien gangguan ginjal kronik dengan stadium 5 berada di urutan paling tinggi dengan (82,9%) dan menurut penelitian Togatorop (2011) juga mendapatkan pasien gagal ginjal kronik stadium 5 pada urutan teratas sebesar (91%), keduanya sama-sama melakukan penelitian di RSUP Haji Adam Malik Medan.
Sedikitnya jumlah pasien gangguan ginjal kronik yang dirawat inap pada kondisi stadium 2 dan tidak adanya pasien gagal ginjal kronik pada kondisi stadium 1 dikarenakan pada stadium dini tersebut pasien gagal ginjal kronik kebanyakan belum merasakan keluhan (asimtomatik) dan keadaan laju filtrasi glomerulus (LFG) masih normal atau malah meningkat (Suwitra, 2006). Menurut Sjamsiah (2005), hal ini dikarenakan pada umumnya gejala atau manifestasi klinis penyakit ginjal kronik ini munculnya secara tiba-tiba ataupun bertahap, bahkan ada yang tidak menimbulkan gejala awal yang jelas sehingga penurunan fungsi
(30)
ginjal tersebut sering tidak dirasakan bahkan diabaikan oleh pasien gagal ginjal kronik dan baru terdeteksi setelah kondisi ginjalnya semakin memburuk dan manifestasi klinisnya semakin parah yaitu biasanya memasuki stadium akhir yaitu stadium 5.
4.4 Jenis Antibiotika
Berdasarkan hasil penelitian, dari 129 antibiotika yang digunakan pada pasien gangguan ginjal kronik di RSUP Haji Adam Malik Medan periode Januari – Juni 2014, jenis antibiotika yang paling banyak digunakan adalah dari golongan cephalosporin yaitu ceftriaxone (59,7%), kemudian ciprofloxacin (29,5%), meropenem (5,4%), dan metronidazole (3,9%). Data lengkapnya dapat dilihat pada Tabel 4.4.
Tabel 4.4 Distribusi Jenis Antibiotika Pada Pasien Gangguan Ginjal Kronik Di
RSUP Haji Adam Malik Medan Periode Januari – Juni 2014. No Antibiotika Frekuensi Persentase
(%) P value
1 Cefotaxime 1 0,8
0,000
2 Ceftazidime 1 0,8
3 Ceftriaxone 77 59,7
4 Ciprofloxacin 38 29,5
5 Meropenem 7 5,4
6 Metronidazole 5 3,9
Total 129 100
Ceftriaxone termasuk kedalam golongan antibiotika cephalosporin generasi ketiga yang penggunaannya untuk infeksi oleh kuman gram negatif. Cephalosporin adalah antibiotika beta-laktam dengan struktur, khasiat dan sifat yang banyak mirip penisilin (Tjay, 2007). Pada umumnya antibiotika golongan beta-laktam menyebabkan efek samping yang paling jarang dan paling ringan sehingga lebih banyak digunakan (Aslam, dkk., 2003).
(31)
Ciprofloxacin termasuk kedalam golongan fluorokuinolon. Disebut fluorokuinolon dikarenakan adanya atom fluor pada posisi keenam dalam struktur molekulnya. Daya antibakteri fluorokuinolon jauh lebih kuat jika dibandingkan dengan kelompok kuinolon lama. Selain itu kelompok obat ini diserap dengan baik pada pemberian oral, dan beberapa derivatnya tersedia juga dalam bentuk parenteral sehingga dapat digunakan untuk penanggulangan infeksi berat, khususnya yang disebabkan oleh kuman gram negatif. Sifat lain fluorokuinolon yang menguntungkan ialah masa paruh eliminasinya yang panjang sehingga obat cukup diberikan dua kali sehari (Setiabudy, 2009).
Meropenem merupakan suatu derivat dimetilkarbamoil pirolidinil dari tienamisin. Meropenem juga termasuk kedalam golongan antibiotika beta-laktam lainnya (Setiabudy, 2009). Khasiat bakterisidnya sama dengan zat-zat penisilin dan cephalosporin. Spektrum kerjanya luas, meliputi banyak kuman gram positif dan negatif termasuk Pseudomonas, Enterococcus dan Bacteroides, juga kuman patogen anareob.Mekanisme kerjanya ialah menghambat biosintesa dinding sel bakteri dengan berikatan pada beberapa penicillin-binding protein, yang selanjutnya terjadi penghambatan sintesa peptidoglikan di dinding sel(Tjay, 2007).
Metronidazole adalah antibakteri sintetik dari nitroimidazole yang mempunyai aktifitas bakterisid, amebisid dan trikomonosid. Metronidazole efektif terhadap Trichomonas vaginalis, Entamoeba histolytica, Gierdia lamblia. Metronidazole bekerja efektif baik lokal maupun sistemik. Perlu perhatian untuk pemberian kepada wanita hamil (Troutman, 2002).
(32)
Ceftazidime dan cefotaxime juga termasuk golongan cephalosporin generasi ketiga, sama seperti ceftriaxone. Cefotaxime memiliki sifat anti-laktamase kuat dan khasiat anti-Pseudomonas sedang, digunakan terutama pada infeksi oleh kuman gram negatif. Ceftazidime memiliki aktivitas yang lebih kuat dan lebih luas lagi terhadap kuman gram negatif, meliputi Pseudomonas dan Bacteroides. Cephalosporin generasi ketiga ini kurang toksis bagi ginjal, tidak seperti generasi pertamanya (Tjay, 2007).
4.5 Kesesuaian Dosis Antibiotika Pada Pasien Gangguan Ginjal Kronik
Hasil distribusi kesesuaian dosis antibiotika pada pasien gagal ginjal kronik dapat dilihat pada Tabel 4.5.
Tabel 4.5 Distribusi Kesesuaian Dosis Antibiotika Pada Pasien Gangguan Ginjal
Kronik di RSUP Haji Adam Malik Medan Periode Januari – Juni 2014 Kesesuaian Dosis Antibiotika Pada
Pasien Gagal Ginjal Kronik
Frekuensi (jumlah
antibiotika) Persentase (%)
Sesuai 120 93
Tidak Sesuai 9 7
Total 129 100
Pada penelitian ini didapatkan hasil persentase kesesuaian dosis penggunaan antibiotika yaitu bahwa dari 129 antibiotika yang digunakan pada pasien gangguan ginjal kronik di RSUP Haji Adam Malik Medan periode Januari – Juni 2014, diperoleh 120 jumlah antibiotika (93%) yang penggunaannya telah sesuai dengan standar rekomendasi pengobatan pada pasien gagal ginjal kronik di rumah sakit tersebut, dan terdapat 9 jumlah antibiotika (7%) yang penggunaannya tidak sesuai dengan standar yang direkomendasikan. Menurut Troutman (2002), dosis lazim Meropenem adalah 500 mg – 1 gram setiap 8 – 12 jam. Penggunaannya pada pasien dengan LFG 26 – 50 ml/menit dosisnya tetap setiap
(33)
12 jam, pada pasien dengan LFG 11 – 25 ml/menit memperoleh penyesuaian dosis sebesar 50% dari dosis lazim setiap 12 jam, dan pada pasien dengan LFG < 10 ml/menit sebesar 50% dari dosis lazim setiap 24 jam. Pada Cefotaxime, dosis lazimnya adalah 1 – 2 gram setiap 8 – 12 jam, penggunaannya pada pasien dengan LFG 10 – 50 ml/menit dosisnya tetap, tetapi pada pasien dengan LFG < 10 ml/menit interval waktunya menjadi 24 jam sekali dengan dosis yang sama. Ceftazidime, dosis lazimnya adalah 500 mg – 2 gram setiap 8 – 12 jam, penggunaannya pada pasien dengan LFG 30 – 50 ml/menit memperoleh penyesuaian dosis sebesar 50% dari dosis lazim setiap 12 – 24 jam, pada pasien dengan LFG 15 – 29 ml/menit dosisnya menjadi 1 gram setiap 24 jam, dan untuk pasien dengan LFG < 15 ml/menit dosisnya menjadi 500 mg setiap 24 – 48 jam. Khusus untuk Ceftriaxone yang memiliki dosis lazim 1 – 2 gram sehari tidak memerlukan penyesuaian dosis pada pasien dengan gangguan fungsi ginjal. Pada Ciprofloxacin, dosis lazimnya 200 – 400 mg setiap 12 jam, penggunaannya pada pasien dengan LFG 30 – 50 ml/menit dosisnya tetap, pada pasien dengan LFG 5 – 29 ml/menit dosisnya tetap namun setiap 18 – 24 jam. Metronidazole, dosis lazimnya 500 mg setiap 6 – 8 jam dan tidak mengalami perubahan dosis pada pasien dengan gangguan fungsi ginjal.
Berdasarkan hasil penelitian, terdapat tiga pasien yang mendapat terapi meropenem dengan dosis 500 mg / 12 jam, 1 gram / 8 jam dan 1 gram / 12 jam yang memiliki LFG < 10 ml/menit, seharusnya dengan LFG < 10 ml/menit dosis meropenem yang dianjurkan adalah 50% dari dosis lazim setiap 24 jam. Kemudian terdapat lima pasien yang mendapat terapi ciprofloxacin 400 mg / 12 jam, 400 mg / 12 jam, 200 mg / 12 jam, dan 200 mg / 12 jam dengan LFG < 30
(34)
ml/menit, seharusnya sesuai dengan ketentuan bahwa pasien dengan LFG 5 – 29 ml/menit dosisnya 200 – 400 mg setiap 18 – 24 jam. Terdapat satu pasien yang mendapat terapi cefotaxime 2 gram / 8 jam dengan LFG < 10 ml/menit, seharusnya dengan LFG < 10 ml/menit dosis cefotaxime yang dianjurkan adalah 1 – 2 gram setiap 24 jam.
Hasil distribusi kesesuaian dosis penggunaan antibiotika pada pasien gangguan ginjal kronik berdasarkan karakteristik usia, jenis kelamin, dan stadium gangguan ginjal kroniknya dapat dilihat pada Tabel 4.6.
Tabel 4.6 Distribusi Kesesuaian Dosis Antibiotika Pada Pasien Gangguan Ginjal
Kronik di RSUP Haji Adam Malik Medan Periode Januari – Juni 2014 Berdasarkan Karakteristik Usia, Jenis Kelamin, Dan Stadium Gangguan Ginjal Kronik.
Karakteristik
Pasien Keterangan
Kesesuaian Dosis P value Sesuai (jumlah pasien) Tidak Sesuai (jumlah pasien) Usia Kelompok Usia (Tahun)
19 – 28 3 0
0,806
29 – 38 11 1
39 – 48 24 1
49 – 58 19 3
59 – 68 11 2
69 – 79 6 1
Jenis Kelamin
Perempuan 36 6
0,157
Laki-laki 38 2
Stadium Gagal Ginjal
Kronik
II 1 0
0,327
III 7 0
IV 15 0
V 51 8
Berdasarkan hasil penelitian yang telah ditulis dalam tabel di atas, dapat dilihat bahwa pada karakteristik usia, hampir pada setiap kelompok usia terdapat pemberian dosis antibiotika yang tidak sesuai, dimana jumlah terbanyak berada pada kelompok usia 49 – 58 tahun (3 orang), kemudian pada kelompok usia 59 –
(35)
68 tahun (2 orang), sedangkan pada kelompok usia lainnya hanya terdapat 1 orang, dan hanya pada kelompok usia 19 – 28 tahun yang tidak mengalami pemberian dosis antibiotika yang tidak sesuai.
Pada karakteristik jenis kelamin, menunjukkan bahwa pada jenis kelamin perempuan yang memiliki jumlah terbanyak yang mengalami ketidaksesuaian dosis penggunaan antibiotika yaitu sebanyak 6 orang. Kemudian pada karakteristik stadium gagal ginjal kronik yang diderita pasien, dapat dilihat bahwa hanya pada stadium 5 yang mengalami ketidaksesuaian dosis penggunaan antibiotika yaitu sebanyak 8 orang. Stadium 5 merupakan stadium dengan keadaan fungsi ginjal yang sudah semakin memburuk dan penderita mulai merasakan gejala-gejala yang cukup parah karena ginjal sudah tidak sanggup lagi mempertahankan homeostasis cairan dan elektrolit dalam tubuh, maka dari itu diharapkan untuk lebih memperhatikan pemberian dosis antibiotika dan juga obat-obatan lainnya yang akan diberikan supaya tidak memperparah keadaan pasien.
Pada Tabel 4.6 tersebut menunjukkan bahwa terdapat 8 orang jumlah pasien gagal ginjal kronik yang mengalami ketidaksesuaian dosis, sedangkan dalam Tabel 4.5 terdapat 9 jumlah antibiotika yang penggunaannya tidak sesuai dengan dosis yang direkomendasikan. Perbedaan angka ini dikarenakan pada seorang pasien mengalami ketidaksesuaian dosis untuk 2 jumlah antibiotika, sedangkan pada ketujuh pasien lainnya, masing-masing pasien hanya 1 jumlah antibiotika yang penggunaannya tidak sesuai, sehingga apabila dijumlahkan akan tetap terdapat 9 jumlah antibiotika yang penggunaannya tidak sesuai dengan dosis yang direkomendasikan.
(36)
BAB V
KESIMPULAN DAN SARAN
5.1 Kesimpulan
Berdasarkan pembahasan diatas didapatkan kesimpulan sebagai berikut: a. persentase antibiotika yang paling banyak digunakan pada pasien
gangguan ginjal kronik adalah ceftriaxone (59,7%), diikuti ciprofloxacin (29,5%) dan meropenem (5,4%). Analisis data menunjukkan bahwa terdapat perbedaan yang signifikan pada jenis antibiotika yang digunakan pada pasien gangguan ginjal kronik di RSUP Haji Adam Malik Medan Periode Januari – Juni 2014.
b. tingkat kesesuaian dosis dalam penggunaan antibiotika yang digunakan pada pasien gangguan ginjal kronik di RSUP Haji Adam Malik Medan periode Januari – Juni 2014 menunjukkan sebanyak 120 jumlah antibiotika (93%) dosis penggunaannya telah sesuai dengan yang direkomendasikan dan dari analis data tidak terdapat perbedaan kesesuaian dosis penggunaan antibiotika berdasarkan karakteristik usia, jenis kelamin dan stadium gangguan ginjal kronik pada pasien gagal ginjal kronik di RSUP Haji Adam Malik Medan periode Januari – Juni 2014.
5.2 Saran
Berdasarkan pembahasan dan kesimpulan tersebut, maka disarankan: a. untuk pihak rumah sakit sebaiknya dilakukan penigkatan monitoring
(37)
hidup pasien serta pelayanan di rumah sakit, khususnya agar dosis antibiotika untuk pasien gangguan ginjal kronik lebih diperhatikan lagi sehingga terapi untuk pasien gagl ginjal kronik lebih optimal.
b. untuk peneliti selanjutnya diharapkan agar melakukan penelitian tentang penggunaan antibiotika dengan komplikasi penyakit gangguan ginjal kronik dan menggumpulkan data yang lebih lanjut yang sifatnya prospektif dan melakukan pemantauan kondisi klinis pasien secara periodik selama dirawat di rumah sakit agar perkembangannya dapat diketahui dengan lebih jelas, sehingga data yang didapatkan lebih akurat.
(38)
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Penyakit Gangguan Ginjal Kronik
2.1.1 Definisi
Ginjal adalah sepasang organ saluran kemih yang terletak di rongga retroperitoneal bagian atas. Bentuknya menyerupai kacang dengan sisi cekungnya menghadap ke medial. Besar dan berat ginjal sangat bervariasi; hal ini tergantung pada jenis kelamin, umur, serta ada tidaknya ginjal pada sisi yang lain. Dalam hal ini, ginjal laki-laki relatif lebih besar ukurannya daripada perempuan. Pada orang yang mempunyai ginjal tunggal yang didapat sejak usia anak, ukurannya lebih besar daripada ginjal normal. Pada autopsi klinis didapatkan bahwa ukuran rerata ginjal orang dewasa adalah 11,5 cm panjangnya dengan lebar 6 cm dan tebal 3,5 cm. Beratnya bervariasi antara 120 – 170 gram, atau kurang lebih 0,4 % dari berat badan. Di sebelah posterior, ginjal dilindungi oleh beberapa otot punggung yang tebal serta tulang rusuk ke XI dan XII, sedangkan di sebelah anterior dilindungi oleh organ intraperitoneal. Ginjal kanan dikelilingi oleh hepar, kolon, dan duodenum; sedangkan ginjal kiri dikelilingi oleh lien, lambung, pankreas, jejeunum, dan kolon (Purnomo, 2012).
Gangguan ginjal kronik adalah penurunan semua faal ginjal secara bertahap, diikuti penimbunan sisa metabolisme protein dan gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit. Defenisi lainnya ialah kerusakan ginjal yang terjadi selama ≥ 3 bulan, berdasarkan kelainan struktur atau fungsi ginjal dengan atau tanpa penurunan laju filtrasi glomerulus (LFG) dan dengan pertanda
(39)
kerusakan ginjal meliputi kelainan komposisi darah dan urin, atau tes pencitraan ginjal serta LFG < 60 ml/menit/1,73m2(Sukandar, 2006).
Secara anatomis ginjal terbagi menjadi 2 bagian, yaitu korteks dan medula ginjal. Korteks ginjal terletak lebih superfisial dan di dalamnya terdapat berjuta-juta nefron. Nefron merupakan unit fungsional terkecil dari ginjal. Medula ginjal yang terletak lebih profundus banyak terdapat duktuli atau saluran kecil yang mengalirkan hasil ultrafiltrasi berupa urin. Nefron terdiri atas glomerulus, tubulus kontortus (TC) proksimalis, Loop of Henle, tubulus kontortus (TC) distalis, dan duktus kologentes. Darah yang membawa sisa hasil metabolisme tubuh difiltrasi (disaring) di dalam glomerulus dan kemudian setelah sampai di tubulus ginjal, beberapa zat yang masih diperlukan oleh tubuh mengalami reabsorbsi dan zat sisa metabolisme yang tidak diperlukan oleh tubuh mengalami sekresi membentuk urin. Setiap hari tidak kurang dari 180 liter cairan tubuh difiltrasi di glomerulus dan menghasilkan urin sebanyak 1 sampai 2 liter. Urin yang terbentuk di dalam nefron disalurkan melalui piramida ke sistem pelvikalises ginjal untuk kemudian disalurkan ke dalam ureter (Purnomo, 2012).
Ginjal memerankan berbagai fungsi tubuh yang sangat penting bagi kehidupan, yakni menyaring (filtrasi) sisa hasil metabolisme dan toksin dari darah, serta mempertahankan homeostasis cairan dan elektrolit tubuh, yang kemudian dibuang melalui urin. Fungsi tersebut adalah mengontrol sekresi hormon aldosteron dan ADH (anti diuretic hormone) yang berperan dalam mengatur jumlah cairan tubuh, mengatur metabolisme ion kalsium dan vitamin D, menghasilkan beberapa hormon, antara lain: eritropoetin yang berperan dalam pembentukan sel darah merah, renin yang berperan dalam mengatur tekanan
(40)
darah, serta hormon prostaglandin yang berguna dalam berbagai mekanisme tubuh (Purnomo, 2012).
2.1.2 Epidemiologi
Beberapa tahun belakangan ini, penderita gangguan ginjal di Indonesia saat ini terbilang tinggi yakni mencapai 300.000 orang.Berdasarkan hasil survei Perhimpunan Nefrologi Indonesia (PERNEFRI) menunjukkan bahwa 12,5% (sekitar 25 juta penduduk) dari populasi penduduk Indonesia yang mengalami penurunan fungsi ginjal (PERNEFRI, 2009). Menurut hasil penelitian Hallan SI, et al., tahun 2006 menyatakan bahwa, prevalensi dari gangguan ginjal kronik pada populasi umum Eropa yaitu sebesar 10,2%, dan prevalensi Amerika Serikat yaitu sebesar 11,5%. Berdasarkan data United State Renal Data System (USRDS) tahun 2013 diperkirakan lebih dari 20 juta (atau lebih dari 10%) orang dewasa di Amerika Serikat yang mengalami penyakit ginjal kronik per tahunnya. Kasus penyakit ginjal di dunia per tahun meningkat sebanyak lebih dari 50%. Menurut hasil Riskesdas tahun 2013 menunjukkan bahwa prevalensi tertinggi terdapat di Provinsi Sulawesi Tengah dan terendah di Provinsi Kalimantan Timur, NTB, DKI Jakarta, Kepulauan Riau, Bangka Belitung, Sumatera Selatan dan Riau (Kemenkes., 2013).
2.1.3 Etiologi
Gangguan ginjal kronik pada umumnya disebabkan oleh Glomerulonefritis, hipertensi esensial dan pielonefritis. Gangguan ginjal kronik yang berhubungan dengan penyakit ginjal polikistik dan nefropati obstruktif hanya 15% – 20%. Glomerulonefritis kronik merupakan penyakit parenkim ginjal progresif dan difus yang seringkali berakhir dengan gagal ginjal kronik. Pada
(41)
umumnya lebih sering pada laki-laki daripada perempuan, dengan usia antara 20 – 40 tahun. Penyakit ginjal hipertensif juga merupakan salah satu penyebab gangguan ginjal kronik. Insiden hipertensi esensial berat yang berakhir dengan gagal ginjal kronik kurang dari 10% (Sukandar, 2006).
2.1.4 Klasifikasi
Klasifikasi derajat penurunan Laju Filtrasi Glomerulus (LFG) sangat penting sebagai panduan terapi konservatif pada penderita yang mengalami penyakit gangguan ginjal kronik dan saat dimulainya terapi pengganti faal ginjal. Derajat penyakit gagal ginjal kronik berdasarkan Laju Filtrasi Glomerulus (LFG) sesuai dengan rekomendasi National Kidney Foundation Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (NKF-K/DOQI) (2004) dapat dilihat pada Tabel 2.1.
Tabel 2.1 Klasifikasi gangguan ginjal kronik berdasarkan derajatnya
Derajat Penjelasan LFG
(ml/menit/1,73m2) 1 Kerusakan ginjal dengan LFG normal atau
meningkat
≥ 90 2 Kerusakan ginjal dengan LFG turun ringan 60 – 89 3 Kerusakan ginjal dengan LFG turun sedang 30 – 59 4 Kerusakan ginjal dengan LFG turun berat 15 – 29 5 Gagal ginjal < 15 atau dialisis Sumber: NKF-K/DOQI (2004)
Klasifikasi derajat penurunan faal ginjal berdasarkan LFG dapat dilihat pada Tabel 2.2.
Tabel 2.2 Klasifikasi derajat penurunan faal ginjal berdasarkan LFG
Derajat Primer (LFG) Sekunder = Kreatinin (mg%)
A Normal Normal
B 50% – 80% Normal Normal – 2,4
C 20% – 50% Normal 2,5 – 4,9
D 10% – 20% Normal 5,0 – 7,9
E 5% – 10% Normal 8,0 – 12,0
(42)
Sumber: International committee for nomenclature nosology of renal disease
(1975) dalam (Sukandar, 2006).
2.2 Farmakokinetik Pada Pasien Gangguan Ginjal Kronik
Farmakokinetika dapat dijelaskan sebagai suatu ilmu mengenai waktu absorpsi, distribusi, metabolisme, dan ekskresi obat serta hubungannya dengan respon farmakologis. Ekskresi adalah yang terutama dipengaruhi oleh gangguan ginjal, tetapi absorpsi, distribusi (termasuk ikatan protein), metabolisme maupun farmakodinamika dapat berubah. Peningkatan kadar urea darah pada penderita gagal ginjal dapat meningkatkan kadar urea dalam air liur (saliva) yang biasanya menyebabkan peningkatan pH asam lambung. Hal ini mengakibatkan penurunan absorpsi beberapa obat misalnya obat-obat yang mengandung zat besi, digoksin, dan dekstropropoksifen (Aslam, dkk., 2003).
Pada gangguan ginjal, distribusi obat dapat berubah oleh fluktuasi dalam tingkat hidrasi atau oleh perubahan ikatan protein. Pada obat yang terdistribusi secara luas ke jaringan tubuh, maka peningkatan yang besar pada jumlah obat dalam bentuk tak terikat tidaklah penting. Oleh karena peningkatan obat tak terikat tersebut, yang jumlahnya kecil bila dibandingkan dengan kadar total dalam tubuh, akan segera terdistribusi kembali ke jaringan sehingga peningkatan kadar obat dalam bentuk tak terikat menjadi tidak berarti. Jadi, hanya obat yang mempunyai volume distribusi (Vd) yang rendah (dimana sebagian besar obat berada dalam plasma dibandingkan pada jaringan) yang akan terpengaruh. Contoh obatnya meliputi sulfonilurea seperti tolbutamid (96% dalam bentuk terikat, Vd 10 liter), antikoagulan oral seperti warfarin (99% dalam bentuk terikat, Vd 9 liter)
(43)
dan fenitoin (90% dalam bentuk terikat, Vd 35 liter). Obat lain yang mempunyai ikatan protein tinggi antara lain diazoksida, metotreksat, asam nalidiksat, fenilbutazon, dan sulfonamida (Aslam, dkk., 2003).
Ginjal juga merupakan tempat untuk metabolisme dalam tubuh, tetapi efek gangguan ginjal hanya bermakna secara klinis pada dua kasus saja. Ginjal bertanggung jawab terhadap tahap akhir aktivasi vitamin D melalui hidroksilasi 25-hidroksikolekalsiferol menjadi bentuk yang lebih aktif, yaitu 1,25-dihidroksikolekalsiferol. Proses ini terganggu pada pasien gagal ginjal sehingga penderita membutuhkan terapi pengganti vitamin D. Ginjal merupakan rute eliminasi utama untuk berbagai obat dan metabolitnya (baik aktif, tidak aktif, maupun toksik). Ekskresinya dapat melalui filtrasi glomeruler, sekresi tubulus atau reabsorpsi. Ekskresi merupakan parameter farmakokinetika yang paling terpengaruh oleh gangguan ginjal. Obat yang dikeluarkan terutama melalui ekskresi ginjal dipercaya dapat menyebabkan toksisitas pada penderita gagal ginjal. Jika obat terutama dimetabolisme menjadi senyawa dalam bentuk tidak aktif, maka fungsi ginjal tidak akan terlalu mempengaruhi eliminasi senyawa aktif tersebut. Namun, apabila obat atau metabolit aktifnya diekskresi dalam bentuk tidak berubah melalui ginjal, maka perubahan pada fungsi ginjal akan mempengaruhi eliminasinya (Aslam, dkk., 2003).
2.3 Pemeriksaan Darah dan Faal Ginjal
Pemeriksaan darah rutin terdiri atas pemeriksaan kadar hemoglobin, leukosit, laju endap darah, hitung jenis leukosit, dan hitung trombosit. Beberapa uji faal ginjal yang sering diperiksa adalah pemeriksaan kadar kreatinin, kadar
(44)
ureum atau BUN (blood urea nitrogen), dan klirens kreatinin. Pemeriksaan BUN, ureum, atau kreatinin di dalam serum merupakan uji faal ginjal yang paling sering dipakai, namun uji ini baru menunjukkan adanya kelainan pada saat ginjal sudah kehilangan 2
3 dari fungsinya (Purnomo, 2012).
Kreatinin adalah hasil dari katabolisme otot skeletal, diekskresikan oleh ginjal dan tidak terpengaruh oleh kondisi hidrasi seseorang. Oleh karena produksi kreatinin pada orang yang dalam keadaan aktif, setiap harinya relatif konstan, yakni lebih kurang 1 mg/menit pada orang dewasa, maka pemeriksaan ini cukup dipercaya sebagai uji pemeriksaan faal ginjal. Nilai kreatinin dipengaruhi oleh usia, besar atau volume massa otot, dan jenis kelamin. Pada orang yang berotot, nilai kreatinin lebih tinggi dibandingkan dengan yang tidak berotot, dan pada usia yang semakin tua, nilai kreatininnya semakin meningkat. Demikian pula pada lelaki, laju katabolisme otot relatif lebih tinggi daripada perempuan sehingga nilai kreatinin laki-laki lebih tinggi (Purnomo, 2012).
Pemeriksaan uji faal ginjal yang paling akurat adalah uji rerata laju filtrasi glomerulus atau glomerular filtration rate (GFR). Cara pengukuran GFR yang paling tepat adalah dengan menginjeksikan beberapa senyawa, di antaranya inulin, beberapa radioisotop, 51chromium-EDTA, 125l-iothalamate, 99mTc-DTPA, atau zat radiokontras iohexol. Namun teknik ini tidak praktis, perlu biaya mahal, butuh waktu lama, dan berpotensi menimbulkan efek samping. Pemeriksaan klirens (bersihan) kreatinin hampir mendekati GFR. Lebih kurang 80% nilai kreatinin adalah hasil dari filtrasi glomerulus (atau sama dengan nilai GFR) dan 20% merupakan nilai sekresi kreatinin oleh tubulus ginjal. Dalam menilai faal ginjal, pemeriksaan ini lebih peka daripada pemeriksaan kreatinin atau BUN. Kadar
(45)
klirens normal pada laki-laki dewasa adalah 80 – 120 ml/menit. Pada perempuan, nilai tersebut harus dikalikan dengan 0,85. Klirens kreatinin dihitung melalui rumus: K = ��
� ×
1,73
� , dimana K adalah nilai klirens kreatinin (ml/menit), U adalah kadar kreatinin dalam urin (mg/dl), V adalah jumlah urin dalam 24 jam (ml), P adalah kadar kreatinin dalam serum (md/dl), dan L adalah luas permukaan tubuh (m2).
Untuk memeriksa klirens kreatinin harus menampung urin selama 24 jam, hal ini seringkali sulit dikerjakan oleh pasien, kecuali mereka yang menjalani rawat inap di rumah sakit. Dengan memperhitungkan harga kreatinin serum, usia pasien, berat badan, dan jenis kelamin, Cockroft dan Gault memperkenalkan formula untuk meramalkan harga klirens kreatinin tanpa harus memperhitungkan jumlah urin selama 24 jam (Purnomo, 2012).
Rumus untuk menghitung klirens kreatinin pada pria = (140−����)×�� 72 ×��������� �����, sedangkan pada wanita = (140−����)×��
72 ×��������� ����� × 0,85 , dimana usianya dalam tahun dan BB merupakan berat badan dalam kilogram. Namun perlu diperhatikan bahwa persamaan tersebut kurang akurat memperkirakan GFR jika:
1. pasien terlalu banyak mengonsumsi protein, bahan nabati (vegetarian), atau sedang menggunakan suplemen keratin atau asam amino.
2. berat badan pasien terlalu kurus atau gemuk
3. pasien mengalami gangguan otot, misalnya otot terlalu besar
4. pasien yang tergantung dialisis atau menderita gagal ginjal akut (Nasution, et al., 2003).
(46)
2.4 Penyesuaian Dosis Pada Pasien Gangguan Ginjal Kronik
Peresepan untuk penderita dengan gangguan ginjal memerlukan pengetahuan mengenai fungsi hati dan ginjal penderita, riwayat pengobatan, metabolisme zat aktivitas obat, lama kerja obat serta cara ekskresinya. Tingkatan fungsi ginjal yang memerlukan penurunan dosis tergantung berapa bagian obat yang secara normal dikeluarkan melalui ginjal dan berapa bagian yang melalui rute metabolisme lain serta seberapa toksis obat tersebut (Aslam, dkk., 2003).
Pada pasien dengan riwayat gangguan ginjal atau penyakit lainnya (kelainan hati) yang mempengaruhi metabolisme obat, perlu diketahui dengan jelas dan juga perlu ditelusuri riwayat penggunaan obat dan kemungkinan adanya alergi obat. Catatan rekam medik harus diteliti dengan cermat terutama bila ada penambahan obat baru. Pemeriksaan fisik seperti tinggi badan, berat badan, bentuk tubuh, status nutrisi serta adanya edema atau dehidrasi perlu diidentifikasi untuk pengaturan dosis obat (Nasution, et al., 2003).
Sebelum melakukan penyesuaian dosis obat apapun, harus ditentukan secara jelas rute eliminasi bahan tersebut. Eliminasi obat merupakan parameter yang paling penting untuk dipertimbangkan pada saat penentuan dosis obat karena eliminasi obat atau metabolitnya mungkin menurun sehingga menyebabkan peningkatan efek farmakologis atau toksisitas. Eliminasi sebagian besar obat yang terutama melalui ginjal akan menurun pada pasien yang menderita gangguan ginjal. Sampai tingkatan mana gangguan ginjal dapat mempengaruhi eliminasi tergantung pada presentase obat dalam bentuk tidak berubah yang dikeluarkan melalui ginjal. Sebaliknya, klirens obat yang terutama dieliminasi melalui
(47)
mekanisme selain ginjal (misalnya, metabolisme melalui hati) tidak terlalu berubah pada penderita dengan penyakit ginjal (Aslam, dkk., 2003).
Obat yang terutama dalam bentuk metabolit aktif akan diekskresikan melalui ginjal, maka penyesuaian dosis atau modifikasi takaran sangat penting untuk pasien dengan advanced renal failure. Takaran pemeliharaan (maintenance dose) perlu penyesuaian takaran dengan cara interval pemberian obat diperpanjang atau pengurangan takaran obat. Bila digunakan cara memperpanjang interval pemberian obat, maka takaran obat sama (usual dose) dan tidak diperlukan penyesuaian takaran obat. Bila digunakan teknik dosage reduction, takaran obat dikurangi dari dosis lazim tetapi interval pemberian obat tetap sama. Teknik penyesuaian takaran obat ini mempunyai tujuan untuk mempertahankan konsentrasi obat sehingga efek terapeutik cukup efektif dan terhindar dari akumulasi obat yang dapat menyebabkan efek samping. Pemantauan (monitoring) konsentrasi obat sangat penting sebagai panduan terapi obat dan mencegah toksisitas obat (Sukandar, 2006).
Menurut Ashley (2004), bila klirens kreatinin dibawah 60 ml/menit maka perlu penyesuaian dosis obat yang akan dikonsumsi. Berikut ini beberapa macam obat yang perlu penyesuaian dosis bila akan diberikan kepada pasien yang mengalami gangguan ginjal, yaitu:
a. antibiotik/antifungi: aminoglikosida (gentamisin), carbapenem (meropenem)
b. antikoagulan: low molecular weight heparin (enoxaparin) c. obat jantung: digoksin dan atenolol
(48)
d. diuretik: bila klirens kreatinin kurang dari 30 ml/menit maka hindari penggunaan obat diuretik yang menahan kalium, obat thiazide akan berkurang efektivitasnya
e. psikotropika/antikejang: lithium dan topiramate
f. obat hipoglikemik: metformin, glibenklamid dan insulin g. obat lain: methotrexate dan penicillamine
2.5 Penggunaan Antibiotika Pada Pasien Gangguan Ginjal Kronik
Antibiotika merupakan suatu obat yang paling banyak digunakan saat ini oleh banyak orang dan sepertiga dari pasien rawat inap menggunakan antibiotika. Disamping itu penggunaan antibiotika dapat menimbulkan masalah resistensi dan efek obat yang tidak dikehendaki. Oleh karena itu, penggunaan antibiotika harus mengikuti strategi peresepan antibiotika (Aslam, dkk., 2003).
Terdapat beberapa golongan antibiotika yang digunakan pada pasien rawat inap yang menderita gangguan ginjal kronik di RSUP Haji Adam Malik Medan periode Januari – Juni 2014, yaitu:
a. Golongan Cephalosporin
Cephalosporin adalah antibiotika β-lactam yang terkait erat secara struktural dan fungsional terhadap penicillin. Sebagian besar cephalosporin diproduksi secara semisintetis melalui ikatan kimiawi rantai samping pada 7-aminocephalosporanic acid. Cephalosporin mempunyai cara kerja yang sama dengan penicillin, dan dipengaruhi oleh mekanisme resistensi yang sama. Meskipun demikian, cephalosporin cenderung lebih resisten daripada penicillin terhadap β-lactamase tertentu (Harvey, 2009).
(49)
Cephalosporin telah diklasifikasikan sebagai generasi pertama, kedua, ketiga, atau keempat, sebagian besar berdasarkan pola kepekaan bakterinya dan resistensinya terhadap β-lactamase. [Catatan: cephalosporin tidak efektif melawan MRSA, L. monocytogenes, Clostridium difficile, dan enterokokus]. Cephalosporin generasi pertama bekerja sebagai pengganti penicillin G. Generasi ini resisten terhadap penicillinase stafilokokus dan juga memiliki aktivitas melawan Proteus mirabilis, E. Coli, dan Klebsiella pneumoniae (disingkat menjadi PecK). Contoh cephalosporin generasi pertama adalah cefazolin, cefadroxil, cephalexin, dan cephalothin (Harvey, 2009).
Cephalosporin generasi kedua memperlihatkan aktivitas yang lebih besar melawan tiga organisme gram-negatif tambahan: H. influenzae, Enterobacter aerogenes, dan beberapa spesies Neisseria, sedangkan aktivitas melawan organisme gram-positif lebih lemah (singkatan HENPEcK telah diajukan untuk cakupan generasi kedua yang lebih luas). [Catatan: pengecualian untuk generalisasi ini adalah cephamycin yang terkait secara struktural, yaitu cefoxitin yang memiliki sedikit aktivitas terhadap H. influenzae tetapi efektif terhadap organisme anaerob Bacteroides fragilis]. Contoh cephalosporin generasi kedua adalah cefaclor, cefoxitin, cefuroxime sodium, dan cefuroxime axetil (Harvey, 2009).
Cephalosporin generasi ketiga telah memiliki peranan penting dalam penatalaksanaan penyakit infeksius. Walaupun aktivitasnya terhadap kokus gram-positif lebih rendah dari generasi pertama, cephalosporin generasi ketiga ini mempunyai aktivitas yang lebih tinggi melawan basil gram-negatif, meliputi organisme-organisme yang disebutkan tadi dan juga sebagian besar organisme
(50)
enterik lainnya, serta Serratia marcescens. Ceftriaxone atau cefotaxime telah menjadi agen pilihan dalam terapi meningitis. Ceftazidime mempunyai aktivitas terhadap P. aeruginosa. Contoh cephalosporin generasi ketiga adalah cefdinir, cefixime, cefotaxime, ceftazidime, ceftibuten, ceftizoxime, dan ceftriaxone. Cefepime diklasifikasikan sebagai cephalosporin generasi keempat dan harus diberikan melalui parenteral. Cefepime mempunyai spektrum bakteri yang luas, aktif melawan streptokokus dan stafilokokus (tetapi hanya terhadap yang peka
methicillin). Cefepime juga efektif melawan organisme gram-negatif aerobik, seperti enterobacter, E. coli, K. pneumoniae, P. mirabilis, dan P. aeruginosa(Harvey, 2009).
Mekanisme resistensi bakteri terhadap cephalosporin, pada dasarnya serupa dengan yang dijabarkan untuk penicillin. [Catatan: walaupun cephalosporin tidak rentan terhadap hidrolisis oelh penicillinase stafilokokus, cephalosporin dapat rentan terhadap β-lactamase yang berspektrum luas]. Dalam pemberiannya, banyak cephalosporin harus diberikan secara IV atau IM karena absorpsi oralnya yang buruk. Semua cephalosporin didistribusikan secara baik dalam cairan tubuh. Meskipun demikian, kadar terapeutik yang adekuat dalam CSF, tanpa memperhatikan inflamasi, hanya diperoleh dengan penggunaan cephalosporin generasi ketiga. Semua cephalosporin melewati plasenta. Eliminasi cephalosporin terjadi melalui sekresi tubulus dan atau filtrasi glomerulus. Oleh sebab itu, dosis harus disesuaikan pada kasus-kasus gagal ginjal berat untuk berjaga-jaga terhadap akumulasi dan toksisitas. Ceftriaxone diekskresikan melalui empedu ke dalam feses sehingga sering digunakan pada pasien dengan insufisiensi ginjal. Cephalosporin menimbulkan sejumlah efek samping, beberapa
(51)
diantaranya bersifat unik untuk anggota tertentu golongan ini. Pasien yang mengalami respon anafilatik terhadap penicillin tidak boleh diberikan cephalosporin. Cephalosporin harus dihindari atau digunakan secara hati-hati pada orang-orang yang alergi terhadap penicillin (sekitar 5%-15% menunjukkan sensitivitas-silang). Sebaliknya , insidensi reaksi alergi terhadap cephalosporin berkisar satu hingga dua persen pada pasien tanpa riwayat alergi penicillin (Harvey, 2009).
b. Antibiotika β-Lactam Lainnya (Carbapenem)
Carbapenem adalah antibiotika β-lactam sintetik yang berbeda struktur dengan penicillin dalam hal atom sulfur cincin thiazolidine yang telah dibuang dan digantikan oleh suatu atom karbon. Imipenem, meropenem, dan ertapenem adalah obat-obat dari golongan ini yang tersedia saat ini. Imipenem disenyawakan dengan cilastatin untuk melindunginya dari metabolisme oleh dehidropeptidase ginjal. Imipenem/cilastatin dan meropenem merupakan sediaan antibiotika β -lactam dengan spektrum terluas yang tersedia saat ini. Imipenem tahan dari hidrolisis oleh sebagian besar β-lactamase, tetapi tidak oleh metallo-β-lactamase. Obat ini berperan dalam terapi empirik karena aktif melawan organisme gram-positif dan gram-negatif penghasil penicillinase, anaerob, dan P. aeruginosa
(walaupun galur pseudomonas lainnya bersifat resisten, dan galur P. aeruginosa
yang resisten pernah dilaporkan bermunculan selama terapi). Meropenem memiliki aktivitas antibakteri yang mirip dengan imipenem. Ertapenem bukan obat alternatif untuk mencakup P. aeruginosa karena sebagian besar galur menunjukkan resistensi (Harvey, 2009).
(52)
Imipenem dan meropenem deberikan secara IV dan menembus dalam jaringan dan cairan tubuh secara baik, termasuk CSF ketika meninges mengalami inflamasi. Keduanya diekskresikan melalui filtrasi glomerulus. Imipenem mengalami pembelahan oleh dehidropeptidase yang ada pada brush border
tubulus proksimal ginjal. Enzim ini membentuk metabolit inaktif yang berpotensi menyebabkan nefrotoksik. Persenyawaan imipenem dengan cilastatin melindungi obat induknya sehingga mencegah pembentukan metabolit toksik. Hal ini membuat obat dapat digunakan dalam terapi infeksi saluran kemih. Meropenem tidak mengalami metabolisme. Ertapenem dapat diberikan melalui injeksi IV atau IM. Dosis obat golongan ini harus disesuaikan pada pasien dengan insufisiensi ginjal. Efek samping dari imipenem/cilastatin ialah dapat menyebabkan mual, muntah, dan diare. Kadar imipenem yang tinggi juga dapat memicu kejang, tetapi meropenem lebih sedikit kemungkinannya untuk menyebabkan kejang (Harvey, 2009).
c. Fluoroquinolone
Semua fluoroquinolone bersifat baktesidial. Contoh fluoroquinolone yang bermanfaat secara klinis adalah ciprofloxacin. Agen ini merupakan fluoroquinolone yang paling banyak digunakan saat ini di Amerika Serikat. Kadar serum ciprofloxacin yang dicapai, efektif terhadap banyak infeksi sistemik, kecuali infeksi serius akibat methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA), enterokokus, dan pneumokokus. Ciprofloxacin juga bermanfaat secara khusus dalam mengobati infeksi yang disebabkan oleh berbagai Enterobacteriaceae dan basil gram-negatif lainnya. Sebagai contoh, traveler’s diarrhea akibat E. colidapat
(53)
diobati secara efektif. Ciprofloxacin juga merupakan obat pilihan untuk profilaksis dan terapi anthraks (Harvey, 2009).
Ciprofloxacin merupakan fluoroquinolone paling poten untuk infeksi
Pseudomonas aeruginosa sehingga obat ini digunakan dalam terapi infeksi pseudomonas akibat fibrosis kistik. Obat ini juga digunakan sebagai alternatif bagi obat yang lebih toksik, seperti aminoglycoside. Obat ini dapat bekerja secara sinergistik dengan β-lactam dan juga memiliki manfaat dalam mengobati tuberkulosis yang resisten. Ciprofloxacin dapat diberikan melalui injeksi IV. Konsumsi fluoroquinolone dengan sucralfate, antasida yang mengandung alumunium atau magnesium, atau suplemen makanan yang mengandung besi dapat mengganggu absorpsi agen-agen ini. Fluoroquinolone diekskresikan melalui rute ginjal. Efek samping fluoroquinolone tersering adalah mual, muntah, dan diare, yang terjadi pada tiga hingga enam persen pasien. Fluoroquinolone harus dihindari pada kehamilan, ibu menyusui, dan pada anak berusia kurang dari 18 tahun karena erosi kartilago artikular (artropati) terjadi pada hewan percobaan yang belum dewasa. Pada orang dewasa, kadang-kadang, fluoroquinolone dapat menyebabkan ruptur tendon. Efek terapi fluoroquinolone terhadap sistem saraf pusat yang paling menonjol adalah sakit kepala dan pusing atau kepala terasa ringan. Oleh sebab itu, pasien dengan gangguan SSP, seperti epilepsi, harus diobati secara hati-hati dengan obat-obat ini. Ciprofloxacin mengganggu metabolisme theophylline dan dapat membangkitkan kejang (Harvey, 2009).
d. Metronidazole
Metronidazole adalah antibakteri sintetik dari nitroimidazole yang mempunyai aktifitas bakterisid, amebisid dan trikomonosid. Metronidazole
(54)
efektif terhadap Trichomonas vaginalis, Entamoeba histolytica, Gierdia lamblia. Metronidazole bekerja efektif baik lokal maupun sistemik. Perlu perhatian untuk pemberian kepada wanita hamil. Metronidazole, dosis lazimnya 500 mg setiap 6 – 8 jam dan tidak mengalami perubahan dosis pada pasien dengan gangguan fungsi ginjal (Troutman, 2002).
(55)
BAB I
PENDAHULUAN
1.1Latar Belakang
Penyakit ginjal kronik adalah suatu proses patofisiologis dengan etiologi yang beragam, dapat mengakibatkan penurunan fungsi ginjal yang progresif, dan pada umumnya berakhir dengan gagal ginjal yang memerlukan terapi pengganti ginjal yang tetap, berupa dialisis atau transplantasi ginjal (Suwitra, 2006). Gangguan ginjal kronik adalah salah satu penyakit yang tidak menular dan merupakan keadaan gangguan fungsi ginjal yang bersifat menahun, berlangsung progresif dan tidak dapat kembali ke keadaan semula (Romauli, 2009).
Kriteria penyakit ginjal kronik adalah kerusakan ginjal (renal damage) yang terjadi lebih dari 3 bulan, berupa kelainan struktural atau fungsional, dengan atau tanpa penurunan laju filtrasi glomerulus (LFG). Manifestasinya adalah kelainan patologis dan terdapat tanda kelainan ginjal termasuk kelainan dalam komposisi darah atau urin atau kelainan dalam tes pencitraan (imaging tests) serta laju filtrasi glomerulus (LFG) kurang dari 60ml/menit/1,73m2 selama 3 bulan, dengan atau tanpa kerusakan ginjal (Suwitra, 2006).
Tanda-tanda dan gejala dari penyakit gangguan ginjal kronik meliputi nokturia, edema, anemia, gangguan elektrolit, hipertensi, penyakit tulang (renal osteodystrophy), perubahan neurologis (misalnya lethargia, gangguan mental), gangguan fungsi otot (misalnya kram otot, kaki pegal) dan uraemia (misalnya nafsu makan berkurang, mual, muntah, pruritus) yang menggambarkan kadar urea darah yang tinggi, sering digunakan sebagai kata lain untuk gagal ginjal (akut
(56)
maupun kronis) (Aslam, dkk., 2003).
Dewasa ini, prevalensi penyakit gangguan ginjal kronik semakin meningkat setiap tahunnya di negara-negara berkembang. Menurut hasil penelitian Hallan dan kawan-kawan pada tahun 2006 menyatakan bahwa, prevalensi dari gangguan ginjal kronik pada populasi umum Eropa yaitu sebesar 10,2%, dan prevalensi Amerika Serikat yaitu sebesar 11,5% (Hallan SI, et al., 2006). Berdasarkan data United State Renal Data System (USRDS) tahun 2013 diperkirakan lebih dari 20 juta (atau lebih dari 10%) orang dewasa di Amerika Serikat yang mengalami penyakit ginjal kronik per tahunnya. Kasus penyakit ginjal di dunia per tahun meningkat sebanyak lebih dari 50%. Berdasarkan hasil survei Perhimpunan Nefrologi Indonesia (PERNEFRI) menunjukkan bahwa 12,5% (sekitar 25 juta penduduk) dari populasi penduduk Indonesia yang mengalami penurunan fungsi ginjal (PERNEFRI, 2009). Beberapa tahun belakangan ini, penderita gagal ginjal di Indonesia saat ini terbilang tinggi, mencapai 300.000 orang namun belum semua pasien dapat ditangani oleh para tenaga medis, diperkirakan baru sekitar 25.000 orang pasien saja yang dapat ditangani, artinya ada lebih dari 80 persen pasien yang belum mendapat pengobatan (Susalit, 2012).
Antibiotika merupakan suatu kelompok obat yang paling sering digunakan saat ini. Penggunaan antibiotika yang berlebihan dan tidak tepat guna pada beberapa kasus, menyebabkan masalah kekebalan antimikrobial. Penggunaan lebih dari satu antibiotika untuk pengobatan infeksi masih merupakan suatu masalah kontroversial hingga saat ini (Aslam, dkk.,2003). Antibiotika adalah zat yang dihasilkan oleh mikroba yang dapat menghambat atau membasmi mikroba
(1)
DAFTAR ISI
Halaman
JUDUL ... i
LEMBAR PENGESAHAN... iii
KATA PENGANTAR ... iv
ABSTRAK ... vi
ABSTRACT ... vii
DAFTAR ISI ... viii
DAFTAR TABEL ... xi
DAFTAR GAMBAR ... xii
DAFTAR LAMPIRAN ... xiii
BAB IPENDAHULUAN ... 1
1.1 Latar Belakang ... 1
1.2 Kerangka Pikir Penelitian ... 4
1.3 Perumusan Masalah ... 5
1.4 Hipotesis ... 5
1.5 Tujuan Penelitian ... 6
1.6 Manfaat Penelitian ... 6
BAB II TINJAUAN PUSTAKA ... 7
2.1 Penyakit Gangguan Ginjal Kronik ... 7
2.1.1Definisi ... 7
2.1.2Epidemiologi ... 9
2.1.3Etiologi ... 9
(2)
ix
2.2 Farmakokinetik Pada Pasien Gangguan Ginjal Kronik ... 11
2.3 Pemeriksaan Darah dan Faal Ginjal... ... 13
2.4 Penyesuaian Dosis Pada Pasien Gangguan Ginjal Kronik .. 15
2.5 Penggunaan Antibiotika Pada Pasien Gangguan Ginjal Kronik... 17
BAB III METODE PENELITIAN ... 24
3.1 Jenis Penelitian ... 24
3.2 Lokasi dan Waktu Penelitian ... 25
3.2.1 Lokasi Penelitian ... 25
3.2.2 Waktu Penelitian ... 25
3.3 Populasi dan Sampel ... 25
3.3.1 Populasi ... 25
3.3.2 Sampel... 25
3.4 Definisi Operasional ... 26
3.5 Tahapan Penelitian ... 27
3.6 Bagan Alur Penelitian ... 28
3.7 Analisis Data ... 28
3.8 Cara Kerja ... 29
BAB IV HASIL DAN PEMBAHASAN ... 31
4.1 Karakteristik Berdasarkan Usia ... 31
4.2 KarakteristikJenis Kelamin ... 33
4.3 KarakteristikStadium GangguanGinjal Kronik ... 34
4.4 Jenis Antibiotika ... 36
4.5 KesesuaianDosis Antibiotika Pada Pasien Gangguan GinjalKronik ... 38
(3)
BAB V KESIMPULAN DAN SARAN ... 42
5.1 Kesimpulan ... 42
5.2 Saran ... 42
DAFTAR PUSTAKA ... 44
(4)
xi
DAFTAR TABEL
Tabel Halaman
2.1 Klasifikasi gangguan ginjal kronik berdasarkan derajatnya ... 10 2.2 Klasifikasi derajat penurunan faal ginjal berdasarkan LFG ... 10 4.1 Distribusi frekuensi usia pasiengangguanginjal kronik di RSUP
Haji Adam Malik Medan periode Januari– Juni 2014 ... 31 4.2 Distribusifrekuensijeniskelamin pasiengangguan ginjalkronik
di RSUP HajiAdamMalik Medan periode Januari–Juni 2014 ... 33 4.3 Distribusi karakteristikstadiumpasien gangguan ginjalkronik di
RSUP Haji AdamMalikMedan periode Januari – Juni 2014 ... 35 4.4 Distribusijenisantibiotikapadapasien gangguan ginjalkronik di
RSUPHaji Adam Malik Medanperiode Januari – Juni2014... 36 4.5 Distribusikesesuaiandosisantibiotikapadapasiengangguan
ginjal kronik diRSUP Haji AdamMalikMedan periode Januari –
Juni2014... 38 4.6 Distribusi kesesuaian dosis antibiotika padapasiengangguan
ginjal kronikdiRSUP Haji Adam MalikMedanperiode Januari – Juni2014 berdasarkan karakteristik usia, jeniskelamin, dan
stadium gangguan ginjal kronik ... 40
(5)
DAFTAR GAMBAR
Gambar Halaman
1.1 Skema kerangkapikirpenelitian evaluasikesesuaian dosis penggunaan antibiotikapada pasien gangguan ginjal kronik di RSUP Haji Adam Malik Medan periode Januari– Juni 2014 .... 5 3.1 Baganalurpenelitianevaluasikesesuaian dosis penggunaan
antibiotika pada pasiengangguanginjal kronik diRSUP Haji
(6)
xiii
DAFTAR LAMPIRAN
Lampiran Halaman
1 Lembar pengumpulan data ... 47 2 Data lengkap rekammedik pasien gangguan ginjal kronik
di RSUPHaji AdamMalikMedanperiode Januari – Juni
2014 ... 50 3 Data penggunaan antibiotikapadapasien gangguan
ginjal kronik di RSUPHajiAdamMalik Medan periode Januari – Juni2014dengan analisis uji statistik chi-square test ... 54 4 Data kesesuaian dosis penggunaanantibiotika pada pasien
gangguan ginjal kronikdiRSUP HajiAdamMalik Medan periode Januari– Juni2014berdasarkan karakteristik usia, jeniskelamin,dan stadiumgangguan
ginjal kronik dengananalisis uji statistikchi-squaretest ... 55 5 Surat izin penelitian dari Dekan Fakultas Farmasi USU .... 57 6 Surat izin penelitian dari RSUP Haji Adam Malik Medan . 58 7 Surat keterangan telah selesaipenelitian di RSUP Haji
Adam Malik Medan ... 60