20160825 20160519 Surat Pernyataan Tatib Mhs1

KEMENTERIAN AGAMA

UNIVERSITAS ISLAM NEGERI SUNAN
KALIJAGA
FAKULTAS SAINS DAN TEKNOLOGI
Alamat : Jl. Marsda Adisucipto, No. 1 Telp. (0274) 519739 Fax (0274) 540971
Email: fst@uin-suka.ac.id. Yogyakarta 55281

Surat Pernyataan
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
: ………………………………………………………………………….
NIM
: ………………………………………………………………………….
Smt
: …………………………………………………………..……..……….
Program Studi
: ………………..………………………………………………..……….
Fakultas
: Sains dan Teknologi UIN Sunan Kalijaga
Alamat Lengkap : ……………………………………………………..…………….……..

……………………………………………………….…………..………
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :
1. Tidak akan mengulangi bentuk kesalahan berupa :
Keterlambatan mengikuti ujian lebih 3 x
Berpakaian tidak rapi/tidak sopan/ketat selama mengikuti proses
perkuliahan/ujian di Fakultas Sains dan Teknologi UIN Sunan Kalijaga
Tidak membawa Kartu Rencana Studi (KRS) sebagai Kartu Ujian selama
mengikuti Ujian sesuai dengan jadwal lebih 3 x.
2. Akan mentaati seluruh peraturan tata tertib perkuliahan/ujian yang berlaku.
3. Apabila saya melanggar surat pernyataan ini saya bersedia diberi sanksi akademik
sesuai dengan peraturan yang berlaku
Demikian surat pernyataan ini saya buat.
Mengetahui,
Wakil Dekan Bidang
Kemahasiswaan dan Kerjasama,

Ja’far Luthfi
NIP. 19791031 200801 1 008

Yogyakarta, ….. ………..……..

Yang menyatakan,
Materai
6000,-

(Nama : …………………………….. )
(NIM …………………………………..)

NB. Wajib di fotokopi rangkap 2
 Asli
 Arsip Fakultas ( Petugas Prodi/DPM )
 Fotokopi  yang bersangkutan
 Melampirkan Fotokopi KTM

2016