Perbedaan Efek Pemberian Asam Asetilsalisilat Dosis100 mg Dan 300 mg Terhadap Fungsi Aggregasi Trombosit, Kadar D-dimer Dan Outcome Fungsional Pada Penderita Stroke Iskemik Akut

LAMPIRAN 1
LEMBARAN PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN

Selamat pagi Bapak/Ibu Yth,
Saya dr. Helda J Siahaan, saat ini sedang menjalani Program
Pendidikan Dokter Spesialis Saraf di FK USU dan saat ini sedang
melakukan penelitian yang berjudul :
“PERBEDAAN EFEK PEMBERIAN ASAM ASETILSALISILAT
DOSIS 100 mg DAN

300 mg TERHADAP FUNGSI AGGREGASI

TROMBOSIT,

D-DIMER DAN

KADAR

OUTCOME

FUNGSIONAL

PENDERITA STROKE ISKEMIK AKUT”
Tujuan dari penelitian ini adalah

untuk

melihat

hubungan

kemampuan penggumpalan sel-keping darah (aggregasi trombosit) dan
kecenderungan penggumpalan darah (D-dimer) pada pemberian dua
dosis aspirin yang berbeda terhadap perbaikan fungsional pada penderita
stroke iskemik akut. Adapun manfaatnya bagi Bapak/Ibu adalah agar
dokter dapat melakukan pencegahan dan penanganan yang tepat
terhadap kondisi yang berhubungan dengan kemampuan penggumpalan
sel-keping darah dan kecenderungan penggumpalan darah akibat
pemberian aspirin dengan dosis 100 mg atau 300 mg terhadap stroke

iskemik.

Bapak/Ibu akan diikutkan dalam penelitian ini. Untuk lebih

jelasnya, prosedur penelitian yang akan dilakukan adalah sebagai berikut :
Semua penderita stroke akut yang telah dikonfirmasi dengan CTscan kepala yang dirawat di ruang Rawat Inap Departemen Neurologi
RSUP. H. Adam Malik Medan,

yang memenuhi kriteria yang telah

ditentukan, dilakukan pemeriksaan fungsi sistem sarafnya (pemeriksaan
neurologi). Kemudian setelah berpuasa minimal 10 jam akan diambil
darahnya sebanyak ± 2 sendok makan

untuk

memeriksa kadar

kemampuan penggumpalan sel-keping darah dan dan kecenderungan
penggumpalan darah pada hari 1, 7 dan 20 di laboratorium Patologi Klinik
RSUP.H. Adam Malik Medan. Pada lazimnya tindakan ini tidak akan

menimbulkan hal-hal yang berbahaya, dan efek samping yang mungkin
muncul adalah seperti nyeri atau bengkak pada tempat diambilnya darah,
hal ini dapat hilang dengan sendirinya dalam satu atau dua hari. Namun,
bila terjadi hal-hal yang tidak diinginkan selama penelitian berlangsung,
atau ada hal yang kurang jelas yang ingin ditanyakan, Bapak/Ibu dapat
menghubungi saya,

dr. Helda J Siahaan (HP. 081370070987) untuk

mendapat pertolongan.
Apabila bapak/ibu setuju untuk ikut serta dalam penelitian ini, maka
sebagai ucapan terimakasih saya akan memberikan kenang-kenangan
berupa gantungan kunci. Dan bapak/ibu akan berhak untuk mengetahui
hasil pemeriksaan darah yang dilakukan terhadap bapak/ibu.

Terima kasih saya ucapkan kepada Bapak/Ibu yang telah ikut
berpartisipasi dalam penelitian ini, diharapkan bapak/ibu bersedia mengisi
lembar persetujuan turut serta terhadap bapak/ibu/keluarga bapak/ibu
dalam penelitian yang telah disiapkan.

Medan,................................2015
Peneliti,

(dr. Helda J Siahaan)

LAMPIRAN 2
PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (PSP)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama (No. HP)
:
Jenis Kelamin
:
Umur
:
Pekerjaan
:
Alamat
:
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan

PERSETUJUAN
untuk dilakukan pemeriksaan fisik, neurologik dan pemeriksaan kadar
kemampuan penggumpalan sel-sel keping darah dan kecenderungan
penggumpalan

darah

terhadap

diri/suami/istri/

ayah/

ibu

/

-

_________saya:

Nama
:
Jenis Kelamin
:
Umur
:
Pekerjaan
:
yang tujuan, sifat, dan perlunya pemeriksaan tersebut di atas, serta risiko
yang dapat ditimbulkannya telah cukup dijelaskan oleh dokter dan telah
saya mengerti sepenuhnya. Demikian pernyataan persetujuan ini saya
buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.
Medan , .......................................... 2015
Yang memberikan penjelasan,

Yang

membuat

pernyataan

persetujuan

dr.Helda J Siahaan

......................................................

LAMPIRAN 3

LEMBAR PENGUMPULAN DATA PASIEN

Nama

:

Alamat

:

Umur

:

Status

:

Menikah

Jenis Kelamin

:

Pendidikan

:

Pekerjaan

:

PNS

Keadaan Umum
Sens
TD
HR

mmHG
x/menit

IRT

Wanita

Pelajar

Lain-lain :

RR

x/menit
S
x/menit

:
:

:

Diagnosa fungsional

:

Head CT-scan

:

Laboratorium

:

Hb
Eritrosit
Leukosit
Trombosit
Hematokrit
KGDp
KGD2jpp
KGD ad random

Pria

:

:
:
:

Onset hari ke

Belum Menikah

:
:
:
:
:
:
:
:

Fungsi Agregasi Trombosit h1 :
Fungsi Agregasi Trombosit h7 :
Fungsi Agregasi Trombosit h20 :
Skor
NIHSS
h1
:
Skor
NIIHSS
h7
:
Skor
NIHSS
h20

Kolesterol Total
LDL
HDL
Trigliserida
Ureum/Kreatinin
SGOT/SGPT
MPV

Riwayat Penyakit

:
:
:
:
:
:
:

:
Skor
mRS
:
Skor
mRS
:
Skor
mRS
:
D-dimer h1 :
D dimer h7 :
D dimer h 20 :

h1
h7
h20

: Merokok/Hipertensi/Diabetes Melitus/Hiperkolesterolemia/Stroke
pada keluarga/Peny.Jantung* (*coret yang tidak perlu)

LAMPIRAN 4

Nama Pasien :

National Institute of Health Stroke Scale
(NIHSS)

1.a. Derajat Kesadaran
0 = sadar penuh
1 = somnolen (tidak sadar, tetapi bangun dengan stimulasi minimal
2 = stupor (memerlukan stimulasi berulang untuk bangun)
3 = koma

1.b. Menjawab Pertanyaan (pasien menyebut bulan sekarang dan
umurnya)
0 = kedua jawaban benar
1 = satu jawaban benar / tidak bisa bicara karena ETT atau disartria
2 = kedua jawaban salah / afasia / stupor

1.c. Perintah : minta pasien membuka dan menutup mata dan mengepal /
membuka kepalan tangannya pada sisi sehat
.
0 = kedua perintah benar
1 = satu perintah benar
2 = kedua perintah salah

2. Gerakan Mata Konyugat Horizontal

0 = normal
1 = gerakan abnormal hanya pada satu mata
2 = deviasi konyugat yang kuat atau paresis konyugat total pada
kedua mata

3. Lapangan Pandang Pada Tes Konfrontasi
0 = tidak ada gangguan (lapangan pandang baik)
1 = kwadranopia
2 = hemianopia total
3 = hemianopia bilateral (buta kortikal)

4. Paresis Wajah : minta pasien menunjukkan gigi atau mengangkat alis
dan menutup mata
0 = normal (gerakan simetris)
1 = paresis ringan (sudut nasolabial rata, asimetri saat senyum
2 = paresis parsial (total paralise dari wajah bagian bawah)
3 = paresis total (komplit paralise dari satu atau kedua sisi / tidak ada
gerakan wajah
pada bagian atas dan bawah)

5. Fungsi Motorik Lengan Kanan
0 = tidak ada simpangan (OS disuruh angkat dua lengannya selama
10 detik)
1 = lengan menyimpang kebawah selama 10 detik
2 = lengan terjatuh ke kasur atau badan atau tidak dapat diluruskan
secara penuh
3 = tidak dapat melawan gravitasi

4 = tidak ada gerakan
X = tidak dapat diperiksa (amputasi / sendi menyatu)

6. Fungsi Motorik Lengan Kiri (idem nomor 5)

7. Fungsi Motorik Tungkai Kanan
0 = tidak ada simpangan (OS disuruh angkat dua kakinya bergantian
selama 10 detik)
1 = kaki menyimpang kebawah selama 10 detik
2 = kaki terjatuh ke kasur atau badan atau tidak dapat diluruskan
secara penuh
3 = tidak dapat melawan gravitasi
4 = tidak ada gerakan
X = tidak dapat diperiksa (amputasi / sendi menyatu)

8. Fungsi Motorik Tungkai Kiri (idem nomor 7)
9. Ataxia Anggota Badan
0 = tidak ada ataxia
1 = ataxia pada satu ekstremitas
2 = ataxia pada dua atau lebih ekstremitas
3 = tidak dapat diperiksa

10. Sensorik (gunakan jarum untuk memeriksa lengan, tungkai, badan dan
wajah, bandingkan sisi demi sisi)

0 = normal
1 = defisit parsial yaitu merasa tapi berkurang
2 = defisit berat yaitu tidak merasa atau terdapat gangguan bilateral

11. Bahasa terbaik (minta pasien menjelaskan gambar atau nama)
0 = tidak ada afasia
1 = afasia ringan sedang
2 = afasia berat
3 = tidak dapat bicara (bisu) / global afasia / koma

12. Disartria (minta pasien mengucapkan beberapa kata)
0 = artikulasi normal
1 = disartria ringan sedang
2 = disartria berat (tidak dimengerti atau tidak mampu bicara)
3 = tidak dapat diperiksa (intubasi atau hambatan fisik lain)

13. Neglect / tidak ada atensi
0 = tidak ada
1 = parsial
2 = total

Skor Total : - Saat Masuk Rumah Sakit

Nilai NIHSS berkisar antara 0 – 42
1. Nilai < 4

= stroke ringan

= .........................

2. Nilai antara 4-13

= stroke sedang

3. Nilai > 13

= stroke berat

Dikutip dari : Guideline Stroke 2011

LAMPIRAN 5

Nama Pasien :

MODIFIED RANKIN SCALE

DESKRIPSI

NILAI

Tidak ada gejala

0

Tidak ada disabilitas yang signifikan meskipun ada gejala ;

1

mampu melakukan semua aktifitas yang biasa sehari-hari

Disabilitas ringan ;

2

tidak mampu melakukan beberapa jenis aktifitas baru
akan tetapi masih mampu mempertahankan urusan hal-hal
sehari-hari tanpa bantuan

Disabilitas sedang ;

3

memerlukan sedikit pertolongan akan tetapi bisa berjalan
tanpa bantuan

Disabilitas sedang-berat ;
tidak mampu berjalan tanpa bantuan dan tidak mampu

4

melayani kebutuhan diri sendiri tanpa dibantu

Disabilitas berat ;

5

bedridden, tidak mampu duduk sendiri,
inkontinensia, membutuhkan perawatan, bantuan, dan
perhatian perawat

Meninggal

Nilai modified Rankin Scale :
mRS 0-2 : outcome baik
mRS 3-6 : outcome buruk

6