PENGELOLAAN PENINGKATAN TEKANAN INTRAKRANIAL | Amri | Medika Tadulako: Jurnal Ilmiah Kedokteran Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan 9288 30346 1 PB
MEDIKA TADULAKO, Jurnal Ilmiah Kedokteran, Vol. 4 No. 3
September 2017
PENGELOLAAN PENINGKATAN TEKANAN INTRAKRANIAL
Imtihanah Amri*
*Bagian Anestesiologi Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan Universitas Tadulako
ABSTRACT
Increased intracranial pressure is a state of neurological emergency caused by various
neurological injuries and is associated with poor outcomes, including brain ischemia and
even death. Rapid diagnosis, careful analysis of the pathophysiology involved, and
invasive monitoring and therapy are essential for the successful management of this
potentially hazardous condition. Invasive methods for diagnosis and monitoring have their
own risks. New techniques in non-invasive diagnoses and ICP elevated assessments can
improve morbidity and mortality, but need to be tested in large-scale clinical trials before
becoming standard therapy. Until now there have been few interventions showing the
efficacy of ICP reduction but not all have been shown to improve outcomes. The risks and
benefits of medical and surgical interventions should be carefully evaluated and the best
therapeutic options should be directed to each patient.
ICP monitoring is necessary to prevent the phase of compensation into the decompensation
phase. ICP monitoring can be done with the help of monitors, imaging, non-invasive
measurements (TCD), advanced monitoring with several modalities. With the monitoring
of ICT, the management will become more optimal. Management of ICP upgrading
includes general and specific management.
There are two methods of ICP monitoring that are invasive (direct) and non invasive
(indirect) methods. Non-invasive method (indirectly) performed monitoring of clinical
status, neuroimaging and neurosonology (Trancranial Doppler Ultrasonography / TCD).
While the invasive method (directly) can be done intraventrikular, intraparenkimal,
subarakhnoid / subdural, and epidural. Commonly used method is intraventricular and
intraparenkimal (microtransducer sensor) because it is more accurate but need attention
to the risk of bleeding and infection due to its installation. With ICP monitoring also we
can know the value of CPP, which is very important, which shows whether or not perfusion
is achieved by brain brain oxygenation.
Keywords: Increased intracranial pressure, neurological injuries
1
Imtihanah Amri, Pengelolaan Peningkatan Tekanan Intrakranial ...
MEDIKA TADULAKO, Jurnal Ilmiah Kedokteran, Vol. 4 No. 3
September 2017
ABSTRAK
Peningkatan tekanan intrakranial merupakan sebuah keadaan emergensi neurologis yang
disebabkan oleh berbagai cedera neurologis dan berhubungan dengan outcome yang buruk,
termasuk iskemia otak dan bahkan kematian. Diagnosis cepat, analisis cermat terhadap
patofisiologi yang terlibat, dan pemantauan invasif serta terapi sangat penting untuk
keberhasilan penatalaksanaan kondisi yang berpotensi berbahaya ini. Metode-metode
invasif untuk diagnosis dan pemantauan memiliki risiko tersendiri. Teknik terbaru dalam
diagnosis non-invasif dan penilaian peningkatan TIK bisa memperbaiki angka morbiditas
dan mortalitas, tetapi perlu diuji dalam trial-trial klinis skala besar sebelum menjadi
standar terapi. Sampai sekarang ada sedikit intervensi yang menunjukkan efikasi
pengurangan TIK tetapi tidak semua telah terbukti memperbaiki outcome. Risiko dan
manfaat intervensi medis dan bedah harus dievaluasi secara cermat dan pilihan-pilihan
terapi terbaik harus diarahkan untuk setiap pasien.
Pemantauan TIK sangat diperlukan untuk mencegah terjadinya fase kompensasi ke
fase dekompensasi. Pemantauan TIK dapat dilakukan dengan bantuan alat monitor,
pencitraan, pengukuran non invasif (TCD), monitoring lanjutan dengan beberapa
modalitas. Dengan adanya pemantauan TIK maka penatalaksanaan akan menjadi lebih
optimal. Penatalaksanaan peningkatan TIK meliputi tatalaksana umum dan khusus.
Ada dua metode pemantauan TIK yaitu metode invasif (secara langsung) dan non
invasive (tidak langsung). Metode non invasif (secara tidak langsung) dilakukan
pemantauan status klinis, neuroimaging dan neurosonology (Trancranial Doppler
Ultrasonography/TCD). Sedangkan metode invasif (secara langsung) dapat dilakukan
secara intraventrikular, intraparenkimal, subarakhnoid/subdural, dan epidural. Metode
yang umum dipakai yaitu intraventrikular dan intraparenkimal (microtransducer sensor)
karena lebih akurat namun perlu perhatian terhadap adanya risiko perdarahan dan infeksi
akibat pemasangannya. Dengan pemantauan TIK juga kita dapat mengetahui nilai CPP,
yang sangat penting, dimana menunjukkan tercapai atau tidaknya perfusi otak begitu juga
dengan oksigenasi otak.
Kata Kunci: Peningkatan Tekanan Intrakranial, cedera neurologis
yang beredar ditubuh, serta membutuhkan
I. PENDAHULUAN
Otak merupakan jaringan tubuh
25% dari seluruh glukosa dalam tubuh.
yang mempunyai tingkat metabolisme
Pada keadaan emergensi dan kritis akan
tinggi, hanya dengan berat kurang dari 2%
terjadi peningkatan kebutuhan bahan-
dari
bahan
berat
badan,
memerlukan
15%
kardiak output dan menyita 20% oksigen
2
metabolism
demikian
apabila
tersebut.
suplai
Dengan
bahan-bahan
Imtihanah Amri, Pengelolaan Peningkatan Tekanan Intrakranial ...
MEDIKA TADULAKO, Jurnal Ilmiah Kedokteran, Vol. 4 No. 3
untuk
metabolisme
otak
terganggu
gagal nafas yang membutuhkan ventilator
tentunya akan menyebabkan terjadinya
mekanik. 1,2,3
kerusakan jaringan otak
II. PATOFISIOLOGI
berakibat
kematian
yang dapat
dan
kerusakan
September 2017
PENINGKTATAN TIK
permanen.1,2
Prinsip TIK diuraikan pertama
Ruang didalam kepala dibatasi
kali oleh Profesor Monroe dan Kellie pada
struktur
tahun
oleh
yang
kaku,
semua
1820.
Orang
dewasa
normal
kompartemen intrakranial ini tidak dapat
menghasilkan sekitar 500 mL cairan
dimampatkan, hal ini dikarenakan volume
serebrospinal (CSF) dalam waktu 24 jam.
intrakranial yang konstan (Hukum Monro-
Setiap saat, kira-kira150 mL ada didalam
Kellie). Oleh karena itu bila terdapat
ruang intrakranial. Ruang intradural terdiri
kelainan
yang
dari ruang intraspinal ditambah ruang
volume
intrakranial. Total volume ruang ini pada
peningkatan
orang dewasa sekitar 1700 mL, dimana
pada
salah
mempengaruhi
didalamnya
tekanan
akan
satu
isi
peningkatan
terjadi
intrakranial
setelah
batas
kompensasi (compliance) terlewati.1,2,3
Tekanan
intrakranial
sekitar 8% adalah cairan serebrospinal,
12% volume darah, dan 80% jaringan otak
normal
dan medulla spinalis. Karena kantung dura
berkisar pada 8-10 mmHg untuk bayi,
tulang belakang tidak selalu penuh tegang,
nilai kurang dari 15 mmHg untuk anak
maka beberapa peningkatan volume ruang
dan dewasa, sedangkan bila lebih dari 20
intradural dapat dicapai dengan kompresi
mmHg dan sudah menetap dalam waktu
terhadap pembuluh darah epidural tulang
lebih dari 20 menit dikatakan sebagai
belakang.
hipertensi intrakranial. Efek peningkatan
sepenuhnya tegang, apapun penambahan
tekanan intrakranial sangatlah kompleks,
volume selanjutnya akan meningkatkan
oleh karena itu perlu penanganan segera
salah satu komponen ruang intrakranial
agar penderita tidak jatuh dalam keadaan
yang harus diimbangi dengan penurunan
yang lebih buruk. Tiga puluh enam persen
volume
penderita dengan cedera otak yang disertai
lain.1,2,3
Setelah
salah
satu
kantung
komponen
dural
yang
koma, datang dalam keadaan hipoksia dan
3
Imtihanah Amri, Pengelolaan Peningkatan Tekanan Intrakranial ...
MEDIKA TADULAKO, Jurnal Ilmiah Kedokteran, Vol. 4 No. 3
September 2017
Pertambahan volume dari suatu
kompensasi TIK. Jika massa cukup besar
kompartemen hanya dapat terjadi jika
terjadi peningkatan TIK. (Dikutip dari :
terdapat
Timofeev
penekanan
(kompresi)
pada
I.
The
Intracranial
kompartemen yang lain. Satu-satunya
Compartement and Intracranial Pressure
bagian yang memilik kapasitas dalam
in Essentials of Neuroanasthesia and
mengimbangi (buffer capacity) adalah
Neurointensive Care. Saunders Elsevier.
terjadinya
Philadelphia. 2008; 26-30.)
kompresi
terhadap
sinus
Nilai normal TIK masih ada
venosus dan terjadi perpindahan LCS ke
Ketika
perbedaan diantara beberapa penulis, dan
manifestasi di atas sudah maksimal maka
bervariasi sesuai dengan usia, angka 8-10
terdapat
terjadinya
mmHg masih dianggap normal untuk
peningkatan volume pada kompartemen
bayi, nilai kurang dari 15 mmHg masih
(seperti
akan
dianggap normal untuk anak dan dewasa,
tekanan
sedangkan bila lebih dari 20 mmHg dan
arah
aksis
lumbosakral.
kecenderungan
pada
menyebabkan
massa
di
otak)
peningkatan
sudah menetap dalam waktu lebih dari 20
intrakranial (TIK).1,2,3
menit
dikatakan
sebagai
hipertensi
intrkranial.2
Tekanan
intrakranial
akan
mempengaruhi tekanan perfusi cerebral
(CPP / Cerebral perfusion pressure). CPP
dapat dihitung sebagai selisih antara rerata
tekanan arterial (MAP) dan tekanan
intrakranial (ICP/TIK).
Gambar
1.
Doktrin
Monroe-keliie.
CPP = MAP – ICP atau MAP
(TIK).
Ini dipakai ketika kranium sedang terbuka
Kondisi normal ruang intracranial meliputi
(saat operasi) dan ICP-nya nol. Jadi
parenkim otak, darah arteri dan vena, LCS.
perubahan pada tekanan intrakranial akan
Jika terdapat massa, terjadi pendorongan
mempengaruhi tekanan perfusi cerebral,
Kompensasi
tekanan
intracranial
keluar darah vena dan LCS untuk mencapai
4
Imtihanah Amri, Pengelolaan Peningkatan Tekanan Intrakranial ...
MEDIKA TADULAKO, Jurnal Ilmiah Kedokteran, Vol. 4 No. 3
September 2017
dimana ini akan berakibat terjadinya
intracranial pressure. J Intensive Care Med
iskemia otak.5
2002;17:55-67.
Bila terjadi kenaikan yang relatif
kecil dari volume otak, keadaan ini tidak
akan cepat menyebabkan peningkatan
tekanan intrakranial. Sebab volume yang
meninggi ini dapat dikompensasi dengan
memindahkan cairan serebrospinalis dari
rongga tengkorak ke kanalis spinalis dan
disamping itu volume darah intrakranial
akan menurun oleh karena berkurangnya
peregangan durameter. Hubungan antara
tekanan dan volume ini dikenal dengan
Gambar
3.
Patofisiologi
dari
tekanan
intracranial. (Dikutip dari: Drummond JC,
Patel PM. Neurosurgical anesthesia, in:
Miller’s Anesthesia. Seventh Edition, ed.
Ronald DM, Elsevier:2010)
complience. Jika otak, darah dan cairan
serebrospinalis volumenya terus menerus
III. ETIOLOGI PENINGKTAN TIK
meninggi, maka mekanisme penyesuaian
ini akan gagal dan terjadilah peningkatan
tekanan intrakranial.
5
Peningkatan volume kompartemen
intrakranial
yang
progresif
dapat
menyebabkan peningkatan TIK/hipertensi
intrakranial. Peningkatan TIK merupakan
kasus emergensi dimana cedera otak
irreversibel atau kematian dapat dihindari
dengan intervensi tepat pada waktunya.
Mekanisme umum dan penyebab
hipertensi intrakranial adalah sebagai
berikut:4,5
1.
Edema otak dengan berbagai sebab
Gambar 2. Hubungan tekanan intrakranial dan
mengakibatkan peningkatan jumlah
volume. (Dikutip dari : Mayer SA, Chong JY.
air diparenkim otak. Ada berbagai
Critical
5
care
management
of
increased
Imtihanah Amri, Pengelolaan Peningkatan Tekanan Intrakranial ...
MEDIKA TADULAKO, Jurnal Ilmiah Kedokteran, Vol. 4 No. 3
macam
penyebab
edema
otak
bergantung
pada
mekanisme
patofisiologi
yang
mendasarinya
rendah atau tinggi, peningkatan
PaCO2, hipoksia)
3.
Peningkatan
volume
cairan
meliputi :
serebrospinal
a.
(hidrosefalus).
Penyebab
umum
intraseluler, biasanya disebabkan
peningkatan
volume
cairan
oleh transpor ion dan cairan di
serebrospinal adalah :
seluler terganggu sebagai akibat
a.
Edema sitotoksik : swelling
dari gangguan metabolisme
b.
Edema
vasogenik
c.
Menurunnya absorbsi cairan
serebrospinal
di
villi
edema
arakhnoidalis,
sekunder
karena
hidrosefalus
komunikan
peningkatan permeabilitas sawar
(perdarahan
subarakhnoid,
darah otak
infeksi)
Edema
interstisial
jaringan
:
karena
edema
b.
adanya
dikenal
dengan
Obstruksi
sirkulasi
cairan
serebrospinal,
dikenal
dengan
perbedaan osmotik antara plasma
hidrosefalus
dan jaringan otak
(neoplasma, perdarahan spontan
Peningkatan CBV disebabkan karena
inflow dan
obstruktif
dan trauma, infeksi)
outflow tidak sebanding,
seperti:
c.
Peningkatan jumlah produksi
(meningitis, tumor pleksus khoroid)
a. Menurunnya
vena
outflow
:
4.
Massa
intra
obstruksi mekanis pada struktur
menyebabkan
vena
karena
intrakranial
ekstrakranial,
b.
intrakranial
:
ekstraseluler
2.
September 2017
posisi
atau
kepala
volume
dan
ekstra
aksial
peningkatan
TIK
langsung
meningkatkan
intrakranial.
dibawah (head-down), obtruksi
penyebab umum meliputi :
ventilasi, collar neck yang ketat.
a.
Peningkatan CBF (hilangnya
autoregulasi vaskular pada CPP
Beberapa
Neoplasma
b. Perdarahan
c.
Trauma (hematom intraserebral,
epidural, dan subdural, kontusio, higroma)
6
Imtihanah Amri, Pengelolaan Peningkatan Tekanan Intrakranial ...
MEDIKA TADULAKO, Jurnal Ilmiah Kedokteran, Vol. 4 No. 3
d. Infeksi (abses, empiema subdural)
Tabel 1. Penyebab peningkatan tekanan
intrakranial
September 2017
pagi hari dan diperberat oleh aktivitas,
batuk, mengangkat, bersin.
2. Muntah
proyektil
dapat
menyertai
gejala pada peningkatan TIK.
3. Edema papil
tekanan
disebabkan transmisi
melalui
selubung
nervus
optikus yang berhubungan dengan
rongga subarakhnoid di otak. Hal ini
merupakan indikator klinis yang baik
untuk hipertensi intrakranial.
4. Defisit neurologis seperti didapatkan
gejala perubahan tingkat kesadaran;
gelisah,
iritabilitas,
letargi;
dan
penurunan fungsi motorik.
5. Kejang umum/fokal dapat terjadi pada
Dikutip dari : Sadoughil A, Rybinnik I,Cohen
20-50%
R. Measurement and management of
merupakan gejala permulaan pada lesi
Increased intracranial pressure. Crit Care Med
supratentorial pada anak sebanyak
2013;6(Suppl 1:M4):56-65.
15%. Frekuensi kejang akan meningkat
kasus
tumor
otak,
dan
sesuai dengan pertumbuhan tumor.
IV. GEJALA PENINGKATAN TIK
Gejala yang umum dijumpai pada
peningkatan TIK :
hanya terlihat pada stadium yang lebih
1,4,5
lanjut. Schmidt dan Wilder (1968)
1. Sakit kepala merupakan gejala umum
pada peningkatan TIK. Sakit kepala
terjadi karena traksi atau distorsi arteri
dan
vena
Pada tumor di fossa posterior kejang
dan
duramater
akan
memberikan gejala yang berat pada
mengemukakan bahwa gejala kejang
lebih sering pada tumor yang letaknya
dekat
korteks
serebri
dan
jarang
ditemukan bila tumor terletak dibagian
yang lebih dalam dari himisfer, batang
otak dan difossa posterior.
7
Imtihanah Amri, Pengelolaan Peningkatan Tekanan Intrakranial ...
MEDIKA TADULAKO, Jurnal Ilmiah Kedokteran, Vol. 4 No. 3
6. Bila peningkatan TIK berlanjut dan
progresif
bersifat ireversibel dan letal. Dengan
dengan
pemantauan
penggeseran jaringan otak maka akan
mengetahui
terjadi sindroma herniasi dan tanda-
penting, dimana menunjukkan tercapai
tanda
berhubungan
September 2017
umum
(hipertensi,
Cushing’s
bradikardi,
triad
respirasi
ireguler) muncul. Pola nafas akan dapat
dapat
CPP,
yang
sangat
dengan oksigenasi otak .4
Indikasi pemantauan TIK
Pedoman BTF (Brain Trauma
Foundation) 2007 merekomendasi bahwa
diperhatikan seperti onset yang cepat
TIK harus dipantau pada semua cedera
biasanya karena perdarahan, hidrosefalus
kepala berat (Glasgow Coma Scale/GCS
akut, atau trauma, onset yang bertahap
3-8 setelah resusitasi) dan hasil CT scan
karena tumor, hidrosefalus yang sudah
kepala
lama,
hematoma,
abses.
juga
kita
harus
atau
terjadinya
nilai
juga
atau tidaknya perfusi otak begitu juga
membantu melokalisasi level cedera.
Onset
TIK
Riwayat
kanker
abnormal
kontusio,
(menunjukkan
pembengkakan,
sebelumnya, berkurangnya berat badan,
herniasi,
merokok,
basalis), TIK juga sebaiknya dipantau
penggunaan
koagulopati,
trauma,
obat-obatan,
atau
dan/atau penekanan sisterna
penyakit
pada pasien cedera kepala berat dengan
iskemik dapat berguna dalam mencari
CT scan kepala normal jika diikuti dua
etiologi.
atau lebih
kriteria antara lain usia>40
tahun, sikap motorik, dan tekanan darah
sistolik 15 mmHg. Sedangkan
1. Tingkat kesadaran (GCS)
penilaian
MANAJEMEN PENINGKATAN TIK
bermakna
pada
mengindikasikan
memburuknya
hemoragik/hematom, edema, hidrosefalus,
atau
kombinasinya
dan
merupakan
Imtihanah Amri, Pengelolaan Peningkatan Tekanan Intrakranial ...
MEDIKA TADULAKO, Jurnal Ilmiah Kedokteran, Vol. 4 No. 3
September 2017
indikasi dilakukannya pemeriksaan CT-
Hiperventilasi Pa CO2 20-25 mmHg
scan. Peningkatan terus
Pemberian larutan salin hipertonik (3%
akan
memperparah
cedera
sekunder
menerus TIK
resiko
terjadinya
(komplikasi)
berupa
atau 7,5% 25-50 ml/jam); monitor kadar
natrium
iskemik dan herniasi.2
Penanganan ekstrim
Tabel 3. Penanganan konvensional
Kraniektomi dekompressi
peningkatan TIK
Eksisi jaringan infark(lobektomi)
Penanganan konvensional
( Dikutip dari : Morgan GE, Mikhail MS, Murray
Elevasi kepala dan mencegah terjadinya
MJ, Neurophysiology & Anesthesia, in Clinical
Anesthesiologi. 4th ed. USA : 2006 )
obstruksi vena
Tujuan terapi peningkatan TIK ini
Peningkatan MAP (jika perlu)
Pa CO2 30-35 mmHg, atau 25-30
mmHG jika terdapat tanda-tanda
herniasi
Manitol 0,5 – 1,0 g/kg tiap 6 jam(jika
perlu) dan furosemid 20 mg(jika perlu)
Ventrikulostomi untuk drainase LCS,
adalah menjaga agar TIK < 20 mmHg dan
menjaga agar CPP > 60 - 70 mmHg.
Penatalaksanaan umum 1,2,7
Tujuannya
Pemeberian obat sedasi dengan opiate,
benzodiazepine dan/ atau propofol
hipoksia (PaO2 < 60 mmHg) dengan
mengoptimalkan oksigenasi(Saturasi O2
menghindari hipotensi (tekanan darah
sistol ≤ 90 mmHg). Beberapa hal yang
berperan besar dalam menjaga agar TIK
Penyesuaian kadar PEEP
Mempertahankan normovolemia, awasi
tidak meninggi antara lain adalah :
1.
CVP
Supresi EEG maksimal dengan induksi
30-45º,
dengan
tujuan
memperbaiki venous return
gagal dengan penanganan konvensional
Induksi hipotermi pada 33-34o C
Mengatur posisi kepala lebih tinggi
sekitar
Penanganan agresif (pada pasien yang
11
menghindari
>94% atau PaO2 >80 mmHg) dan
jika memungkinkan
propofol atau barbiturate
adalah
2.
Mengusahakan tekanan darah yang
optimal, tekanan darah yang sangat
tinggi dapat menyebabkan edema
serebral, sebaliknya tekanan darah
Imtihanah Amri, Pengelolaan Peningkatan Tekanan Intrakranial ...
MEDIKA TADULAKO, Jurnal Ilmiah Kedokteran, Vol. 4 No. 3
terlalu rendah akan mengakibatkan
8.
September 2017
Pasang kateter vena sentral untuk
iskemia otak dan akhirnya juga akan
memasukkan terapi hiperosmolar atau
menyebabkan edema dan peningkatan
vasoaktif jika diperlukan. MAP < 65
TIK.
mmHg harus segera dikoreksi.
3.
Mencegah dan mengatasi kejang
4.
Menghilangkan rasa cemas, agitasi
Kekurangan
dan nyeri
menyebabkan terjadinya metabolisme
Menjaga suhu tubuh normal < 37,5ºC
anaerob,
Kejang, gelisah, nyeri dan demam
metabolisme tidak lengkap yang akan
akan
menyebabkan
menghasilkan asam laktat sebagai sisa
ketidakseimbangan antara suplai dan
metabolisme. Peninggian asam laktat
kebutuhan akan substrat metabolisme.
di otak akan menyebabkan terjadinya
Di satu sisi terjadi peningkatan
asidosis
metabolisme serebral, di lain pihak
terjadi edema otak dan peningkatan
suplai
TIK.
5.
oksigen
berkurang,
dan
sehingga
9.
glukosa
akan
terjadi
ini
pada
akhirnya
akan
Koreksi
kelainan
metabolik
11. Hindari
7.
terjadi
selanjutnya
akan
normokarbia
beberapa
dan
hal
peninggian
yang
tekanan
abdominal seperti batuk, mengedan
dan penyedotan lendir pernafasan
Hiponatremia
sehingga
akan
kondisi
menyebabkan
elektrolit.
penurunan
laktat,
akan
(PaCO2 35 - 40 mmHg)
mengakibatkan peninggian TIK.
6.
oksigen
sehingga
10. Pertahankan
kerusakan jaringan otak dan edema.
Hal
Atasi hipoksia
akan
menyebabkan
osmolalitas
akan
terjadi
yang berlebihan.
plasma
Penatalaksanaan khusus
edema
1.
Mengurangi efek massa
sitotoksik, sedangkan hipernatremia
Pada kasus tertentu seperti hematom
akan menyebabkan lisisnya sel-sel
epidural,
subdural
maupun
neuron.
perdarahan
intraserebral
spontan
Hindari kondisi hiperglikemia
maupun
traumatik
serta
tumor
maupun abses intrakranial tentunya
12
Imtihanah Amri, Pengelolaan Peningkatan Tekanan Intrakranial ...
MEDIKA TADULAKO, Jurnal Ilmiah Kedokteran, Vol. 4 No. 3
akan menyebabkan peninggian TIK
dilakukan dalam hal ini yaitu :
dengan
memasang kateter intraventrikel,
segala
konsekuensinya.
tersebut
lumbal punksi, atau memasang
memerlukan tindakan pembedahan
kateter lumbal. Pemilihan metode
untuk
yang dipakai tergantung dari
Sebagian
dari
kondisi
mengurangi
Kraniektomi
efek
massa.
dekompresi
dapat
dilakukan untuk peningkatan yang
refrakter terhadap terapi konservatif
hidrosefalus
atau
ada/tidaknya massa intrakranial.
Pengaliran
cairan
serebrospinal
dengan
mencapai 70%.
dikerjakan apabila diyakini pada
dan/atau
paralisis
bila
kateter
pemeriksaan
lumbal
dapat
imaging
tidak
diperlukan, misalnya pada pasien
didapatkan
agitasi, atau terjadinya peningkatan
atau
TIK karena manuver tertentu seperti
Biasanya dipakai kateter silastik
memindahkan pasien ke meja CT
16 G pada intradura daerah
scan. Paralitik dapat digunakan untuk
lumbal.
menurunkan TIK refrakter, tetapi
disamping dapat mengeluarkan
beresiko terjadinya myopati/neuropati
cairan serebrospinal, dapat juga
Mengurangi
volume
apabila
seperti
peningkatan
halnya
pada
TIK
infeksi
meningitis
atau
kriptokokkus.
Ada
cara
yang
tiga
obstruktif.
Dengan
kateter
ini
Keuntungan
didapatkan hidrosefalus sebagai
penyebab
hidrosefalus
cairan
Mengurangi cairan serebrospinal
dilakukan
intrakranial
dipakai untuk mengukur TIK.
serebrospinal
biasanya
massa
1,5
dan dapat mengaburkan kejang.
13
penyebab
dan menunjukkan penurunan TIK
2. Sedasi
3.
September 2017
dapat
lainnya
adalah
teknik ini tidak terlalu sulit dan
perawatan dapat dilakukan di luar
ICU.1,5
4. Mengoptimalkan
CPP
dengan
menambahkan vasopressor dan /atau
cairan isotonik jika CPP < 60 mmHg.
5. Mengurangi
volume
darah
intravaskular1,2
Imtihanah Amri, Pengelolaan Peningkatan Tekanan Intrakranial ...
MEDIKA TADULAKO, Jurnal Ilmiah Kedokteran, Vol. 4 No. 3
Hiperventilasi
alkalosis
akan
menyebabkan
respiratorik
diameter vaskuler dibanding terhadap
dan
kapasitas oksigen, sehingga akan terjadi
perubahan pH sekitar pembuluh darah
vasokonstriksi dan akan mengurangi CBV
ini akan menyebabkan vasokonstriksi
dan TIK. Namun, bila hematokrit turun
dan tentunya akan mengurangi CBV
dibawah 30% akan berakibat menurunnya
sehingga akan menurunkan TIK. Efek
kapasitas oksigen. Hal ini justru akan
hiperventilasi akan terjadi sangat
mengakibatkan vasodilatasi sehingga TIK
cepat
akan
dalam
akut,
September 2017
beberapa
menit.
meningkat.
Dengan
demikian
Tindakan hiperventilasi merupakan
strategi
tindakan
menjaga TIK adalah mencegah hematokrit
yang
efektif
dalam
yang
sangat
penting
dalam
menangani krisis peningkatan TIK
jangan sampai turun dibawah 30%.1,2,5
namun akan menyebabkan iskemik
6. Terapi osmotik
serebral. Sehingga hal ini hanya
Terapi osmotik menarik air ke ruang
dilakukan dalam keadaan emergensi
intravaskuler, baik mannitol maupun
saja. Hiperventilasi dilakukan dalam
salin hipertonik memiliki manfaat
jangka
mencapai
dalam menurunkan viskositas darah
PaCO2 25-30 mmHg. Penurunan
dan menurunkan volume dan rigiditas
PaCO2 1 mmHg akan menurunkan
sel darah merah.
CBF 3%. Efek hiperventilasi dapat
a. Salin hipertonik : loading dose 30
pendek
menyebabkan
hingga
vasokonstriksi
dan
ml salin 23% diberikan dalam 10-
peningkatan resiko iskemik jaringan
20 menit melalui CVC, dosis
sehingga
tindakan
ini
hanya
pemeliharaan adalah salin 3% 1
dilakukan
untuk
waktu
yang
mg/kg/jam
dengan
kadar
Na
singkat.1,5
serum 150-155 mEq/jam. Na
Hemodilusi dan anemia mempunyai
harus
diperiksa
tiap
6
jam.
efek yang menguntungkan terhadap CBF
Pemasukan salin hipertonik ini
dan
serebral.
berkaitan dengan edema. Salin
Hematokrit sekitar 30% (viskositas darah
hipertonik dihentikan setelah 72
penyampaian
oksigen
yang rendah) akan lebih berefek terhadap
14
Imtihanah Amri, Pengelolaan Peningkatan Tekanan Intrakranial ...
MEDIKA TADULAKO, Jurnal Ilmiah Kedokteran, Vol. 4 No. 3
jam untuk mencegah terjadinya
8,9
edema rebound.
Namun, ada beberapa hal yang
harus
b. Mannitol 20% (dosis 0,25-1 gr/kg)
: Loading dose 1gr/kg BB, diikuti
September 2017
diperhatikan
dalam
pemakaian
mannitol yaitu sebagai berikut :
i.
Mannitol membuka sawar darah otak,
dengan dosis pemeliharaan 0,5
dan mannitol yang melintasi sawar
gr/kg BB tiap 4-6 jam dengan
darah otak ke sistem saraf pusat dapat
kadar osmolaritas serum 300-320
memperburuk
mOsm.
penggunaan
Osmolalitas
serum
edema
otak.
mannitol
Jadi
harus
diperiksa tiap 6 jam. Waktu paruh
diturunkan perlahan (tapering) untuk
mannitol adalah 0,16 jam. Efikasi
mencegah rebound TIK.
terlihat dalam 15-30 menit, dan
ii. Pemberian bolus yang berlebihan
durasi efek adalah 90 menit
dapat menyebabkan hipertensi dan
hingga 6 jam.
10
jika autoregulasi terganggu maka
Mekanisme mannitol memberikan
akan meningkatkan CBF dimana
efek yang menguntungkan dalam terapi
dapat mencetuskan herniasi daripada
ini masih kontroversial, tetapi mungkin
mencegahnya.
meliputi kombinasi berikut15 :
iii. Mannitol dosis tinggi beresiko untuk
1. Menurunkan TIK :
a. Ekspansi
plasma
menurunkan
viskositas
terjadinya
segera
hematokrit
darah
meningkatkan
dimana
CBF
dan
:
dan
akan
O2
gagal
ginjal
akut
khususnya pada osmolaritas serum >
320
mOsm/L,
penggunaan
obat-
obatan nefrotoksik lainnya, sepsis,
adanya penyakit ginjal sebelumnya.
delivery. Ini akan menurunkan TIK
Tabel 4. Langkah untuk terapi krisis
dalam beberapa menit.
b.
Efek osmotik : meningkatkan
peningkatan TIK akut
tonisitas serum menggambarkan
edema cairan dari parenkim otak.
2.
Mendukung mikrosirkulasi dengan
memperbaiki reologi darah.
15
Imtihanah Amri, Pengelolaan Peningkatan Tekanan Intrakranial ...
MEDIKA TADULAKO, Jurnal Ilmiah Kedokteran, Vol. 4 No. 3
September 2017
secara bedah dan non bedah. Pengelolaan
dibidang anestesi sangat berperan untuk
menurunkan tekanan intrakranial yaitu
dimulai dengan menjaga jalan nafas,
menjaga
(Dikutip dari: Mark S Greenberg. Intracranial
Pressure in Handbook of Neurosurgery. 6th ed.
kestabilan
emosi
penderita
dengan obat-obat sedasi dan analgetik,
penggunaan obat-obatan dan agen inhalasi
Thieme. New York. 2006; 647-663.)
yang
PROGNOSIS
Prognosis
tidak
mempengaruhi
tekanan
intrakaranial.
pasien
dengan
peningkatan TIK sangat berhubungan
dengan tingkat keparahan dari patofisologi
DAFTAR PUSTAKA
yang mendasari, efikasi manajemen, dan
1. Wolfe TJ, Torbey MT. Management of
umur
serta
komorbiditas
pasien.
Gambaran sindroma herniasi tidak selalu
menunjukkan suatu kondisi irreversibel
intracranial
Curr
Neuro
Neurosci Reports 2009;9:477-85.
2. Mayer SA, Chong JY. Critical care
management of increased intracranial
dan sia-sia.
pressure.
J
Intensive
Care
Med
2002;17:55-67.
KESIMPULAN
Penanganan
pressure.
penderita
dengan
peningkatan tekanan intrakranial di mulai
3. Timofeev
I.
The
Intracranial
Compartement
and
Intracranial
Pressure
in
Essentials
of
dengan memonitor tekanannya sendiri
Neuroanasthesia and Neurointensive
baik dengan cara invasive maupun non
Care. Saunders Elsevier. Philadelphia.
invasive, kemudian dengan pengelolaan
16
2008; 26-30.
Imtihanah Amri, Pengelolaan Peningkatan Tekanan Intrakranial ...
MEDIKA TADULAKO, Jurnal Ilmiah Kedokteran, Vol. 4 No. 3
4. Sadoughil A, Rybinnik I,Cohen R.
10.
September 2017
Cooper DJ, Rossenfeld JV, Murray
of
L, et al. Decompressive craniectomy
Increased intracranial pressure. Crit
in diffuse traumatic brain injury. N
Care Med 2013;6(Suppl 1:M4):56-65.
Engl J Med 2011;364(16):1493-502.
Measurement
and
management
5. Nakagawa K, Smith WS. Evaluation
and
management
of
intracranial
pressure.
Lifelong
Learning
11.
response relationship of mannitol
increased
and
Continuum
Kassai
12.
Arifin
J
MZ,
a
Neurosurg
laktat
diameter
menurunkan
detection
of
Risdianto
Perbandingan efektivitas
B.
Ultrasonography of optic nerve sheath
for
pressure:
2008;108:80-87.
6. Dubourg J, Javaohey E, Geeraerts T,
M,
intracranial
metaanalysis.
Neurol
2011;17(5):1077-93.
Messerer
Sorani MD, Manley GT. Dose-
raised
dengan
A.
natrium
manitol
tekanan
untuk
intracranial
intracranial pressure: a systemic review
penderita cedera kepala berat. MKB
and meta-analysis. Intensive Care Med
2012;44(1):26-30.
13.
2011;37:1059-1068.
7. Latorre JG, Greer DM. Management of
acute
intracranial
hypertension:
a
Polderman
KH.
Induced
hypothermia and fever control for
prevention
and
review. Neurologist 2009;15(4):193-
neurological
207.
2008;371:1955-69
treatment
injuries.
of
Lancet
8. Ropper AH. Hyperosmolar therapy for
raised intracranial pressure. N Engl J
Med 2012;367(8):746-51.
9. Kamel H, Navi BB, Nakagawa K, et al.
Hypertonic saline versus mannitol for
the treatment of elevated iintracranial
pressure:
a
meta-analysis
of
randomized clinical trials. Crit Care
Med 2011;39(3):554-57.
17
Imtihanah Amri, Pengelolaan Peningkatan Tekanan Intrakranial ...
September 2017
PENGELOLAAN PENINGKATAN TEKANAN INTRAKRANIAL
Imtihanah Amri*
*Bagian Anestesiologi Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan Universitas Tadulako
ABSTRACT
Increased intracranial pressure is a state of neurological emergency caused by various
neurological injuries and is associated with poor outcomes, including brain ischemia and
even death. Rapid diagnosis, careful analysis of the pathophysiology involved, and
invasive monitoring and therapy are essential for the successful management of this
potentially hazardous condition. Invasive methods for diagnosis and monitoring have their
own risks. New techniques in non-invasive diagnoses and ICP elevated assessments can
improve morbidity and mortality, but need to be tested in large-scale clinical trials before
becoming standard therapy. Until now there have been few interventions showing the
efficacy of ICP reduction but not all have been shown to improve outcomes. The risks and
benefits of medical and surgical interventions should be carefully evaluated and the best
therapeutic options should be directed to each patient.
ICP monitoring is necessary to prevent the phase of compensation into the decompensation
phase. ICP monitoring can be done with the help of monitors, imaging, non-invasive
measurements (TCD), advanced monitoring with several modalities. With the monitoring
of ICT, the management will become more optimal. Management of ICP upgrading
includes general and specific management.
There are two methods of ICP monitoring that are invasive (direct) and non invasive
(indirect) methods. Non-invasive method (indirectly) performed monitoring of clinical
status, neuroimaging and neurosonology (Trancranial Doppler Ultrasonography / TCD).
While the invasive method (directly) can be done intraventrikular, intraparenkimal,
subarakhnoid / subdural, and epidural. Commonly used method is intraventricular and
intraparenkimal (microtransducer sensor) because it is more accurate but need attention
to the risk of bleeding and infection due to its installation. With ICP monitoring also we
can know the value of CPP, which is very important, which shows whether or not perfusion
is achieved by brain brain oxygenation.
Keywords: Increased intracranial pressure, neurological injuries
1
Imtihanah Amri, Pengelolaan Peningkatan Tekanan Intrakranial ...
MEDIKA TADULAKO, Jurnal Ilmiah Kedokteran, Vol. 4 No. 3
September 2017
ABSTRAK
Peningkatan tekanan intrakranial merupakan sebuah keadaan emergensi neurologis yang
disebabkan oleh berbagai cedera neurologis dan berhubungan dengan outcome yang buruk,
termasuk iskemia otak dan bahkan kematian. Diagnosis cepat, analisis cermat terhadap
patofisiologi yang terlibat, dan pemantauan invasif serta terapi sangat penting untuk
keberhasilan penatalaksanaan kondisi yang berpotensi berbahaya ini. Metode-metode
invasif untuk diagnosis dan pemantauan memiliki risiko tersendiri. Teknik terbaru dalam
diagnosis non-invasif dan penilaian peningkatan TIK bisa memperbaiki angka morbiditas
dan mortalitas, tetapi perlu diuji dalam trial-trial klinis skala besar sebelum menjadi
standar terapi. Sampai sekarang ada sedikit intervensi yang menunjukkan efikasi
pengurangan TIK tetapi tidak semua telah terbukti memperbaiki outcome. Risiko dan
manfaat intervensi medis dan bedah harus dievaluasi secara cermat dan pilihan-pilihan
terapi terbaik harus diarahkan untuk setiap pasien.
Pemantauan TIK sangat diperlukan untuk mencegah terjadinya fase kompensasi ke
fase dekompensasi. Pemantauan TIK dapat dilakukan dengan bantuan alat monitor,
pencitraan, pengukuran non invasif (TCD), monitoring lanjutan dengan beberapa
modalitas. Dengan adanya pemantauan TIK maka penatalaksanaan akan menjadi lebih
optimal. Penatalaksanaan peningkatan TIK meliputi tatalaksana umum dan khusus.
Ada dua metode pemantauan TIK yaitu metode invasif (secara langsung) dan non
invasive (tidak langsung). Metode non invasif (secara tidak langsung) dilakukan
pemantauan status klinis, neuroimaging dan neurosonology (Trancranial Doppler
Ultrasonography/TCD). Sedangkan metode invasif (secara langsung) dapat dilakukan
secara intraventrikular, intraparenkimal, subarakhnoid/subdural, dan epidural. Metode
yang umum dipakai yaitu intraventrikular dan intraparenkimal (microtransducer sensor)
karena lebih akurat namun perlu perhatian terhadap adanya risiko perdarahan dan infeksi
akibat pemasangannya. Dengan pemantauan TIK juga kita dapat mengetahui nilai CPP,
yang sangat penting, dimana menunjukkan tercapai atau tidaknya perfusi otak begitu juga
dengan oksigenasi otak.
Kata Kunci: Peningkatan Tekanan Intrakranial, cedera neurologis
yang beredar ditubuh, serta membutuhkan
I. PENDAHULUAN
Otak merupakan jaringan tubuh
25% dari seluruh glukosa dalam tubuh.
yang mempunyai tingkat metabolisme
Pada keadaan emergensi dan kritis akan
tinggi, hanya dengan berat kurang dari 2%
terjadi peningkatan kebutuhan bahan-
dari
bahan
berat
badan,
memerlukan
15%
kardiak output dan menyita 20% oksigen
2
metabolism
demikian
apabila
tersebut.
suplai
Dengan
bahan-bahan
Imtihanah Amri, Pengelolaan Peningkatan Tekanan Intrakranial ...
MEDIKA TADULAKO, Jurnal Ilmiah Kedokteran, Vol. 4 No. 3
untuk
metabolisme
otak
terganggu
gagal nafas yang membutuhkan ventilator
tentunya akan menyebabkan terjadinya
mekanik. 1,2,3
kerusakan jaringan otak
II. PATOFISIOLOGI
berakibat
kematian
yang dapat
dan
kerusakan
September 2017
PENINGKTATAN TIK
permanen.1,2
Prinsip TIK diuraikan pertama
Ruang didalam kepala dibatasi
kali oleh Profesor Monroe dan Kellie pada
struktur
tahun
oleh
yang
kaku,
semua
1820.
Orang
dewasa
normal
kompartemen intrakranial ini tidak dapat
menghasilkan sekitar 500 mL cairan
dimampatkan, hal ini dikarenakan volume
serebrospinal (CSF) dalam waktu 24 jam.
intrakranial yang konstan (Hukum Monro-
Setiap saat, kira-kira150 mL ada didalam
Kellie). Oleh karena itu bila terdapat
ruang intrakranial. Ruang intradural terdiri
kelainan
yang
dari ruang intraspinal ditambah ruang
volume
intrakranial. Total volume ruang ini pada
peningkatan
orang dewasa sekitar 1700 mL, dimana
pada
salah
mempengaruhi
didalamnya
tekanan
akan
satu
isi
peningkatan
terjadi
intrakranial
setelah
batas
kompensasi (compliance) terlewati.1,2,3
Tekanan
intrakranial
sekitar 8% adalah cairan serebrospinal,
12% volume darah, dan 80% jaringan otak
normal
dan medulla spinalis. Karena kantung dura
berkisar pada 8-10 mmHg untuk bayi,
tulang belakang tidak selalu penuh tegang,
nilai kurang dari 15 mmHg untuk anak
maka beberapa peningkatan volume ruang
dan dewasa, sedangkan bila lebih dari 20
intradural dapat dicapai dengan kompresi
mmHg dan sudah menetap dalam waktu
terhadap pembuluh darah epidural tulang
lebih dari 20 menit dikatakan sebagai
belakang.
hipertensi intrakranial. Efek peningkatan
sepenuhnya tegang, apapun penambahan
tekanan intrakranial sangatlah kompleks,
volume selanjutnya akan meningkatkan
oleh karena itu perlu penanganan segera
salah satu komponen ruang intrakranial
agar penderita tidak jatuh dalam keadaan
yang harus diimbangi dengan penurunan
yang lebih buruk. Tiga puluh enam persen
volume
penderita dengan cedera otak yang disertai
lain.1,2,3
Setelah
salah
satu
kantung
komponen
dural
yang
koma, datang dalam keadaan hipoksia dan
3
Imtihanah Amri, Pengelolaan Peningkatan Tekanan Intrakranial ...
MEDIKA TADULAKO, Jurnal Ilmiah Kedokteran, Vol. 4 No. 3
September 2017
Pertambahan volume dari suatu
kompensasi TIK. Jika massa cukup besar
kompartemen hanya dapat terjadi jika
terjadi peningkatan TIK. (Dikutip dari :
terdapat
Timofeev
penekanan
(kompresi)
pada
I.
The
Intracranial
kompartemen yang lain. Satu-satunya
Compartement and Intracranial Pressure
bagian yang memilik kapasitas dalam
in Essentials of Neuroanasthesia and
mengimbangi (buffer capacity) adalah
Neurointensive Care. Saunders Elsevier.
terjadinya
Philadelphia. 2008; 26-30.)
kompresi
terhadap
sinus
Nilai normal TIK masih ada
venosus dan terjadi perpindahan LCS ke
Ketika
perbedaan diantara beberapa penulis, dan
manifestasi di atas sudah maksimal maka
bervariasi sesuai dengan usia, angka 8-10
terdapat
terjadinya
mmHg masih dianggap normal untuk
peningkatan volume pada kompartemen
bayi, nilai kurang dari 15 mmHg masih
(seperti
akan
dianggap normal untuk anak dan dewasa,
tekanan
sedangkan bila lebih dari 20 mmHg dan
arah
aksis
lumbosakral.
kecenderungan
pada
menyebabkan
massa
di
otak)
peningkatan
sudah menetap dalam waktu lebih dari 20
intrakranial (TIK).1,2,3
menit
dikatakan
sebagai
hipertensi
intrkranial.2
Tekanan
intrakranial
akan
mempengaruhi tekanan perfusi cerebral
(CPP / Cerebral perfusion pressure). CPP
dapat dihitung sebagai selisih antara rerata
tekanan arterial (MAP) dan tekanan
intrakranial (ICP/TIK).
Gambar
1.
Doktrin
Monroe-keliie.
CPP = MAP – ICP atau MAP
(TIK).
Ini dipakai ketika kranium sedang terbuka
Kondisi normal ruang intracranial meliputi
(saat operasi) dan ICP-nya nol. Jadi
parenkim otak, darah arteri dan vena, LCS.
perubahan pada tekanan intrakranial akan
Jika terdapat massa, terjadi pendorongan
mempengaruhi tekanan perfusi cerebral,
Kompensasi
tekanan
intracranial
keluar darah vena dan LCS untuk mencapai
4
Imtihanah Amri, Pengelolaan Peningkatan Tekanan Intrakranial ...
MEDIKA TADULAKO, Jurnal Ilmiah Kedokteran, Vol. 4 No. 3
September 2017
dimana ini akan berakibat terjadinya
intracranial pressure. J Intensive Care Med
iskemia otak.5
2002;17:55-67.
Bila terjadi kenaikan yang relatif
kecil dari volume otak, keadaan ini tidak
akan cepat menyebabkan peningkatan
tekanan intrakranial. Sebab volume yang
meninggi ini dapat dikompensasi dengan
memindahkan cairan serebrospinalis dari
rongga tengkorak ke kanalis spinalis dan
disamping itu volume darah intrakranial
akan menurun oleh karena berkurangnya
peregangan durameter. Hubungan antara
tekanan dan volume ini dikenal dengan
Gambar
3.
Patofisiologi
dari
tekanan
intracranial. (Dikutip dari: Drummond JC,
Patel PM. Neurosurgical anesthesia, in:
Miller’s Anesthesia. Seventh Edition, ed.
Ronald DM, Elsevier:2010)
complience. Jika otak, darah dan cairan
serebrospinalis volumenya terus menerus
III. ETIOLOGI PENINGKTAN TIK
meninggi, maka mekanisme penyesuaian
ini akan gagal dan terjadilah peningkatan
tekanan intrakranial.
5
Peningkatan volume kompartemen
intrakranial
yang
progresif
dapat
menyebabkan peningkatan TIK/hipertensi
intrakranial. Peningkatan TIK merupakan
kasus emergensi dimana cedera otak
irreversibel atau kematian dapat dihindari
dengan intervensi tepat pada waktunya.
Mekanisme umum dan penyebab
hipertensi intrakranial adalah sebagai
berikut:4,5
1.
Edema otak dengan berbagai sebab
Gambar 2. Hubungan tekanan intrakranial dan
mengakibatkan peningkatan jumlah
volume. (Dikutip dari : Mayer SA, Chong JY.
air diparenkim otak. Ada berbagai
Critical
5
care
management
of
increased
Imtihanah Amri, Pengelolaan Peningkatan Tekanan Intrakranial ...
MEDIKA TADULAKO, Jurnal Ilmiah Kedokteran, Vol. 4 No. 3
macam
penyebab
edema
otak
bergantung
pada
mekanisme
patofisiologi
yang
mendasarinya
rendah atau tinggi, peningkatan
PaCO2, hipoksia)
3.
Peningkatan
volume
cairan
meliputi :
serebrospinal
a.
(hidrosefalus).
Penyebab
umum
intraseluler, biasanya disebabkan
peningkatan
volume
cairan
oleh transpor ion dan cairan di
serebrospinal adalah :
seluler terganggu sebagai akibat
a.
Edema sitotoksik : swelling
dari gangguan metabolisme
b.
Edema
vasogenik
c.
Menurunnya absorbsi cairan
serebrospinal
di
villi
edema
arakhnoidalis,
sekunder
karena
hidrosefalus
komunikan
peningkatan permeabilitas sawar
(perdarahan
subarakhnoid,
darah otak
infeksi)
Edema
interstisial
jaringan
:
karena
edema
b.
adanya
dikenal
dengan
Obstruksi
sirkulasi
cairan
serebrospinal,
dikenal
dengan
perbedaan osmotik antara plasma
hidrosefalus
dan jaringan otak
(neoplasma, perdarahan spontan
Peningkatan CBV disebabkan karena
inflow dan
obstruktif
dan trauma, infeksi)
outflow tidak sebanding,
seperti:
c.
Peningkatan jumlah produksi
(meningitis, tumor pleksus khoroid)
a. Menurunnya
vena
outflow
:
4.
Massa
intra
obstruksi mekanis pada struktur
menyebabkan
vena
karena
intrakranial
ekstrakranial,
b.
intrakranial
:
ekstraseluler
2.
September 2017
posisi
atau
kepala
volume
dan
ekstra
aksial
peningkatan
TIK
langsung
meningkatkan
intrakranial.
dibawah (head-down), obtruksi
penyebab umum meliputi :
ventilasi, collar neck yang ketat.
a.
Peningkatan CBF (hilangnya
autoregulasi vaskular pada CPP
Beberapa
Neoplasma
b. Perdarahan
c.
Trauma (hematom intraserebral,
epidural, dan subdural, kontusio, higroma)
6
Imtihanah Amri, Pengelolaan Peningkatan Tekanan Intrakranial ...
MEDIKA TADULAKO, Jurnal Ilmiah Kedokteran, Vol. 4 No. 3
d. Infeksi (abses, empiema subdural)
Tabel 1. Penyebab peningkatan tekanan
intrakranial
September 2017
pagi hari dan diperberat oleh aktivitas,
batuk, mengangkat, bersin.
2. Muntah
proyektil
dapat
menyertai
gejala pada peningkatan TIK.
3. Edema papil
tekanan
disebabkan transmisi
melalui
selubung
nervus
optikus yang berhubungan dengan
rongga subarakhnoid di otak. Hal ini
merupakan indikator klinis yang baik
untuk hipertensi intrakranial.
4. Defisit neurologis seperti didapatkan
gejala perubahan tingkat kesadaran;
gelisah,
iritabilitas,
letargi;
dan
penurunan fungsi motorik.
5. Kejang umum/fokal dapat terjadi pada
Dikutip dari : Sadoughil A, Rybinnik I,Cohen
20-50%
R. Measurement and management of
merupakan gejala permulaan pada lesi
Increased intracranial pressure. Crit Care Med
supratentorial pada anak sebanyak
2013;6(Suppl 1:M4):56-65.
15%. Frekuensi kejang akan meningkat
kasus
tumor
otak,
dan
sesuai dengan pertumbuhan tumor.
IV. GEJALA PENINGKATAN TIK
Gejala yang umum dijumpai pada
peningkatan TIK :
hanya terlihat pada stadium yang lebih
1,4,5
lanjut. Schmidt dan Wilder (1968)
1. Sakit kepala merupakan gejala umum
pada peningkatan TIK. Sakit kepala
terjadi karena traksi atau distorsi arteri
dan
vena
Pada tumor di fossa posterior kejang
dan
duramater
akan
memberikan gejala yang berat pada
mengemukakan bahwa gejala kejang
lebih sering pada tumor yang letaknya
dekat
korteks
serebri
dan
jarang
ditemukan bila tumor terletak dibagian
yang lebih dalam dari himisfer, batang
otak dan difossa posterior.
7
Imtihanah Amri, Pengelolaan Peningkatan Tekanan Intrakranial ...
MEDIKA TADULAKO, Jurnal Ilmiah Kedokteran, Vol. 4 No. 3
6. Bila peningkatan TIK berlanjut dan
progresif
bersifat ireversibel dan letal. Dengan
dengan
pemantauan
penggeseran jaringan otak maka akan
mengetahui
terjadi sindroma herniasi dan tanda-
penting, dimana menunjukkan tercapai
tanda
berhubungan
September 2017
umum
(hipertensi,
Cushing’s
bradikardi,
triad
respirasi
ireguler) muncul. Pola nafas akan dapat
dapat
CPP,
yang
sangat
dengan oksigenasi otak .4
Indikasi pemantauan TIK
Pedoman BTF (Brain Trauma
Foundation) 2007 merekomendasi bahwa
diperhatikan seperti onset yang cepat
TIK harus dipantau pada semua cedera
biasanya karena perdarahan, hidrosefalus
kepala berat (Glasgow Coma Scale/GCS
akut, atau trauma, onset yang bertahap
3-8 setelah resusitasi) dan hasil CT scan
karena tumor, hidrosefalus yang sudah
kepala
lama,
hematoma,
abses.
juga
kita
harus
atau
terjadinya
nilai
juga
atau tidaknya perfusi otak begitu juga
membantu melokalisasi level cedera.
Onset
TIK
Riwayat
kanker
abnormal
kontusio,
(menunjukkan
pembengkakan,
sebelumnya, berkurangnya berat badan,
herniasi,
merokok,
basalis), TIK juga sebaiknya dipantau
penggunaan
koagulopati,
trauma,
obat-obatan,
atau
dan/atau penekanan sisterna
penyakit
pada pasien cedera kepala berat dengan
iskemik dapat berguna dalam mencari
CT scan kepala normal jika diikuti dua
etiologi.
atau lebih
kriteria antara lain usia>40
tahun, sikap motorik, dan tekanan darah
sistolik 15 mmHg. Sedangkan
1. Tingkat kesadaran (GCS)
penilaian
MANAJEMEN PENINGKATAN TIK
bermakna
pada
mengindikasikan
memburuknya
hemoragik/hematom, edema, hidrosefalus,
atau
kombinasinya
dan
merupakan
Imtihanah Amri, Pengelolaan Peningkatan Tekanan Intrakranial ...
MEDIKA TADULAKO, Jurnal Ilmiah Kedokteran, Vol. 4 No. 3
September 2017
indikasi dilakukannya pemeriksaan CT-
Hiperventilasi Pa CO2 20-25 mmHg
scan. Peningkatan terus
Pemberian larutan salin hipertonik (3%
akan
memperparah
cedera
sekunder
menerus TIK
resiko
terjadinya
(komplikasi)
berupa
atau 7,5% 25-50 ml/jam); monitor kadar
natrium
iskemik dan herniasi.2
Penanganan ekstrim
Tabel 3. Penanganan konvensional
Kraniektomi dekompressi
peningkatan TIK
Eksisi jaringan infark(lobektomi)
Penanganan konvensional
( Dikutip dari : Morgan GE, Mikhail MS, Murray
Elevasi kepala dan mencegah terjadinya
MJ, Neurophysiology & Anesthesia, in Clinical
Anesthesiologi. 4th ed. USA : 2006 )
obstruksi vena
Tujuan terapi peningkatan TIK ini
Peningkatan MAP (jika perlu)
Pa CO2 30-35 mmHg, atau 25-30
mmHG jika terdapat tanda-tanda
herniasi
Manitol 0,5 – 1,0 g/kg tiap 6 jam(jika
perlu) dan furosemid 20 mg(jika perlu)
Ventrikulostomi untuk drainase LCS,
adalah menjaga agar TIK < 20 mmHg dan
menjaga agar CPP > 60 - 70 mmHg.
Penatalaksanaan umum 1,2,7
Tujuannya
Pemeberian obat sedasi dengan opiate,
benzodiazepine dan/ atau propofol
hipoksia (PaO2 < 60 mmHg) dengan
mengoptimalkan oksigenasi(Saturasi O2
menghindari hipotensi (tekanan darah
sistol ≤ 90 mmHg). Beberapa hal yang
berperan besar dalam menjaga agar TIK
Penyesuaian kadar PEEP
Mempertahankan normovolemia, awasi
tidak meninggi antara lain adalah :
1.
CVP
Supresi EEG maksimal dengan induksi
30-45º,
dengan
tujuan
memperbaiki venous return
gagal dengan penanganan konvensional
Induksi hipotermi pada 33-34o C
Mengatur posisi kepala lebih tinggi
sekitar
Penanganan agresif (pada pasien yang
11
menghindari
>94% atau PaO2 >80 mmHg) dan
jika memungkinkan
propofol atau barbiturate
adalah
2.
Mengusahakan tekanan darah yang
optimal, tekanan darah yang sangat
tinggi dapat menyebabkan edema
serebral, sebaliknya tekanan darah
Imtihanah Amri, Pengelolaan Peningkatan Tekanan Intrakranial ...
MEDIKA TADULAKO, Jurnal Ilmiah Kedokteran, Vol. 4 No. 3
terlalu rendah akan mengakibatkan
8.
September 2017
Pasang kateter vena sentral untuk
iskemia otak dan akhirnya juga akan
memasukkan terapi hiperosmolar atau
menyebabkan edema dan peningkatan
vasoaktif jika diperlukan. MAP < 65
TIK.
mmHg harus segera dikoreksi.
3.
Mencegah dan mengatasi kejang
4.
Menghilangkan rasa cemas, agitasi
Kekurangan
dan nyeri
menyebabkan terjadinya metabolisme
Menjaga suhu tubuh normal < 37,5ºC
anaerob,
Kejang, gelisah, nyeri dan demam
metabolisme tidak lengkap yang akan
akan
menyebabkan
menghasilkan asam laktat sebagai sisa
ketidakseimbangan antara suplai dan
metabolisme. Peninggian asam laktat
kebutuhan akan substrat metabolisme.
di otak akan menyebabkan terjadinya
Di satu sisi terjadi peningkatan
asidosis
metabolisme serebral, di lain pihak
terjadi edema otak dan peningkatan
suplai
TIK.
5.
oksigen
berkurang,
dan
sehingga
9.
glukosa
akan
terjadi
ini
pada
akhirnya
akan
Koreksi
kelainan
metabolik
11. Hindari
7.
terjadi
selanjutnya
akan
normokarbia
beberapa
dan
hal
peninggian
yang
tekanan
abdominal seperti batuk, mengedan
dan penyedotan lendir pernafasan
Hiponatremia
sehingga
akan
kondisi
menyebabkan
elektrolit.
penurunan
laktat,
akan
(PaCO2 35 - 40 mmHg)
mengakibatkan peninggian TIK.
6.
oksigen
sehingga
10. Pertahankan
kerusakan jaringan otak dan edema.
Hal
Atasi hipoksia
akan
menyebabkan
osmolalitas
akan
terjadi
yang berlebihan.
plasma
Penatalaksanaan khusus
edema
1.
Mengurangi efek massa
sitotoksik, sedangkan hipernatremia
Pada kasus tertentu seperti hematom
akan menyebabkan lisisnya sel-sel
epidural,
subdural
maupun
neuron.
perdarahan
intraserebral
spontan
Hindari kondisi hiperglikemia
maupun
traumatik
serta
tumor
maupun abses intrakranial tentunya
12
Imtihanah Amri, Pengelolaan Peningkatan Tekanan Intrakranial ...
MEDIKA TADULAKO, Jurnal Ilmiah Kedokteran, Vol. 4 No. 3
akan menyebabkan peninggian TIK
dilakukan dalam hal ini yaitu :
dengan
memasang kateter intraventrikel,
segala
konsekuensinya.
tersebut
lumbal punksi, atau memasang
memerlukan tindakan pembedahan
kateter lumbal. Pemilihan metode
untuk
yang dipakai tergantung dari
Sebagian
dari
kondisi
mengurangi
Kraniektomi
efek
massa.
dekompresi
dapat
dilakukan untuk peningkatan yang
refrakter terhadap terapi konservatif
hidrosefalus
atau
ada/tidaknya massa intrakranial.
Pengaliran
cairan
serebrospinal
dengan
mencapai 70%.
dikerjakan apabila diyakini pada
dan/atau
paralisis
bila
kateter
pemeriksaan
lumbal
dapat
imaging
tidak
diperlukan, misalnya pada pasien
didapatkan
agitasi, atau terjadinya peningkatan
atau
TIK karena manuver tertentu seperti
Biasanya dipakai kateter silastik
memindahkan pasien ke meja CT
16 G pada intradura daerah
scan. Paralitik dapat digunakan untuk
lumbal.
menurunkan TIK refrakter, tetapi
disamping dapat mengeluarkan
beresiko terjadinya myopati/neuropati
cairan serebrospinal, dapat juga
Mengurangi
volume
apabila
seperti
peningkatan
halnya
pada
TIK
infeksi
meningitis
atau
kriptokokkus.
Ada
cara
yang
tiga
obstruktif.
Dengan
kateter
ini
Keuntungan
didapatkan hidrosefalus sebagai
penyebab
hidrosefalus
cairan
Mengurangi cairan serebrospinal
dilakukan
intrakranial
dipakai untuk mengukur TIK.
serebrospinal
biasanya
massa
1,5
dan dapat mengaburkan kejang.
13
penyebab
dan menunjukkan penurunan TIK
2. Sedasi
3.
September 2017
dapat
lainnya
adalah
teknik ini tidak terlalu sulit dan
perawatan dapat dilakukan di luar
ICU.1,5
4. Mengoptimalkan
CPP
dengan
menambahkan vasopressor dan /atau
cairan isotonik jika CPP < 60 mmHg.
5. Mengurangi
volume
darah
intravaskular1,2
Imtihanah Amri, Pengelolaan Peningkatan Tekanan Intrakranial ...
MEDIKA TADULAKO, Jurnal Ilmiah Kedokteran, Vol. 4 No. 3
Hiperventilasi
alkalosis
akan
menyebabkan
respiratorik
diameter vaskuler dibanding terhadap
dan
kapasitas oksigen, sehingga akan terjadi
perubahan pH sekitar pembuluh darah
vasokonstriksi dan akan mengurangi CBV
ini akan menyebabkan vasokonstriksi
dan TIK. Namun, bila hematokrit turun
dan tentunya akan mengurangi CBV
dibawah 30% akan berakibat menurunnya
sehingga akan menurunkan TIK. Efek
kapasitas oksigen. Hal ini justru akan
hiperventilasi akan terjadi sangat
mengakibatkan vasodilatasi sehingga TIK
cepat
akan
dalam
akut,
September 2017
beberapa
menit.
meningkat.
Dengan
demikian
Tindakan hiperventilasi merupakan
strategi
tindakan
menjaga TIK adalah mencegah hematokrit
yang
efektif
dalam
yang
sangat
penting
dalam
menangani krisis peningkatan TIK
jangan sampai turun dibawah 30%.1,2,5
namun akan menyebabkan iskemik
6. Terapi osmotik
serebral. Sehingga hal ini hanya
Terapi osmotik menarik air ke ruang
dilakukan dalam keadaan emergensi
intravaskuler, baik mannitol maupun
saja. Hiperventilasi dilakukan dalam
salin hipertonik memiliki manfaat
jangka
mencapai
dalam menurunkan viskositas darah
PaCO2 25-30 mmHg. Penurunan
dan menurunkan volume dan rigiditas
PaCO2 1 mmHg akan menurunkan
sel darah merah.
CBF 3%. Efek hiperventilasi dapat
a. Salin hipertonik : loading dose 30
pendek
menyebabkan
hingga
vasokonstriksi
dan
ml salin 23% diberikan dalam 10-
peningkatan resiko iskemik jaringan
20 menit melalui CVC, dosis
sehingga
tindakan
ini
hanya
pemeliharaan adalah salin 3% 1
dilakukan
untuk
waktu
yang
mg/kg/jam
dengan
kadar
Na
singkat.1,5
serum 150-155 mEq/jam. Na
Hemodilusi dan anemia mempunyai
harus
diperiksa
tiap
6
jam.
efek yang menguntungkan terhadap CBF
Pemasukan salin hipertonik ini
dan
serebral.
berkaitan dengan edema. Salin
Hematokrit sekitar 30% (viskositas darah
hipertonik dihentikan setelah 72
penyampaian
oksigen
yang rendah) akan lebih berefek terhadap
14
Imtihanah Amri, Pengelolaan Peningkatan Tekanan Intrakranial ...
MEDIKA TADULAKO, Jurnal Ilmiah Kedokteran, Vol. 4 No. 3
jam untuk mencegah terjadinya
8,9
edema rebound.
Namun, ada beberapa hal yang
harus
b. Mannitol 20% (dosis 0,25-1 gr/kg)
: Loading dose 1gr/kg BB, diikuti
September 2017
diperhatikan
dalam
pemakaian
mannitol yaitu sebagai berikut :
i.
Mannitol membuka sawar darah otak,
dengan dosis pemeliharaan 0,5
dan mannitol yang melintasi sawar
gr/kg BB tiap 4-6 jam dengan
darah otak ke sistem saraf pusat dapat
kadar osmolaritas serum 300-320
memperburuk
mOsm.
penggunaan
Osmolalitas
serum
edema
otak.
mannitol
Jadi
harus
diperiksa tiap 6 jam. Waktu paruh
diturunkan perlahan (tapering) untuk
mannitol adalah 0,16 jam. Efikasi
mencegah rebound TIK.
terlihat dalam 15-30 menit, dan
ii. Pemberian bolus yang berlebihan
durasi efek adalah 90 menit
dapat menyebabkan hipertensi dan
hingga 6 jam.
10
jika autoregulasi terganggu maka
Mekanisme mannitol memberikan
akan meningkatkan CBF dimana
efek yang menguntungkan dalam terapi
dapat mencetuskan herniasi daripada
ini masih kontroversial, tetapi mungkin
mencegahnya.
meliputi kombinasi berikut15 :
iii. Mannitol dosis tinggi beresiko untuk
1. Menurunkan TIK :
a. Ekspansi
plasma
menurunkan
viskositas
terjadinya
segera
hematokrit
darah
meningkatkan
dimana
CBF
dan
:
dan
akan
O2
gagal
ginjal
akut
khususnya pada osmolaritas serum >
320
mOsm/L,
penggunaan
obat-
obatan nefrotoksik lainnya, sepsis,
adanya penyakit ginjal sebelumnya.
delivery. Ini akan menurunkan TIK
Tabel 4. Langkah untuk terapi krisis
dalam beberapa menit.
b.
Efek osmotik : meningkatkan
peningkatan TIK akut
tonisitas serum menggambarkan
edema cairan dari parenkim otak.
2.
Mendukung mikrosirkulasi dengan
memperbaiki reologi darah.
15
Imtihanah Amri, Pengelolaan Peningkatan Tekanan Intrakranial ...
MEDIKA TADULAKO, Jurnal Ilmiah Kedokteran, Vol. 4 No. 3
September 2017
secara bedah dan non bedah. Pengelolaan
dibidang anestesi sangat berperan untuk
menurunkan tekanan intrakranial yaitu
dimulai dengan menjaga jalan nafas,
menjaga
(Dikutip dari: Mark S Greenberg. Intracranial
Pressure in Handbook of Neurosurgery. 6th ed.
kestabilan
emosi
penderita
dengan obat-obat sedasi dan analgetik,
penggunaan obat-obatan dan agen inhalasi
Thieme. New York. 2006; 647-663.)
yang
PROGNOSIS
Prognosis
tidak
mempengaruhi
tekanan
intrakaranial.
pasien
dengan
peningkatan TIK sangat berhubungan
dengan tingkat keparahan dari patofisologi
DAFTAR PUSTAKA
yang mendasari, efikasi manajemen, dan
1. Wolfe TJ, Torbey MT. Management of
umur
serta
komorbiditas
pasien.
Gambaran sindroma herniasi tidak selalu
menunjukkan suatu kondisi irreversibel
intracranial
Curr
Neuro
Neurosci Reports 2009;9:477-85.
2. Mayer SA, Chong JY. Critical care
management of increased intracranial
dan sia-sia.
pressure.
J
Intensive
Care
Med
2002;17:55-67.
KESIMPULAN
Penanganan
pressure.
penderita
dengan
peningkatan tekanan intrakranial di mulai
3. Timofeev
I.
The
Intracranial
Compartement
and
Intracranial
Pressure
in
Essentials
of
dengan memonitor tekanannya sendiri
Neuroanasthesia and Neurointensive
baik dengan cara invasive maupun non
Care. Saunders Elsevier. Philadelphia.
invasive, kemudian dengan pengelolaan
16
2008; 26-30.
Imtihanah Amri, Pengelolaan Peningkatan Tekanan Intrakranial ...
MEDIKA TADULAKO, Jurnal Ilmiah Kedokteran, Vol. 4 No. 3
4. Sadoughil A, Rybinnik I,Cohen R.
10.
September 2017
Cooper DJ, Rossenfeld JV, Murray
of
L, et al. Decompressive craniectomy
Increased intracranial pressure. Crit
in diffuse traumatic brain injury. N
Care Med 2013;6(Suppl 1:M4):56-65.
Engl J Med 2011;364(16):1493-502.
Measurement
and
management
5. Nakagawa K, Smith WS. Evaluation
and
management
of
intracranial
pressure.
Lifelong
Learning
11.
response relationship of mannitol
increased
and
Continuum
Kassai
12.
Arifin
J
MZ,
a
Neurosurg
laktat
diameter
menurunkan
detection
of
Risdianto
Perbandingan efektivitas
B.
Ultrasonography of optic nerve sheath
for
pressure:
2008;108:80-87.
6. Dubourg J, Javaohey E, Geeraerts T,
M,
intracranial
metaanalysis.
Neurol
2011;17(5):1077-93.
Messerer
Sorani MD, Manley GT. Dose-
raised
dengan
A.
natrium
manitol
tekanan
untuk
intracranial
intracranial pressure: a systemic review
penderita cedera kepala berat. MKB
and meta-analysis. Intensive Care Med
2012;44(1):26-30.
13.
2011;37:1059-1068.
7. Latorre JG, Greer DM. Management of
acute
intracranial
hypertension:
a
Polderman
KH.
Induced
hypothermia and fever control for
prevention
and
review. Neurologist 2009;15(4):193-
neurological
207.
2008;371:1955-69
treatment
injuries.
of
Lancet
8. Ropper AH. Hyperosmolar therapy for
raised intracranial pressure. N Engl J
Med 2012;367(8):746-51.
9. Kamel H, Navi BB, Nakagawa K, et al.
Hypertonic saline versus mannitol for
the treatment of elevated iintracranial
pressure:
a
meta-analysis
of
randomized clinical trials. Crit Care
Med 2011;39(3):554-57.
17
Imtihanah Amri, Pengelolaan Peningkatan Tekanan Intrakranial ...