ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. T DENGAN DIA (1)

ASUHAN KEPERAWATAN
PADA Ny. T DENGAN DIAGNOSA MEDIS CA SERVIKS III B,
IMBALANCE ELEKTROLIT, HIPOALBUMINEMIA, ANEMIA DI
BANGSAL
BOUGENVILE 2 RSUP DR SARDJITO
Disusun untuk Memenuhi Tugas Praktik Klinik Keperawatan
Mata Kuliah Maternitas II

Disusun Oleh :
Rina Zulistin P07120113067

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES YOGYAKARTA
JURUSAN KEPERAWATAN
2015

LEMBAR PENGESAHAN

PADA Ny. T DENGAN DIAGNOSA MEDIS CA SERVIKS III B,
IMBALANCE ELEKTROLIT, HIPOALBUMINEMIA, ANEMIA DI
BANGSAL

BOUGENVILE 2 RSUP DR SARDJITO

Disahkan:
Hari/Tanggal :

November 2015

Disusun oleh :

Rina Zulistin P07120113067

Mengetahui,
Pembimbing Lapangan

Pembimbing Pendidikan

BAB I

TINJAUAN TEORI

A. Pengertian
Kanker serviks adalah tumor ganas yang tumbuh didalam leher rahim
atau serviks yang terdapat pada bagian terendah dari rahim yang
menempel pada puncak vagina. ( Diananda,Rama, 2009 )
Kanker serviks merupakan gangguan pertumbuhan seluler dan
merupakan kelompok penyakit yang dimanifestasikan dengan gagalnya
untuk mengontrol proliferasi dan maturasi sel pada jaringan serviks.
Kanker serviks biasanya menyerang wanita berusia 35 - 55 tahun, 90%
dari kanker serviks berasal dari sel kelenjar penghasil lendir pada saluran
servikal yang menuju kedalam rahim.(Sarjadi, 2001)
Dari beberapa pendapat yang dikemukakan oleh para ahli penulis
dapat menyimpulkan bahwa kanker serviks adalah pertumbuhan sel yang
abnormal yang terdapat pada organ reproduksi wanita yaitu serviks atau
bagian terendah dari rahim yang menempel pada puncak vagina.
B. Anatomi Fisiologi
Anatomi alat kandungan di bedakan menjadi 2 yaitu genetalia
eksterna dan genetalia interna

( Sobatta,2006)
1. Genetalia eksterna

a. Monsveneris
Bagian yang menonjol bagian simfisis yang terdiri dari jaringan
lemak,daerah ini di tutup bulu pada masa pubertas.
b. Vulva
Adalah tempat bermuara sistem urogenital. Di sebelah luar vulva
dilingkari oleh labia mayora (bibir besar) yang ke belakang,
menjadi satu dan membentuk kommisura posterior dan pereniam.
Di bawah kulitnya terdapat jaringan lemak seperti yang ada di
mons veneris.
c. Labia mayora
Labia mayora ( bibir besar ) adalah dua lipatan besar yang
membatasi vulva, terdiri atas kulit, jaringan ikat, lemak dan
kelenjar sebasca. Saat pubertas tumbuh rambut di mons veneris
dan pada sisi lateral.
d. Labia minora
Labia minora ( bibir kecil ) adalah dua lipatan kecil diantara labia
mayora,dengan banyak kelenjar sebasea. Celah diantara labia
minora adalah vestibulum.
e. Vestibulum

Vestibulum merupakan rongga yang berada diantara bibir kecil
(labia minora), maka belakang di batasi oleh klitoris dan perenium,
dalam vestibulum terdapat muara – muara dari liang senggama
(introetus vagina uretra, kelenjar bartholimi dan kelenjar skene kiri
dan kanan).
f.

Himen (selaput dara)
Lapisan tipis yang menutupi sebagian besar liang senggama
ditengahnya berlubang supaya kotoran menstruasi dapat mengalir
keluar, letaknya mulut vagina. Pada bagian ini bentuknya berbeda
– beda ada yang seperti bulan sabit, konsistensi ada yang kaku
dan yang lunak, lubangnya ada seujung jari, ada yang dapat dim
lalui satu jari.

g. Perenium

Terbentuk dari korpus perinium, titik tentu otot-otot dasar panggul
yang ditutupi oleh kulit perenium.

2. Genetalia interna
a. Vagina
Tabung yang di lapisi membran dari jenis-jenis epitelium bergaris,
khusus dialiri banyak pembuluh darah dan serabut saraf.
Panjangnya dari vestibulum sampai uterus 71/2. Merupakan
penghubung antara introitus vagina dan uterus. Dinding depan
liang senggama (vagina) 9 cm, lebih pendek dari dinding
belakang. Pada puncak vagina sebelah dalam berlipat-lipat
disebut rugae.
b. Uterus
Organ yang tebal,berotot berbentuk buah pir,terletak di dalam
pelvis antara rectum di belakang dan kandung kemih di depan,
ototnya disebut miometrium. Uterus terapung di dalam pelvis
dengan jaringan ikat dan ligament. Panjang uterus 71/2 cm, lebar
±5 cm, tebal ±2 cm. Berat 59 gr, dan berat 30-60 gr.
Uterus terdiri dari :
1) Fundus uteri (dasar rahim )

Bagian uterus yang terletak antara pangkal saluran telur. Pada
pemeriksaan

kahamilan,

perabaan

fundus

uteri

dapat

memperkirakan usia kehamilan.
2) Korpus uteri
Bagian uterus yang terbesar pada kehamilan,bagian ini
berfungsi sebagai tempat janin berkembang. Rongga yang
terdapat pada korpus uteri di sebut kavum uteri atau rongga
rahim.
3) Servik uteri
Ujung servik yang menuju puncak vagina disebut porsio,
hubungan antara kavum uteri dan kanalis servikalis disebut

ostium uteri internum.
Lapisan-lapisan uterus, meliputi :
1) Endometrium
2) Myometrium
3) Parametium
c. Ovarium
Merupakan kelenjar berbentuk kenari, terletak kiri dan kanan
uterus di bawah merupakan tuba uterine dan terikat di sebelah
belakang oleh ligamentum latum uterus.
d. Tuba fallopi
Tuba fallopi di lapisi oleh epitel bersilia yang tersusun dalam
banyak lipatan sehingga memperlambat perjalanan ovum ke
dalam uterus. Sebagian sel tuba mensekresikan cairan serosa
yang memberikan nutrisi pada ovum.Tuba fallopi disebut juga
saluran telur terdapat 2 saluran telur kiri dan kanan. Panjang kirakira 12cm tetapi tidak berjalan lurus. Terus pada ujung-ujungnya
terdapat fimbria, untuk memeluk ovum saat ovulasi agar masuk
kedalam tuba. (Tambayong, 2002)
C. Etiologi
Kanker serviks terjadi jika sel - sel serviks menjadi abnormal dan
membelah secara tidak terkendali, jika sel - sel serviks terus membelah,

maka akan terbentuk suatu masa jaringan yang disebut tumor yang bisa

bersifat jinak atau ganas, jika tumor tersebut ganas maka keadaannya
disebut kanker serviks.
Penyebab terjadinya kelainan pada sel - sel serviks tidak diketahui
secara pasti, tetapi terdapat beberapa faktor resiko yang berpengaruh
terhadap terjadinya kanker serviks yaitu :
1. HPV ( Human Papiloma Virus )
HPV adalah virus penyebab kutil genetalis ( Kandiloma Akuminata )
yang ditularkan melalui hubungan seksual. Varian yang sangat
berbahaya adalah HPV tipe 16, 18.
a. Timbulnya keganasan pada binatang yang diinduksi dengan virus
papiloma.
b. Dalam pengamatan terlihat adanya perkembangan menjadi
karsinoma pada kondilom akuminata.
c. Pada penelitian 45 dan 56, keterlibatan HPV pada kejadian kanker
dilandasi oleh beberapa faktor yaitu: epidemiologic infeksi HPV
ditemukan angka kejadian kanker serviks yang meningkat.
a. DNA HPV sering ditemukan pada Lis ( Lesi Intraepitel Serviks )
2. Merokok

Pada wanita perokok konsentrasi nikotin pada getah servik 56 kali
lebih tinggi dibandingkan didalam serum, efek langsung bahan
tersebut pada serviks adalah menurunkan status imun lokal sehingga
dapat menjadi kokarsinogen infeksi virus.
3. Hubungan seksual pertama dilakukan pada usia dini ( kurang dari 18
tahun).
4. Berganti - ganti pasangan seksual.
Suami atau pasangan seksualnya melakukan hubungan seksual
pertama pada usia 18 tahun, berganti - berganti pasangan dan pernah
menikah dengan wanita yang menderita kanker serviks.
5. Pemakaian DES ( Diethilstilbestrol ) pada wanita hamil untuk
mencegah keguguran.
6. Pemakaian Pil KB.
Kontrasepsi oral yang dipakai dalam jangka panjang yaitu lebih dari
lima tahun dapat meningkatkan resiko relatif 1,53 kali. WHO

melaporkan resiko relative pada pemakaian kontrasepsi oral sebesar
1,19 kali dan meningkat sesuai dengan lamanya pemakaian.
7. Infeksi herpes genitalis atau infeksi klamedia menahun.
8. Golongan ekonomi lemah.

Dikaitkan dengan ketidakmampuan dalam melakukan tes pap smear
secara rutin dan pendidikan yang rendah. ( Dr imam Rasjidi, 2010 )
D. Patofisiologi
Dari beberapa faktor yang menyebabkan timbulnya kanker sehingga
menimbulkan gejala atau semacam keluhan dan kemudian sel - sel yang
mengalami mutasi dapat berkembang menjadi sel displasia. Apabila sel
karsinoma telah mendesak pada jaringan syaraf akan timbul masalah
keperawatan

nyeri.

Pada

stadium

tertentu

sel karsinoma

dapat

mengganggu kerja sistem urinaria menyebabkan hidroureter atau
hidronefrosis

yang

menimbulkan

masalah

keperawatan

resiko

penyebaran infeksi. Keputihan yang berkelebihan dan berbau busuk
biasanya menjadi keluhan juga, karena mengganggu pola seksual pasien
dan dapat diambil masalah keperawatan gangguan pola seksual. Gejala
dari kanker serviks stadium lanjut diantaranya anemia hipovolemik yang
menyebabkan kelemahan dan kelelahan sehingga timbul masalah
keperawatan gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh. Pada
pengobatan kanker leher rahim sendiri akan mengalami beberapa efek
samping antara lain mual, muntah, sulit menelan, bagi saluran
pencernaan terjadi diare gastritis, sulit membuka mulut, sariawan,
penurunan nafsu makan ( biasa terdapat pada terapi eksternal radiasi ).
Efek samping tersebut menimbulkan masalah keperawatan yaitu nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh. Sedangkan efek dari radiasi bagi kulit yaitu
menyebabkan kulit merah dan kering sehingga akan timbul masalah
keperawatan resiko tinggi kerusakan integritas kulit. Semua tadi akan
berdampak buruk bagi tubuh yang menyebabkan kelemahan atau
kelemahan sehingga daya tahan tubuh berkurang dan resiko injury pun
akan muncul.
Tidak sedikit pula pasien dengan diagnosa positif kanker leher Rahim
ini merasa cemas akan penyakit yang dideritanya. Kecemasan tersebut

bisa dikarenakan dengan kurangnya pengetahuan tentang penyakit,
ancaman status kesehatan dan mitos dimasyarakat bahwa kanker tidak
dapat diobati dan selalu dihubungkan dengan kematian. (Price, syivia
Anderson, 2005)
E. Pathway

F. Manifestasi Klinis
1. Keputihan yang makin lama makin berbau akibat infeksi dan nekrosis
2. jaringan.
3. Perdarahan yang dialami segera setelah senggama ( 75% - 80% ).
4. Perdarahan yang terjadi diluar senggama.
5. Perdarahan spontan saat defekasi.
6. Perdarahan diantara haid.
7. Rasa berat dibawah dan rasa kering divagina.
8. Anemia akibat pendarahan berulang.
9. Rasa nyeri akibat infiltrasi sel tumor ke serabut syaraf.

G. Penatalaksanaan
1. Penatalaksanaan Medis
Pengobatan pada stadium awal, dapat dilakukan operasi sedangkan
stadium lanjut hanya dengan pengobatan dan penyinaran. Tolak ukur
keberhasilan pengobatan yang biasa digunakan adalah angka
harapan hidup 5 tahun. Harapan hidup 5 tahun sangat tergantung dari
stadium atau derajatnya beberapa peneliti menyebutkan bahwa angka
harapan hidup untuk kanker leher rahim akan menurun dengan
stadium yang lebih lanjut. Pada penderita kanker leher rahim ini juga
mendapatkan sitistatika dalam ginekologi.
Penggolongan obat sitostatika antara lain :
a. Golongan yang terdiri atas obat - obatan yang mematikan semua
sel pada siklus termasuk obat - obatan non spesifik.
b. Golongan obat - obatan yang memastikan pada fase tertentu
darimana proliferasi termasuk obat fase spesifik.
c. Golongan obat yang merusak sel akan tetapi pengaruh proliferasi
sel lebih besar, termasuk obat - obatan siklus spesifik.
2. Penatalaksanaan Keperawatan
Dalam lingkar perawatan meliputi sebelum pengobatan terapi
radiasi eksternal anatara lain kuatkan penjelasan tentang perawatan
yang digunakan untuk prosedur. Selama terapi yaitu memilih kulit

yang baik dengan menganjurkan menghindari sabun, kosmetik, dan
deodorant. Pertahankan kedekuatan kulit dalam perawatan post
pengobatan antara lain hindari infeksi, laporkan tanda - tanda infeksi,
monitor intake cairan, beri tahu efek radiasi persisten 10 - 14 hari
sesudah pengobatan, dan melakukan perawatan kulit dan mulut.
Dalam terapi radiasi internal yang perlu dipertimbangkan dalam
perawatan umum adalah teknik isolasi dan membatasi aktivitas,
sedangkan dalam perawatan pre insersi antara lain menurunkan
kebutuhan untuk enema atau buang air besar selama beberapa hari,
memasang kateter sesuai indikasi, latihan nafas panjan dan latihan
rom dan jelaskan pada keluarga tentang pembatasan pengunjung.
Selama terapi radiasi perawatannya yaitu monior tanda - tanda vital
tiap 4 jam. Memberikan posisi semi fowler, berikan makanan berserat
dan cairan parenteral sampai 300ml dan memberikan support mental.
Perawatan post pengobatan antara lain menghindari komplikasi post
pengobatan ( tromboplebitis, emboli pulmonal dan pneumonia ),
monitor intake dan output cairan. (Bambang sarwiji, 2011)
H. Stadium Karsinoma Serviks
Klasifikasi internasional tentang karsinoma serviks uteri : Tingkat
kriteria
Tahap O

: Kanker insitu, kanker terbatas pada lapisan epitel, tidak
terdapat bukti invasi.

Tahap I

: Karsinoma yang benar - benar berada dalam serviks.
Proses terbatas pada serviks walaupun ada perluasan ke
korpus uteri.

Tahap Ia

: Karsinoma mikroinvasif, bila membran basalis sudah
rusak dan sel tumor sudah memasuki stoma lebih dari 1
mm, sel tumor tidak terdapat pada pembuluh limfa atau
pembuluh darah.

Tahap Ib

: Secara klinis sudah diduga adanya tumor yang histologic
menunjukkan invasi serviks uteri.

Tahap II

: Kanker vagina, lesi telah menyebar diluar serviks hingga
mengenai vagina (bukan sepertiga bagian bawah ) atau
area para servikal pada salah satu sisi atau kedua sisi.

Tahap IIa

: Penyebarah hanya perluasan vagina, parametrium masih
bebas dari infiltrate tumor.

Tahap IIb

: Penyebaran keparametrium, uni atau bilateral tetapi
belum sampai pada dinding panggul.

Tahap III

: Kanker mengenai sepertiga bagian bawah vagina atau
telah meluas kesalah satu atau kedua dinding panggul.
Penyakit nodus limfe yang teraba tidak merata pada
dinding panggul. Urogram IV menunjukkan salah satu atau
kedua ureter tersumbat oleh tumor.

Tahap IIIa

: Penyebaran sampai pada sepertiga bagian distal vagina,
sedang ke parametrium tidak dipersoalkan.

Tahap IIIb

: Penyebaran sudah sampai pada dinding panggul, tidak
ditemukan daerah bebas infiltrasi antara tumor dengan
dinding panggul ( frozen pelvic ) atau proses pada
tingkatan klinik I dan II, tetapi sudah ada gangguan faal
ginjal.

Tahap IV

: Proses keganasan telah keluar dari panggul kecil dan
melibatkan mukosa rektum dan atau kandang kemih
(dibuktikan secara histologik ) atau telah terjadi metastasis
keluar paanggul atau ketempat - tempat yang jauh.

Tahap Iva

: Proses sudah keluar dari panggul kecil, atau sudah
menginfiltrasi mukosa rektrum dan atau kandung kemih.

Tahap IVb

: Telah terjadi penyebaran jauh.

( Dr Imam Rasjidi, 2010 )

I.

Pemeriksaan Diagnostik
1. Sitologi

Pemeriksaan ini yang dikenal sebagai tes papanicolaous ( tes PAP )
sangat bermanfaat untuk mendeteksi lesi secara dini, tingkat
ketelitiannya melebihi 90% bila dilakukan dengan baik. Sitologi adalah
cara Skrining sel - sel serviks yang tampak sehat dan tanpa gejala
untuk kemudian diseleksi. Kanker hanya dapat didiagnosis secara
histologik.
2. Kolposkopi
Kolposkopi adalah pemeriksaan dengan menggunakan kolposkopi,
suatu alat yang dapat disamakan dengan sebuah mikroskop
bertenaga rendah dengan sumber cahaya didalamnya ( pembesaran
6 - 40 kali ). Kalau pemeriksaan sitologi menilai perubahan morfologi
sel - sel yang mengalami eksfoliasi, maka kolposkopi menilai
perubahan pola epitel dan vascular serviks yang mencerminkan
perubahan biokimia dan perubahan metabolik yang terjadi di jaringan
serviks.
3. Biopsi
Biopsi dilakukan didaerah abnormal jika SSP (sistem saraf pusat )
terlihat seluruhnya dengan kolposkopi. Jika SSP tidak terlihat
seluruhnya atau hanya terlihat sebagian kelainan didalam kanalis
serviskalis tidak dapat dinilai, maka contoh jaringan diambil secara
konisasi. Biopsi harus dilakukan dengan tepat dan alat biopsy harus
tajam sehingga harus diawetkan dalam larutan formalin 10%.
4. Konisasi
Konosasi serviks ialah pengeluaran sebagian jaringan serviks
sedemikian rupa sehingga yang dikeluarkan berbentuk kerucut
( konus ), dengan kanalis servikalis sebagai sumbu kerucut. Untuk
tujuan diagnostik, tindakan konisasi selalu dilanjutkan dengan
kuretase. Batas jaringan yang dikeluarkan ditentukan dengan
pemeriksaan

kolposkopi.

Jika

karena

suatu

hal

pemeriksaan

kolposkopi tidak dapat dilakukan, dapat dilakukan tes Schiller. Pada
tes ini digunakan pewarnaan dengan larutan lugol ( yodium 5g, kalium
yodida 10g, air 100ml ) dan eksisi dilakukan diluar daerah dengan tes
positif ( daerah yang tidak berwarna oleh larutan lugol ). Konikasi
diagnostik dilakukan pada keadaan - keadaan sebagai berikut :

1. Proses dicurigai berada di endoserviks.
2. Lesi tidak tampak seluruhnya dengan pemeriksaan kolposkopi.
3. Diagnostik mikroinvasi ditegakkan atas dasar specimen biopsy.
4. Ada kesenjangan antara hasil sitologi dan histopatologik.
J. PENGKAJIAN FOKUS
1. Usia saat pertama kali melakukan hubungan seksual Salah satu
faktor yang menyebabkan kanker serviks ini adalah menikah dibawah
umur 18 tahun.
2. Perilaku seks berganti - ganti pasangan
Dengan perilaku tersebut kemungkinan virus penyebab terjadinya
kanker serviks dapat ditularkan dengan mudah.
3. Sosial Ekonomi
Sosial ekonomi rendah dikaitkan erat karena tidak dapat melakukan
pap smear secara rutin dan pola hubungan seksual yang tidak sehat.
4. Tingkat pengetahuan
Tingkat pengetahuan yang rendah dapat juga dihubungkan dengan
kurangnya pemahaman mengenai pencegahan dan penaganan
kanker seviks.
5. Aspek mental: harga diri, identitas diri, gambaran diri, konsep diri,
peran diri, emosional.
6. Perineum: keputihan, bau, kebersihan
Keputihan yang gatal dan berbau adalah tanda dari kanker leher
Rahim yang mulai mengalami metastase.
7. Nyeri ( daerah panggul atau tungkai )
Nyeri bisa diakibatkan oleh karena sel kanker yang sudah mendesak
dan abnor malita pada organ - organ daerah panggul.
8. Perasaan berat daerah perut bagian bawah
Sel - sel kanker yang mendesak mengakibatkan gangguan pada
syaraf - syaraf disekitar panggul dan perut, sehingga menimbulkan
perasaan berat pada daerah tersebut.
9. Gaya hidup
Gaya hidup yang tidak sehat, seperti makan - makanan cepat saji
dapat memicu sel kanker untuk tumbuh dengan cepat, pada orang –

orang

dengan

gemar

berganti

-

ganti

pasangan

dengan

mengesampingkan efek negatifnya kemungkinan besar dapat timbul
gejala - gejala tersebut sehingga mengarah pada terjadinya kanker
leher rahim.
10. Siklus Menstruasi
Siklus menstruasi yang tidak teratur atau terjadi perdarahan diantara
siklus haid adalah salah satu tanda gejala kanker leher rahim.
11. Riwayat Keluarga
Seorang ibu yang mempunyai riwayat ca serviks.
( Doengoes, 2005 )
K. Fokus Intervensi
1. Nyeri berhubungan dengan penekanan sel kanker pada syaraf dan
kematian sel.
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama nyeri hilang
atau berkurang.
Kriteria :
a. Pasien mengatakan nyeri hilang atau berkurang dengan skala
nyeri 0.
b. Ekspresi wajah rileks.
c. Tanda - tanda vital dalam batas normal.
Intervensi :
Intervensi
a. Kaji riwayat nyeri, lokasi, frekuensi,
durasi, intensitas, dan skala nyeri.
b. Berikan
dasar:

tindakan

kenyamanan

relaksasi,

distraksi,

imajinasi, message.
c. Awasi dan pantau TTV.
d. Berikan posisi yang nyaman.
e. Kolaborasi pemberian analgetik.

Rasional
a. Mengetahui tingkat nyeri pasien
dan menentukan tindakan yang
akan dilakukan selanjutnya.
b. Mengurangi rasa nyeri.
c. Mengetahui tanda kegawatan.
d. Memberikan rasa nyaman dan
membantu mengurangi nyeri.
e. Mengontrol nyeri maksimum.

2. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
mual muntah karena proses eksternal Radiologi .

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan status nutrisi
dipertahankan untuk memenuhi kebutuhan tubuh.
Kriteria hasil :
a. Pasien menghabiskan makanan yang telah diberikan oleh
petugas.
b. Konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik.
c. Berat badan klein normal.
d. Hasil hemoglobin dalam batas normal.
Intervensi
a. Kaji status nutrisi pasien

Rasional
a. Untuk mengetahui status nutrisi

b. Ukur berat badan setiap hari atau

b. Memantau peningkatan BB.

sesuai indikasi.

c. Kebutuhan jaringan metabolik

c. Dorong Pasien untuk makan -

adequat oleh nutrisi.

makanan tinggi kalori, kaya protein

d. Identifikasi defisiensi nutrisi.

dan tetap sesuai diit ( Rendah

f.

e. Agar nutrisi terpenuhi.

Garam ).
d. Pantau masukan makanan setiap
hari.
e. Anjurkan pasien makan sedikit tapi
sering.
3. Resiko

penyebaran

infeksi

berhubungan

dengan

pengeluaran

pervaginam ( darah, keputihan ).
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan jam pasien tidak
terjadi penyebaran infeksi dan dapat menjaga diri dari infeksi .
Kriteria hasil :
a. Tidak ada tanda - tanda infeksi pada area sekitar serviks
b. Tanda - tanda vital dalam batas normal.
c. Tidak terjadi nasokomial hilang, baik dari perawat ke pasien,
pasien keluarga, pasien ke pasien lain dan klien ke pengunjung.
d. Tidak timbul tanda - tanda infeksi karena lingkungan yang buruk
e. Hasil hemoglobin dalam batas normal, dilihat dari leukosit.
Intervensi
a. Kaji adanya infeksi disekitar area

Rasional
a. Mengurangi terjadinya infeksi.

serviks.

b. Agar tidak terjadi penyebaran

b. Tekankan

pada

pentingnya

personal hygiene.

infeksi.
c. Mencegah terjadinya infeksi.

d. Pantau tanda - tanda vital terutama
suhu.

d. Membantu

mempercepat

penyembuhan.

e. Berikan perawatan dengan prinsip

e. Mencegah terjadinya infeksi.

aseptik dan antisepik.
f.

Tempatkan klien pada lingkungan
yang terhindar dari infeksi.

g. Koloborasi pemeberian antibiotik.
4. Cemas berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang prosedur
pengobatan.
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan kecemasan hilang
atau berkurang.
Kriterial hasil :
a. Pasien mengatakan perasaan cemasnya hilang atau berkurang.
b. Terciptanya lingkungan yang aman dan nyaman bagi pasien.
c. Pasien tampak rileks, tampak senang karena mendapat perhatian.
d. Keluarga atau orang terdekat dapat mengenai dan mengklarifikasi
rasa takut.
e. Pasien mendapat informasi yang akurat, serta prognosis dan
pengobatan dan klien mendapat dukungan dari terdekat.
a. Dorong

Intervensi
pasien

mengungkapkan

pikiran

untuk
dan

perasaannya.
merasa

mendiskusikan

aman
perasaan

untuk
atau

menolak untuk bicara.
pasien,

menyentuh klien.

bicara

dengan

mengurangi

kecemasan.
c. Meningkatkan kepercayaan klien.
d. Meningkatkan
kontrol cemas.

c. Pertahankan bentuk sering bicara
dengan

mengungkapkan ketakutannya.
b. Membantu

b. Beri lingkungan terbuka dimana
pasien

Rasional
a. Memberikan kesempatan untuk

kemampuan

d. Bantu pasien atau orang terdekat
dalam

mengenali

mengklarifikasi
informasi

rasa

dan

takut.

akurat,

Beri

konsisten

mengenai prognosis, pengobatan
serta dukungan orang terdekat.
5. Resiko tinggi kerusakan intergritas kulit berhubungan dengan efek
dari prosedur pengobatan.
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan tidak terjadi
kerusakan intergritas kulit.
Kriteria hasil :
a. Pasien atau keluarga dapat mempertahankan keberhasilan
pengobatan tanpa mengiritasi kulit.
b. Pasien dan keluarga dapat mencegah terjadi infeksi atau trauma
kulit.
c. Pasien keluarga beserta TIM medis dapat meminimalkan trauma
pada area terapi radiasi.
d. Pasien, keluarga beserta tim medis dapat menghindari dan
mencegah cedera dermal karena kulit sangat sensitif selama
pengobatan dan setelahnya.
Intervensi
a. Mandikan dengan air hangat dan
sabun ringan.

tanpa mengiritasi kulit.

b. Dorong pasien untuk menghindari
menggaruk dan menepuk kulit yang
kering dari pada menggaruk.
c. Tinjau

protokol

Rasional
a. Mempertahankan kebersihan kulit

perawatan

kulit.
c. Efek kemerahan dapat terjadi

kulit

untuk pasien yang mendapat terapi
radiasi.
d. Anjurkan memakai pakaian yang
lembut dan longgar pada, biarkan
pasien menghindari penggunaan
bra bila ini memberi tekanan.

b. Membantu menghindari trauma

pada terapi radiasi.
d. Meningkatkan

sirkulasi

mencegah tekanan pada kulit.

dan

6. Resiko injuri berhubungan dengan kelemahan dan kelelehan.
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan tidak terjadi cedera
atau injuri.
Kriteria hasil :
a. Pasien dapat meningkatkan keamanan ambulasi.
b. Pasien mampu menjaga keseimbangan tubuh ketika akan
melakukan aktifitas.
c. Pasien mampu meningkatkan posisi fungsional pada ektremitas.
Intervensi
a. Intruksikan dan bantu

dalam

mobilitas secara tepat.
b. Anjurkan

untuk

Rasional
a. Membantu

mengurangi

kelelahan.

berpegangan

tangan atau minta bantuan pada
keluarga dalam melakukan suatu
kegiatan.

b. Membantu

pasien

untuk

melakukan kegiatan.
d. Membantu

mempercepat

penyembuhan.

c. Pertahankan posisi tubuh tepat
dengan dukungan alat bantuan.
7. Gangguan pola seksual berhubungan dengan metaplasia penyakit.
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama pasien
mampu mempertahankan aktifitas seksual pada tingkat yang
diinginkan bila mungkin.
Kriteria hasil :
a. Pasien mampu memahami tentang arti seksualitas, seksualitas
dapat diungkapkan dengan bentuk perhatian yang diberikan
seseorang.

a. Kaji

Intervensi
masalah-

masalah

perkembangan daya hidup.
b. Catat
orang

pemikiran
yang

pasien/

berpengaruh

Rasional
a. Faktor- faktor seperti menoupose
dan proses penuan remaja dan

orang-

dewasa awal yang perlu masukan

bagi

dalam pertimbangan mengenai

pasien mengenai seksualitas
c. Evaluasi faktor- faktor budaya dan

seksualitas dalam penyakit yang
perawatan yang lama.

religius/ nilai dan konflik- konflik

b. Untuk memberikan pandangan

yang muculberikan suasana yang

bahwa

terbuka dalam diskusi mengenai

lingkungan

masalah seksualitas.

pada kemampuan seksual tetapi

d. Tingkatkan keleluasaan diri bagi
pasien dan orang- orang yang
penting bagi pasien.

keterbatasan
akan

kondisi/

berpengaruh

mereka takut untuk menanyakan
secara langsung.
c. Untuk

mempengaruhi

persepsi

pasien terhadap masalah seksual
yang muncul. Apabila masalahmasalah diidentifikasikan dan di
diskusikan

maka

pemecahan

masalah dapat ditemukan
d. Perhatikan
kebutuhan

penerimaan

akan

keintiman

dan

tingkatkan makna terhadap pola
interaksi yang telah dibina
8. Resti terjadinya syok hipovolemik berhubungan dengan perdarahan
pervaginam.
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan syok berkurang
atau tidak terjadi syok.
Kriterial hasi :
a. pasien tidak mengalami anemia
b. Tanda - tanda vital stabil.
c. Pasien tidak tampak pucat.
Intervensi
a. Kaji adanya tanda terjadi syok
b. Observasi KU
c. Observasi TTV

Rasional
a. Mengetahui adanya

penyebab

syok
b. Memantau kondisi pasien selama

d. Monitor tanda pendarahan

masa perawatan terutama pada

e. Check hemoglobin dan hematokrit

saat terjadi pendarahan sehingga
segera diketahui tanda syok.
c. TTV

normal

menandakan

keadaan umum baik.
d. Perdarahan cepat diketahui dapat
diatasi

sehingga

pasien

tidak

sampai syok.
e. Untuk

mengetahui

tingkat

kebocoran pembuluh darah yang
dialami pasien sebagai acuan
melakukan tindakan lebih lanjut.

BAB II
ASUHAN KEPERAWATAN
A. Pengkajian
Tanggal Pengkajian

: Selasa, 10 November 2015

Metode

: Wawancara, observasi, pemeriksaan fisik dan
studi dokumen

Sumber Informasi

: Klien, keluarga klien, rekam medis klien

Dilakukan oleh

: Rina Zulistin

1.

Identitas diri klien
Nama

: Ny. T

Tempat/ Tgl lahir : Banjarnegara, 2 April 1968
Usia

: .47 tahun 7 bulan

Pekerjaan

: Pegawai swasta

Jenis Kelamin

: Perempuan

Pendidikan

: SMP

Status Perkawinan : Menikah
Agama

: Islam

Suku bangsa

: Jawa

Alamat

: Banjarnegara

Dx Medis

:

Ca

Serviks

III

B,

Imbalance

cairan

hipoalbuminemia, anemia
Tanggal masuk RS

: 06/11/2015

Tanggal, Jam Pengkajian

: 10/11/2015 pukul 07.00

Identitas Penanggung Jawab
Nama Suami

: Tn T S

Hubungan dengan Pasien

: Suami

2. Status kesehatan saat ini
a. Riwayat Masuk Rumah sakit :

elektrolit,

Pasien dating sendiri dengan keluhan lemas, tidak mau makan, b.a.k
lancar, b.a.b cair, pasien sudah pernah diperiksa di poli dan dikatakan
Ca Serviks III B sudah mendapatkan antri mondok . Sebelumnya
pasien merupakan kiriman dari RSUP Anna Lasinamah Banjarnegara
dengan keterangan Ca Serviks. Pasien mengeluh perdarahan vaginal
di luar menstruasi.
b. Keluhan utama
Pasien mengatakan mules pada bagian perut bawah, mules seperti
melilit.
c. Lamanya keluhan

: ± 7 bulan

d. Timbulnya keluhan

:( V

) Bertahap (

) Mendadak

e. Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya :
Sendiri

:-

Oleh orang lain

: Suami pasien menyatakan pada bulan Agustus
mencoba berobat ke pengobatan cina tetapi tidak
membaik

dan

kemudian

perdarahan.
3. Riwayat Keluarga
Genogram :

Keterangan

:
: Laki – laki dan perempuan meninggal
: Laki – laki dan perempuan hidup
: Pasien

pasien

mengeluh

Riwayat kesehatan keluarga :
Suami pasien mengatakan dari keluarga tidak memiliki riwayat penyakit
turunan seperti hipertensi, jantung diabetes mellitus dan asma. Suami
pasien mengatakan keluarga tidak ada yang menderita penyakit yang
sama.
4. Riwayat kesehatan yang lalu
a.

Penyakit yang pernah dialami
1)

Kanak-kanak

: Tidak ada

2)

Kecelakaan

: Tidak ada

3)

Pernah dirawat

: di RS Imanuel 2 x

4)

Operasi

: 1x biopsi

b.

Alergi

c.

: Tidak ada

Kebiasaan : merokok/ kopi/ obat/ alkohol/ lain-lain
: Tidak ada

d.

Obat-obatan

:-

5. Reproduksi
Kehamilan G0P2A0Ah2
No.
anak

Ggn.
Kehamilan

Proses
persalinan

Lama
persalinan

1.

Tidak ada

Spontan

Tidak terkaji
(pasien
lupa)

2.

Tidak ada

Spontan

Tidak terkaji
(pasien
lupa)

Tempat
persalinan
/ penolong
Bidan

Bidan

Masalah
persalinan

Masalah
bayi

-

-

-

-

Keadaan
anak saat
ini
Masih
hidup
Masih
Hidup

Riwayat menstruasi
Menarche

: 15 tahun

Siklus

: 30 hari

Durasi

: 3 – 5 hari

Haid terakhir

: 2 Oktober 2015

Dismenore

:

Pasien

sebelum

mengatakan
menstruasi

menstruasi saja.

mengalami

dan

pada

sakit

hari

perut

pertama

Menopause

: Belum

Riwayat Menikah : 1x selama 30 tahun
Umur menikah

: 17 tahun

Riwayat KB
Pasien mengatakan menggunakan alat kontrasepsi yaitu pil KB
6. Pola Kebiasaan Klien
a. Aspek Fisik-Biologis
1) Pola Nutrisi
a) Sebelum sakit
Suami pasien mengatakan sebelum sakit di rumah makan
makan 2 – 3 kali dalam sehari yaitu dengan sayur dan lauk
pauk. Pasien mengatakan saat masih kerja di konveksi
dengan teman – temannya sering makan mie instan dan
minum teh botol.
b) Selama sakit
Pasien mengatakan diit dari rumah sakit tidak pernah
dihabiskan. Suami pasien mengatakan sejak sakit pasien tidak
mau makan dan hanya minum susu yang diberikan dari rumah
sakit itupun tidak habis.
2) Pola Cairan dan Elektrolit
a) Sebelum sakit
Suami pasien mengatakan sebelum sakit di rumah minum air
putih ± 7 – 8 gelas dalam sehari. Pasien mengatakan saat
masih kerja suka minum teh botol.
b) Selama sakit
Suami pasien mengatakan di rumah sakit minum air putih ±2
botol aqua tanggung dalam sehari. Suami pasien mengatakan
pasien semenjak sakit susah makan dan minum.
3) Pola Eliminasi
a) Sebelum sakit
Pasien b.a.b teratur dan lancar 1 x sehari dengan WC jongkok.
Warna feses kuning dan berbentuk padat lunak. Pasien tidak
pernah memakai obat pencahar untuk melancarkan b.a.b.

Klien b.a.k sebanyak 5 - 6 kali (1500ml/hari) dengan warna
urine bening dan berbau khas urin.
b) Selama sakit
Pasien selama di Rumah Sakit sudah b.a.b. saat hari
pengkajian pasien sudah b.a.b 2x dengan konsistensi lunak
berwarna kuning dan bau khas .Pasien mengatakan b.a.k tidak
tau berapa kali karena menggunakan kateter saat pengkajian
urin yang tertampung di urin bag terdapat 1200 cc berwarna
kuning kecoklatan bau khas.
4) Pola Aktifitas, Tidur dan Istirahat
a) Sebelum sakit
Pasien mengatakan pasien biasanya melakukan aktifitas dasar
seperti makan, minum, toileting, berpakaian dengan mandiri
tidak menggunakan alat bantu. Pasien mengatakan tidur
selama ± 8 jam sehari . Sebelum tidur pasien mengatakan
berdoa dulu dan tidak pernah minum obat tidur.
b) Selama sakit
Pasien mengatakan selama di rumah sakit tidur biasa ± 8 jam
sehari, tetapi seluruh aktivitas selama di rumah sakit pasien
tergantung total dan hanya berbaring di tempat tidur.

Kemampuan perawatan diri
Makan/Minum
Mandi

0

1

2
v

3

v

Toileting

v

Berpakaian

v

Mobilisasi di tempat tidur

v

Berpindah

v

Ambulasi ROM

v

4

Keterangan :
0 : mandiri
1 : alat bantu
2 : dibantu orang lain
3 : dibantu orang lain dan alat
4 : tergantung total
7.

Aspek Intelektual-Psikososial-Spiritual
a. Aspek Mental
Pasien dan keluarga mengatakan berharap akan kesembuhan pasien.
Pasien terlihat sering melamun, saat pengkajian saat ditanya tentang
sakitnya pasien menangis, pasien jarang menatap perawat ketika
diajak bicara, pasien jarang menjawab ketika ditanya dan menjawab
seperlunya. Suami pasien mengatakan semenjak sakit pasien hanya
menangis dan diam. Suami pasien mengatakan awalnya pasien
merahasiakan sakitnya
b. Aspek Intelektual
Pasien mengatakan tahu tentang penyakitnya yaitu kanker serviks,
untuk yang lainnya pasien tidak menjawab karena pasien kurang
kooperatif.
c. Aspek Sosial
Hubungan keluarga dengan pasien sangat baik itu terbukti pasien
selama di rumah sakit selalu di tunggu oleh suaminya.
d. Aspek Spiritual
Pasien dan keluarga menganut agama Islam, keluarga mengatakan
selalu berdoa untuk kebaikan pasien.

8. Pemeriksaan Fisik
a. Kesadaran Umum
-

KU

: lemah

-

Kesadaran

: Composmentis

-

Status Gizi

:

TB

= 155 cm

BB

= 40 kg

IMT

= 16.6 kg/m2 (normal)

Suami pasien mengatakan dahulu berat badan pasien 52 kg
-

Tanda- tanda vital :
Suhu

= 37 ºC

Nadi

= 100 x/ menit

RR

= 22 x/ menit

TD

= 100/50 mmHg

b. Pemeriksaan secara sistematik (Cepalo Caudal)
1) Kepala
Bentuk kepala mesocephal, rambut warna hitam, mudah rontok,
keadaan bersih, tidak ada lesi.
2) Mata
Bentuk mata simetris, sclera tidak ikterik, konjungtiva anemis,
pasien mengatakan fungsi penglihatan tidak ada gangguan.
3) Hidung
Bentuk simetris, keadaan bersih, tidak ada polip, tidak ada
pernafasan cuping hidung. Pasien terpasang kanul binasal 3 liter/
menit.
4) Mulut
Bentuk simetris, tidak ada kelainan kongenital, membran mukosa
kering.
5) Lidah
Bersih, tidak pucat, tidak ada stomatitis.
6) Dada
a) Respirasi
Inspeksi

: Dada Simetris, tidak ada Retraksi, tidak ada lesi

Auskultasi : Respirasi 22 x/menit
c) Abdomen
Inspeksi

: Simetris, Asites (-) , Retraksi (-) , Tidak

ada penonjolan
Auskultasi

: Peristaltik usus 26 x/menit

Perkusi

: Terdengar suara dull pada kuadran I dan

tympani pada kuadran II, III, IV
Palpasi

: Saat dipalpasi tidak ada perbesaran hepar,
tidak ada nyeri tekan pada kudran I, II, III,
IV, terdapat nyeri tekan pada abdomen
bawah.

7) Integumen
Turgor kulit elastis, Tidak ada kelainan
Kuku : Capilar Refill < 2detik
8) Ekstermitas
Atas

: Anggota gerak lengkap tidak ada kelainan, warna kulit

putih. Pada tangan kanan terpasang infus 2 jalur NaCl dan
Vascon.
Bawah : Anggota gerak lengkap, kaki terlihat simetris, warna kulit
putih. Pada kaki kanan terpasang infus NaCl.
Tonus otot
3

3

3

3

9) Genetalia
Tidak terkaji, pasien terpasang kateter tunggal.
9. Pemeriksaan Penunjang
Tanggal 10 November 2015
Nama Pemeriksaan
Darah lengkap
Eritrosit
Hemoglobin
Hematokrit
MCH
MCV
MCHC
RDW
CH
CHCM
HDW

Hasil
4.46 10^6/µL
11.5 g/dL
34.9 %
25.9 pg
78.1 Fl
33.1 g/dL
19.8 %
26.4 pg
33.8 g/dL

Nilai rujukan
4.06 – 5.20
12.3 – 15.3
11.5 – 15.5
35.0 – 45.0
27.0 – 32.0
80.0 – 99.0
32.0 – 36.0
11.5 – 15.5
33.00 – 37.0

Leukosit
Netrofil#
Limfosit#
Monosit#
Eosinofil#
Basofil#
LVC #
Netrofil%
Limfosit%
Monosit%
Eosinofil%
Basofil%
LVC%
Trombosit
MPV

3.84 %
22.50 10^3/µL
29.54 10^3/µL
1.24 10^3/µL
0.49 10^3/µL
0.01 10^3/µL
0.04 10^3/µL
0.17 10^3/µL
91.3 %
5.5 %
2.2 %
0.1 %
0.8 %
198 x 10^3/µL
5.9 fl

2.20 – 3.20
4.50 – 14.50
2.20 – 4.80
1.30 – 2.90
0.30 – 0.80
0.00 – 0.20
0.00 – 0.10
0.00 – 0.40
50.0 – 70.0
22.0 – 40.0
2.0 – 8.0
2.0 – 4.0
0.0 – 4.0
150 – 450
7.2 – 10.4

Tanggal 8 November 2015
Nama Pemeriksaan
Analisa Gas Darah

Hasil

Nilai Rujukan

PO2

102.0 mmHg

> 80.0

PcO2

34.2 mmHg

35.0-45-0

PH

7.466

7.350-7.450

THb

8.3

12.0-16.0

SO2

98.2 %

> 98.0

cHcO3

24.1.mm01/L

22.0-28.0

ctCO2 ( P )

25.1 mm01/L

-

BE

0.5 mm01/L

-2.0-2.0

ChCO3 St

24.8.mm01/L

22.0-28.0

Beecf

0.3 mm01/L

-

98.2 %

-

AaDO2

71.3 mmHg

-

CtO2

11.5 Vol %

-

a/AO2

58.9 %

-

BB

45.5 mmol/L

-

RI

70.0 %

-

F1O2

0.300

-

Baro

753.8 mmHg

-

Temp

37.8 C

-

SO2 ( c )

Tanggal 8 November 2015
FAAL Hati
Albumin
Glukosa Darah
Glukosa 2 jam PP

Hasil
2.38 g/dL

Rujukan
3.97 – 4.94

209 mg/L

10 %

-

Diit pasien terlihat selalu masih utuh

-

KU : lemah

-

BU : 26 x/menit
DS : -

Resiko Infeksi

DO :

Prosedur
invasif

-

Pasien terpasang kateter tunggal

-

Pada tangan kanan terpasang infus 2
jalur NaCl 20 Tpm dan Vascon 45 cc/jam

-

Pada kaki kanan terpasang infus NaCl 20
Tpm

-

Leukosit : 3.84 %

-

Suhu badan : 37 °C
DS:
-

Suami

pasien

mengatakan

Ansietas
semenjak

penyakit

sakit pasien hanya menangis dan diam.
-

Suami

pasien

mengatakan

Mengalami
kronis

awalnya

pasien merahasiakan sakitnya
DO :
-

Pasien terlihat sering melamun,

-

Saat pengkajian saat ditanya tentang
sakitnya pasien menangis,

-

Pasien jarang menatap perawat ketika
diajak bicara,

-

Pasien jarang menjawab ketika ditanya
dan menjawab seperlunya.

- Berbicara pasien lirih
DS :
-

Risiko ketidakstabilan

Pasien mengatakan diit dari rumah sakit Kadar Glukosa darah

-

tidak pernah dihabiskan.
DO :
-

Glukosa 2 jam PP tanggal 8 Nov 2015 :
209 mg/L

- Tanggal 10 Nov 2015 GDP 184 mg/L
DS :

Risiko

-

Pasien mengatakan mules pada bagian

ketidakseimbangan

perut bawah, mules seperti melilit.

elektrolit

-

DO :
-

Tanggal 10 November 2015 Kalium 1,6
mmol/L

-

Natrium : 126 mmol/L

- Klorida 87 mmol/L
DS :

Intoleransi aktivitas

DO :
-

Kelemahan
umum

Seluruh aktivitas pasien selama di rumah
sakit pasien tergantung total dan hanya
berbaring di tempat tidur

-

KU : lemah

3

3

-

Tonus otot

3

3

DS : -

PK Anemia

DO :
-

KU : lemah

-

Kesadaran : composmentis

-

Konjungtiva anemis

-

HB tanggal 8 November 2015 : 6

-

Eritrosit 4.46 10^6/µL

-

Pasien sudah transfusi 3kali

g/dL

Tanggal 7 November 2015, 8 November
2015, 9 November 2015

-

C. Diagnosa Keperawatan
1. PK Anemia

ditandai

dengan

KU

:

lemah,

Kesadaran : composmentis, Konjungtiva anemis, HB tanggal 8
November 2015 : 6

g/dL, Pasien sudah transfusi 3kali : Tanggal 7

November 2015, 8 November 2015, 9 November 2015, Eritrosit 4.46
10^6/µL
2. Ansietas berhubungan dengan mengalami penyakit kronis ditandai
dengan Suami pasien mengatakan semenjak sakit pasien hanya
menangis dan diam, Suami pasien mengatakan awalnya pasien
merahasiakan sakitnya, Pasien terlihat sering melamun, Saat
pengkajian saat ditanya tentang sakitnya pasien menangis, Pasien
jarang menatap perawat ketika diajak bicara, Pasien jarang menjawab
ketika ditanya dan menjawab seperlunya, Berbicara pasien lirih.

3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan faktor Psikologis ditandai dengan pasien mengatakan diit dari
rumah sakit tidak pernah dihabiskan, suami pasien mengatakan sejak
sakit pasien tidak mau makan dan hanya minum susu yang diberikan
dari rumah sakit itupun tidak habis, suami pasien mengatakan dahulu
berat badan pasien 52 kg, pasien mengatakan mules pada bagian
perut bawah, mules seperti melilit, BB : 40 Kg, TB : 155, IMT
sekarang : 16,6 Kg / m2, BB turun > 10 %, Diit pasien terlihat selalu
masih utuh, KU: lemah, BU : 26 x/menit.
4. Risiko ketidakstabilan Kadar Glukosa darah
5. Risiko ketidakseimbangan elektrolit
6. Resiko Infeksi berhubungan dengan prosedur invasive ditandai
dengan Pasien terpasang kateter tunggal, Pada tangan kanan
terpasang infus 2 jalur NaCl 20 Tpm dan Vascon 45 cc/jam, Pada kaki
kanan terpasang infus NaCl 20 Tpm, leukosit : 3.84 %, Suhu badan :
37 °C.
7. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan umum ditandai
dengan, Seluruh aktivitas pasien selama di rumah sakit pasien
tergantung total dan hanya berbaring di tempat tidur, KU : lemah
Tonus otot

3

3

3

3

D. Perencanaan Keperawatan
NO
1

Diagnosa

Tujuan
Intervensi
Setelah dilakukan asuhan Selasa, 10 November 2015

PK Anemi

ditandai dengan KU : lemah, keperawatan selama 3 x 07.00

07.00

Kesadaran : composmentis, 24 jam PK Anemi teratasi 1. Kaji keadaan umum pasien
Konjungtiva

anemis,

HB dengan kriteria hasil

tanggal 8 November 2015 : 6

-

Angka

hemoglobin

g/dL, Pasien sudah transfusi

normal (12.3 – 15.3)

3kali : Tanggal 7 November

g/dL

2015, 8 November 2015, 9

-

November 2015 Eritrosit 4.46
10^6/µL

-

1. Diketahuinya

umum

sebagai

acuan

dan tanda – tanda anemi

pasien

seperti kesadaran pasien

intervensi selanjutnya

dan konjungtiva pasien

dapat

keadaan

2. Dengan pemantauan sel darah

2. Pantau jumlah sel darah

merah berkala dapat membantu

Eritrosit 4.06 – 5.20

merah tetap dalam batas

mencegah terjadinya nekrosis

10^6/µL

normal

jaringan perifer

Konjungtiva
anemis

-

Rasional
Selasa, 10 November 2015

KU : baik

tidak

secara

berkala

( cek HB dan eritrosit )
3. Siapkan pasien secara fisik
dan

psikologis

untuk

menjalani perawatan
4. Kelola pemberian transfusi
ke 4 sesuai indikasi

3. Mencegah nosokomial
4. Kesiapan pasien baik secara
fisik

dan

psikologis

membantu

dapat

memperlancar

jalannya terapi.
5. Pemberian

transfusi

sesuai

indikasi dapat mengganti darah
( rina )
2

Ansietas berhubungan dengan Setelah dilakukan asuhan Selasa, 10 November 2015

yang hilang
( rina )
Selasa, 10 November 2015

mengalami

penyakit

kronis keperawatan selama 3 x 07.00

ditandai dengan Suami pasien pertemuan

saling

1. Hubungan saling percaya adalah

mengatakan semenjak sakit ansietas teratasi dengan

percaya antara perawat -

dasar hubungan terpadu yang

pasien hanya menangis dan kriteria hasil

pasien

mendukung

diam,

Suami

diharapkan

pasien

-

Pasien rileks

mengatakan awalnya pasien

-

Pasien

merahasiakan
Pasien

terlihat

melamun,

Saat

sakitnya,
sering

saat ditanya tentang sakitnya
pasien

menangis,

Pasien

jarang menatap perawat ketika

keadaan

perubahan

pengkajian

status

kesehatannya.
-

Pasien
dengan

hubungan

2. Pahami
dapat

menerima

1. Bina

07.00

/

ansietas pasien
dialami oleh pasien

yang

mengajak bicara

ada seseorang bersama
pasien sesuai indikasi
5. Berikan penjelasan pada
pasien

menjawab ketika ditanya dan

penyakitnya

tentang

seperlunya,

dalam

mengatasi perasaan cemas
2. Perasaan

3. Kaji tingkat ansietas yang

diajak bicara, Pasien jarang
menjawab

takut

4. Temani atau atur supaya

menatap
orang

rasa

klien
adalah

nyata

dan

membantu pasien untuk terbuka
sehingga dapat mendiskusikan
dan menghadapinya
3. Mengetahui sejauh mana tingkat
kecemasan yang dirasakan oleh
pasien
4. Dukungan yang terus – menerus
mungkin

membantu

pasien

mengurangi ansietas / rasa takut

Berbicara pasien lirih.

( rina )

ketingkat yang dapat diatasi
5. Dapat mengurangi rasa cemas
pasien akan penyakitnya.

3

Ketidakseimbangan

nutrisi Selasa,

kurang dari kebutuhan tubuh 2015

10

November

Selasa, 10 November 2015

( rina )
Selasa, 10 November 2015

Pukul 07.00WIB

Pukul 07.00WIB

berhubungan
Psikologis

dengan

ditandai

faktor Pukul 07.00WIB

1. Observasi intake makanan

dengan Setelah dilakukan tindakan

pasien mengatakan diit dari keperawatan selama 4 x
rumah

sakit

dihabiskan,

tidak
suami

pernah 24

jam

diharapkan

pasien ketidakseimbangan

mengatakan sejak sakit pasien nutrisi

:

kurang

tidak mau makan dan hanya kebutuhan tubuh teratasi
minum susu yang diberikan

dengan kriteria :

dari rumah sakit itupun tidak

-

habis,

suami

mengatakan

dahulu

pasien
berat

badan pasien 52 kg, pasien
mengatakan

mules

-

pasien
2. Anjurkan

pasien

makan

pasien

menghabiskan

diet

asupan

diet dari Rumah Sakit

kesehatan pasien

1 kg setiap minggu

pada

makanan

untuk

2.

dari

perencanaan awal dan

Makan
dapat

sedikit

tapi

sering

mengoptimalkan

fungsi

pencernaan dalam mengabsorbsi
bagi

5. Kelola diet yang sesuai

makanan
3.

bagian perut bawah, mules

Pemberian

4.

motivasi klien
5.

Ahli gizi dapat memberikan
yang

sesuai

kebutuhan pasien.

155, IMT sekarang : 16,6 Kg /
m2, BB turun > 10 %, Diit

( rina )

pasien terlihat selalu masih
utuh, KU: lemah, BU : 26
4

x/menit
Risiko ketidakstabilan Kadar Selasa,

10

November

Selasa, 10 November 2015

dapat

Edukasi dapat meningkatkan

diet
( rina )

edukasi

meningkatkan motivasi klien

untuk pasien dengan ahli
gizi

seperti melilit, BB : 40 Kg, TB :

dasar

pasien

Rumah Sakit

Pasien menghabiskan

informasi

validasi data terkait dengan nutrisi

4. Edukasi pasien pentingnya

BB badan pasien naik

Sebagai
untuk

sedikit tapi sering
3. Edukasi

dari

1.

Selasa, 10 November 2015

dengan

Glukosa darah

2015

Pukul 07.00WIB

Pukul 07.00WIB

1. Monitor

Setelah diberikan asuhan
keperawatan selama 3x24
jam, resiko ketidakstabilan
glukosa darah tidak terjadi
dengan kriteria :
-

-

2. Monitor tanda dan gejala
hipo/hiperglikemia
3. Berikan
4. Edukasi

insulin

Rumah Sakit

Pasien
mengontrol

5. Edukasi

Risiko

sesuai

diet

pasien

elektrolit

yang

sesuai

untuk

dosis

mempunyai

dari

yang

lebih

dengan
efektifitas

tinggi

untuk

menstabilkan glukosa darah
untuk

mengontrol pola makan

pola

Pukul 07.00WIB

mewaspadai

hipo/hiperglikemia
3. Insulin

dapat ( rina )

ketidakseimbangan Selasa,10 November 2015

dimonitor

glukosa dalam tubuh pasien

4. Diit yang tidak habis dapat
menyebabkan hipoglikemi
5. Edukasi

dapat

meningkatkan

motivasi pasien
( rina )

makan
5

yang

2. Untuk

pasien

signifikan
dapat

1. Glukosa

merupakan acuan keadaan level

menghabiskan

obat

glukosa

darah

tidak naik/turun secara

masuk sesuai dosis
-

level

dosis pasien

Glukosa darah pasien

Terapi

Pukul 07.00WIB

Selasa, 10 November 2015

Selasa, 10 November 2015

Pukul 07.00WIB

Pukul 07.00WIB

Setelah dilakukan asuhan

1. Pantau hasil laboratorium

keperawatan selama 3 x

nilai elektrolit serum darah

24 jam diharapkan risiko

pasien

1. Monitoring elektrolit
2. Tanda
untuk

dan

gejala

diketahui

penting

agar

saat

ketidakseimbangan

2. Pantau tanda – tanda dan

elektrolit teratasi dengan

gejala

kriteria hasil

peningkatan

kadar

elektrolit

pada

-

adanya
serum

pasien

cepat.
3. Meminimalisir

gangguan

elektrolit yang mungkin saja
terjadi.

3. Kolaborasi
gizi

terjadi bisa tertangani dengan

dengan

untuk

ahli

mengatur

pemberian

4. Premik KCL dapat menaikan
kadar kalium pada pasien

makanan

dengan

pembatasan

elektrolit

yang

( rina)

sesuai

untuk pasien
4. Kelola terapi drip premik
KCL

6

Resiko Infeksi berhubungan Selasa,
dengan

prosedur

ditandai

dengan

terpasang

kateter

10

November

invasive 2015
Pasien Pukul 07.00WIB
tunggal, Setelah dilakukan asuhan

( rina)
Selasa, 10 November 2015

Selasa, 10 November 2015

Pukul 07.00WIB

Pukul 07.00WIB

1. Pantau tanda-tanda infeksi

1. Mengetahui penyebab terjadinya

(letargi,

nafsu

makan

infeksi.

Pada tangan kanan terpasang keperawatan selama 3 x

menurun,

ketidakstabilan,

2. Teknik

infus 2 jalur NaCl 20 Tpm dan 24 jam resiko infeksi tidak

perubahan warna kulit )

aseptik

menurunkan

pertumbuhan bakteri pathogen

Vascon 45 cc/jam, Pada kaki terjadi dengan kriteria :
kanan terpasang infus NaCl 20

-

TTV

dalam

2. Lakukan perawatan luka

batas

dengan teknik aseptik

Tpm, leukosit : 3.84 %, Suhu

normal (Nadi : 115 x/ 3. Edukasi

badan : 37 °C.

menit, Respirasi 30o

40menit, Suhu : 36 C
– 37,5oC)
-

terdapat

perdarahan,

Seluruh

obat

4. Ceftazidin
sebagai

dan
obat

antibiotic

Gentamicin 240 mg/24jam (IV)

ditandai Pukul 07.00WIB

1.

aktivitas Setelah dilakukan tindakan

pasien tergantung total dan pertemuan
hanya berbaring di tempat pasien

2.

diharapkan
mampu

yang
kriteria:

optimal

kemampuan
gerak
Kaji kemampuan gerak 1. Mengkaji
dapat menentukan tindakan yang
klien
Bantu latihan rentang

3.

Edukasi pada pasien

dengan

Bantu

ADL

sirkulasi

mempertahankan
mempertahakan

pentingnya ambulasi
4.

akan dilakukan.
2. Meningkatkan

gerak pasif aktif

meningkatkan/
mempertahankan mobilitas

yang

mencegah timbulnya infeksi

Pukul 07.00WIB

November

infeksi

gentamicin

Pukul 07.00WIB

10

pasien selama di rumah sakit keperawatan selama 3 x

tidur, KU : lemah

sekunder

resiko

dengan 2015

berhubungan
dengan,

bersih
terapi

tetap

mempertahankan teknik aseptic
menurunkan

pemberian

dan

( rina )
Selasa, 10 November 2015

aktivitas Selasa,
umum

dan

tangan

( rina )
Selasa, 10 November 2015

Intoleransi
kelemahan

pasien

tidak Ceftazidin 1 gr/ 8jam ( IV )

terdapat kemerahan
7

3. Cuci

keluarga untuk cuci tangan
4. Kelola

Tidak

pada daerah luka

pasien

sesuai kebutuhannya

tonus
gerak

darah,
otot,
sendi,

mencegah kontraktur/atrofi
3. Edukasi
motivasi

dapat

meningkatkan

-

Pasien

mengetahui ( rina )
tentang rentang gerak

4. ADL

yang

membantu pasien

aktif-pasif
-

Mempertahankan
posisi fungsional

-

Meningkatnya
kekuatan/fungsi yang
sakit dan

-

Menunjukkan
yang

teknis

memampukan

melakukan aktivitas.

terpenuhi

( rina )

dapat

E. Implementasi dan Evaluasi
PK Anemi
Implementasi
Selasa , 10 November 2015

Evaluasi
Selasa , 10 November 2015

09.00

12.00

-

Mengkaji keadaan umum pasien

S:-

dan tanda – tanda anemi seperti

O:

kesadaran
-

pasien

dan

-

Konjungtiva pasien anemis

konjungtiva pasien

-

Ku : lemah

Observasi hasil Lab sebelumnya

-

Kesadran : composmentis

-

HB post transfuse ke 3 : 6.0 g%

12.50
-

Mengukur tanda – tanda vital S :
pasien pre transfusi

13.05
-

14.00
-

Pas