Asuhan Keperawatan pada Tn. A dengan Prioritas Masalah Kebutuhan Dasar Personal Higyene: Defisit perawatan Diri di Kelurahan Harjosari II Kecamatan Medan Amplas

Lampiran 1 PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

FAKULTAS KEPERAWATAN USU

FORMAT PENGKAJIAN PASIEN DI KOMUNITAS I. BIODATA

IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. A

Jenis Kelamin : Laki - laki

Umur : 50 tahun

Status Perkawinan : Menikah

Agama : Islam

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Jalan Bajak 2-H Lingkungan 9 Kelurahan

Harjosari 2 Kecamatan Medan Amplas

Tanggal Masuk RS : -

No. Register : -

Ruangan/ Kamar : -

Golongan Darah : A

Tanggal Pengkajian : 20 Mei 2015

Tanggal Operasi : -

Diagnosa Medis : -

II. KELUHAN UTAMA

Pada saat pengkajian, Tn. A mengatakan sakit kepala secara tiba – tiba,

ekstremitas kanan atas dan bawah terasa lemah dan susah untuk di gerakkan yang mengganggu aktivitasnya.

III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG A. Provocative/ palliative

1. Apa penyebabnya : Riwayat Hipertensi

diketahui sudah 5 tahun dapat memicu terjadinya penyakit stroke yang dialami klien.

2. Hal – hal yang memperbaiki keadaan : Klien hanya melakukan tirah baring.

B. Quantity/ quality

1. Bagaimana dirasakan : Klien mengatakan pada

ekstremitas kanan atas dan bawah terasa susah untuk digerakkan.

2. Bagaimana dilihat : Klien tampak terbaring

lemah. C. Region

1. Dimana lokasinya : Di bagian ekstremitas kanan

klien.

2. Apakah menyebar : Tidak menyebar.

D. Severity

Klien mengatakan bahwa keadaan ini mengganggu aktivitasnya. E. Time

Klien mengatakan nyeri yang dialaminya datang secara tiba – tiba di

daerah kepala.

IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU A. Penyakit yang pernah dialami

Keluarga Tn. A mengidap Hipertensi. B. Pengobatan/ tindakan yang dilakukan

Klien dibawa ke rumah sakit. C. Pernah dirawat/ di operasi

Keluarga mengatakan Tn. A pernah mendapat tindakan medis sebelumnya di Rumah Sakit Adam Malik Medan.

D. Lama dirawat

Tn. A pernah dirawat selama 1 minggu di RS. Adam Malik Medan. E. Alergi

Klien tidak memiliki riwayat alergi. F. Imunisasi

V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA A. Orangtua

Kedua orangtua mengidap Hipertensi. B. Saudara kandung

Saudara Tn. A juga memiliki riwayat Hipertensi.

C. Penyakit keturunan yang ada Hipertensi.

D. Anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa

Tidak ada anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa. E. Anggota keluarga yang meninggal

Kedua orangtua dari klien sudah meninggal. F. Penyebab meninggal

Klien mengatakan penyebab kedua orangtuanya meninggal karena faktor usia.

VI. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL A. Pesepsi klien tentang penyakitnya

Klien mengatakan ekstremitas yang lumpuh pada kanan atas dan bawah yang dirasakan saat ini sangat mengganggu aktivitasnya.

B. Konsep diri

1. Gambaran diri : klien mengatakan menyukai semua bagian

tubuhnya.

2. Ideal diri : Klien memiliki kemauan untuk

sembuh dan dapat bekerja kembali.

3. Harga diri : Klien merasa diperhatikan oleh istri

dan anak.

4. Peran diri : Klien berperan sebagai suami dan

ayah.

5. Identitas diri :Selama sakit, sebagian besar

aktivitas klien dibantu oleh istri dan anaknya. C. Keadaan emosi

D. Hubungan social

1. Orang yang berarti : Orang yang berarti bagi klien

adalah anak dan istrinya.

2. Hubungan dengan keluarga : Hubungan klien dengan

keluarga baik.

3. Hubungan dengan orang lain : Hubungan klien dengan

orang lain yaitu tetangga cukup baik

4. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : Tidak ada

hambatan dalam berhubungan dengan orang lain.

E. Spiritual

1. Nilai dan keyakinan : Klien beragama Islam dan

dalam kehidupan sehari – hari klien melakukan aktivitas sesuai dengan

ajaran agama dari keyakinannya.

2. Kegiatan ibadah :Klien melakukan ibadah sesuai

ajaran dan keyakinannya dengan melaksanakan shalat 5 kali sehari semalam.

VII. STATUS MENTAL

1. Tingkat kesadaran : Compos mentis

2. Penampilan : Acak dan kurang rapi

3. Pembicaraan : Lambat

4. Alam perasaan : Sedih

5. Afek : Stabil

6. Interaksi selama wawancara : kontak mata cukup

7. Memori : Gangguan daya ingat jangka

panjang

VIII. PEMERIKSAAN FISIK A. Keadaan Umum

Compos mentis B. Tanda – tanda vital

1. Suhu tubuh : 36,5°C

3. Nadi : 76x/menit

4. Pernafasan : 24x/menit

5. Skala nyeri : 3 (1-10)

6. TB : 153 cm

7. BB : 47 kg

C. Pemeriksaan Head to toe a. Kepala dan rambut

1. Bentuk : Simetris dan ovale

2. Ubun – ubun : Tepat di tengah dan tidak ada

benjolan

3. Kulit kepala : Bersih dan sedikit berbau

b. Rambut

1. Penyebaran dan keadaan rambut :Rambut tumbuh merata dan

keadaan rambut bersih

2. Bau : Rambut sedikit berbau

keringat

3. Warna kulit : Sawo matang

c. Wajah

1. Warna kulit : Sawo matang

2. Struktur wajah : Oval dan simetris

d. Mata

1. Kelengkapan dan kesimetrisa : Mata lengkap dan simetris

2. Palpebra : Merah muda dan lembab

3. Konjungtiva dan sclera : Merah muda dan sclera

putih

4. Pupil : Isokor

5. Cornea dan iris : Bening

6. Visus : Ketajaman penglihatan baik

e. Hidung

1. Tulang hidung dan posisi septumnasi :Tulang hidung simetris dan

posisi septumnasi di tengah

2. Lubang hidung : Lubang hidung normal,

bersih dan tidak ada sumbatan

3. Cuping hidung : Pernafasan tidak

menggunakan cuping hidung f. Telinga

1. Bentuk telinga : Daun telinga normal dan

simetris

2. Ukuran telinga : Simetris kiri dan kanan

3. Lubang telinga : Lubang telinga paten dan

bersih

4. Ketajaman pendengaran : Baik

g. Mulut dan faring

1. Keadaan bibir : Lembab

2. Keadaan gusi dan gigi : Gigi dan gusi tampak

terawatt dengan baik

3. Keadaan lidah : Lidah bersih

4. Orofaring : Pita suara baik

h. Pemeriksaan integument

1. Kebersihan : Kulit tampak kotor

2. Kehangatan : Akral hangat

3. Warna : Warna kulit sawo matang

4. Turgor : Turgor kulit baik, CRT<3

detik

5. Kelembaban : Kelembaban kulit kurang

baik

i. Pemeriksaan muskuloskeletal/ ekstremitas (kesimetrisan, kekuatan otot, edema) :

Otot tampak tidak simetris, tidak ada edema, namun klien mengalami atrofi otot di bagian ekstremitas kanan.

j. Fungsi motoric Klien susah berjalan

k. Fungsi sensorik (identifikasi sentuhan, tes tajam tumpul, panas dingin, getaran) :

Klien dapat merasakan sentuhan, getaran, panas dingin dan tajam tumpul kecuali ekstremitas bagian kanan.

IX. POLA KEBIASAAN SEHARI – HARI A. Pola makan dan minum

1. Frekuensi makan/ hari : Klien biasa makan 3 kali

sehari ditambah makanan selingan

2. Nafsu/ selera makan : Klien tampak selera makan

3. Nyeri ulu hati : Tidak ada nyeri ulu hati

4. Alergi : Klien tidak memiliki

riwayat alergi

5. Mual dan muntah : Klien tidak mual dan

muntah

6. Waktu pemberian makan : Pagi, siang dan malam

7. Jumlah dan jenis makan : Satu piring makanan biasa

8. Waktu pemberian cairan/ minum : Sebelum dan sesudah makan

kurang lebih 1,5 L/ hari

9. Masalah makan dan minum (kesulitan menelan, mengunyah)

Klien memiliki sedikit masalah atau kesulitan dalam menelan dan dalam mengunyah makanan klien tidak mempunyai masalah. B. Perawatan diri/ personal hygine

2. Kebersihan gigi dan mulut : Mulut dan gigi klien kotor masih ada terdapat sisa-sisa makanan.

3. Kebersihan kuku kaki dan tangan : Kuku kaki dan tangan

tampak kotor dan menghitam

C. Pola kegiatan/ aktivitas

1. Uraian aktivitas klien untuk mandi, makan, eliminasi, ganti pakaian

dilakukan secara mandiri, sebahagian atau total.

Klien mampu mandi, eliminasi, makan, ganti pakaian terkadang membutuhkan bantuan dari keluarganya.

2. Uraian aktivitas ibadah klien selama dirawat/ sakit

Selama masa perawatan klien tampak melaksanakan kegiatan ibadah shalat dan berdoa.

D. Pola eliminasi 1. BAB

a) Pola BAB : 1-2 kali/ hari

b) Karakter feses : Lunak

c) Riwayat perdarahan :Tidak ada riwayat

perdarahan

d) Diare : Tidak ada diare

e) Penggunaan laktasif : Tidak ada

penggunaan laktasif 2. BAK

a) Pola BAK : Tidak menentu

b) Karakter urin : Kuning berbau khas

c) Nyeri/ rasa terbakar/ kesulitan BAK : Tidak ada kesulitan

BAK

d) Riwayat penyakit ginjal/ kandug kemih : Tidak ada riwayat

penyakit ginjal/ kandung kemih

e) Penggunaan diuretik : Tidak

f) Upaya mengatasi masalah : -

E. Mekanisme koping

Adaptif, menyelesaikan masalah dengan berdiskusi dengan anggota keluarga, teman dan berpasrah serta berserah diri pada Yang Maha Kuasa dan menerima keadaannya yang sekarang.

Lampiran II CATATAN PERKEMBANGAN Hari/ Tanggal No. Dx

Pukul Implementasi Keperawatan Evaluasi

Kamis/ 21 Mei 2015

Dx 1 16.00

WIB

16.30 WIB

17.15 WIB

- Memonitor kemampuan klien

untuk perawatan diri yang

mandiri.

- Membantu klien dalam

kebersihan badan, mulut, rambut dan kuku.

- Melakukan pendidikan kesehatan

tentang pentingnya kebersihan diri,pola kebersihan diri dan cara kebersihan

- Memantau tanda-tanda vital

pasien

S: Klien mengatakan badan,mulut dan rambut terasa segar setelah mandi. O: - Klien tampak lebih bersih - Rambut klien tampak

bersih dan

tidak kusam lagi.

- Kemampuan

klien untuk perawatan dirinya belum dilakukan secra

mandiri dan masih dibantu oleh istrinya.

- TD: 130/90 mmHg. HR: 80x/menit. RR: 20x/menit. T: 36,5ºC.

A: sebagian

masalah teratasi.

(klien mengatakan badan terasa segar dan nyaman stelah mandi)

P: Intervensi

dilanjutkan oleh

keluarga Sabtu/

23 Mei 2015

Dx 2 16.30

WIB 17.00 WIB 17.30 WIB 17.50

- Menganjurkan klien mandi setiap

hari.

- Menganjurkan klien untuk

mengubah posisi secara teratur minimal 2 jam sekali

- Menganjurkan klien

mengeringkan kulit dengan teliti setelah setiap kali pembersihan.

- Menganjurkan klien

menggunakan lotion pada kulit setelah mandi.

S: Pasien mengatakan tubuhnya terasa segar dan gatal dipunggungnya berkurang. O: - Klien tampak segar.

- Kulit bersih

dan tidak

WIB _- Mengkaji TTV klien - Kemerahan pada badan klien

berkurang.

- TD: 120/80

mmhg

- RR: 20 x/i

- HR: 72 x/i

A: Masalah teratasi sebagian. (klien mengatakan gatal dan kemerahan berkurang)

P: Intervensi dilanjutkan. Oleh keluarga.

f) Upaya mengatasi masalah : -

E. Mekanisme koping

Adaptif, menyelesaikan masalah dengan berdiskusi dengan anggota keluarga, teman dan berpasrah serta berserah diri pada Yang Maha Kuasa dan menerima keadaannya yang sekarang.

Lampiran II CATATAN PERKEMBANGAN Hari/ Tanggal No. Dx

Pukul Implementasi Keperawatan Evaluasi

Kamis/ 21 Mei 2015

Dx 1 16.00 WIB

16.30 WIB

17.15 WIB

- Memonitor kemampuan klien untuk perawatan diri yang mandiri.

- Membantu klien dalam kebersihan badan, mulut, rambut dan kuku.

- Melakukan pendidikan kesehatan tentang pentingnya kebersihan diri,pola kebersihan diri dan cara kebersihan

- Memantau tanda-tanda vital pasien

S: Klien mengatakan badan,mulut dan rambut terasa segar setelah mandi.

O:

- Klien tampak lebih bersih - Rambut

klien tampak bersih dan tidak kusam lagi.

- Kemampuan klien untuk perawatan dirinya belum dilakukan secra

mandiri dan masih dibantu oleh istrinya.

- TD: 130/90 mmHg. HR: 80x/menit. RR: 20x/menit. T: 36,5ºC.

A: sebagian masalah teratasi. (klien mengatakan badan terasa segar dan nyaman stelah mandi)

P: Intervensi dilanjutkan oleh keluarga

Sabtu/ 23 Mei 2015

Dx 2 16.30 WIB 17.00 WIB 17.30 WIB 17.50

- Menganjurkan klien mandi setiap hari.

- Menganjurkan klien untuk mengubah posisi secara teratur minimal 2 jam sekali

- Menganjurkan klien

mengeringkan kulit dengan teliti setelah setiap kali pembersihan.

- Menganjurkan klien

menggunakan lotion pada kulit setelah mandi.

S: Pasien mengatakan tubuhnya terasa segar dan gatal dipunggungnya berkurang. O: - Klien tampak segar.

- Kulit bersih dan tidak lengket.

WIB - Mengkaji TTV klien - Kemerahan pada badan klien

berkurang. - TD: 120/80

mmhg - RR: 20 x/i - HR: 72 x/i

A: Masalah teratasi sebagian. (klien mengatakan gatal dan kemerahan berkurang)

P: Intervensi dilanjutkan. Oleh keluarga.